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FACULTE DE MEDECINE
Departement de Widecine Physique et de
Weadaptation
Année Académique 2005- 2006
Andy-Mfiller NZINGA LUZOLO
Gradue en
Medecine Physique et de Readaptation
Mémoire de Licence en Médecine Physique et de
Réadaptation présenté et défendu
DIRECTEUR :
Prof. Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO H.
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~enêse 3 16:
DEDICACE
A Dieu Tout Puissant : la source de ma sagesse et de mon
intelligence,
A mes feux parents Issa LUZOLO MPATA et MJ NDUALU VAKA qui
m'ont appris la voie de Dieu et des études malgré qu'ils m'ont
quitté si tôt,
A ma Ruth MBANZULU NSIMBA, pour ses soutiens multiples et
variés,
A la famille LUZOLO : Mamie MUSHIYA, Mohamed NKOSI, Pathy
NKENGE, Issa MPATA, Aline, Yannick NDUALU,
A la famille NDUALU, Particulièrement Mé
Gauthier MAKWUIZA et sa femme NENE ainsi que Jacky KABUEMI.
Certes, jai planté, vous avez arrosé mais
Dieu a fait croître, en sorte que ce n'est pas celui qui plante qui est
quelque chose, ni celui qui arrose, mais Dieu qui fait croître (I cor 3 :
6).
Pour exprimer mon amour et ma reconnaissance,
Je vous dédie ce travail.
Andy-Miller NZINGA LUZOLO
iv
REMERCIEMENTS
Au terme de notre 2èmè cycle en
Médecine Physique et Réadaptation, nous nous faisons
l'agréable devoir de remercier très sincèrement tous les
membres du corps académique, scientifique et administratif du
département de Médecine Physique et Réadaptation, de la
Faculté de Médecine, et de l'Université de Kinshasa.
Nos remerciements vont aussi et de manière
particulière au Professeur Dr NKAKUDULU BIKUKU KIALOSO Honoré, le
promoteur de ce mémoire qui, malgré ses multiples occupations, a
bien voulu nous diriger avec compétence et expérience. Nous lui
sommes reconnaissants d'avoir suscité en nous la notion du savoir,
savoir être et du savoir faire.
Que le Dr LOKENGO qui nous a assisté dans la
rédaction de ce travail, en soit également remercié.
Que les professeurs Drs NKIAMA EKISAWA Constant, KATOSIA
LUSENGI Willy et MIANGIDULA KANGA Betty trouvent dans ce travail ma gratitude
scientifique pour leurs apports dans ma formation.
Que tous mes frères et soeurs en la foi, en particulier
Doris MANSIANTIMA, Renat BUNDULU, Louison EBOUKU, Patrick DIANKENDA, Gaylord
MANSIANTIMA, Ben MWAMBA, Carly MPIOKA, Raïssa MWAMBA, Laetitia MATONDO,
Grace MBONGO, Pistis MIZOLO, Tancia MATONDO, Louange BUTUMIE, Aline TOLIMA,
Junior NKANGULUMBA, qui nous ont toujours encouragés, trouvent ici
l'expression de notre profonde affection en Christ Jésus. .
A tous nos amis, membres de famille et connaissances citons
Eloge AWA, Junior DIMBELOLO, Cazy ILUNGA, Fanoe NSIALA, Hervé LIBUTA,
Eric KAM, Huguette NKONGO, Dada ZULFIYA, Jos MATEMPA, Fanie MUJINGA, Nene
NGONGO, Eric KASONGO, Emilien DIABONDA, Désy NKWANA, Gloire LUZOLO,
Monia MBANZULU, Manuela VAKA et Bless NKOSI et Winner MPATA.
ABREVIATIONS
- AVC : accident vasculaire cérébral
- Cm : centimètre
- DBP : drainage bronchique postural
- DVLM : drainage veino-lymphatique manuel - DVLP : drainage
veino-lymphatique postural - FC : fréquence cardiaque
- HLA : human leukocyte antigène
- HTA : hypertension artérielle
- HTAC : hypertension artérielle chronique - HTAG :
hypertension artérielle gravidique - IDM : infarctus de myocarde
- Jx : jour x (1, 2, 3...)
