CONCLUSION
La tuberculose est un enjeu de santé publique dans le
monde et reste une priorité en Tunisie où elle détermine
encore des formes graves comme le pneumothorax, notamment dans sa forme
pyo-pneumothorax.
Le pneumothorax tuberculeux complique le plus souvent une
tuberculose pulmonaire cavitaire, mais certaines formes peuvent être
observées au cours de miliaires ou sur des séquelles fibreuses
tardives.
Cette pathologie pose au pneumologue des difficultés
diagnostiques et thérapeutiques.
Le but de notre étude est de décrire les aspects
cliniques, diagnostiques, thérapeutiques et évolutifs des
pneumothorax tuberculeux recensés au service de Pneumologie Allergologie
du CHU F. Hached de Sousse durant la période s étalant entre 1985
et 2004 et de discuter nos résultats avec les données de la
littérature.
Il s agit d une étude rétrospective de dossiers
médicaux des patients atteints de pneumothorax tuberculeux
colligés durant une période de 19 ans comprise entre janvier 1985
et mars 2004.
Ont été inclus dans l étude tous les cas de
pneumothorax ou de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse a
été prouvée par :
-Soit l association à une tuberculose pulmonaire
confirmée bactériologiquement ou histologiquement.
-Ou l association à une tuberculose pleurale
confirmée
bactériologiquement ou histologiquement.
Ont été exclus tous les cas de pneumothorax ou
de pyopneumothorax dont l origine tuberculeuse n a pu être prouvée
au moment du diagnostic ou au cours de l évolution.
Notre population comprend 23 patients :16 hommes (69,6 %) et 7
femmes (30,4 %) ayant un âge moyen de 33,6 ans avec des extrêmes
allant de 15 à 68 ans.
Ces cas ont représenté 2,28 % de l ensemble des
cas de tuberculoses pulmonaires et/ou pleurales (1008 cas) hospitalisés
dans notre service durant la période de l étude et 4 % de l
ensemble des pneumothorax (575 cas) pris en charge durant la même
période.
Comme antécédents on a trouvé :
-Une histoire de tuberculose pulmonaire ancienne dans 6 cas (26,0
%) et la notion de contage tuberculeux chez 3 patients (13 %).
-Une intoxication tabagique a été retrouvée
chez 9 parmi les 16 hommes
avec une consommation moyenne de 21 paquets-années .
Une seule parmi les femmes était chiqueuse de neffa et un alcoolisme
chronique a été relevé chez un malade.
-Un diabète a été noté chez cinq
patients, un malade était connu porteur d une hépatite virale B
et un autre avait une sérologie HIV positive.
Sur le plan clinique, Le pneumothorax était inaugural
chez 21 patients (91,3 %). Les deux autres patients étaient
déjà connus porteurs d une tuberculose pulmonaire active et ont
développé leur pneumothorax alors qu ils étaient sous
traitement antituberculeux.
Dans trois cas (13 %), le pneumothorax était
associé d emblée à des signes d insuffisance respiratoire
aiguë nécessitant une prise en charge rapide aux urgences ou en
milieu de réanimation mais dans la majorité des cas (87 %), il s
agissait d un pneumothorax bien toléré pris en charge directement
en pneumo- logie.
Un contexte d altération de l état
général a été retrouvé chez la
majorité des
patients (82,6 %). Il remontait à en moyenne 6 semaines
avec des extrêmes de 2 à 24 semaines. La fièvre a
été notée chez 16 patients (69,5 %).
Les signes fonctionnels respiratoires comportaient :
- Une douleur thoracique dans 17 cas (soit 73,9 %).
- Une toux dans 15 cas (soit 65,2 %), productive dans 11 cas
(soit 47,8 %). - Une dyspnée dans 13 cas (soit 56,5 %).
- Une hémoptysie rapportée par deux patients.
Le bilan biologique a montré :
- Une vitesse de sédimentation
accélérée chez tous les patients avec une valeur moyenne
de 72 mm à la première heure.
