IV. Bilan étiologique :
1. Intradermo-réaction à la tuberculine
(IDR):
Au cours du PT, l IDR est généralement positive
voire phlycténulaire [8, 12]. Dans notre série,
l IDR pratiquée chez 18 patients était positive dans 72,2 % des
cas.
La négativité de l IDR au cours de la
tuberculose post-primaire peut être expliquée par une anergie, les
âges extrêmes, la cachexie, l immunodépression ou le
SIDA.
2. Ponction pleurale :
La ponction exploratrice de la plèvre confirme l
existence de l épanchement liquidien ainsi que son caractère
purulent ou clair. Un aspect clair du liquide n élimine pas le
diagnostic de pyopneumothorax (la présence de polynucléaires
altérés plaide en faveur de la purulence).
Rachdi M [8] a trouvé un
épanchement purulent chez 63,2 % des malades et il s agissait d un
liquide clair chez 36,8 % des malades. Taeib J M [12], dont l
étude a comporté seulement des épanchement mixtes, a
trouvé un pyopneumothorax chez la majorité des patients (85,8 %)
et un épanchement de type exsudatif chez le reste des patients (14,2 %).
Dans notre série, l épanchement mixte était purulent dans
60 % des cas, sérofibrineux dans 20 % des cas et il s agissait d un
hémopneumothorax dans 13,3 % des cas.
La constitution d un épanchement purulent s explique
par la rupture d une caverne dans la cavité pleurale avec formation d
une fistule pleuro-pulmonaire et passage de caséum dans la plèvre
[4].
La découverte parfois d un hémothorax trouve son
explication dans la rupture de vaisseaux sanguins lors de la constitution du
pneumothorax [32].
3. Fibroscopie bronchique :
La fibroscopie bronchique peut être indiquée pour
réaliser une aspiration bronchique à la recherche de BK en cas
bacilloscopies négatives. Elle est utile
également pour le diagnostic d une fistule
broncho-pleurale et qui peut être mise en évidence par le test d
injection intrapleurale de Rifampicine ou de Bleu
de méthylène, une coloration rouge
orangée ou bleu des secrétions bronchiques confirmera alors la
fistule broncho-pleurale [27]. Dans notre série, la
fibroscopie a été réalisée chez trois malades et
chez lesquels, elle a objectivé des signes d inflammation non
spécifique de la muqueuse bronchique. L aspiration bronchique a
été positive dans un cas sur trois.
4. Diagnostic bactériologique :
L examen bactériologique représente un
élément fondamental de
confirmation diagnostique [18, 19, 28]. La
recherche se fait par prélèvements : d expectoration trois jours
de suite au minimum; de liquide bronchique ; de liquide de tubage gastrique ;
de liquide pleural.
La recherche de BK est basée sur l examen direct et la
culture. L interprétation des résultats est fonction de la
positivité de l examen direct et surtout de la culture. Le tableau
N° XIII compare la positivité des cultures de BK dans
différents prélèvements selon les données de la
littérature.
Tableau XIII - Fréquence de la positivité
de la culture de BK en fonction du prélèvement
selon les auteurs.
|
Auteurs
|
|
Culture de BK positive (en %)
|
|
Crachat
|
Liquide pleural
|
Liquide bronchique
|
|
Sharma T N [16]
|
22,6
|
17,3
|
_
|
|
Rachdi M [8]
|
91,6
|
50
|
_
|
|
Hassine E [20]
|
46,4
|
32,1
|
14,2
|
|
Taeib J M [12]
|
_
|
100
|
_
|
|
Notre étude
|
82,6
|
8,7
|
4,3
|
Les cultures de BK sur prélèvement de crachat
représentent un élément important du diagnostic de
tuberculose en cas de PT [16]. On remarque que dans notre
étude la positivité des cultures pour le liquide pleural est au
dessous des données de la littérature, nos résultats sont
probablement du au faible nombre d échantillons de
prélèvements de liquide pleural réalisés.
Toutefois, l ensemencement du liquide pleural dans le milieu de
Löwenstein-Jensen, malgré le délai tardif de l obtention du
résultat, garde toute sa valeur dans le diagnostic du pyopneumothorax d
origine tuberculeuse [29].
La réaction de polymérisation en chaîne
est une technique d amplification génique d introduction relativement
récente qui permet un diagnostic rapide de la tuberculose, elle est
très sensible pour les échantillons pulmonaires dont l examen
direct est positif mais montre une grande variabilité pour des
échantillons dont l examen direct est négatif. Dans les cas de
pyopneumothorax isolé, elle pourra être réalisée sur
des prélèvements de liquide pleural ou sur fragments biopsiques
de la plèvre mais une réponse négative ne permet pas d
exclure le diagnostic de tuberculose [30].
