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Accessibilité financière aux soins de santé: Cas spécifique de la population de la Zone de santé de Goma, du 1er janvier au 31 décembre 2009( Télécharger le fichier original )par Denis BAHATI MACHUMU Institut supérieur des techniques médicales - Licence en santé publique 2010 |
I.1.4. SITUATION ENVIRONNEMENTALE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMALa Zone de Sante de Goma connait un climat tempere adouci par le vent qui souffle du lac Kivu et ses montagnes volcaniques. Deux saisons sont observees a savoir :
La Ville de Goma en general et la Zone de sante de Goma en particulier est sous domination des volcans encore actifs (Nyiragongo et Karisimbi) qui deversent episodiquement quantites des laves a travers la cite et modifient ainsi, periodiquement, le paysage urbain. Cette situation environnementale est a la base d'enormes degats sur le plan economique une fois le volcan Nyiragongo entre en eruption5. I.1.5. SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMALa situation de crise aggravee par les deux guerres que vient de traverser la RDC a eu des effets devastateurs sur tous les plans de la vie socio economique dans la population. Cette dernière s'est retrouvee dans un etat de misère generalisee avec des difficultes de subvenir aux besoins de première necessite, notamment ceux d'acceder aux SSP malgre son etat de sante dejà precaire. Le revenu moyen mensuel par menage est de 134,59$, le revenu median mensuel par menage est de 95,66$ et le revenu moyen par personne par jour est de 0,66$6. Il se manifeste ainsi une sous utilisation (21% au niveau national) des services de sante par les populations beneficiaires a travers le pays et dans la zone de sante de Goma. La population est de ce fait obligee de recourir a d'autres moyens pour se faire soigner7. I.1.6. SITUATION SOCIO-CULTURELLE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMALa population de la Z.S de Goma est heterogene ; elle est composee de plusieurs tribus, dont le SHI, HAVU, HUND E, NYANGA, NAND E, HUTU, TUTSI, LE TWA... signalons le mouvement de la population venue des territoires environnants et meme des pays voisins a la suite des differentes guerres. Cette heterogeneite de la population lui favorise la creation des occupations aux seins des menages les obligeant pour cela a cumuler certaines activites pourvue qu'elle reponde aux besoins de premiere necessite8. I.1.7. SITUATION POLITIQUE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMALa Zone de sante de Goma est une entite medico-sanitaire circonscrite dans un espace geographique, qui constitue l'unite de base dans la hierarchie et un service operationnel de planification et le developpement en matiere de sante. Elle est dirigee par un Medecin Chef de Zone de sante. Le MCZ coordonne toutes les actions sanitaires au niveau de la Zone de sante. Il soumet un programme et rend compte de son execution aupres du conseil de gestion et du conseil d'administration qui reuni toutes les parties et qui apporte des ressources perennantes a la zone. Pour cela les bailleurs de fond passent d'abord par ces autorites et prennent des accords pour intervenir dans la prise en charge de la population9. I.1.8. SITUATION SANITAIRE DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA) NIVEAU STRUCTUREL 6 Novib et IPS/Nord-Kivu, Enquete socio-economique et d'accessibilite aux soins dans la population du Nord-Kivu, mars 2005 7 Données BCZ GOMA 8 Idem 9 Idem La Z.S de Goma recouvre les 7 Quartiers que connait la commune de Goma ; elle compte :
d'observation, 5 microscopes, 12 suit isothermes, 1 refrigerateur, 9 velos. Tout ceci pour permettre a la Zone de sante de bien prendre en charge la population dont elle est appelee a desservir10. d) ORGANIGRAMME DE LA ZONE DE SANTE DE GOMA Figure No. 1. Organigramme Conseil
Comité de gestion
Médecin chez de Zone
Secrétaire
AGIS
Préposé a la