- Une hyperleucocytose chez 5 patients et une anémie de
type inflammatoire chez deux autres malades.
L intradermoréaction à la tuberculine a
été réalisée chez 18 malades, elle était
positive chez 13 d entre eux (72,2 %) avec un diamètre moyen de 14 mm et
des extrêmes de 8 et 25 mm.
La radiographie du thorax a montré un pneumothorax dans
8 cas (34,7 %), et un hydropneumothorax dans les 15 autres cas (62,2 %). Dans
tous les cas, l atteinte était unilatérale ; 12 fois (52,2 %)
à droite et 11 fois (47,8 %) à gauche. Des lésions
parenchymateuses pulmonaires évocatrices de tuberculose ont
été retrouvées dans 19 cas (82,6 %), de siège
homolatéral dans 12 cas, controlatéral dans 3 cas et
bilatéral dans 8 cas.
Le diagnostic bactériologique a été
confirmé dans 21 cas (91,3 %) :
- La recherche de BAAR à l examen direct était
positive dans 17 cas (73,9 %) : 14 fois dans les crachats, 1 fois dans le
liquide pleural, 1 fois dans les crachats et le liquide pleural et 1 fois dans
le liquide d aspiration bronchique.
- La culture de BK était positive chez 21 patients y
compris les 4 patients ayant un examen direct négatif.
Chez deux patients, la confirmation de l origine tuberculeuse
n a pu être obtenue que sur l examen histologique des pièces
opératoires (pneumectomie et pleurectomie) qui a montré une
inflammation chronique granulomateuse épithélioïde et
gigantocellulaire, la nécrose caséeuse n a été
retrouvée que dans la pièce de pneumectomie.
Sur le plan thérapeutique, tous les patients ont
reçu une chimiothérapie antituberculeuse. Un protocole court
(association quadruple durant 2 mois, relayée par une bithérapie
; cure de 6 mois) a été instauré dans 21 cas et un
protocole classique (association triple durant 2 mois, relayée par une
bithérapie ; cure de 9 mois) a été instauré chez 2
patients. La durée totale de la chimiothérapie a
été en moyenne de 6,7 mois avec extrêmes de 6 et 14 mois.
Les cures ont été prolongées pour 4 malades.
21 patients (91,3 %) ont bénéficié d un
drainage thoracique pendant une durée moyenne de 29 jours
(extrêmes entre 3 jours et 3 mois).
13 patients parmi les 21 drainés ont
développé des complications à type de surinfection locale
nosocomiale dans 9 cas, d emphysème sous-cutané dans 5 cas, de
fistule cutanée dans 3 cas et de fistule broncho-pleurale dans 1 cas.
Une thoracotomie a été pratiquée chez 5
patients (21,7 %). Les gestes chirurgicaux réalisés
étaient:
- Une décortication pleurale dans 2 cas.
- Une pneumectomie dans 2 cas.
- Une bisegmentectomie avec décortication dans 1 cas.
La durée moyenne d hospitalisation a été de
67,5 jours avec des extrêmes allant de 9 à 164 jours.
L évolution a été marquée par :
* 17 cas (73,3 %) d issue favorable avec guérison mais
persistance d une pachypleurite plus ou moins importante chez 12 d entre
eux.
* 3 cas (13 %) avec formation d un pyo-pneumothorax chronique. *
2 cas (8,6 %) de perdu de vue et un cas (4,3 %) de décès par choc
septique en post-opératoire.
Enfin, dans notre série, le pneumothorax était
souvent en rapport avec une tuberculose cavitaire active. Il s est
associé à une lourde morbidité (hospitalisations
prolongées, soins médicaux, complications iatrogènes). L
évolution sous traitement anti-tuberculeux bien conduit et drainage
thoracique était favorable dans la majorité des cas mais des
séquelles pleurales à type de pachypleurite plus ou moins
étendue ont persisté chez certains malades occasionnant un
retentissement fonctionnel respiratoire.
La prévention et le diagnostic précoce de toute
tuberculose pulmonaire cavitaire pourraient faire disparaître cette
pathologie dans le futur.
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