Sommaire
Introduction 6
1ERE PARTIE - << Protection et innovation sociale
>> 8
I - Présentation de KLESIA 9
II - Les institutions de prévoyance en France
9
III - La Direction technique de KLESIA et le pôle
suivi du portefeuille 10
2EME PARTIE - Le système de couverture du risque
santé en France 11
I - La notion de protection sociale 12
1 - La Sécurité Sociale : Contexte et principe
généraux 12
2 - Quelques éléments chiffrés 13
II - La trésorerie de la Sécurité
Sociale 14
1 - Ses recettes 14
2 - Ses dépenses 14
3 - Le déficit de la Sécurité Sociale
15
III - Le mécanisme de remboursement des frais de
santé 15
1 - Principe général 15
2 - L'assurance complémentaire Santé 16
IV - L'analyse de la rationalité des consommateurs
dans le choix de la complémentaire santé 20
V - Le développement de l'Assurance Maladie
Complémentaire et ses impacts sur les dépenses et
les prix des biens et services médicaux
21
3EME PARTIE - Les contrats responsables 23
I - La première définition en 2004
24
1 - Les obligations de prise en charge 25
2 - Les exclusions de prise en charge 25
II - Les nouveaux critères du contrat responsable
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
4EME PARTIE - Les impacts de l'application des nouvelles
normes du contrat responsable 28
I - Les conséquences sur le niveau des prestations
de l'assureur 29
1 - Sur le forfait hospitalier 29
2 - Sur certains soins de santé 30
3 - Sur les dépassements d'honoraires des médecins
Non Cas 31
4 - Sur les garanties en optique 32
II - Les impacts fiscaux et sociaux 33
III - L'impact sur la tarification 34
IV - Les impacts sur l'offre et la structure de
couverture du risque santé 35
Conclusion 37
Bibliographie 38
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
INTRODUCTION
La gestion des risques dans le domaine de la protection
santé peut être définie comme étant l'ensemble des
actions mises en oeuvre pour améliorer l'efficience du système de
couverture santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité
et son coût.
En effet, dans le domaine de l'assurance santé, un
conflit subsiste. Il oppose en permanence les professionnels de santé
aux responsables de l'Etat et de la Sécurité Sociale.
Ce conflit a fait son apparition avec la hausse de la
consommation des frais de santé au début des années 70
puis, s'est encore plus amplifié en 1975 notamment avec l'inflation
engendrée par le premier choc pétrolier. Il oppose d'un
côté, les médecins, qui au nom de l'éthique
médicale ne veulent accorder aucune limite à leur prescriptions
(<< La santé n'a pas de prix >>), et de l'autre, les
économistes qui au nom de l'intérêt économique
général, préconisent une rationalisation des prescriptions
médicales afin de modérer la croissance des dépenses en
santé dans le système.
En effet, si la santé n'a pas de prix, elle a en
revanche un coût lorsqu'il s'agit d'un objectif collectif car la plus
grande partie des dépenses est financée par les organismes de
protection sociale et notamment par la Sécurité Sociale.
La hausse continue du coût de la santé
liée s'est donc répercutée directement sur le
déficit de l'assurance maladie, les organismes complémentaires et
les patients. De ce fait, les pouvoirs publics dans le cadre de leur mission
d'optimiser la couverture du risque santé essaient de réduire les
déficits. Dans cette démarche, on observa un retrait de
l'assurance publique obligatoire au bénéfice de la libre
prévoyance, ce que d'aucuns analysent comme un déplacement d'un
référentiel civique vers un référentiel marchand
[Batifoulier, Domin et Gadreau (2008)]. Ce retrait se présente sous des
formes diverses : du déremboursement partiel ou total de certains
médicaments, à l'instauration d'un « parcours de soins
coordonné » et des forfaits non remboursables. Ce
désengagement s'accompagne d'une délimitation du
périmètre des soins remboursables et d'une montée en
puissance de la protection complémentaire.
Au même moment, les pouvoirs de l'État se sont
accrus au profit du secteur marchand, dans le cadre d'une corégulation
de l'assurance maladie prenant la forme de « contrats responsables »
: la protection maladie complémentaire va occuper le terrain
libéré en partie par l'assurance maladie obligatoire mais doit
dorénavant aller dans le même sens que la politique publique.
Dans ce contexte, les contrats responsables ont
été élaborés afin de mieux maîtriser les
dépenses et mieux gérer le risque santé. Il s'agit de
normes réglementaires ayant pour objet d'influencer les prestations
délivrées par les organismes assureurs en complémentaire
santé et pour vocation de responsabiliser l'adhérent au contrat
en limitant les remboursements qu'il pourrait recevoir : cela afin que son
attitude soit beaucoup plus vertueuse.
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Depuis leur création en 2006, les normes
régissant les contrats responsables ont subi plusieurs modifications. La
dernière en date, de septembre 2014 instaure un renforcement des
règles. Des postes de dépenses, jusqu'à aujourd'hui non
concernés, font l'objet d'une obligation de prise en charge minimale.
D'autres champs de prestations dont la prise en charge restent optionnels,
devront respecter des plafonds et / ou des planchers de prise en charge.
L'ensemble des contrats complémentaires santé, individuels et
collectifs, sont concernés par ces nouvelles règles.
Le présent mémoire a pour objectif d'analyser
les nouvelles normes qui régissent le contrat responsable dans le cadre
de la gestion des risques en santé. En effet, ces nouvelles normes, qui
permettent de bénéficier de certains avantages fiscaux, vont
entraîner des aménagements de garanties et une modification de la
tarification des contrats. Il aura également des impacts fiscaux et
socio-économiques.
Après avoir présenté dans les deux
premières, le système de couverture du risque santé en
France, et le Groupe de Protection Sociale qui en est un acteur important de
par son activité, nous aborderons dans la troisième partie les
normes du contrat responsable puis, dans une quatrième et
dernière partie, nous nous focaliserons sur l'analyse des impacts
engendrés par la récente modification de ces normes qui encadrent
les prestations des assureurs.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
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