VII. Evolution :
Le PT était naguère associé à un
très mauvais pronostic et était pratiquement toujours fatal
à plus ou moins brève échéance [8,
12]. Si les traitements modernes ont atténué dans l
ensemble cette gravité pronostique, ils n arrivent pas à diminuer
sa morbidité.
1. Durée d hospitalisation :
Blanco-Perez J [13] a trouvé que la
durée d hospitalisation était plus longue chez le groupe de
malades porteurs de pneumothorax tuberculeux par rapport à ceux dont le
pneumothorax était d origine non tuberculeuse (en moyenne 41 jours
versus 18 jours). Rachdi M [8] a rapporté que la
durée d hospitalisation était de 108 jours en moyenne, allant de
3 à 235 jours. Dans notre série, elle était d une moyenne
de 67,5 jours, variant de 9 à 164 jours.
2. Evolution sous traitement :
Différentes études soulignent le
caractère astreignant et onéreux du traitement médical du
PT. Toutefois, on insiste plus sur la valeur pronostique de la
précocité de l instauration de ce traitement avant même la
constitution de l épanchement.
Sharma T N [16] rapporte que le traitement
médical a donné de bons résultats chez 60 % des malades.
Pour Blanco-Perez J [13], ce même traitement a
été mené avec succès seulement chez 30 % des
patients. Dans notre série, le traitement médical a donné
des résultats favorables chez 60,8 % des malades.
Le taux de mortalité enregistré au cours de la
prise en charge par traitement médical du PT est rapporté de
façon variable selon les auteurs, il varit de 5,2 % pour Sharma T N
[16] à 28,5 % pour Taeib J M [12].
A côté du décès, les autres
complications qui ont été fréquemment signalées
sont :
- La surinfection du liquide pleural par des germes
hospitaliers expliquant l échec du drainage et la possibilité d
apparition d un choc septique[12, 16]. - La récidive du
pneumothorax après l ablation du drain qui ne devra être
ôté qu après plusieurs tentatives de clampage, montrant la
stabilité sur plusieurs jours de la réexpansion pulmonaire.
- La décompensation de tares préexistantes
(diabète, âge physiologique, insuffisance cardiaque,
éthylisme) [12].
-Les localisations tuberculeuses extrapulmonaires notamment
neuroméningée [20].
- La résistance thérapeutique aux antituberculeux
[20].
- Les complications iatrogènes et inhérentes
à une réanimation prolongée (emphysème
sous-cutané, intolérance et toxicité
médicamenteuse, accidents thrombo-emboliques...etc)
[8].
L évolution après traitement chirurgical reste
marquée surtout pendant la période post-opératoire
immédiate par le risque parfois vital des complications infectieuses qui
bien qu amendées par les thérapeutiques actuelles sont
redoutables car il s agit souvent de malades débilités par la
tuberculose sousjacente ainsi que par la virulence des germes rencontrés
(staphylocoque, bacille pyocyanique) [8, 13].
Dans la série de Sharma T N [16], 16
malades sur 115 ont été opérés (13,9 %) avec
évolution favorable chez 10 malades, 3 patients sont
décèdés en postopératoire (défaillance
respiratoire ; hémorragie interne ; infection postopératoire
sévère) et pour les 3 autres patients, il y a eu reprise par
thoracoplastie à cause de la persistance de la fistule.
Indiqué chez 5 de nos patients, le traitement chirurgical
s est compliqué par le décès d un malade par choc septique
à pseudomonas aéruginosa.
3. Complications à long terme :
L évolution vers la guérison du PT se fait
souvent au prix de séquelles d importance variable. Rachdi M
[8], sur une série de 24 PT a rapporté une
évolution vers une pachypleurite chez 4 malades et l enkystement de l
épanchement chez un malade. Dans notre étude, le suivi
ultérieur des malades a révélé un enkystement de l
épanchement pleural chez 3 malades (13 %) et le développement d
une pachypleurite chez 12 patients (52,1 %) avec retentissement fonctionnel
respiratoire d importance modérée à
sévère.
Le PT conserve donc encore malgré l efficacité
des drogues antituberculeuses et les progrès des méthodes de
traitement local, une gravité pronostique incontestable avec une
évolution longue et pénible presque toujours grevée de
séquelles pleuro-pulmonaires engageant parfois lourdement le pronostic
fonctionnel respiratoire.
Au terme de cette étude, certains faits méritent d
être soulignés :
Bien que rare, le PT en particulier le pyopneumothorax
tuberculeux constitue une forme sévère de tuberculose
post-primaire qui s associe à une lourde morbidité.
Son diagnostic est volontiers facile lorsque le pneumothorax s
associe à des lésions parenchymateuses fibro-cavitaires.
Même si l étiologie tuberculeuse n a pas
été apportée, il ne faut pas hésiter à
mettre en route un traitement anti-tuberculeux devant un contexte
évocateur pour éviter les complications liées à un
retard de prise en charge.
Insistons sur l intérêt aussi de la
prévention basée sur un diagnostic précoce et un
traitement adéquat de toute tuberculose pulmonaire cavitaire.
Enfin, espérons qu avec l application rigoureuse du
programme national de la lutte anti-tuberculeuse et du DOTS ( Directly Observed
Treatment Short-course) nous assisterons à une disparition des formes
graves de tuberculose et notamment du PT dans un futur proche.
| 