Huissier - 7 - I.2. CONTEXTE ET PROBLEMATIQUE «Toute personne a droit a un niveau de vie suffisant pour assurer sa sante, son bien-etre et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins medicaux ainsi que pour les services sociaux necessaires ; elle a droit a la securite en cas de chOmage, de maladie, d'invalidite, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances independantes de sa volontep (0NU, 1948)11 Dans beaucoup de pays en developpement, la charge de la maladie augmente alors me-me que le secteur de la sante publique devient incapable de faire face a la situation. La mondialisation du marche du travail a contribue a l'exode massif des agents de sante, qui quittent les pays ayant investi dans leur formation. L'0MS estime qu'il manque actuellement quatre millions d'agents de sante pour dispenser ne seraient-ce que les soins essentiels dans plus du quart des pays du monde. Les maladies chroniques, longtemps considerees comme le propre des societes prosperes, se sont deplacees. Ce sont maintenant les pays a faible ou moyen revenu qui sont les plus touches. La montee des maladies chroniques impose une charge supplementaire aux systemes de sante. De plus, le coUt des soins que necessitent ces maladies peut etre catastrophique pour les menages desherites et peut les enfoncer plus profondement encore dans la pauvrete. Trente ans aprés la Declaration d'Alma-Ata, environ 1,3 milliard de personnes dans le monde n'ont toujours pas accés aux soins de sante de base (0xfam, 2008)12. Bien que le droit a la securite sociale et a la sante
soit bien etabli dans le droit 11 Nations unies. (1948), Declaration Universelle des Droits de l'Homme Article 2. 12 0XFAM. (2008) Health Insurance in low-income countries, 0xfam Briefing Paper, May 2008. personnes. Les disparites enormes entre les personnes riches et pauvres demeurent evidentes au sein des pays.13 L'ambition, qui a servi de point de depart au mouvement de la sante pour tous, etait courageuse. Elle supposait qu'une politique eclairee pouvait ameliorer le niveau de la sante dans les populations pauvres et devenir ainsi un moteur du developpement dans son ensemble. La Declaration a elargi le modèle medical pour l'etendre aux facteurs socio-economiques, reconnaissant que les activites dans de nombreux secteurs, y compris les organisations de la societe civile, conditionnaient les perspectives d'une amelioration de la sante. L'equite en matière d'accès aux soins et l'efficacite de la prestation des services etaient des buts primordiaux. Privilegiant l'engagement local, les soins de sante primaires misaient sur la capacite d'adaptation et d'innovation de l'esprit humain en laissant la place a des solutions inventees par les communautes, dont elles etaient mattresses et dont elles assuraient la viabilite. Et surtout, les soins de sante primaires offraient un moyen d'organiser tout l'eventail des soins de sante, de la famille jusqu'à l'hôpital, en accordant a la prevention la même importance qu'aux soins et en investissant les ressources de manière rationnelle aux differents niveaux de soins.14 Parmi les nombreuses barrières pouvant expliquer les difficultes d'accès A la sante, l'obligation faite a l'usager de payer les prestations de soins represente un obstacle de première ligne. Chaque annee, plus de 100 millions d'individus basculent dans la pauvrete du fait de depenses catastrophiques de sante. Aujourd'hui, cette politique de tarification aux usagers fait l'objet d'une remise en cause appuyee qui se manifeste notamment par l'emergence, dans un nombre croissant de pays, de politiques nationales ayant vocation a lever ou attenuer les barrières financières auxquelles les patients sont confrontes. De nombreux bailleurs internationaux ont egalement pris leur distance vis-à-vis des politiques de recouvrement des coilts auprès des usagers.15 13 La Declaration d' Alma-Ata sur les soins de sante primaires, septembre 1978. 1s http : // www.medecinsdumonde.org Au lendemain de leur independance, les pays africains, y compris la RDC declaraient la sante comme un droit et instauraient le systeme favorisant l'acces aux soins de sante pour tous. Cependant, les systemes de sante herites de la periode coloniale, bases sur des infrastructures hospitalieres lourdes, n'etaient pas adaptes a la repartition demographique et aux besoins de sante de base de ces pays. Les annees 80 virent donc une reorganisation profonde des systemes de sante en Afrique, avec une forte decentralisation et une strategie axee sur la prevention et les soins de sante primaire. C'est en 1978 que les pays membres de l'0rganisation Mondiale de la Sante donnerent officiellement le point de depart de cette nouvelle strategie. Elle se heurta pourtant rapidement a la question de son financement. Les pays africains surendettes ne pouvant plus