I. L'OSTÉOPOROSE
I.1. Définition
Maladie diffuse du squelette caractérisée par
une diminution de la masse osseuse et par des altérations
micro-architecturales du tissu osseux, ayant pour conséquence une
augmentation de la fragilité osseuse et du risque fracture " L'os est un
tissu vivant avec un équilibre entre ostéoblastes et
ostéoclastes.
Au moment de la puberté, il existe une croissance
très rapide pour atteindre vers l'age de 20 ans la masse osseuse
maximale.
A partir de 35/40 ans la décroissance est lente et
régulière par la diminution des ostéoblastes.
La ménopause aggrave la perte osseuse liée au
vieillissement par la carence oestrogénique associée ainsi que
par déficit vitamino calcique qui s'accentue chez les sujets plus
âgés. (RIBOT , 1995)
I.2. Facteurs de risques
I.2.1. Ostéoporose secondaire
a) Endocrinopathies
HyperparaT, hyperT, hypogonadisme, adénomes hypophysaires
à prolactine, hypercorticisme, acromégalie, diabète.
b) Maladies digestives
Gastrectomies, résections intestinales étendues,
malabsorptions,
malnutritions, hépatopathies chroniques
sévères.
c) Mal inflammatoires et systémiques
Rhumatismes inflammatoires chroniques ( PR,
spondylarthropathies), mastocytose.
d) Mal genotypiques
M de Lobstein, mal du tissu collagène ou élastique
( Ehlers-Danlos, Marfan, élastorrhexie), homocystinurie,
hémochromatose.
e) Mal néoplasiques
Myélome multiple, cancers métastatiques,
chimiothérapies anticancéreuses. I.2.2.
Ostéoporose primitive
a) Vie génitale
Ménopause : naturelle précoce ou ovariectomie,
puberté tardive, anorexie mentale, absence de CO, grossesses multiples,
allaitements prolongés.
b) ATCD familiaux
Ostéoporose, fractures, mal génétique
c) Données anthropométriques
Races blanche et jaune plus fréquent que race noire,
faible index masse corporelle.
d) Facteurs nutritionnels
Apports calciques faibles, carence vit D, anorexie mentale.
e) Facteurs environnementaux
Alcool, tabac, faible exposition solaire, vie citadine.
f) Activité physique
Vie sédentaire sans efforts physiques, immobilisation
prolongée.
g) Médicaments
Corticoides, hormones thyroidiennes, héparine, agonistes
Gh Rh, chimiothérapie anti cancéreuse.
I.3. Epidémiologie
Les études épidémiologiques sont un peu
difficile à faire mais il s'agit d'un problème de santé
publique majeur : recommandations européennes de prévention et de
traitement.
40% des femmes et 13% des hommes de plus de 50 ans feront dans
les années qui leur restent à vivre une fracture
ostéoporotique. En 1995, 414 000 fractures du col du fémur ont
été recensées dans l'union européenne / en France,
en 1990, 48 000 FESF ; tout ceci avec un coût annuel trés
important : environ 2.5 milliards de Frs et 4 milliards si on rajoute le cout
de réhabilitation chez les patients de plus de 70 ans. Tous ces chiffres
devraient doubler dans les 50 prochaines années avec le vieillissement
de la population.
L'ostéoporose entraîne toutes les formes de fracture
mais 3 sites sont essentiellement atteints :
44% fractures vertébrales, 19% FESF, 14% ext distale avt
bras.
Mais la fracture n'atteint pas tous les patients
ostéoporotiques et toutes les fractures ne sont pas imputables en tout
ou rien à l'ostéoporose.
Plusieurs facteurs sont intriqués avec relation entre
fragilité osseuse et traumatisme. Plus l'age avance, plus le trauma est
minime face à la fragilité.
On a surtout étudié les FESF car
conséquences sévères chez les P. âgées. Elles
sont plus fréquentes chez les femmes 3 pour 1, croit exponentiellement
avec l'age avec une majorité entre 80 et 90 ans. Il existe un gradient
décroissant Nord- Sud lié à l'ensoleillement, plus milieu
urbain que rural et plus en milieu institutionnel.
(BAUDOIN, 1997)
I.4. Attitude clinique
Maladie indolore en dehors de ses complications fracturaires,
sinon évoquer l'ostéomalacie
(Carence vit D). Il s'agit donc essentiellement d'une
stratégie de prévention et il faut l'évoquer de
manière systématique chez la femme de la cinquantaine et plus ou
chez les descendance des femmes présentant des fractures - tassements ou
encore au moment de la ménopause et de la mise en route du THS.
I.4.1. Place de l'ostéodensitométrie dans
cette stratégie
Mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par
absiorptiométrie biphotonique à rayons X au niveau du rachis
lombaire, de l'extrémité supérieure du fémur,
radius ou autre .On note une densité exprimée en g/cm
correspondant à la quantité d'hydroxyapatite par unité de
surface de projection osseuse. Cette mesure est interprétée
comparativement aux valeurs normales définies pour le sexe et l'age
(Z-score) ou par rapport à la valeur maximale atteinte à l'age
adulte (T-score).
Pour chaque diminution d'un écart-type de DMO ( 10
à 30% de moins ) le risque fracturaire est multiplié par 1,5
à 3.
- Normale : T-score > - 1 DS.
- Ostéopénie : - 1 DS > T-score
> - 2,5 DS.
- Ostéoporose : T-score < - 2, 5
DS.
- Ostéoporose sévère :
T-score < - 2, 5 DS + fractures.
Cela permet d'identifier la population à risque
fracturaire élevèe : 30% des femmes occidentales de 50 ans sont
ostéoporotiques selon la définition densitométrique.
Il existe cependant des critiques à la densito:
- La DMO est une variable continue.
- Elle n'est pas le seul déterminant du risque
fracturaire.
- Des fractures peuvent survenir avec des DMO nles.
- Ces valeurs sont valables seulement pour la population
féminine blanche nord américaine et ouest européenne.
Les indications de l'ostéodensitométrie sont bien
établies:
- Détection de l'ostéoporose en cas de fracture
tassement vertébral.
- Evaluation des patients porteurs de troubles
métaboliques affectant le squelette.
- Surveillance thérapeutiqe ( biphosphonates ).
Il s'agit d'un examen non remboursé par la
sécurité sociale, qui coute cher en dehors
de certains centres
hospitaliers où les patients ne déboursent que 50 Frs.
(POUILLES
J,1995)
I.4.2. Ex biologiques
S'il existe un tassement vertébral ou une
ostéoporose densitométrique, un bilan minimum est
nécessaire afin de compléter l'enquête clinique qui est
bien entendue indispensable pour éliminer les affections tumorales et
rechercher les causes d'ostéoporose secondaire et de préciser les
facteurs de risque.
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