La recherche de différents antigènes circulants
de Mycobactérium tuberculosis est décevante car les anticorps
sont peu spécifiques et l aide apportée aux cas difficiles comme
les pyopneumothorax est difficile [1, 31].
La méthode BACTEC utilise un réactif radioactif,
elle est fiable et peut être pratiquée pour la recherche de BK par
hémocultures. Ses principaux inconvénients sont son coût
élevé et un risque de contamination pour les techniciens de
laboratoire [1].
5. Diagnostic anatomo-pathologique :
L examen anatomo-pathologique tient une place importante dans
la pathologie pleurale d une façon générale et dont celle
consécutive à la tuberculose. Le prélèvement
biopsique peut se faire à l aiguille, par thoracoscopie ou encore par
thoracotomie.
La biopsie de la plèvre à l aiguille d Abrams est
positive dans 70 à 75 pour cent des cas de tuberculose pleurale
où les lésions sont diffuses. Elle est
moins performante lorsque les lésions sont focales
[32, 33].
Sharma T N [16] rapporte que la biopsie
pleurale à l aiguille d Abrams a été indiquée chez
41,7 % des patients et chez les quels l étiologie était douteuse,
elle a montré chez 35 % des cas un granulome tuberculeux.
Au cours de la tuberculose pleurale, la thoracoscopie peut
être utilisée dans un but diagnostique [34, 35].
Elle permet d objectiver l aspect macroscopique caractéristique fait de
granulations grisâtres disséminées, prédominant dans
la gouttière costo-vertébrale au sein d une inflammation pleurale
importante avec la présence généralement de nombreuses
brides pleurales. Cet aspect macroscopique peut être vu dans plus de 70 %
des cas [36, 37].
La thoracoscopie a l avantage de faire des biopsies sous
contrôle de la vue de lésions inaccessibles à la biopsie
à l aiguille, les résultats de l examen histologique des biopsies
faites par thoracoscopie seront positives au cours de la tuberculose pleurale
dans plus de 90 % des cas [32, 38].
L exploration chirurgicale est encore parfois nécessaire
en cas d impossi- bilité de pratiquer la thoracoscopie ou d obtenir des
informations histologiques suffisantes [32]. Elle reste le
geste ultime à proposer [39].
Dans notre étude, cinq patients ont subi une chirurgie d
exérèse avec diagnostic histologique pour tous et pour deux d
entre eux c était le seul moyen ayant permis le diagnostic de
tuberculose ; il s agit d une pleurectomie chez l un et de pneumectomie chez l
autre. L examen a montré dans les deux cas une inflammation chronique
granulomateuse épithelioïde et giganto-cellulaire avec
présence d une nécrose caséeuse dans la pièce de
pneumectomie.
Le diagnostic du PT sera donc facilement évoqué
quand s associent au pneumothorax des lésions fibro-cavitaires
parenchymateuses, les bacilloscopies positives et plus tard les
résultats des cultures permettent de confirmer l étiologie
tuberculeuse. Les difficultés se posent quand le pneumothorax est
isolé, l isolement du BK dans le liquide pleural étant rare ( une
seule fois à l examen direct et 2 fois en culture dans notre
série), la preuve de l origine tuberculeuse ne peut être parfois
apportée que sur pièce de décortication pleurale et / ou d
exérèse pulmonaire.
Les résultats du diagnostic étiologique
rapportés dans certaines études de la littérature sont
résumés dans le tableau N° XIV. Il faut noter que la
rentabilité des examens histologiques dans les séries de Sharma T
N [16] et Hassine E [20] peut être
expliquée par la fréquence des épanchements mixtes
à liquide clair dans la première série et la
prédominance d empyèmes tuberculeux dans la deuxième
série.
Tableau XIV - Pourcentages des diagnostics de certitude
selon les auteurs.
|
Auteurs
|
Diagnostic de certitude (en %)
|
Total
|
|
Bactériologique
|
Histologique
|
|
Sharma T N [16]
|
40
|
35
|
75
|
|
Rachdi M [18]
|
100
|
_
|
100
|
|
Hassine E [20]
|
71,5
|
28,5
|
100
|
|
Taeib J M [12]
|
100
|
_
|
100
|
|
Notre étude
|
91,3
|
8,7
|
100
|
| 
