Etude retrospective sur le traitement de l'asthme chez l'adulte au centre hospitalier universitaire de Butare

CHAPITRE 1. REVUE DE LA LITTERATURE

Ce chapitre a pour but de décrire la théorie existante sur la maladie de l'asthme. Nous allons passer en revue des généralités sur l'asthme, les médicaments utilisés pour son contrôle et ceux dont l'association avec ces derniers nécessitent l'attention.

1.1. Asthme

1.1.1. Définition de l'asthme

L'asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes; cette inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont en général en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement. Par ailleurs, cette inflammation est la cause d'une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli (Godard et al., 1996).

1.1.2. Signes et manifestations clin ques de l'asthme

Les signes caractéristiques de l'asthme sont les suivants :

> L'essoufflement anormal ou dyspnée : la personne a des difficultés à respirer ;

> La toux : le plus souvent sèche, elle survient la nuit ou lors d'un exercice ;

> Les sifflements: l'air a du mal à passer à cause du rétrécissement des bronches ; > L'oppression thoracique: sentiment d'avoir un poids sur les poumons ;

> Les réveils nocturnes: l'asthme survient surtout la nuit

( www.asthmeacademy.com/asthmeacademy/prevention.htm).

A. La crise d'asthme : en l'absence d'un traitement adapté, l'asthme se manifeste par la survenue de crises d'asthme répétées, dont la gravité et la fréquence varient selon la personne et les situations. La crise d'asthme correspond à l'aggravation des signes. Elle

se manifeste par la survenue rapide ou brutale d'une gêne respiratoire, d'une oppression des poumons ou d'un essoufflement avec des sifflements et une toux (GINA, 2002).

B. L'attaque d'asthme .
· elle se définit comme la succession de crises, pendant plusieurs jours ; entre les crises la dyspnée peut être absente ou présente (Ridgway, 1994).

C. L'asthme à dyspnée continue .
· celle-ci combine les deux modes de présentation précédents. Il y a des crises qui peuvent se répéter plus ou moins régulièrement; mais entre les crises, il y a toujours un état dyspnéique (Ridgway, 1994 ; Godard et al., 1996).

D. L'asthme aigu grave ou état de mal asthmatique .
· les crises se répètent en s'intensifiant progressivement ; elles résistent aux différents traitements. Un état asphyxique s'installe, ce qui impose un séjour hospitalier, éventuellement en réanimation (Ridgway, 1994).

E. L'asthme instable : il est défini typiquement par la variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) qui doit être supérieur ou égal à 20% entre le matin et le soir. Il existe une corrélation étroite entre le degré de variabilité du DEP, donc l'instabilité et l'hyperréactivité bronchique. C'est un signe d'activité de l'asthme qui impose une intensification du traitement (Godard et al., 1996).

Le DEP est le débit expiratoire maximal atteint lors d'une expiration forcée maximale, après une inspiration également maximale. Ce test permet d'apprécier globalement la fonction respiratoire. Sa valeur moyenne chez l'adulte est de 10 l/seconde (600 l/min). La dispersion autour de la valeur de référence est de 15-20 %. La variabilité du DEP (en %) est la différence entre la valeur la plus haute (en soirée) et la valeur la plus basse (le matin) de la journée divisé par la moyenne de ces valeurs, multipliée par cent ( www.mediflux.fr/fiche-mini-wright.html).

DEPsoir - DEPmatin

Variabilité (en%) = × 100

1

(DEPsoir + DEPmatin)

2

On notera une instabilité si la variabilité est supérieure ou égale à 20%

Le DEP varie avec l'âge, il est plus bas chez les enfants que chez les adultes et il est plus élevé chez le jeune adulte que chez l'adulte âgé. Le DEP est proportionnel à la taille. Enfin, l'homme a un débit expiratoire plus élevé que la femme à taille et âge égaux. Chez l'enfant le DEP ne dépend que de la taille ( www.mediflux.fr/fiche-mini-wright.html).

F. L'asthme nocturne : la survenue des crises s'installe le plus souvent pendant la nuit. Ces crises pourraient constituer un signe de sévérité plus important que les crises diurnes (Charpin et al., 1984).

G. L'asthme hypersécrétant : qui est une bronchite chronique, l'expectoration signe la fin de la crise. Cependant, dans certains cas, le malade signale spontanément une expectoration plus ou moins abondante et met ce signe au premier plan de ses plaintes (Colloque et al., 1980).

