CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES
2.1. NATURES ET PERIODE DE L'ETUDE
La présente étude comparative et randomisée
à été réalisée de manière suivie et
régulière au cours de la période allant du 27 mars au 27
juillet 2008, soit 4 mois.
2.2. CADRE DE L'ETUDE
Notre étude s'est déroulée dans les
départements de Gynéco-obstétrique, et de
Réanimations et anesthésies de deux institutions
médicales, notamment les Cliniques Universitaires de Kinshasa et
l'Hôpital Provincial Général de référence de
Kinshasa.
2.2.1. Les Cliniques Universitaires de Kinshasa
(C.U.K.)
Les C.U.K. sont bâties sur le territoire de
l'université de Kinshasa et sont situées dans la commune de
Lemba, dans le district du Mont-Amba.
2.2.2. L'hôpital Provincial General de
référence de Kinshasa (H.P.G.R.K.) Il est
situé dans la commune de la Gombe, délimité à:
- l'est par l'avenue Tombalbaye ;
- l'ouest par l'avenue Wangata ;
- au nord par l'avenue colonel Ebeya ;
- au Sud par le jardin Zoologique de Kinshasa.
2.3. ECHANTILLON
Notre étude a porté sur 30 éclamptiques
césarisées parmi 60 femmes accouchées,
hospitalisées en réanimation et aux soins intensifs de
Gynéco-obstétrique pour hypertension artérielle sur
grossesse au cours de la période de notre étude.
Pour y parvenir, nous avons fait recours aux critères de
sélection suivants :
- toute accouché consultée au jour 0
post-opératoire d'une césarienne indiquée
pour éclampsie ;
- toute accouché consultée au jour 0
post-opératoire d'une césarienne indiquée pour HTAG ou
prééclampsie mais ayant présenté au moins une crise
éclamptique en post-partum ;
- toute accouchée suivie au moins pendant 7 jours
d'hospitalisation.
2.4. APPROCHE METHODOLOGIQUE
Détection et échantillonnage
Randomisation
Avec traitement physique
N=15
Sans traitement physique
N=15
Figure 1. Etapes de la procédure de
l'étude
2.5. MODALITES DU RECEUIL DES DONNEES
2.5.1. Materiel
- Lits fixes et kinétiques ; - Coussins ;
- Fiches des malades ;
- Poudre « talc » ;
- Mètre ruban millimétré ;
- Tensiomètre électronique ; - Stéthoscope
;
- Fiches de collecte des données ; - Stylo à bille
;
- Montre avec trotteuse ;
- Doigtiers ou gants chirurgicaux.
2.5.2. Modalite du recueil de l'in formation
2.5.2.1. Fiches d'hospitalisation
Elles nous ont permis de récolter certaines informations
telles que l'âge, la parité, le diagnostic, la date
d'opération, la pression artérielle, la présence
d'oedème...
2.5.2.2. Fiche de collecte des données
Nous avons élaboré une fiche pour recueillir les
données qui ont été utilisées pour notre travail.
Avant chaque traitement, nous avons d'abord évalué les patientes
pour enfin enregistrer ces informations dans ladite fiche.
2.5.3. Prise en charge physique de l'echantillon
2.5.3.1. Examen physique
2.5.3.1.a. Inspection de zones des proeminences
osseuses
Pour vérifier l'apparition des escarres de
décubitus, nous avons inspecté tous les jours les zones telles
que : talons, sacrum, apophyses épineuses vertébrales, omoplates
et ischions.
2.5.3.1.b. Mesure de la tension
artérielle
La prise de la tension artérielle se faisait au moins
deux heures après l'administration des médicaments
antihypertenseurs. Cela avant et après la rééducation.
Nous avons utilisé le tensiomètre.
2.5.3.1.c. Mesure de la circon férence
malléolaire
Pour la mesurer, nous avons utilisé le mètre ruban
millimétré passant à 3 cm au dessus de la pointe de la
malléole externe.
Pour se rassurer de la présence d'oedème, nous
nous sommes servis du signe de godet qui est une empreinte que laisse la
pression du doigt sur la peau infiltrée par l'oedème.
