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Analyse des nouvelles normes du contrat responsable.

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par Gabi KODJO
Université Paris Ouest Nanterre - La Défense - Master 2 - ISEFAR _ Gestion des Risques 2016
  

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Sommaire

Introduction 6

1ERE PARTIE - << Protection et innovation sociale >> 8

I - Présentation de KLESIA 9

II - Les institutions de prévoyance en France 9

III - La Direction technique de KLESIA et le pôle suivi du portefeuille 10

2EME PARTIE - Le système de couverture du risque santé en France 11

I - La notion de protection sociale 12

1 - La Sécurité Sociale : Contexte et principe généraux 12

2 - Quelques éléments chiffrés 13

II - La trésorerie de la Sécurité Sociale 14

1 - Ses recettes 14

2 - Ses dépenses 14

3 - Le déficit de la Sécurité Sociale 15

III - Le mécanisme de remboursement des frais de santé 15

1 - Principe général 15

2 - L'assurance complémentaire Santé 16

IV - L'analyse de la rationalité des consommateurs dans le choix de la complémentaire santé 20

V - Le développement de l'Assurance Maladie Complémentaire et ses impacts sur les dépenses et

les prix des biens et services médicaux 21

3EME PARTIE - Les contrats responsables 23

I - La première définition en 2004 24

1 - Les obligations de prise en charge 25

2 - Les exclusions de prise en charge 25

II - Les nouveaux critères du contrat responsable 26

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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE

4EME PARTIE - Les impacts de l'application des nouvelles normes du contrat responsable 28

I - Les conséquences sur le niveau des prestations de l'assureur 29

1 - Sur le forfait hospitalier 29

2 - Sur certains soins de santé 30

3 - Sur les dépassements d'honoraires des médecins Non Cas 31

4 - Sur les garanties en optique 32

II - Les impacts fiscaux et sociaux 33

III - L'impact sur la tarification 34

IV - Les impacts sur l'offre et la structure de couverture du risque santé 35

Conclusion 37

Bibliographie 38

6

ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE

INTRODUCTION

La gestion des risques dans le domaine de la protection santé peut être définie comme étant l'ensemble des actions mises en oeuvre pour améliorer l'efficience du système de couverture santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité et son coût.

En effet, dans le domaine de l'assurance santé, un conflit subsiste. Il oppose en permanence les professionnels de santé aux responsables de l'Etat et de la Sécurité Sociale.

Ce conflit a fait son apparition avec la hausse de la consommation des frais de santé au début des années 70 puis, s'est encore plus amplifié en 1975 notamment avec l'inflation engendrée par le premier choc pétrolier. Il oppose d'un côté, les médecins, qui au nom de l'éthique médicale ne veulent accorder aucune limite à leur prescriptions (<< La santé n'a pas de prix >>), et de l'autre, les économistes qui au nom de l'intérêt économique général, préconisent une rationalisation des prescriptions médicales afin de modérer la croissance des dépenses en santé dans le système.

En effet, si la santé n'a pas de prix, elle a en revanche un coût lorsqu'il s'agit d'un objectif collectif car la plus grande partie des dépenses est financée par les organismes de protection sociale et notamment par la Sécurité Sociale.

La hausse continue du coût de la santé liée s'est donc répercutée directement sur le déficit de l'assurance maladie, les organismes complémentaires et les patients. De ce fait, les pouvoirs publics dans le cadre de leur mission d'optimiser la couverture du risque santé essaient de réduire les déficits. Dans cette démarche, on observa un retrait de l'assurance publique obligatoire au bénéfice de la libre prévoyance, ce que d'aucuns analysent comme un déplacement d'un référentiel civique vers un référentiel marchand [Batifoulier, Domin et Gadreau (2008)]. Ce retrait se présente sous des formes diverses : du déremboursement partiel ou total de certains médicaments, à l'instauration d'un « parcours de soins coordonné » et des forfaits non remboursables. Ce désengagement s'accompagne d'une délimitation du périmètre des soins remboursables et d'une montée en puissance de la protection complémentaire.

Au même moment, les pouvoirs de l'État se sont accrus au profit du secteur marchand, dans le cadre d'une corégulation de l'assurance maladie prenant la forme de « contrats responsables » : la protection maladie complémentaire va occuper le terrain libéré en partie par l'assurance maladie obligatoire mais doit dorénavant aller dans le même sens que la politique publique.

Dans ce contexte, les contrats responsables ont été élaborés afin de mieux maîtriser les dépenses et mieux gérer le risque santé. Il s'agit de normes réglementaires ayant pour objet d'influencer les prestations délivrées par les organismes assureurs en complémentaire santé et pour vocation de responsabiliser l'adhérent au contrat en limitant les remboursements qu'il pourrait recevoir : cela afin que son attitude soit beaucoup plus vertueuse.

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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE

Depuis leur création en 2006, les normes régissant les contrats responsables ont subi plusieurs modifications. La dernière en date, de septembre 2014 instaure un renforcement des règles. Des postes de dépenses, jusqu'à aujourd'hui non concernés, font l'objet d'une obligation de prise en charge minimale. D'autres champs de prestations dont la prise en charge restent optionnels, devront respecter des plafonds et / ou des planchers de prise en charge. L'ensemble des contrats complémentaires santé, individuels et collectifs, sont concernés par ces nouvelles règles.

Le présent mémoire a pour objectif d'analyser les nouvelles normes qui régissent le contrat responsable dans le cadre de la gestion des risques en santé. En effet, ces nouvelles normes, qui permettent de bénéficier de certains avantages fiscaux, vont entraîner des aménagements de garanties et une modification de la tarification des contrats. Il aura également des impacts fiscaux et socio-économiques.

Après avoir présenté dans les deux premières, le système de couverture du risque santé en France, et le Groupe de Protection Sociale qui en est un acteur important de par son activité, nous aborderons dans la troisième partie les normes du contrat responsable puis, dans une quatrième et dernière partie, nous nous focaliserons sur l'analyse des impacts engendrés par la récente modification de ces normes qui encadrent les prestations des assureurs.

ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE

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"Le doute est le commencement de la sagesse"   Aristote