H. L'asthme cardiaque : il est typiquement un asthme survenant sur une cardiopathie gauche. Le mécanisme physiopathologique associe un oedème bronchique et une hyperréactivité bronchique. Le plus souvent le traitement cardiaque améliore les symptômes sans qu'il soit nécessaire de recourir aux traitements spécifiques de l'asthme (Godard et al., 1996).

1.2. Physiopathologie de l'asthme

La physiopathologie de l'asthme est la clé permettant de mettre en place tous les éléments de la stratégie thérapeutique. Elle implique trois phénomènes complexes à savoir le bronchospasme, la réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique et l'hypersécrétion des glandes à mucus (Pein et al., 1992 ; Radenne et al., 2003).

1.2.1. L'obstruction bronchique

Lorsque les voies aériennes sont exposées à divers stimuli ou facteurs déclenchants, elles deviennent obstruées et le reflux d'air est limité par une bronchoconstriction, des bouchons muqueux et une augmentation de l'inflammation (Pein et al., 1992).

La contraction du muscle lisse bronchique est responsable d'un trouble ventilatoire obstructif diffus, d'intensité variable selon le degré de réponse du muscle au stimulus. Elle est réversible soit spontanément soit sous l'effet de drogues comme les â2- sympthicomimétiques, la théophylline et ses dérivés. L'obstruction bronchique se manifeste par les crises d'asthme et son instabilité est définie par la variabilité du DEP (Godard et al., 1996).

1.2.2. L 'hyperréactivité bronchique non spécifique

L'hyperréactivité bronchique non spécifique (HRB) ou hyperexcitabilité bronchique non spécifique, se définit comme une constriction anormale des muscles lisses bronchiques se traduisant par un bronchospasme (Molinier, 1999). Cette bronchoconstriction apparaît chez certains individus lors de l'exposition à des stimuli naturels tels le froid et l'exercice ou à des agents agonistes tels l'acétylcholine, la méthacholine ou l'histamine (Colloque et al., 1980). Ce muscle lisse est sous la commande du système nerveux autonome ; parasympathique d'action constrictive ayant pour médiateur l'acétylcholine et pour inhibiteur l'atropine et le système sympathique dont l'action est dilatatrice

(Lebeau, 1994).

Le paramètre fonctionnel le plus communément utilisé pour la mesure de l'hyperréactivité bronchique est le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS). Une chute de 20% est considère comme la réponse seuil. La mesure de l'HRB permet de faire une évaluation indirecte de la sévérité de l'asthme et d'évaluer l'effet de certains médicaments (Savoy et Junod, 1998).

1.2.3. L'inflammation

Il s'agit d'une réaction inflammatoire au niveau de la muqueuse bronchique, riche en mastocytes et en éosinophiles. Cette réaction entraîne un oedème de la muqueuse et une hypersécrétion bronchique (Molinier, 1999). Selon Lebeau (1994), ces cellules libèrent des médiateurs chimiques inducteurs du bronchospasme par une double réaction :

* directe sur la muqueuse bronchique elle-même, avec création d'un état inflammatoire ; * indirecte par la stimulation des récepteurs parasympathiques.

Quelques médiateurs de l'inflammation impliqués dans l'asthme sont les suivants :

1. Histamine : l'histamine est synthétisée et stockée dans les granules des mastocytes. Elle a un effet sur l'hypersécrétion de la muqueuse bronchique, l'oedème de la muqueuse, la contraction du muscle lisse et l'augmentation de la perméabilité vasculaire (Porth et al., 1994).

2. Leucotriènes : LTB4, LTC-4, LTD4, LTE4 (ancien SRS-A)

Les leucotriènes (synthétisées par la voie de la lipo-oxygénase) sont des métabolites de l'acide arachidonique synthétisé à partir des phospholipides des membranes cellulaires par l'intermédiaire d'une enzyme la phospholipase A2. Le plus anciennement connu était la SRS-A (Slow reactive substance) rebaptisé LTE4. LTC-4, LTD4 et LTE4 augmentent la perméabilité vasculaire et sont bronchoconstricteurs. Le LTB4 est chemotactique pour les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Les corticoïdes inhibent la phospholipase A2 (Godard et al., 1996).