- mg/j : milligramme par jour
- mm Hg : millimètre de mercure
- MPR : médecine physique et réadaptation - NREED :
non rééduquées
- ORL : oto-rhino-laryngologie
- PAD : pression artérielle diastolique
- PAS : pression artérielle systolique
- REED : rééduquées
- VGEF : vascular endothelial growth factor - % : pourcentage
vi
PLAN
- INTRODUCTION
- MATERIEL ET METHODES
- RESULTATS
- DISCUSSION
- CONCLUSION
- RECOMMANDATIONS
CHAPITRE 1. INTRODUCTION
1.1. PROBLEMATIQUE
L'hypertension artérielle (HTA) est la complication la
plus fréquente de la grossesse. 10 % de grossesses sont
concernées par l'hypertension artérielle gravidique (HTAG) et 3 %
des grossesses par la prééclampsie tandis que l'éclampsie
survient dans environ 1 % des prééclampsies(1).
L'éclampsie, urgence médico-obstétricale,
reste jusqu'à ce jour corrélée à une
mortalité et morbidité materno-foetale élevées. Son
incidence est estimée aux Etats-Unis à 0.04%, au Royaume-Uni
à 0.05%, et seulement 0.02% en Suède. En Afrique, par contre, la
fréquence de l'éclampsie est très élevée ;
par exemple 36% au Bénin, 10.75% au Sénégal, 10.24% au
Nigeria, 9% au Maroc et 10 à 20% en République
Démocratique du Congo (1).
Bien que l'incidence de l'éclampsie n'a pas
baissé pendant les 30 dernières années, la
mortalité maternelle par l'éclampsie par contre a nettement
diminuée. Elle représente par exemple le tiers des causes des
décès maternels par l'HTAG en Tunisie. Ainsi, la
susceptibilité de présenter la crise de l'éclampsie semble
être augmentée avec un niveau socioéconomique bas tandis
que pour de nombreux auteurs, le retard de la prise en charge de
l'éclampsie est le véritable facteur de mauvais pronostic. Selon
Sibaï, la mortalité maternelle par éclampsie n'a
baissé au cours de ces 20 dernières années que grâce
au traitement précoce de la maladie (2).
Etant une urgence obstétricale, le traitement de
l'éclampsie peut faire intervenir la césarienne et en
post-opératoire, des nombreuses complications peuvent survenir suite
à la crise elle-même ou aux dysfonctionnements viscéraux et
à l'évolution parfois lente de l'HTA. Cela peut justifier une
longue hospitalisation et un alitement prolongé si bien que l'autonomie
et la réinsertion de la patiente peuvent être
préjudiciées.
Cette pathologie complexe avec un retentissement social
défavorable appelle une prise en charge pluridisciplinaire pour
améliorer les soins des patientes.
En cela, quel pourrait être l'apport de la
médecine physique et réadaptation dans cette prise en charge
pluridisciplinaire des éclamptiques césarisées en
République Démocratique du Congo ?
1.2. BUT
La place de la Médecine physique et réadaptation
étant une nouvelle discipline dans notre faculté de
Médecine, et surtout en plein essor dans notre pays, le but de ce
travail est de montrer sa place dans la prise en charge des malades en
Gynécoobstétrique, particulièrement des
éclamptiques césarisées en post-partum immédiat.
1.3. OBJECTIFS ET HYPOTHESES DE RECHERCHE
1.3.1. Objectifs
1.3.1.1. Objectif general
L'objectif primaire de notre travail est d'améliorer de la
prise en charge pluridisciplinaire des éclamptiques
césarisées à Kinshasa.
1.3.1.2. Objectifs specifiques
- Evaluer l'influence de la rééducation
fonctionnelle sur l'HTA et l'oedème ; - Prévenir les
complications précoces de l'alitement et de l'immobilisation ; -
Comparer l'allure de récupération et de l'autonomie entre les
éclamptiques
césarisées rééduquées et non
rééduquées.
1.3.2. Hypotheses
Considérant les retentissements de l'éclampsie
sur l'autonomie de la patiente ainsi que l'alitement et l'immobilisation chez
celles opérées, la médecine physique et
réadaptation a une place importante dans la prise en charge de ces
patientes tant dans la prévention que dans le traitement curatif des
certaines de ces complications, mais aussi dans la réinsertion sociale
précoce.
Avec l'ampleur du problème, considérant les faits
susmentionnées, une évaluation de cette prise en charge
s'avère impérieuse dans notre pays.
1.4. REVUE CRITIQUE DE LA LITTERATURE 1.4.1.
Définitions des concepts
1.4.1.1. Eclampsie
C'est une affection survenant dans les derniers mois de la
grossesse, pendant le travail ou dans les premiers jours du post-partum, comme
complication de la prééclampsie ou des certaines hypertensions
artérielles. Elle se caractérise par une série des crises
convulsives évoluant vers le coma (3).