financer leurs services de sante, l'idee du financement des services de soins par le recouvrement des coats des prestations auprés des malades fit son apparition au debut des annees 80 et fut officiellement lancee par l'0MS a Bamako en septembre 1987 sous le nom d'Initiative de Bamako (IB). Son postulat de base etait que le malade serait pre-t a payer une somme raisonnable pour sa sante, a condition qu'il puisse trouver un service et un personnel de qualite, adapte a sa demande.16 Au Rwanda, une etude de 2004 sur le role de l'assurance dans l'amelioration de l'accessibilite aux soins revéle que les mutuelles de sante ont montre un trés grand potentiel a ameliorer l'accessibilite financiére de la population aux soins de sante. En effet, dans les zones de rayonnement des Centres de Sante oa les mutuelles de sante sont de* fonctionnelles, l'on a constate une trés grande augmentation de la frequentation de la population membres de la mutuelle par rapport aux non - membres. Alors que la moyenne nationale du taux d'utilisation des services curatifs est tombee A 0,3 consultation par an ; les taux annualises des consultations dans la plupart des MS atteignent 1 A 1,3 consultations par an. Ainsi donc, chaque membre mutualiste, grace aux MS est a me-me de frequenter son CS de premier contact. 16 http:// www.goog le.fr/ Des lors que la barriere financiere a l'accessibilite aux soins de sante est enlevee par les MS, en cas de maladie, les membres sont susceptibles d'utiliser 4 fois plus que les non membres les services de sante modernes. 0utre que les MS contribuent a l'accessibilite financiere aux soins de sante, elles renforcent aussi l'amelioration de la qualite des soins dans les formations sanitaires a travers une mobilisation des ressources financieres additionnelles et la constitution d'une coalition des consommateurs des soins de sante au niveau local qui questionnent en permanence la qualite des soins de sante.17 Au Burkina Faso, une etude portant sur les services des soins et qualite montre que, sur le plan financier, le coat de prestation des soins et des medicaments, meme generiques est generalement eleve par rapport au pouvoir d'achat de la majorite de la population surtout apres la devaluation du Franc CFA, cette situation s'explique en partie par les prescriptions irrationnelles et le non fonctionnement du systeme de prise en charge des indigents. Il s'y ajoute l'absence de mecanismes de prise en charge des coats des soins.18 Au Burundi, selon l'enquete menee par MSF Belgique de novembre 2003 a janvier 2004 sur les soins des personnes vulnerables, plus de 17% de la population ne se rend pas a une simple consultation, principalement pour des raisons financieres (82% de ces malades ne consultent pas par manque d'argent). A cela, il faut ajouter que parmi les patients qui ont trouve le moyen financier de payer la consultation, certains (quelque 4.8%) n'ont pas l'argent necessaire pour financer un traitement ou seulement partiellement. 0r sans argent, pas de medicaments. Pour payer la consultation et se soigner, la majeure partie des Burundais est contrainte de recourir a des moyens extremes, tel l'endettement ou la vente d'un bien, les poussant dans une pauvrete encore plus grande. Le recours a l'endettement aupres d'un centre de sante est une pratique courante dans le pays. Les titulaires de ces structures signalent d'ailleurs une forte augmentation des patients s'endettant au niveau de leur centre. Les patients 17 MINISANTE Rwanda : Amé lioration de l'accès aux services de santé au Rwanda. Le role de l'assurance, Kigali, 2004, p.15 18 Z0UBGA A. D.: Services des soins et qua lité au Burkina Faso : Une interprétation et une gestion de la question sanitaire particu lièrement avancée, les difficu ltés et les carences, 0uagadougou, Burkina Faso, 2000, p.22 ont recours a l'endettement aussi bien a l'hospitalisation que pour une simple consultation ambulatoire, pour lesquelles les sommes varient fortement.19 En Republique Democratique du Congo, les ressources allouees et disponibles pour le secteur de la sante sont insuffisantes, alors que les soins ont un cout particulierement dans un environnement socio - politique peu favorable. Nous les connaissons tous, la majeure partie de la population ne dispose d'aucune garantie d'obtenir des soins de sante appropries au meilleur cout.20 Depuis le declenchement du