3. Prostaglandines : PGD2, PGF2 á, PGE2

Les prostaglandines et tromboxanes sont synthétisées par la voie de la cyclo-oxygénase. PGD2 et PGF2 á sont bronchoconstricteurs alors que PGE2 est bronchodilatateur et augmente la perméabilité vasculaire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent la cyclo-oxygénase (Godard et al., 1996).

4. PAF: le PAF (Platelet activating factor) induit l'agrégation plaquettaire, il provoque une hypertrophie musculaire lisse et un infiltrat inflammatoire mixte (mastocytes et éosinophiles) (Godard et al., 1996).

5. IFN ã : l'interféron gamma agit sur la plupart des cellules, en particulier sur les lymphocytes B responsables de la sécrétion d'Ig E et sur les lymphocytes T.

6. GM-CSF : le granulocyte macrophage Colony Stimulating Factor a les propriétés d'attirer, d'activer et de prolonger la survie des éosinophiles. C'est un facteur de croissance des mastocytes des globules blancs (Godard et al., 1996).

7. TNF á : le Necrosing Factor alpha active les polynucléaires, les monocytes et les cellules épithéliales et induit la prolifération des fibroblastes.

6. Interleukines : IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6

L'IL-1 et IL-3 provoquent une histaminolibération des basophiles. IL-4 active les lymphocytes B responsables de la libération d'immunoglobulines (IgE), et les lymphocytes T et de nombreuses autres cellules. IL-5 provoque une prolifération des lymphocytes B et une libération d'Ig E et Ig A, elle différencie les lymphocytes T en lymphocytes cytotoxiques et provoque une libération des éosinophiles. IL-6 provoque une prolifération des lymphocytes B et une libération d'Ig E (Godard et al., 1996)

8. Sérotonine : la sérotonine comprise dans les granules des plaquettes induit la contraction du muscle lisse.

9. ECFA : l 'ECFA ou facteur chimiotactique (facteur attirant sur le lieu de l'inflammation) des éosinophiles attire les éosinophiles au contact du mastocyte.

10. NCFA : le NCFA ou facteur chimiotactique des polynucléaires neutrophiles attire les polynucléaires neutrophiles.

1.3. Etiologie

1.3.1. Les facteurs déclenchants

Les facteurs habituels de déclenchement de l'asthme ou facteurs qui aggravent l'asthme sont : les allergènes tels que les acariens de la poussière de maison, les animaux à fourrure, les blattes, les pollens et les moisissures, les irritants du milieu professionnel, la fumée de cigarette, la pollution de l'air, les infections virales, l'exercice physique, de fortes émotions, des médicaments (aspirine et bêtabloquants) et des agents chimiques irritants (Porth et al., 1994). Chaque asthmatique doit bien connaître les facteurs déclenchants auxquels il est sensible, pour pouvoir les éviter au maximum et limiter les risques de crises ( www.asthmeacademy.com/asthmeacademy/prevention.htm).

1.3.2. Les facteurs favorisants

La composante génétique est indiscutable dans l'asthme. Il est bien connu qu'il existe des familles d'asthmatiques (Israël et al., 1980 ; Godard et al., 1996).

1.4. L'asthme aux différentes étapes de la vie

Pendant l'enfance, l'asthme est un peu plus fréquent chez le garçon, mais les filles pourraient être plus sensibles, en particulier aux allergènes. Cette différence pourrait être liée au fait que le calibre des bronches est plus petit chez le jeune garçon que chez la fille de même âge. Au contraire, c'est à partir de l'adolescence que l'asthme devient plus fréquent chez la femme que chez l'homme ( www.remcomp.com/asmanet/asthme/ai27).

1.5. Classification de la sévérité de l'asthme

La sévérité de l'asthme peut se modifier avec le temps. Certains asthmes sont déclenchés occasionnellement dans des conditions bien précises : lieux de travail, contact avec un animal, promenade à la campagne au moment où les pollens sont dans l'air. Il s'agit d'un asthme intermittent. Dans d'autres cas l'asthme est présent tout au long de l'année. Il est alors persistant ( www.asmanet.com/asthme/quest-ce.html).

L'asthme peut être intermittent, persistant léger, persistant modéré ou persistant sévère. La sévérité de l'asthme varie selon les individus, elle n'est pas nécessairement associée à la fréquence ou la sévérité des symptômes, et, elle peut changer chez un même individu avec le temps. Les décisions d'un traitement sont prises sur la base de la sévérité de l'asthme. La classification se fait selon une évaluation associant les symptômes et les mesures de la fonction respiratoire. Lorsque le patient reçoit un traitement lors de l'évaluation de la sévérité, la classification de cette dernière doit être basée sur les caractéristiques cliniques et le traitement administré au patient le jour de l'évaluation (GINA, 2002).

