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Evaluation de la prise en charge de la malnutrition aiguë au CREN ( Centre de Récupération et d'Education Nutritionnelle ) du CSPS (Centre de Santé et de Promotion Sociale )- Juvénat- Filles de Saint Camille à Ouagadougou( Télécharger le fichier original )par Julien DEMBELE Université de Ouagadougou - Maà®trise en technologie alimentaire et nutrition humaine 2012 |
Source : DGISS ,2010 ; DN, 2009, 2010 et 2011
10 1.2.2 Prévalence de la malnutrition aiguëLa situation nationale de l'émaciation ou malnutrition aigüe était très sévère, dépassant largement le seuil d'urgence de l'OMS (>15%) avant 2009, mais plus prononcée en milieu rural qu'en milieu urbain. En effet, il y a une dégradation de la situation entre 98 et 2003 où la prévalence de l'émaciation est passée de 13,2% à 18,6%. Toutefois, depuis son pic de 23,1% en 2006, elle est en chute. Depuis 2009, elle est entre 10 et 15% : la situation d'endémie sévère de l'OMS (Tableau I). 1.2.3 Prévalence de la malnutrition chroniqueLa malnutrition chronique ou retard de croissance est restée longtemps au dessus du seuil OMS définissant l'endémie sévère (30%) depuis 2003 et a même dépassé le seuil critique de 40% en 2005. Depuis 2009 la prévalence du retard de croissance se situe en deçà du seuil d'endémie sévère. Le milieu rural, qui est toujours sévèrement touché, a enregistré consécutivement entre 2003 et 2006 une prévalence au dessus du seuil critique (Tableau I). 1.2.4. Situation des MicronutrimentsSelon la Direction de la Nutrition (DN), les carences en micronutriments les plus courantes au Burkina Faso sont les carences en fer, en vitamine A et en iode. 1.2.4.1. Carence en vitamine AIl existe très peu d'études récentes sur la prévalence de la carence en vitamine A chez les enfants au Burkina Faso. Toutefois, selon la FAO, plus de 85% des enfants de 1 à 3 ans avaient un taux de rétinolémie faible en 2000. La couverture en supplément de vitamine A est d'une manière générale faible. Le taux de couverture représente 33% chez les enfants de 6 à 59 mois et 16% chez les femmes post partum (DGISS, 2010). 1.2.4.2. Carence en ferSelon la DN, la carence en fer constitue la maladie carentielle la plus fréquente au Burkina Faso. En effet, l'Enquête Démographique et de Santé (EDS) de 2003 avait rapporté que 92% des enfants de 6 à 59 mois présentent une anémie nutritionnelle dont 13% de forme sévère. Cette situation était aussi préoccupante chez les femmes enceintes et les femmes allaitantes avec des prévalences respectives de 68,3% et 52,5%. 1.2.4.3. Carence en iodePeu de données récentes sont disponibles sur la carence en iode au Burkina Faso. Selon une étude locale menée dans la province du Gourma, la prévalence du goitre endémique était de l'ordre de 70 à 90 % des sujets examinés et ses causes semblaient être exclusivement liées à une carence en iode
11 (Drabo et al, 1992). En 1996, la plus grande enquête, qui a concerné 15 des 30 provinces, a montré que la prévalence du goitre globale atteignait 46% dans la population enquêtée. Cette prévalence qui traduit une situation d'endémicité sévère du goitre était encore plus marquée chez les femmes que chez les hommes (DN, 2010). La stratégie nationale mise alors en place contre les carences en iode est l'iodation du sel de cuisine. Plus récemment, les données de l'Enquête démographique et de santé 2003, ont montré que seulement 47,8% des ménages consomment du sel convenablement iodé. En 2004, une étude nationale conduite par la Direction de la Nutrition a montré que 93,8% des sels vendus sur les marchés étaient iodés. Toutefois, seulement 56,4% de ces sels étaient convenablement iodés (DN, 2010). 1.3. TRAITEMENT DE LA MALNUTRITION INFANTILE AU BURKINA FASOUn protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë au Burkina FASO a été validé et disséminé sur tout le territoire en 2007 (UNICEF, 2010). Ce protocole définit les structures et les modalités de traitement de la malnutrition. Cependant, certaines ONG ayant une expérience confirmée dans la PECMA ont leur propre document de référence (UNICEF, 2011). 1.3.1. AUX CSPS et CMALe protocole national de PECMA indique que les CSPS, les CMA et autres structures menant des activités de supplémentation alimentaire constituent le cadre approprié pour la prise en charge de la MAM. Mais en période d'urgence, des Centres de Supplémentation Nutritionnelle (CSN) pourront être ouverts en appui (DN, 2007). Ces structures prennent en charge la malnutrition aigüe en mode externe ou ambulatoire. 