I.3. REVUE DE LA LITTERATURE
Les organisations
internationales travaillant dans domaine de la santé telles que
l'Organisation Panafricaine de la Santé (OPS), l'Agence des Etats-Unis
pour le Développement International (AID US) et l'Organisation Mondiale
de la Santé (OMS), ont mené des études dans le but de
combler les lacunes des connaissances au sujet de financement global du secteur
de la santé. Ces études ont révélé que
malgré le fait que les gouvernements centraux étaient
considérés comme la principale source de financement pour la
multiplication des activités dans le domaine des soins de santé
primaires, les dépenses non gouvernementales étaient
considérables. Cependant, ces dépenses visaient en bonne partie
les services curatifs, plutôt que les services de promotion ou de
prophylaxie et les autres activités présentant la meilleure
possibilité d'améliorer la situation sanitaire (8).
La Banque mondiale et l'AID US
ont financé un certain nombre d'études destinées à
perfectionner les connaissances concernant les dépenses sanitaires
effectuées au niveau du ménage et de la communauté (9)
A la fin de 1982, l'Association
de santé publique américaine, avec l'appui de l' AID US, a
publié un examen exhaustif du financement communautaire (10).
Lors de la création du
Conseil National de Santé et du Bien-Être de la République
du Zaïre actuellement la République Démocratique du Congo,
il a été constaté que des soins curatifs étaient
donnés au seul profit d'une minorité. Le Conseil National avait
énoncé un certain nombre des principes fondamentaux
considérés comme prioritaires telle que la participation des
populations à l'amélioration de sa propre santé et de ses
conditions de vie. L'idée était qu'une population progressivement
maîtresse de ses ressources est une population de plus en plus apte
à considérer la santé comme un bien qui lui est propre et
qu'il vaut la peine de conserver après l'avoir acquis (11).
Une communauté est
généralement considérée comme un groupe de
personnes qui habitent la même zone géographique, par exemple un
village rural, une petite ville ou un quartier urbain. Parmi les autres types
de communauté, regroupant ceux qui travaillent ensemble, qui partagent
les mêmes intérêts ou qui possèdent des liens
sociaux, on peut citer les coopératives, telles que les organisations
établies dans le but de commercialiser les produits des membres, les
syndicats, les associations de paysans, les organisations à but
éducatif ou religieux, les groupes ayant des liens de tribu ou de
parenté et, enfin, les organisations civiques ou de bienfaisance. Les
membres de ces organisations constituent une
« communauté » dans la mesure où ils
partagent les mêmes objectifs.
En général, les
individus participent aux groupes communautaires parce qu'ils espèrent
profiter des actions conjuguées des tous les membres. Les partisans
politiques espèrent bénéficier des politiques
appliquées par leurs représentants. Les membres d'une tribu,
partageant un héritage commun espèrent maintenir leur
identité culturelle en travaillant ensemble en tant que
communauté.
Les membres peuvent se servir du groupe communautaire pour
promouvoir divers intérêts communs. Selon la structure de la
communauté, divers système de prestation de soins et de
financement peuvent être élaborés avec le concours de la
communauté afin de lui fournir des bénéfices sanitaires.
Il convient particulièrement aux communautés telles que les
coopératives, les groupes créés dans le but de
commercialiser les produits des membres et les syndicats, qui ont
déjà l'habitude de procurer des ressources, d'appliquer leurs
mécanismes de financement existants au soutien des activités
liées à la santé.
Le financement consiste à
procurer des ressources en vue de soutenir ou de payer certains produits ou
services. Ces ressources peuvent se présenter sous forme
d'espèces ou des contributions en nature, par exemple de la main
d'oeuvre ou du matériel. En ce qui concerne l'identification des
ressources exigées et les fins auxquelles elles seront destinées,
il convient de tenir compte des besoins non seulement au niveau des
opérations quotidiennes mais aussi au niveau des investissements
à plus long terme. Le financement des soins sanitaires provient de
diverses sources. Les sources les plus usuelles se repartissent en sources
publiques (gouvernementales) et privées (communautaires).
Ces sources fournissent collectivement les espèces et
les ressources en nature qui financent les soins de santé tertiaires,
secondaires et primaires. Le niveau de contribution et le type de ressource
fournis dépendent des besoins du secteur sanitaire, ainsi que de la
volonté et de la capacité de chaque source de payer les services
(12).
Figure I :
Système des soins de santé
Primaires
Primaires
Secondaires
Tertiaires
Source: Community Financing of Primary Health Care
Figure II : Sources
de financement des soins de santé
Secteur public
Secteur
privé
Recettes fiscales générales
Financement
direct par
Financement par déficit
l'employeur
budgétaire
Assurance
maladie privée
Recettes des taxes imposées
Contributions
bénévoles
sur les ventes
Dépenses
directes des ménages
Assurances sociales
Auto-assistance
communautaire
Loteries et paris
Source: Community Financing of
Primary Health Care
Le financement
communautaire des soins de santé est donc défini comme
étant la mobilisation de ressources amorcée par une
communauté en vue de soutenir, en partie ou intégralement, et
à l'intention de ses membres, les services sanitaires préventifs
et curatifs de base (13).
EVOLUTION DE L'INTERET PORTE AU FINANCEMENT
COMMUNAUTAIRE
Milton Roemer a retracé la
longue histoire du financement du secteur sanitaire dans l'Occident
jusqu'à l'époque préhistorique. Au moyen âge, les
propriétaires féodaux ont financé les soins sanitaires
fournis aux familles travaillant sur leur propriété, alors que,
en ville, les « médecins artisanaux » et les
« apothicaires » ont commencé a recevoir des
honoraires versés par un ménage ou par un individu cherchant
à se faire soigner. Ultérieurement, avec la naissance de
l'entreprise commerciale et de l'usine, les travailleurs ont commencé
à créer des coopératives, qui ont établi des
« fonds communs d'assistance aux malades », les
précurseurs des programmes volontaires d'assurance maladie
d'aujourd'hui. Pendant la révolution industrielle, la création
des syndicats ouvriers et des partis politiques a incité les
gouvernements européens à établir des « fonds de
maladie », ce qui marque le début de financement des soins de
santé par le moyen de sécurité sociale ou d'assurances
sociales (14).
Au 20 ème siècle, les
charges fiscales au niveau national ont joué un rôle très
important dans le financement des activités sanitaires. Notons qu'autour
de tous ces événements, le financement privé au niveau du
ménage est resté important dans les pays industrialisés
aussi bien que dans les pays en développement.
Comme l'indique le passage précédent, la
mobilisation des ressources communautaires en vue de financer des
activités sanitaires ne constitue guère un
phénomène nouveau. Ce qui est nouveau, c'est
l'intérêt grandissant porté au financement communautaire en
tant qu'alternative par rapport à l'expansion continuelle du rôle
des gouvernements centraux dans le financement des activités sanitaires.
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