Tableau 1. Classification de la sévérité de l'asthme selon le Global Initiative for Asthma (2002)

	Symptômes	Symptômes nocturnes	DEP ou VEMS
			Varibilité du DEP
PALIER 1 Intermittent	<1 fois par semaine asymptomatique et DEP normal entre les crises	= 2 fois par mois	= 80%
			< 20%
PALIER 2 Léger Persistant	= 1 fois par semaine mais <1 fois par jour les crises peuvent altérer les activités normales	>2 fois par mois	= 80%
			20 à 30%
PALIER 3 Modéré Persistant	Quotidiens Les crises perturbent les activités normales	>1 fois par semaine	- 60 80%
			> 30%
PALIER 4 Sévère Persistant	Permanents Activité physique limitée	Fréquents	= 60%
			Variabilité > 30%

La présence de l'une des caractéristiques de sévérité suffit à placer un patient dans cette catégorie. Les patients à n'importe quel niveau de sévérité, même en cas d'asthme intermittent, peuvent présenter des crises graves.

1.6. Traitement de l'asthme

Selon le GINA (2002), on utilise un approche par palier pour la classification de l'asthme en fonction de la gravité et pour établir un guide de traitement. Le nombre et la fréquence de prises de médicament augmentent (augmentation de la thérapeutique : palier supérieur) lorsque c'est nécessaire en fonction de la sévérité, ils diminuent (diminution de la thérapeutique : palier inférieur) lorsque l'asthme est sous contrôle.

Un asthme persistant est contrôlé plus efficacement par un traitement au long cours, pour supprimer et faire rétrocéder l'inflammation qu'en administrant un traitement pour réduire seulement une bronchoconstriction aiguë et les symptômes associés. Les médicaments anti-inflammatoires, en particulier les corticoïdes inhalés, sont généralement les traitements préventifs les plus efficaces à long terme et sont efficaces pour réduire les crises d'asthme (GINA, 2002).

1.6.1. Les objectifs du traitement de l'asthme

Le but du traitement d'après le GINA (2002) est le contrôle de l'asthme justifié par :

· Peu (idéalement aucun) de symptômes chroniques, y compris les symptômes diurnes ;

· Peu de crises d'asthme (ou rarement) ;

· Pas d'admission dans un service d'urgence ou de consultation médicale imprévue (en urgence) ;

· Faible besoin de â2-sympathomimétiques à la demande ;

· Aucune limitation de l'activité physique, même à l'effort ;

· Fonction respiratoire normale ou quasi-normale ;

· Peu ou pas d'effets indésirables induits par le traitement.

1.6.2. Education thérapeutique d'un asthmatique

Cette démarche est importante car l'observance thérapeutique des asthmatiques, particulièrement mauvaise, est responsable d'échecs thérapeutiques. Les buts sont de proposer au patient (et à sa famille) une information simple et compréhensive. Cette information le rend capable d'autogérer en liaison avec son médecin, son traitement. Ensuite, elle le module et le fait savoir à quel moment une aide médicale lui sera nécessaire pour éviter des crises sévères (Godard et al., 1996 ; Molinier, 1999).

1.6.3. Amélioration du contrôle

Il existe deux types d'approche pour améliorer le contrôle de l'asthme :

· Etablir rapidement le contrôle par une dose élevée de médicament (par exemple ajouter une brève cure de prednisolone ou une dose plus élevée de corticoïdes inhalés au traitement qui correspond au degré de gravité de l'asthme), puis revenir au palier inférieur ;

· Ou commencer le traitement au palier le plus approprié au degré de gravité de l'asthme et passer au palier supérieur si nécessaire (GINA, 2002).

On utilise le palier supérieur si le contrôle n'est pas atteint et stabilisé. On obtient généralement une amélioration dans un délai d'un mois de traitement. Mais on doit revoir en premier lieu la technique de traitement du patient, la compliance et l'éviction des facteurs déclenchants. On utilisera le palier inférieur si le contrôle est stable pendant 3 mois au moins. Il s'ensuit une réduction graduelle par palier du traitement. Le but est de réduire le traitement jusqu'à la dose nécessaire au maintien du traitement (GINA, 2002).