2.5.3.1.d. Auscultation pulmonaire
L'auscultation pulmonaire nous a permis de suivre
l'évolution des murmures vésiculaires des éclamptiques
césarisées pour nous rassurer de l'apparition ou non des
râles d'encombrement. Nous avons utilisé le stéthoscope.
2.5.3.1.e. Travail fonctionnel
Le travail fonctionnel était constitué des
éléments suivants : - soulèvement des membres
supérieurs du plan du lit;
- soulèvement des membres inférieurs du plan du
lit; - retournement au lit ;
- soulèvement des fesses du plan du lit ;
- position assise au lit ;
- station débout ;
- marche.
Ces éléments nous ont permis de suivre
l'évolution de l'autonomie du patient tout en prévenant les
complications liées au décubitus et à l'alitement, en
améliorant la pression artérielle et l'oedème ainsi qu'en
réinsérant la patiente dans sa société.
2.5.3.2. Programme de reeducation
2.5.3.2.a. HTA
- Les exercices respiratoires :
Exemple 1. La patiente en décubitus dorsal sur le lit.
Pose une main sur le ventre et l'autre sur la poitrine. Elle expire
profondément avant de commencer l'exercice.
La bouche fermée, elle inspire par le nez tout en gonflant
le ventre, puis la bouche ouverte, elle expire tout en abaissant
progressivement le ventre. Dans cet exercice, la main est un témoin qui
permet de vérifier l'exécution correcte des mouvements
respiratoires (5-10 fois).
Exemple 2. Patiente en décubitus dorsal sur le lit, bras
le long du corps. Elle expire profondément avant de commencer
l'exercice.
La bouche fermée, elle inspire par le nez tout en
élevant les bras à 1800, puis la bouche ouverte, elle
expire tout en ramenant les bras le long du corps (3-10 fois).
- Les exercices de mobilisations (passives, activo-passives et
actives) de membres inférieurs et supérieurs :
· mobilisation des orteils et de doigts : flexion,
extension, adduction et abduction (8-10 fois) ;
· mobilisation de la cheville et du poignet : flexion,
extension, adduction, abduction, circumduction, pronation et supination du
poignet (5-10 fois) ;
· mobilisation du coude et du genou : flexion et
extension (3-5 fois) ;
· mobilisation de l'épaule et de la hanche :
flexion et extension de la hanche, antépulsion et retropulsion de
l'épaule, adduction et abduction, rotation puis circumduction (3-5 fois)
;
- La marche : le rééducateur accompagne d'abord
la patiente lors de la marche, en mur latéral puis la patiente
l'exécute elle-même. La distance à parcourir est
progressivement croissante.
NB :
- Les mobilisations du genou et de la hanche doivent se faire en
faible amplitude pour ne pas surcharger le coeur par un retour veineux
important.
- Les exercices recommandés pour l'HTA sont du type
aérobie et sont contre- indiqués pour des chiffres tensionnels
élevés.
- Ici, l'activité physique adaptée est de faible
intensité.
2.5.3.2.b. Edeme
- Drainage veino-lymphatique postural (DVLP): la patiente
prend plus son temps, lors du repos, en posture favorisant
l'accélération de la circulation sanguine de retour :
· surélévation des membres inférieurs
à 300 par rapport au plan du lit à l'aide d'un coussin
ou grâce au lit kinétique ;
· membres supérieurs surélevés
à 300 par rapport au plan du lit par un coussin.
- Drainage veino-lymphatique manuel (DVLM): par les manoeuvres
de pressions glissées en utilisant le talc comme agent de glissement.
- Les exercices de mobilisation.
- Les exercices respiratoires.
2.5.3.2.c. Prevention des complications
respiratoires
- Le drainage bronchique postural (DBP): la patiente est soit
en position déclive (trendelemburg), soit en latérocubitus ou
soit en semi-assis pour favoriser l'évacuation des
sécrétions bronchiques.