processus democratique en 1990, la RDC traverse une crise politique profonde qui s'est materialisee par une instabilite politique debouchant sur deux guerres, respectivement en 1996 et la derniere en 1998 qui a dure cinq ans. Cette situation de guerre a plonge le pays dans une situation de crise generalisee avec des effets devastateurs sur les populations congolaises dans tous les secteurs de la vie. Comme consequence de cette crise, on observe sur le plan economique un delabrement tres avance du tissu economique du a la deterioration des termes de change, a la mauvaise gestion des entreprises publiques et aux pillages des decennies 90. L'economie est en ruine avec des infrastructures delabrees et une administration publique manquant des moyens minima pour accomplir sa mission. En terme de revenu, le PIB par habitant est en regression permanente, passant de 250 $ a 105 $ entre 1990 et 2001, niveaux bien inferieurs a la moyenne de 490 $ en Afrique sub-saharienne (Banque Mondiale, 2002). Le revenu national brut par habitant est de 90$ en 2002.21 Il est estime que 80% de la population congolaise vit avec moins de 0,20$ par jour22, ce qui est en dessous du seuil de la pauvrete defini par la Banque 19 MSF/Belgique, Burundi : les vulnerables prives des soins de sante, Bujumbura, Avril 2004, p.6 20 Albert M. S., Estimation des depenses de soins de sante dans les differents transferts de fonds (ville de Kinshasa) par Universite de Kinshasa - D.E.S. en Economie de Sante 2007-2008 21 MINISANTE RDC : Plan directeur de developpement sanitaire 2002 - 2009, Kinshasa, Fevrier 2001, p.12 Mondiale (1$ / j par personne). L'indice de developpement humain est parmi les plus mauvaises positions au monde (168e/177pays) en 2004. Sur le plan social, la destruction des infrastructures economiques et sociales a entraine l'augmentation du taux de chOmage. La pauperisation de la population a reduit d'une facon sensible l'acces aux services sociaux de base. Cette situation est a la base de la grande vulnerabilite de la femme, des enfants de moins de 5 ans, des jeunes et des adolescents avec comme consequence un attrait a la toxicomanie, a l'alcoolisme, a l'interruption volontaire de la grossesse, VIH, et l'enrOlement des enfants dans les groupes armes. Sur le plan sanitaire, on observe un dysfonctionnement des systemes de sante caracterise par la degradation generalisee des infrastructures sanitaires, la vetuste des materiels et equipements, le manque des medicaments essentiels et outils de gestion, la demotivation du personnel, l'inaccessibilite de la population aux soins, l'insuffisance de la couverture sanitaire, la faiblesse des activites d'appui. Par ailleurs, la predominance des maladies epidemiques et endemiques (paludisme, meningite cerebro - spinale, rougeole, IRA, diarrhees, coqueluches, complications liees a la grossesse et a l'accouchement, le VIH/SIDA, TBC) sont a la base de la charge excessive de la morbidite et de la mortalite en RDC. La sante est donc un des secteurs les plus touches par la crise economique et ce, a plusieurs niveaux. L' Etat ne subventionne presque plus les soins de sante de la population ; celle - ci est au contraire obligee a se prendre en charge, en depit de la modicite des revenus des quelques personnes qui travaillent et qui doivent subvenir aux besoins multiformes d'une grande armee des chOmeurs et des indigents. Le financement du systeme sanitaire de la RDC souffre ainsi d'un grand paradoxe : alors que les malades sont tenus de supporter la quasi - totalite des couts financiers de leurs soins de sante et du fonctionnement des formations medicales qui les accueillent, leurs revenus sont loin de leur permettre de relever un tel defi.23 C'est dans ce contexte qu'au niveau du financement des
