Liste des acronymes :
AMO : Assurance Maladie Obligatoire
CGAP : Consultative Group to Assist the Poor
CHI : Community Health Insurance
CMU : Couverture Maladie Universelle
CNAM : Caisse Nationale d'Assurance Maladie
GRET : Groupe de Recherche et d'Echanges Technologiques
HMI : Health Micro-Insurance
ILO : International Labour Office
IMF : Institution de MicroFinance
MAS : Micro-Assurance de Santé
MIA : Micro Insurance Academy
ONG : Organisation Non Gouvernementale
SEWA : Self Employed Women's Association
(Inde)
SKY : «Sokapheap Krousat Yeugn», Acronyme khmer
: santé pour nos familles. STEP : Strategies and Tools against Social
Exclusion and Poverty UTM : Union Technique de la Mutualité
malienne
I. Introduction :
Apparu en 1999 dans un article ayant pour titre : "
Micro-Insurance : Extending Health Insurance to the excluded" (Dror et al,
1999), le terme micro-assurance à l'instar de microfinance, est
utilisé de manière constante. Les expériences pilotes et
les programmes de développement se focalisant sur l'assurance maladie
communautaire se sont multipliés partout en Afrique de l'ouest
(Sénégal, Mali, Guinée, Burkina Faso, Bénin, Togo,
Cameroun, Niger, Mauritanie, Ghana...), en Afrique de l'est et centrale (Rwanda
et RD Congo), en Afrique du Sud, en Asie (Chine, Inde, Nepal, Bengladesh,
Cambodge, Lao PDR, Philippines, Indonésie) et en Amérique Latine.
Utilisant aussi des techniques de la réassurance (Dror et al, 2003) et
se combinant à d'autres services de microfinance et de distribution de
soins, ces expériences possèdent des points communs malgré
leurs formes très variables. Certains auteurs spécialistes, ont
classé les expériences existantes en modèles et en
classifications selon des critères bien déterminés. Mais
plutôt qu'une nouvelle typologie restrictive, « une grille de
lecture même a été proposée afin de se retrouver
dans le foisonnement des expériences existantes ..., et
d'appréhender au mieux les caractéristiques et
l'originalité des régimes d'assurance pris dans leur contexte.
» (Letourmy et al, 2005). Cette grille comprenait deux volets : un
technique et un autre se focalisant sur les objectifs ayant motivé les
lancements des nombreux projets dans le monde. Pour faire le tour des
appellations proches, «In the anglophone literature, the terms
Community Health Insurance (CHI) and
Community-Based Health Insurance are used most
frequently. Less common is the descriptor Mutual Health
Organisation, although its French equivalent Mutuelle
de Santé is widely employed in francophone Africa, thereby
emphasising an underlying social dynamic. In West Africa especially, scheme
management relies considerably on community participation. In East Africa,
where provider-driven schemes are encountered more frequently, the financial
dimensions of CHI attract more attention.»(Criel et al, 2010).
L'utilisation du terme Health Micro-Insurance (HMI)
par Dror et Jacquier a trait à la dimension financière de la CHI.
Mais pourquoi appuyer et développer la micro-assurance de
santé(MAS), et quels intérêts ou connexions avec d'autres
activités de microfinance ou distributions de soins ? Les
réponses vont être détaillées dans le corps de ce
modeste travail. «The CHI picture today is very patchy, be it in Africa or
Asia. In Latin America, CHI is nowadays hardly relevant and does not deserve
much further discussion. We observe a great heterogeneity in institutional
designs and organisational models for implementing CHI in both the African and
Asian continent. Similarly, we take notice of huge variation in coverage
achieved, in terms of breadth, depth and height.»(Criel et al,
2010)
Se focalisant sur l'objectif primordial de la
Couverture Maladie Universelle - qui est d'ailleurs l'objet de ce travail -
«An influential joint publication on micro-insurance of ILO and the Munich
Re Foundation replaced «those excluded from formal social security»
by «low-income people», and explicitly stated two aims of
micro-insurance: extending social protection to the poor and the creation of a
new market for commercial insurers, including in the field of
HmI.»(Churchil, 2006) L'idée est de discuter sous quelles
conditions et comment intègrer les MAS au sein de la politique nationale
d'un pays pour être sur le chemin vers l'objectif de la couverture
maladie universelle? Surtout si «CHI schemes in Africa are rarely launched
on a programmatic nationwide basis. Most schemes today still are - with the
notable exceptions of Rwanda and Ghana in mind - the result of scattered local
project initiatives heavily dependent on support from external
organisations.» (Criel et al, 2010) Quelle(s) leçon(s) peut fournir
la MAS aux pays ayant des systèmes d'assurances maladie obligatoires
(AMO) - on va discuter surtout l'opportunité pour l'AMO tunisienne - du
moment où plusieurs autres pays ont atteint la CMU au bout de dizaines
d'années et que Le système d'AMO tunisien date juste de 2007.
Atteindre la CMU par l'AMO en Tunisie est notre objectif personnel, un
rêve, un projet pour lequel on va essayer de militer durant les
années de vie qui nous restent. Pourquoi pas, le rêve est le
carburant des miracles, que dire donc d'un objectif déjà
réalisé ailleurs.
Figurant encore parmi le menu des interventions de
«microfinance» pour réduire la pauvreté - la
pauvreté temporaire des périodes immédiatement
postérieures à des situations de crise et la pauvreté
chronique à plus long terme - l'accès à l'assurance ou
plus précisément à la MAS, permet-il de parvenir à
une couverture maladie universelle dans des pays où l'AMO est absente ?
Autrement , dans les pays où un système d'AMO est en place,
est-ce-qu'il est intéressant de monter des programmes de MAS ou bien
juste de se focaliser sur l'AMO - avec d'autres déterminants - pour
atteindre une couverture maladie universelle ( pour toute la population)
?
Donc pour faire le tour de ces points et d'autres , ce
travail a pour ambition d'étudier les expériences de
micro-assurance de santé dans le monde (II), de tirer les leçons
des expériences de transition d'AMO mûres vers la couverture
maladie universelle , qui vont servir aux modèles de MAS (III), puis de
discuter la CMU et les horizons pour la Tunisie (IV).
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