1.4.1.2. Prééclampsie
Anciennement appelé toxémie gravidique, la
prééclampsie est définie par l'association d'une
hypertension artérielle gravidique avec une protéinurie
supérieure à 300 mg par jour (1).
1.4.1.3. Eclamptique
D'après Bernard et Geneviève (1997), c'est une
femme atteinte d'éclampsie (3).
1.4.1.4. Césarienne
Bernard et Geneviève (1997) la définie comme une
opération qui consiste à ouvrir la paroi abdominale et celle de
l'utérus gravide pour en extraire le foetus, quand l'accouchement par
voie naturelle est impossible ou dangereux pour la mère ou le foetus
(3).
1.4.1.5. Césarisée
C'est une femme ayant subit une césarienne (1).
1.4.1.6.'Activité physique
L'activité physique peut être définie
comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles
squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense
énergétique par rapport à la dépense
énergétique de repos (10).
1.4.1.7. Médecine physique et de
réadaptation
La Médecine physique et réadaptation est une
spécialité de la Médecine qui s'adresse à des
personnes présentant une ou plusieurs déficiences auxquelles est
proposé un projet global : dispensation de soins en vue de la meilleure
récupération et élaboration des adaptations
nécessaires à la meilleure réinsertion. Elle intervient
pendant la durée de la prise en charge du patient, de la phase aigue
à la phase de réinsertion et participe également aux
différentes étapes de la prévention (4).
1.4.2. Etiophysiopathogenie
1.4.2.1. Etiopathogenie
Un certain nombre de facteurs de risque sont classiquement connus
1.4.2.1.1. Facteurs immunologiques (5):
- Vieille idée: la prééclampsie serait
secondaire à une anomalie de la reconnaissance maternelle de
l'unité foeto-placentaire ;
- Prééclampsie = Maladie de la première
grossesse ou après changement de partenaire ;
- Variation selon la fréquence et la durée des
contacts maternels avec les spermatozoïdes (préservatifs, faible
fréquence des rapports avant le début de la grossesse,
célibat = facteurs de risque de prééclampsie) ;
- Il semble que la reconnaissance par l'organisme maternel des
antigènes paternels favorise la tolérance de la grossesse ;
- Système H LA : excès de compatibilité dans
le système HLA ?
- Prééclampsie = maladie auto-immune ?
1.4.2.1.2. Facteurs génétiques :
des antécédents de prééclampsie dans la
famille...(6) 1.4.2.1.3. Facteurs physiologiques : âge
maternel avancé...(6)
1.4.2.1.4. Facteurs lies a la grossesse : Un
intervalle long entre deux grossesses, une grossesse multiple, des anomalies
congénitales ou chromosomiques du foetus, l'infection...(6)
1.4.2.1.5. Facteurs lies a des pathologies
maternelles : les antécédents personnels de
prééclampsie, l'obésité,
insulino-résistances, l'HTA et les néphropathies
chroniques...(6)
1.4.2.2. Physiopathologie
L'anomalie initiale menant à l'HTAG et ses complications
est un trouble précoce de la placentation.
En effet, la vague d'invasion vasculaire trophoblastique du
début du second trimestre est habituellement réduite ou absente.
Il s'ensuit que les modifications physiologiques vasculaires sont
incomplètes, inconstantes, voire absentes. Les artères
utéro-placentaires sont plus fines que normalement et ont
conservé un media, avec de ce fait un certain degré de
contractilité. Ceci aboutit à une ischémie placentaire.
En réponse à cette ischémie, le placenta
produit un excès de facteurs vasoconstricteurs (thromboxane A2) et donc
augmente la pression de perfusion. L'effet pervers corollaire est une HTA.
A cette HTA s'ajoutent des anomalies liées à la
libération, par le placenta ischémié, des substances
toxiques (radicaux libres d'oxygène et de peroxydes, VEGF : vascular
endothelial growth facteur) qui altèrent la paroi des vaisseaux. Ceci
aboutit à des lésions vasculaires rénales (IRA),
hépatiques (help syndrome), cérébrales et des troubles
hématologiques par action toxique sur les éléments du
sang.
L'éclampsie va alors résulter de l'atteinte
cérébrale, des spasmes vasculaires et de l'oedème
cérébral avec comme conséquences des crises convulsives
généralisées et coma.