1.6.4. Le choix des traitements

Il existe deux types de traitement qui aident à contrôler l'asthme : les traitements
préventifs au long cours (en particulier les agents anti-inflammatoires) qui préviennent
l'apparition et l'aggravation des crises d'asthme, et les traitements bronchodilatateurs à

action rapide qui traitent rapidement les crises ou soulagent les symptômes (Porth et al., 1994 ; GINA, 2002).

Les médicaments inhalés représentent le traitement de choix à cause de leur rendement thérapeutique élevé : des concentrations élevées de produit sont distribuées directement dans les voies aériennes avec une efficacité thérapeutique puissante et peu d'effets secondaires systémiques. Les systèmes disponibles pour distribuer un médicament inhalé comprennent les aérosols doseurs pressurisés, les aérosols doseurs déclenchés par l'inspiration, les aérosols de poudre sèche et les nébuliseurs. Les chambres d'inhalation facilitent l'utilisation des aérosols. Elles réduisent l'absorption systémique et les effets secondaires des corticoïdes inhalés (GINA, 2002).

1.6.5. Etude analytique des différents traitements

L'asthme est caractérisé par sa chronicité, sa variabilité et sa réversibilité ; c'est également un syndrome multifactoriel. Tous ces éléments justifient que l'on parle de stratégie thérapeutique plutôt que de traitement (Godard et al., 1996).

A. Les bronchodilatateurs

Ils sont définis par leur aptitude à corriger rapidement l'obstruction bronchique. D'une façon générale ils sont capables de soulager la dyspnée, voire la toux, du malade en crise. Le muscle lisse bronchique est le site d'action préférentiel de cette classe médicamenteuse ; il faut également savoir que ces médicaments peuvent avoir d'autres effets (Savoy et Junod, 1998).

A. 1. Les â2-mimétiques

Les â2-mimétiques sont les bronchodilatateurs les plus puissants. Ils relâchent le muscle
lisse par activation de récepteurs couplés à la protéine G. Il en résulte une stimulation de
l'adénylcyclase et la formation d'adénosine monophosphate cyclique (AMPc). Ils sont

d'excellents antagonistes fonctionnels de la bronchoconstriction due à une large gamme de stimuli (Page et al., 1999).

Ils existent sous diverses formes permettant l'administration :

· par voie locale : aérosol (aé) doseur pressurisé (spray), solutions pour nébulisation, poudre pour inhalation ;

· par voie orale: comprimé (Cé) à libération normale ou retardée, sirop à usage pédiatrique ;

· par voie injectable : pour injection sous-cutanée, pour injection intraveineuse (iv).

L'effet par inhalation ou par injection est très rapide (quelques minutes), il reste maximal pendant environ une heure. La durée d'action est de l'ordre de quatre à six heures. Les formes orales présentent moins d'intérêt dans la crise, car l'effet est trop tardif et les effets secondaires plus importants qu'avec les formes inhalées. La forme intraveineuse est exclusivement réservée aux formes sévères, prises en charge en milieu hospitalier, avec surveillance cardiovasculaire ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-18).

A.2. La théophylline

La théophylline est le plus ancien médicament de l'asthme ; il a été introduit dans la pharmacopée française en 1937. C'est un inhibiteur non spécifique des différentes phosphodiestérases (dont il existe 5 iso-enzymes : PDE I à V). L'inhibition des PDE III et IV entraîne l'accumulation intracellulaire de l'AMPc, d'où le relâchement du muscle lisse (Page et al., 1999 ; Bertram, 2001).

La théophylline est un bronchodilatateur, moins puissant que les â2-mimétiques. Elle a aussi d'autres actions : augmentation de clairance mucociliaire, amélioration de la contraction musculaire striée (diaphragme), stimulation de la respiration (Bertram, 2001). Donc les effets de la théophylline sont les suivants :

· Bronchodilatateur (taux sérique compris entre 10 et 20 ug) ;

· Réduction de la bronchoconstriction (histamine, métacholine) ;

· Suppression de la réaction non immédiate induite par l'inhalation d'allergène ;

· Effets anti-inflammatoires : inhibition de l'exsudation plasmatique, inhibition de l'activité des cellules inflammatoires (inhibition de la phosphodiestérase IV prédominante dans ces cellules) et l'immunomodulation ;

· Amélioration de la contraction diaphragmatique (Godard et al., 1996).