soins de sante, il est de la population vit en dessous du seuil de la pauvrete. Cet etat de choses est a la base de la faible utilisation des services de sante (21%) et de la deterioration de la situation sanitaire qui se caracterise par un taux de mortalite maternelle excessif (1289 deces pour 100.000 naissances vivantes et une mortalite infantile elevee de 126 %o. 24 Par ailleurs, alors que la crise economique occasionne une forte demande des soins a cause notamment de la precarite des conditions de vie, d'hygiene personnelle et publique, de la sous alimentation, etc., les formations sanitaires sont de plus en plus incapables de repondre a cette demande a cause notamment du delabrement de leurs infrastructures et equipements et de la demotivation du personnel medical. La politique nationale actuelle a pour option fondamentale « la satisfaction des besoins de sante de toute la population, qu'elle soit en milieu urbain ou en milieu rural. » Pour ce faire, il s'agira entre autre d'ameliorer l'accessibilite aux soins par la couverture adequate en infrastructures de sante, par l'approvisionnement en equipements et en medicaments essentiels, le deploiement des ressources humaines sur toute l'entendue du pays et la mobilisation des ressources financieres.25 La vision du gouvernement est de faire de la RDC un pays dans lequel toute la population beneficie des soins de sante de qualite, integres et continus accessibles et acceptables, avec pleine participation dans le contexte global de la lutte contre la pauvrete. Parmi les orientations strategiques du gouvernement, nous avons l'amelioration de l'accessibilite financiere de la population aux soins de sante, avec une attention particuliere accordee aux plus pauvres, aux indigents ainsi qu'aux personnes vulnerables. La realisation de cette strategie appelle une serie de reformes dans l'organisation des structures des soins, la revision du systeme de tarification des soins et la categorisation des actes medicaux par niveau26. Cependant, bien qu'il y ait eu plusieurs investigations
sanitaires dans le pays, 24 Ministere de la sante de la RDC, Op. Cit. 25 Ministere de la sante de la RDC, Po litique et strategies de financement du secteur sante, Kinshasa, septembre 2004, p.10 26 Idem en RDC. La mission qui revient au gouvernement est de promouvoir l'etat de sante de toute la population, conformement au principe de la « Sante pour Tous et par Tous » en fournissant des soins de sante de qualite, globaux, integres et continus avec la participation de l' Etat, de la communaute, des intervenants interieurs et exterieurs.27 Au Nord Kivu la population continue de vivre dans des conditions difficiles loin en dessous du seuil de pauvrete bien que le revenu moyen par jour par personne soit passe de 0,16$(en 2003) a 0,33 en 2005 ; la sante constitue un besoin prioritaire de la population : 44% des menages ont vendu un bien de valeur du menage pour des raisons de sante au cour de 12 derniers mois ; en cas de maladies, les menages recourent principalement au centre de sante dans 42% des cas, a la pharmacie dans 28% des cas ; les menages depensent 16% de leur revenu pour la sante, les 50% les plus pauvres depensent jusqu'a 23% de leur revenu pour la sante. Le coat global moyen des soins est eleve. En effet, en moyenne un menage depense 4,27$ par episode maladie (tous les frais compris).28 Pour ce qui est de notre milieu d'etude (a Goma), la situation reste la même ; le nombre moyen de personnes par menage etait de 6,1 en 2005, le revenu moyen mensuel par menage est de 134,59$, le revenu median mensuel par menage est de 95,66$ et le revenu moyen par personne par jour est de 0,66$, le score moyen de pauvrete est de 24%, le revenu moyen par personne par an est de 248,05$us, le montant moyen que le menage est capable de payer pour une consultation a l'hôpital est de: 2,12$us, pour un accouchement : 3$, pour une cesarienne :18,36$,... La majorite de la population se fait soigner au Centre de sante dans une proportion de 42% de cas.29 Certes la sante n'a pas de prix, mais les services de sante, eux, ont un coat, et l'on ne peut depenser plus que ce que l'on possède. Quoique pauvres pour la majorite d'entre elles, les populations depensent de l'argent pour se faire soigner. La question n'est donc pas de savoir s'il faut ou non faire payer les services de sante etant donne que la population paye dejà beaucoup. Il s'agit plutôt de se demander s'il est possible dans les conditions actuelles de la 27 Idem 28 Novib et IPS/Nord-Kivu, 0p cit 29 Idem RDC en general et de la ville de Goma en particulier, de fournir des services de sante de qualite a un prix accessible pour la majorite de la population. I.3 QUESTIONS DE RECHERCHE 1.3.1. Question princip ale La principale question que nous nous posons dans ce travail est la suivante : La population de la ville de Goma accede-t-elle financierement aux soins dans les differentes structures sanitaires? |
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