1.4.3. Diagnosti~
1.4.3.1. Signes et sywnptewnes
Dans la majorité de cas, les éclampsies sont
annoncées par l'HTAG et une protéinurie supérieure
à 300 mg par jour ou supérieure à 2 croix, mais le seul
signe véritable de l'éclampsie est la convulsion
éclamptique ou la crise éclamptique qui se développe en
quatre étapes :
- phase prémonitoire ou d'invasion : la patiente roule
des yeux tandis que ses muscles faciaux et ses mains se contractent
légèrement. Cette étape passe habituellement
inaperçue à moins d'une surveillance constante ;
- phase tonique : les contractions musculaires se transforment
en serrements. Parfois la femme peut se mordre la langue pendant qu'elle serre
ses dents, alors que ses bras et ses jambes deviennent rigides. Les muscles
respiratoires se contractent également, faisant temporairement cesser la
respiration. Cette étape se poursuit pendant environ 30 secondes ;
- phase clonique : la contraction musculaire
généralisée s'arrête mais les muscles se lancent
alors dans de violents spasmes. De la salive écumeuse et possiblement
teintée de sang apparaît sur les lèvres de la patiente et
peut parfois être inhalée. Les convulsions cessent après
environ deux minutes, menant à un coma, mais quelques cas peuvent
provoquer un arrêt cardiaque ;
- coma : la femme tombe profondément dans
l'inconscience avec une respiration bruyante. Ceci peut durer seulement
quelques minutes ou peut persister pendant des heures.
1.4.3.2. Diagnostic differential
Il doit se
faire avec :
- la crise "grand mal " de l'épilepsie où il y a
antécédent des crises et émission d'urines lors de la
phase clonique ;
- le tétanos ;
- l'hystérie ;
- l'hyperthermie ;
- la méningite...
1.4.4. Evolution et complications
L'éclampsie évolue le plus souvent vers la
guérison après évacuation du contenu de l'utérus ou
après un traitement efficace.
Certaines complications peuvent survenir telles que la morsure
de la langue, des accidents respiratoires avec asphyxie, l'oedème
laryngo-pharyngé et les engorgements capillaires des muqueuses de la
sphère oto-rhino-laryngologique, des hémorragies
cérébro-méningées et cérébrales avec
infarctus cérébral, une psychose puerpérale quelques jours
après ou une mort maternelle par complications respiratoires et des
pneumopathies d'inhalation.
L'éclampsie est aussi souvent associée à
des nombreuses autres complications de la prééclampsie telles que
l'insuffisance rénale aigue, l'hématome rétroplacentaire,
l'hellp syndrome, la coagulation intravasculaire disséminée, la
décompensation cardiaque avec oedème aigu du poumon et les
complications neurologiques comme les thrombophlébites
cérébrales et les accidents vasculaires cérébraux
avec comme conséquence une hémiplégie et/ou une paralysie
faciale.
1.4.5. Traitements
1.4.5.1. Traitement medical
Le traitement préventif de l'éclampsie est le
traitement de la prééclampsie en tenant compte de la
gravité, des retentissements et des complications de cette
dernière. Le traitement de l'éclampsie est une urgence absolue
comportant un contrôle médicamenteux des crises convulsives
(Diazépam, sulfate de magnésie), de l'HTA (Diurétiques,
anticalciques, antihypertenseurs centraux...) ainsi que des toutes les
complications éventuelles.
1.4.5.2. Traitement
obstétrico-chirurgical
La conduite obstétricale est basée sur
l'évacuation du foetus en extrême urgence, quel que soit
l'âge de la grossesse.
Ainsi, l'éclampsie contre-indique toute tentative
d'induction du travail d'où l'indication de la césarienne.
1.4.5.3. Traitement physique et post-partum
immédiat
Le post-partum de l'éclamptique césarisée
est fragilisé par son état général
altéré par l'HTA, parfois l'oedème, les dysfonctionnements
viscéraux et par la plaie opératoire. Cette situation
prédispose ainsi la patiente à diverses complications
précoces liées à l'alitement et à l'immobilisation
(7).
1.4.5.3.1. Complications précoces de l'alitement
et de l'immobilité
L'alitement simple provoque une modification de l'effet de la
pesanteur normalement exercé sur le squelette osseux, les articulations
et la sollicitation neuromusculaire. Il entraîne aussi des graves
perturbations générales sur l'organisme.
L'absence de mouvements articulaires et d'exercices
musculaires a des conséquences néfastes propres notamment
musculo-tendineuses, neurologiques, articulaires, cardiaque,
métaboliques et cutanées.