- Les exercices respiratoires : aux premières
cités ci-haut, nous ajoutons comme techniques :
· la ventilation de prise de conscience où la
patiente est guidée à bien réaliser et reconnaître
le temps d'inspiration et d'expiration ;
· la ventilation de rééducation
expiratoire ou inspiratoire où le rééducateur accompagne
et assiste la patiente lors de la réalisation de ces deux temps de la
respiration dans le but de les renforcer ;
· la toux contrôlée : les patientes
restaient le plus souvent en position semiassise ou assise tout en
préconisant un lever précoce pour une bonne fonction
pulmonaire.
· Contraction contrôlée des muscles
inspiratoires et expiratoires.
2.5.3.2.d. Prevention des escarres
- Surveillance quotidienne de la peau au niveau des
proéminences osseuses par le rééducateur.
- Utilisation des coussins ou des cales de mousse.
- Changement régulier de position de la patiente, d'abord
assistée, en activo-passif puis en actif par le travail fonctionnel.
- Lever précoce au moins au 3è jour
post-opératoire.
- Détection et élimination des sources
d'humidité excessive (transpiration, fuite urinaire par la sonde
vésicale, l'eau passant de travers).
2.5.3.2.e. Prevention des complications
locomotrices
- Installation correcte de la patiente au lit : les pieds
étaient constamment maintenus à angle droit, les genoux en
extension, les hanches en position intermédiaire entre l'adduction et
l'abduction, les bras écartés du corps, les avant-bras en
position intermédiaire. L'objectif était de maintenir les
positions de fonction.
- Les exercices de mobilisation.
- Le travail fonctionnel.
2.5.3.2. f. Prevention des stases vasculaires et maladies
thromboemboliques L'objectif est de faciliter le retour veineux :
- surélévation de membres inferieurs. - les
exercices de mobilisation.
- les exercices respiratoires.
- lever précoce et marche.
2.5.3.2.g. La psychotherapie
Elle a consisté à l'utilisation judicieuse de la
parole pour obtenir un meilleur climat de confiance et d'optimisme lors des
contacts avec les patientes. Elle était un stimulus psychologique de la
patiente, lui permettant de réaliser avec confiance les
différents exercices, surtout le « home training » et cela
favorise ou améliore l'autonomie et la réinsertion sociale de la
patiente.
2.5.3.3. Déroulement effecti f de la
reeducation
Lorsque la patiente n'était pas collaborante, la
rééducation psychologique était instaurée et nous
l'avons rééduqué en passif.
Parallèlement à la rééducation
passive, dès que la patiente le pouvait, nous avons commencé la
rééducation active. Très progressivement, nous avons
montré à la patiente toute une série de mouvements
à exécuter en notre présence et elle les exécutait
ensuite seul en notre absence « Home-training ».
Les séances des exercices ont été courtes
d'environ 10 à 20 minutes, une fois par jour en notre présence,
sans entraîner des fatigues excessives des patientes.
Mais elles étaient répétées le plus
souvent possible en notre absence.
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Tableau I. Déroulement effectifde la
rééducation.
Traitement physique Durée (min)
Home-training
Exercices respiratoires 2 - 5 +
Exercices de mobilisation des MI et MS 3 - 7 +
Marche périmètre de marche en mètre +
Travail fonctionnel 15 à 30 +
DVLP pendant le repos +
-
-
DVLM 2 - 3
DBP 1 - 2
Changement de positions Régulier +
Légende A. (+) : présence DVLP :
Drainage veinolymphatique postural
(-) : absence DVLM : drainage veinolymphatique manuel
DBP : drainage bronchique postural
MI : membres inférieurs ; MS : membres
supérieurs
2.6. LES PROCEDURES D'EXPLOITATION DES
DONNEES
Nous avons saisi les données sur micro-ordinateur avec
le logiciel EPI Data version 3.0, SPSS version 15.0 for Windows et Excel.
L'épreuve statistique de Khi-deux est intervenue dans notre travail afin
de vérifier nos hypothèses émises. Nous avons
vérifié l'influence du traitement physique sur les
différentes variables quantitatives et qualitatives utilisées.
Le seuil de signification statistique était de 0.05.
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