Ces effets sont dépendant de la concentration sérique avec un intervalle thérapeutique qui se situe entre 10 et 20 ug, puisque des concentrations plus élevées entraînent assez souvent des effets secondaires. Il s'agit de nausées, d'arythmies cardiaques et de convulsions. La mesure des concentrations plasmatiques des xanthines est donc nécessaire pour vérifier qu'on se situe dans l'intervalle thérapeutique (Page et al., 1999). Les interactions médicamenteuses sont une question importante, car les concentrations sériques de la théophylline peuvent être augmentées, ou diminuées, par une variété des médicaments (Page et al., 1999).

Tableau 2. Facteurs qui influencent la clairance de la théophylline

Augmentée par :

- activation enzymatique : rifampicine, phénobarbital, alcool ;

- tabagisme

- alimentation (riche en protéine, pauvre en sucre) ;

- cuisson au barbecue ;

- jeune âge.

Diminuée par :

- inhibition enzymatique : cimétidine, érythromycine, ciprofloxacine ;

- allopurinol

- insuffisance cardiaque congestive ;

- maladies hépatiques ;

- pneumonie ;

- infections virales, vaccination ;

- alimentation riche en sucres ;

- grand âge.

A.3. Les atropiniques de synthèse (anticholinergiques)

Ils exercent un effet bronchodilatateur en se fixant sur les récepteurs muscariniques du muscle lisse bronchique et en antagonisant ainsi l'acétylcholine libérée par les nerfs parasympathiques (Jordan, 2002). Ces médicaments ne préviennent pas tous les types de bronchospasmes, mais sont particulièrement efficaces sur les modifications de la fonction respiratoire induites par les stimuli irritants. De plus ils diminuent la sécrétion du mucus (Page et al., 1999).

Cette classe est surtout efficace chez le bronchitique chronique ; chez l'asthmatique elle est proposée dans certaines préparations en association avec les mimétiques (Bérodual^® ou Bronchodual^®) (Godard et al., 1996).

La voie d'administration est essentiellement orale : sous forme de sirop, d'utilisation simple chez le petit enfant; de comprimés, en particulier les formes à libération prolongée intéressantes dans le traitement au long cours. L'utilisation de la forme injectable est devenue rare et reste réservée à l'usage hospitalier ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10618).

B. Les médicaments anti-inflammatoires et prophylactiques

Les médicaments anti-inflammatoires résorbent l'inflammation bronchique existante et/ou préviennent, dans l'asthme, l'inflammation ultérieure. La plupart des anti- inflammatoires sont classés parmi les médicaments prophylactiques, car ils préviennent le développement de la réaction inflammatoire. Mais ils ne sont pas bronchodilatateurs et ne sont donc pas recommandés dans le traitement des crises d'asthme (Page et al., 1999).

B. 1. Les corticoïdes

Ils ont été utilisés pour la première fois au début des années 1950. Les corticoïdes sont un des traitements majeurs de l'asthme. Ils doivent être utilisés largement car ils sont très efficaces. Mais il faut respecter au moins quatre règles importantes :

* le choix du corticoïde doit tenir compte d'un compromis entre l'effet anti- inflammatoire et les effets secondaires ;

* il faut apprécier leur efficacité le plus précisément possible ; lors d'un traitement au long cours, il convient toujours de rechercher la posologie minimale efficace ;

* les corticoïdes inhalés sont préférables pour les traitements au long cours ;

* en cas de traitement par les â2-mimétiques à longue action, ils doivent être prescrits en association (Godard et al., 1996).

Ils inhibent l'infiltration cellulaire inflammatoire dans les bronches et diminuent la formation d'oedème en agissant sur l'endothélium vasculaire (Bertram, 2001 ; Jordan, 2002).

La voie d'administration peut être: locale: corticothérapie inhalée, dont l'efficacité peut être améliorée par l'utilisation d'une chambre d'inhalation ; orale: en cure courte en traitement d'attaque (moins de 1 5jours), ou en traitement de long cours (prise matinale de préférence); intraveineuse: réservée au traitement d'urgence ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10618).

B.2. Les cromones

Les cromones (Cromoglycate de sodium et Nédocromil Na) sont des inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire ; ils s'opposent à la libération des médiateurs intervenant dans la bronchoconstriction et dans l'inflammation bronchique. Ils sont utiles dans les asthmes à composante allergique ainsi que dans la prévention des asthmes professionnels et des asthmes induits par l'exercice (Marsac et Chabot, 1986).

