Etude du profil calcique chez les femmes ménopausées

II.4. Hypercalcémie associée à une élévation du turn over osseux

Le tissus osseux est en permanence le siège d'un remodelage ou la destruction des travées osseuses est associée à une ostéogenèse simultanée. Le déséquilibre entre la résorption osseuse et la reconstruction peut entraîner une libération de calcium et une hypercalcémie lorsque l'élimination rénale ne suffit pas à maintenir la valeur du calcium dans les limites normales.

II.4.1. Hyperthyroïdie

Les hormones thyroïdiennes sont de puissants stimulateurs de la résorption osseuse. Des récepteurs de ces hormones ont été mises en évidence sur des cultures de cellules osseuses. Néanmoins seulement 20 % des hyperthyroïdies présentent une hypercalcémie associée L'hypercalcémie survient lorsque le rein n'arrive pas à excréter la surcharge calcique produite. L'hypercalcémie reste modérée et le signe le plus fréquent est la présence d'une hypercalciurie. L'hypercalcémie se corrige avec le traitement de l'hyperthyroïdie. (Gopal and all 200)

II.4.2. Immobilisation

Chez le volontaire sain, l'immobilisation entraîne une hypercalciurie et une mobilisation du calcium squelettique mais habituellement sans hypercalcémie car le rein élimine la production de calcium Par contre l'immobilisation chez l'enfant et chez l'adolescent peut entraîner des hypercalcémies particulièrement en cas de para- ou tétraplégie. La calcémie se normalise progressivement lorsque le malade reprend une rééducation.

II.4.3. Intoxication à la vitamine A

Il s'agit d'une cause rare d'hypercalcémie le plus souvent secondaire à une supplémentation nutritionnelle. L'hypercalcémie peut être sévère (3 à 3,5 mmol·L^-1 après injection de 50 000 à 100 000 UI de vitamine A par jour) et serait provoquée par une augmentation de la résorption osseuse dont le mécanisme n'est pas complètement élucidé Le diagnostic se fait par l'interrogatoire et dosage de la vitamine A.

	Calcifédiol	Calcitriol
Hyperparathyroïdie	normal	haut/normal
Hypercalcémie maligne
Tumeur solide	normal	bas/normal
Lymphome	normal	haut/normal
Intoxication à la vitamine D	Haut	normal
Granulomatose	normal	haut

Tableau 5: Concentrations de calcifédiol et de calcitriol en cas d'hypercalcémie.
(Gopal and all 200)

II.5. Hypercalcémie associée à une insuffisance rénale II.5.1. Hyperparathyroïdie secondaire sévère

La réduction de la production de vitamine D active dans l'insuffisance rénale chronique (IRC) induit une hypocalcémie par défaut d'absorption associée à une hyperphosphorémie par défaut d'élimination. Dans la majorité des cas, l'hyperproduction d'hormone parathyroïdienne qui en résulte n'induit pas d'élévation significative de la calcémie du fait de la réduction franche de l'absorption intestinale du calcium. Il existe cependant des formes sévères où la sécrétion de PTH aboutit à une hypercalcémie par résorption osseuse brutale. Mais, même dans ces formes sévères, l'hypercalcémie n'est qu'exceptionnellement aiguë et très élevée. Le mécanisme invoqué est que l'hyperphosphorémie provoquée par l'insuffisance rénale majore la réduction de synthèse de la 1.25 (OH)2 vit D, elle-même diminuée par la réduction néphronique. Cependant récemment, il a été démontré qu'au stade

précoce d'insuffisance rénale (clairance < 70 mL·min^-1), il existait déjà des signes biologiques (augmentation de la PTH - diminution de la calcémie) et paracliniques (hyperostéoclastie, apparition d'os fibreux) d'HPT II sans qu'il y ait jamais eu d'hyperphosphorémie Ceci pourrait être expliqué par l'accumulation intracellulaire de phosphore provoquant une baisse de la production de 1,25 OH vitamine D3 qui est déjà compromise par la réduction néphronique et l'acidose. Cette augmentation de phosphate dans les cellules tubulaires rénales serait secondaire à la charge filtrée de phosphates répartit sur un nombre de néphrons plus petits restant encore fonctionnels. D'autres études démontrent qu`il existe d'autres facteurs contribuant à la baisse de synthèse du calcitriol au cours de l'IRC: diminution du calcifédiol par une carence lactée par la prise d'anticonvulsivants ou par la perte dans les urines en cas de syndrome néphritique

La baisse du calcitriol aggrave l'HPT II par l'effet inhibiteur direct du calcitriol sur la synthèse de PTH et la prolifération cellulaire parathyroïdienne et par la réduction de l'absorption intestinale de calcium.