1.4.5.3.1.1. Complications cardiovasculaires
- Stases vasculaires et maladies thromboemboliques :
Le décubitus entraîne une diminution de la
vitesse du flux veineux circulant avec comme conséquence une
augmentation de la viscosité sanguine, favorisant ainsi la formation de
la thrombose et de l'embole au niveau des veines profondes des membres
inférieurs.
La prévention de la stase veineuse se fait par une
surélévation de 150 de membres inférieurs du
plan du lit, par une mobilisation active des extrémités, et par
le lever précoce et la marche.
1.4.5.3.1.2. Complications respiratoires
- L'atélectasie : l'alitement entraîne une
diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires par perte des tonus des
muscles respiratoires et une limitation de l'expansion thoracique par la
résistance du matelas. Ceux-ci favorisent la diminution des volumes
respiratoires avec une moindre ventilation des alvéoles distales.
- La pneumonie : la stase des sécrétions
bronchiques est favorisée par l'alitement, en partie en raison de la
déshydratation relative du sujet alité, par l'oedème et
engorgements capillaires des muqueuses de la sphère
oto-rhinolaryngologique ainsi qu'à l'éviction de l'effort de la
toux par l'éclamptique césarisée. Ceci peut alors
favoriser l'installation d'une infection pulmonaire.
Le traitement consiste à la libération des voies
aériennes supérieures, aux exercices respiratoires, au drainage
postural régulier et à une hydratation adéquate.
1.4.5.3.1.3. Complications cutanées
- Les escarres de décubitus : ces nécroses
ischémiques des tissus, localisées à une surface
donnée, sont situées au niveau de la peau qui est
comprimée entre deux plans durs (lit et saillie osseuse). Elles peuvent
apparaître en quelques heures et s'étendre d'autant plus
rapidement que l'état général est altéré et
qu'il existe une dénutrition.
Leur prévention consiste aux changements
réguliers des positions, à la surveillance quotidienne de zones
susceptibles, au lever précoce de la patiente et à
l'éviction des massages sur les proéminences osseuses ainsi
qu'à l'humidité.
1.4.5.3.1.4. Complications locomotrices
- Rétractions musculo-tendineuses : l'immobilisation
prolongée entraîne la non utilisation du complexe articulaire. Le
muscle, immobile, n'est plus sollicité dans toute sa course et s'adapte
ainsi à la longueur qui lui est imposée. Ses fibres se
raccourcissent et perdent leur capacité d'allongement.
- L'absence de mouvement et de l'exercice entraîne
rapidement une fonte musculaire progressive.
La prévention de ces manifestations consiste à
l'installation correcte de la patiente au lit, aux mobilisations passives et
actives, aux postures et au travail fonctionnel (retournement au lit,
soulèvement de fesses, position assise, position débout...).
1.4.5.3.2. La plaie opératoire
Cette incision abdominale pratiquée, par la douleur
qu'elle génère, entraîne :
- une diminution de l'amplitude des mouvements respiratoires
abdominaux avec comme conséquence une hypoxie et une hypercapnie
consécutives à une hypoventilation ;
- une diminution de l'effort de toux avec comme
conséquence une stase des sécrétions bronchiques.
Pour se faire, la rééducation respiratoire permet
d'éviter les complications liées à la
césarienne.
1.4.5.3.3. HTA et oeclèmes
Sur ce, l'activité physique aérobie a un effet
indiscutablement positif sur l'HTA modérée (<180/110 mm Hg) en
entraînant une baisse significative des chiffres tensionnels (8).
La prise en charge physique de l'oedème comprend
plusieurs abords, la plupart du temps combinés, de sorte que l'on peut
parler d'une réelle rééducation vasculaire regroupant le
drainage lymphatique manuel ou postural, la contention, les bandages
multicouches, la compression pneumatique intermittente et les mobilisations
(9).
1.4.6. La césarienne
Une césarienne peut être décidée
d'emblée, dès la fin de la grossesse, c'est une césarienne
dite « programmée ». Elle peut être
décidée également au cours de l'accouchement, tout au
début, au milieu, voire même tout à la fin du travail,
c'est une césarienne «en urgence» ; il peut parfois s'agir
d'une telle urgence que les explications détaillées ne sont
données au couple qu'après l'accouchement. Une césarienne
est d'autant mieux vécue et acceptée psychologiquement qu'elle
est préparée et expliquée bien avant l'accouchement (10).
Une césarienne est dite«itérative» lorsqu'elle est
faite après une précédente, à la même femme
(3).
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