B.3. Kétotifène

Le kétotifène appartient au groupe des molécules du type benzocycloheptathiophène. Il a
un certain pouvoir anti-inflammatoire et permet une réduction au moins partielle de
l'hyperréactivité bronchique. Il inhibe également la libération des médiateurs chimiques ;

tels que les leucotriènes et histamine par les basophiles, les mastocytes et les neutrophiles (Savoy et Junod, 1998).

N.B : les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'ont pas d'indication dans le traitement de l'asthme. En effet, Il a été supposé que le déclenchement d'une crise d'asthme par les anti-inflammatoires non stéroïdiens a était lié à l'inhibition de la cyclo-oxygènase avec synthèse massive de leucotriènes au niveau des voies aériennes (Porth et al., 1994 ; Godard et al., 1996 ; GINA, 2002).

Tableau 3. Les médicaments utilisés dans l'asthme selon le Global Initiative for Asthma (2002)

Classe pharmacologique	Molécules
Les â2-mimétiques à action brève	Albutorol, Biltolterol, Fenoterol, Isoetharine Metaproterenol, Salbutamol, Terbutaline
Les â2-mimétiques à action prolongée	Inhalés : Formoterol Salmeterol	Comprimés à libération prolongée : Terbutaline
Corticoïdes	Inhalés : Béclométhasone Budésonide Fluticasone Flunisolide Triamcinolone	Comprimés ou sirop : Méthylprednisolone Prednisolone Prednisone
Cromones	Cromoglycate de sodium, Nédocromil
Théophylline à action prolongée	Aminophylline, Méthylxantine, Xanthine
Théophylline à action brève	Aminophylline
Anti-leucotriènes Modificateurs des leucotriènes	Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton (antagonistes des récepteurs aux leucotriènes LTC4 et LTD4)
Anticholinergiques	Ipratropium bromure, Oxitropium bromure

Les â2-mimétiques inhalés à action brève, les â2-mimétiques par voie orale à action brève, la théophylline à courte durée d'action et les anticholinergiques inhalés sont destinés à soulager les crises.

1.6.6. Traitement par paliers de l'asthme chez l'adulte recommandé par le Global Initiative for Asthma

Selon les recommandations du GINA (2002), à tous les niveaux de sévérité en plus du traitement de fond, les â2-mimétiques inhalés à action rapide peuvent être administrés en fonction des symptômes, sans dépasser 3 à 4 prises. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu et maintenu pendant au moins 3 mois, une réduction progressive du traitement de fond doit être tentée pour obtenir le traitement jusqu'à la dose nécessaire au maintien du contrôle. Ces recommandations sont les suivantes :

Palier 1 : Asthme intermittent

Pour ce palier, le traitement de fond n'est pas nécessaire.

Palier 2 : Asthme persistant léger

· Traitement de fond journalier au long terme : corticoïdes inhalés (= 500 ug de béclométhasone ou équivalent)

· Autres options de thérapeutiques :

1. théophylline longue action ;

2. cromone ;

3. ou anti-leucotriènes.

Palier 3 : Asthme persistant modéré

· Traitement de fond journalier au long terme : corticoïdes inhalés (200-1000 ug de
béclométhasone ou équivalent) plus â2-mimétique inhalé à action prolongée.

· Autres options de thérapeutiques :

1. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus théophylline longue action ;

2. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus

â2- mimétique longue action par voie orale ;

3. corticoïde inhalé à plus forte dose (>1000 ug de béclométhasone ou équivalent) ;

4. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus anti-leucotriène.

Palier 4 : Asthme persistant sévère

~ Traitement de fond journalier au long terme : corticoïde inhalé (>1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus â2- mimétique inhalé longue action plus un des traitements suivants si nécessaire :

1. théophylline longue action ;

2. â2- mimétique longue action par voie orale ;

3. glucocorticoïde oral.

N.B : Les doses de glucocorticoïdes sont proposées pour la béclométhasone. Les autres molécules ont un effet comparable, mais il faut ajuster les doses car les glucocorticoïdes n'ont pas un effet équivalent par ug ou par bouffée (GINA, 2002).

1.6.7. Interactions des antiasthmatiques avec d'autres médicaments

Les interactions des antiasthmatiques avec d'autres médicaments selon vidal (1999) sont les suivantes :