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Expériences de Micro-assurance de Santé et d'AMO: qu'en est-il d'une transition vers la Couverture Maladie Universelle dans les pays à  revenus faible et moyen ? (Propositions pour la Tunisie)

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par Khaled MAKHLOUFI
Université d'Auvergne - CERDI - Master économie de la santé dans les pays en développement et en transition 2002
  

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Liste des acronymes :

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

CGAP : Consultative Group to Assist the Poor

CHI : Community Health Insurance

CMU : Couverture Maladie Universelle

CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

GRET : Groupe de Recherche et d'Echanges Technologiques HMI : Health Micro-Insurance

ILO : International Labour Office

IMF : Institution de MicroFinance

MAS : Micro-Assurance de Santé

MIA : Micro Insurance Academy

ONG : Organisation Non Gouvernementale

SEWA : Self Employed Women's Association (Inde)

SKY : «Sokapheap Krousat Yeugn», Acronyme khmer : santé pour nos familles. STEP : Strategies and Tools against Social Exclusion and Poverty UTM : Union Technique de la Mutualité malienne

I. Introduction :

Apparu en 1999 dans un article ayant pour titre : " Micro-Insurance : Extending Health Insurance to the excluded" (Dror et al, 1999), le terme micro-assurance à l'instar de microfinance, est utilisé de manière constante. Les expériences pilotes et les programmes de développement se focalisant sur l'assurance maladie communautaire se sont multipliés partout en Afrique de l'ouest (Sénégal, Mali, Guinée, Burkina Faso, Bénin, Togo, Cameroun, Niger, Mauritanie, Ghana...), en Afrique de l'est et centrale (Rwanda et RD Congo), en Afrique du Sud, en Asie (Chine, Inde, Nepal, Bengladesh, Cambodge, Lao PDR, Philippines, Indonésie) et en Amérique Latine. Utilisant aussi des techniques de la réassurance (Dror et al, 2003) et se combinant à d'autres services de microfinance et de distribution de soins, ces expériences possèdent des points communs malgré leurs formes très variables. Certains auteurs spécialistes, ont classé les expériences existantes en modèles et en classifications selon des critères bien déterminés. Mais plutôt qu'une nouvelle typologie restrictive, « une grille de lecture même a été proposée afin de se retrouver dans le foisonnement des expériences existantes ..., et d'appréhender au mieux les caractéristiques et l'originalité des régimes d'assurance pris dans leur contexte. » (Letourmy et al, 2005). Cette grille comprenait deux volets : un technique et un autre se focalisant sur les objectifs ayant motivé les lancements des nombreux projets dans le monde. Pour faire le tour des appellations proches, «In the anglophone literature, the terms Community Health Insurance (CHI) and Community-Based Health Insurance are used most frequently. Less common is the descriptor Mutual Health Organisation, although its French equivalent Mutuelle de Santé is widely employed in francophone Africa, thereby emphasising an underlying social dynamic. In West Africa especially, scheme management relies considerably on community participation. In East Africa, where provider-driven schemes are encountered more frequently, the financial dimensions of CHI attract more attention.»(Criel et al, 2010). L'utilisation du terme Health Micro-Insurance (HMI) par Dror et Jacquier a trait à la dimension financière de la CHI. Mais pourquoi appuyer et développer la micro-assurance de santé(MAS), et quels intérêts ou connexions avec d'autres activités de microfinance ou distributions de soins ? Les réponses vont être détaillées dans le corps de ce modeste travail. «The CHI picture today is very patchy, be it in Africa or Asia. In Latin America, CHI is nowadays hardly relevant and does not deserve much further discussion. We observe a great heterogeneity in institutional designs and organisational models for implementing CHI in both the African and Asian continent. Similarly, we take notice of huge variation in coverage achieved, in terms of breadth, depth and height.»(Criel et al, 2010)

Se focalisant sur l'objectif primordial de la Couverture Maladie Universelle - qui est d'ailleurs l'objet de ce travail - «An influential joint publication on micro-insurance of ILO and the Munich Re Foundation replaced «those excluded from formal social security» by «low-income people», and explicitly stated two aims of micro-insurance: extending social protection to the poor and the creation of a new market for commercial insurers, including in the field of HmI.»(Churchil, 2006) L'idée est de discuter sous quelles conditions et comment intègrer les MAS au sein de la politique nationale d'un pays pour être sur le chemin vers l'objectif de la couverture maladie universelle? Surtout si «CHI schemes in Africa are rarely launched on a programmatic nationwide basis. Most schemes today still are - with the notable exceptions of Rwanda and Ghana in mind - the result of scattered local project initiatives heavily dependent on support from external organisations.» (Criel et al, 2010) Quelle(s) leçon(s) peut fournir la MAS aux pays ayant des systèmes d'assurances maladie obligatoires (AMO) - on va discuter surtout l'opportunité pour l'AMO tunisienne - du moment où plusieurs autres pays ont atteint la CMU au bout de dizaines d'années et que Le système d'AMO tunisien date juste de 2007. Atteindre la CMU par l'AMO en Tunisie est notre objectif personnel, un rêve, un projet pour lequel on va essayer de militer durant les années de vie qui nous restent. Pourquoi pas, le rêve est le carburant des miracles, que dire donc d'un objectif déjà réalisé ailleurs.

Figurant encore parmi le menu des interventions de «microfinance» pour réduire la pauvreté - la pauvreté temporaire des périodes immédiatement postérieures à des situations de crise et la pauvreté chronique à plus long terme - l'accès à l'assurance ou plus précisément à la MAS, permet-il de parvenir à une couverture maladie universelle dans des pays où l'AMO est absente ? Autrement , dans les pays où un système d'AMO est en place, est-ce-qu'il est intéressant de monter des programmes de MAS ou bien juste de se focaliser sur l'AMO - avec d'autres déterminants - pour atteindre une couverture maladie universelle ( pour toute la population) ?

Donc pour faire le tour de ces points et d'autres , ce travail a pour ambition d'étudier les expériences de micro-assurance de santé dans le monde (II), de tirer les leçons des expériences de transition d'AMO mûres vers la couverture maladie universelle , qui vont servir aux modèles de MAS (III), puis de discuter la CMU et les horizons pour la Tunisie (IV).

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.