II.3.3. Hypercalcémie et vitamine D
L'hypercalcémie est due à un excès en
vitamine D, qui provient soit d'un apport exogène, c'est l'intoxication
par la vitamine D, soit d'une production endogène dans le cadre des
maladies granulomateuses. Lors d'une intoxication à la vitamine D, on ne
retrouve pas d'augmentation significative du taux circulant de calcitriol Ce
phénomène peut s'expliquer soit par l'action du
calcifédiol (précurseur du calcitriol ou 25 OH vit D) sur le
récepteur nucléaire spécifique du calcitriol, soit par le
déplacement du calcitriol de sa protéine porteuse par le
calcifédiol. Ce mécanisme entraîne une augmentation de la
fraction libre du calcitriol sans augmenter la concentration plasmatique
totale. Cette fraction libre est la forme bioactive, mais elle n'est
habituellement pas sélectivement dosée.
Dans les maladies granulomateuses, la production du calcitriol
par le macrophage des tissus granulomateux est d'autant plus importante que les
apports de vitamine D ou l'exposition au soleil sont grands. Ainsi chez ces
patients, la régulation de la production des métabolites actifs
est déviée et des apports excessifs en calcium ne reduisent pas
les taux sériques de calcitriol.
Dans le cadre de l'intoxication par la vitamine D, les signes
cliniques sont ceux de l'hypercalcémie. En général il
n'existe pas de forme aiguë car le mécanisme est lent et
régulier mais par contre la calcémie peut être franchement
élevée. Chez un sujet normal, l'ingestion chronique de doses
élevées de vitamine D doit être au moins 50 à 100
fois supérieure aux besoins pour produire une hypercalcémie
(doses journalières dépassant 50 000 à 100 000
unités).
Dans le cadre des maladies granulomateuses, le tableau
associé à l'hypercalcémie est celui de la maladie de
fond.
Les étiologies sont multiples: intoxication à la
vitamine D; maladie granulomateuse (sarcoïdose, tuberculose, silicose);
lymphome hodgkinien et non hodgkinien ; hypercalcémie idiopathique
néonatale (maladie congénitale dans laquelle on trouve une
sensibilité accrue à la vitamine D).
Les signes biologiques associent: hypercalcémie;
hypercalciurie; l'augmentation du calcifédiol (25 OH vit D3); taux
normaux compris entre 20 et 90 nmol·L-1; taux normaux de
calcitriol (1.25 OH vit D3) entre 50 et 180 pmol·L-1 dans
l'intoxication à la vitamine D ou augmenté dans les maladies
granulomateuses; diminution de la 1 84 PTH. (Pettifor and all ,
1995)
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