Au stade plus avancé d'IRC, l'hyperphosphorémie apparaît et celle-ci pourrait contribuer à l'augmentation de la PTH, d'autant qu'il existe une hypocalcémie associée à une baisse supplémentaire de calcitriol La sécrétion excessive de PTH est également imputable à la diminution de l'expression du récepteur calcium sur les cellules parathyroïdiennes. Il existe une diminution plus marquée des récepteurs calcium sur les zones nodulaires que sur les zones d'hyperplasie. Au cours de l'HPT II, les glandes parathyroïdiennes évoluent d'une hyperplasie diffuse vers une hyperplasie nodulaire. Il est donc probable que ce type de transformation aboutit à un échappement progressif du contrôle de la synthèse et de la sécrétion de la PTH.

Les signes cliniques associent des calcifications, un prurit et des douleurs osseuses relevant de deux mécanismes différents:

- Ostéomalacie ou ostéofibrose par baisse de calcitriol. La biopsie montre une bande de tissu osseux non minéralisé (grande épaisseur ostéoïde).

- Ostéopathie adynamique par un bas niveau de remodelage osseux (baisse des ostéoblastes et ostéoclastes). Histologiquement l'épaisseur ostéoïde est normale ou petite. Initialement, l'ostéopathie adynamique se rencontrait dans les intoxications aluminiques chez les patients dialysés chroniques. À l'heure

actuelle elle s'inscrit dans le cadre d'une hypoparathyroïdie secondaire iatrogénique (surcharge en calcium ou vitamine D soit par voie orale ou pendant la dialyse notamment en cas de dialyse péritonéale continue ambulatoire).

Les calcifications ectopiques sont péri-articulaires, vasculaires (média, intima), cutanées ou sous-cutanées et oculaires. Leur développement seulement chez certains malades malgré un profil biologique similaire s'expliquerait par l'augmentation prolongée du produit phosphore-calcium. Certains suggèrent que de hautes concentrations de phosphore et de calcium soient une indication à la parathyroïdectom ie.

Le prurit, attribué à une augmentation de calcium dans la peau peut être très invalidant et incessant

Les signes biologiques à un stade avancé associent la calcémie plutôt normale ou basse très rarement augmentée, une hyperphosphorémie, calcitriol diminué, PTH et phosphatases alcalines augmentés et insuffisance rénale.

Le traitement est principalement médical, il a pour but de maintenir des concentrations de phosphate et de calcium entre des valeurs normales pour supprimer la sécrétion de PTH et améliorer la maladie osseuse préexistante. Ce traitement regroupe un régime alimentaire pauvre en phosphate (recours au carbonate de calcium qui est chélateur du phosphore), riche en calcium, et supplémenté en vitamine D active. Pour 5 à 10 % des patients dialysés au long cours, le traitement médical est un échec. Dans ces cas, la parathyroïdectomie subtotale ou la parathyroïdectomie totale avec auto-greffe d'un moignon parathyroïdien devient nécessaire car 80 % de ces patients vont améliorer leur symptomatologie osseuse et prurigineuse. (Drueke . 1998)

II.5.2. Hyperparathyroïdie tertiaire

hyperparathyroïdie secondaire. Cinq pour cent des patients transplantés rénaux conservent une hypercalcémie modérée qui est le résultat d'une hypersécrétion autonome de PTH C'est dans ce cadre que l'on parle d'HPT III. Beaucoup de ces troubles se normalisent dans les 12 mois après la transplantation sinon une parathyroïdectomie subtotale ou une parathyroïdectomie totale plus autotransplantation offrent d'excellents résultats sur cette hypercalcémie chronique.