1.3.2. AU CRENSelon le protocole national de PECMA, le CREN est le cadre approprié pour la prise en charge de la MAS. C'est une structure spécialisée généralement rattachée techniquement à une structure de référence (CMA, CHR, CHU) publique ou privée. Son rôle principal est le traitement de la MAS et de l'éducation des familles en matière de nutrition (DN, 2007). Dans le protocole national de PECMA, il est exigé que tout CREN soit équipé selon les normes ; doté d'un personnel qualifié en nombre suffisant et mener un paquet d'activités défini par la Ministère de la Santé. Mais en période d'urgence, ce rôle peut être dévolu à des Centre de Nutrition Thérapeutique (CNT) qui seront ouverts à cet effet. Et là où il n'existe pas de CREN, les CSPS doivent assurer une prise en charge en externe des cas adaptés à ce mode de traitement (DN, 2007). 1.3.3. AU FARNLe Foyer d'Apprentissage et de Réhabilitation Nutritionnelle (FARN) est un autre modèle de
12 structure de PECMA non mentionné dans le protocole national. Le FARN trouve son origine dans les centres de puériculture créés en Haïti et dans d'autres pays dans les années 1960 comme une réponse aux problèmes de malnutrition dans les communautés (Ouéma, 2008). Il a une approche basée sur l'amélioration des connaissances des mères (Ouéma, 2008). Initié par l'ONG Africare oeuvrant dans le développement rural dans la province du Zandoma, ces FARN résolvent le problème de l'inaccessibilité géographique des CREN aux populations rurales (Ouéma, 2008). 1.4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION1.4.1. Le diagnostic de la malnutrition aiguëD'après l'ONUSIDA, l'anthropométrie est la méthode la plus pertinente pour évaluer l'état nutritionnel des enfants, car elle associe à la fois des critères d'objectivité, de fiabilité, de faisabilité et de faible coût. La méthode montre les conséquences des problèmes alimentaires sur le corps humain. Au Burkina Faso, le dépistage de malnutrition aiguë se fait au niveau communautaire et dans les structures de santé lors de tout contact avec les enfants. Il consiste à rechercher les oedèmes, mesurer le périmètre brachial (PB), mesurer le poids et la taille. Les enfants sont classés malnutris en se basant sur les critères de classification définis dans le tableau II. Tableau II: Classification de la malnutrition aiguë chez les enfants de 0 à 59 mois
Source : Direction de la nutrition, 2007 En effet, selon les normes OMS/UNICEF de 2005, la malnutrition aiguë sévère (MAS) chez les enfants de 0 à 59 mois, est définie par un indice Poids-Taille (P/T) inférieur à 70% de la médiane de la référence NCHS 1977 ou par un PB inférieur à 11 cm ou par la présence d'oedèmes. Quant à la malnutrition aiguë modérée (MAM), elle est définie par un P/T compris entre 70 et 75% de la même référence ou par un PB compris entre 11 et 12,5 cm. En 2009, à la lumière de plusieurs études, l'OMS a révisé ses normes, en augmentent le seuil du PB d'identification de la MAS à 115 mm soit 11,5 cm. En effet les études ont montrés que les enfants
13 en situation de MAS avaient un très grand risque de décès et que, utiliser le PB < 115 mm est la meilleure technique de diagnostic des cas à haut risque de décès (OMS, 2009). Par ailleurs, Il été observé que l'utilisation simultanée du P/T< 70% et du PB < 115 mm augmente la spécificité du dépistage mais diminue la sensibilité de l'identification de malnutris à haut risque de décès. Ainsi, il est préconisé d'utiliser le PB<115 mm seul pour dépister les malnutris sévères à risque de mortalité élevé (Briend, 2011). Ces nouvelles normes de l'OMS, déjà adoptées par 75% de pays du monde (Mercedes et al., 2011) dont le Burkina Faso, seront intégrées dans la nouvelle révision du protocole national de la PECMA (Deconinck et al, 2010). 1.4.2. Prise en charge de malnutrition aiguë modéréeL'objectif de cette prise en charge est de corriger la malnutrition modérée et de prévenir la malnutrition sévère. Elle ne doit pas excéder 3 mois. Les bénéficiaires se présentent au centre toutes les 2 semaines pour le suivi de leur traitement. A chaque visite, les bénéficiaires recevront une ration sèche suffisante jusqu'au prochain rendez-vous. La prise en charge est constituée de trois (03) volets, le traitement systématique, la supplémentation nutritionnelle et la surveillance. Le volet traitement systématique consiste à, dès leur admission au CREN, administrer aux enfants atteints de MAS des médicaments de prévention de la carence en vitamine A et de l'anémie ; mettre les enfants sous traitement antiparasitaire en des doses fixées par le protocole national de PECMA. Il est aussi recommandé une vérification du statut vaccinal afin de le compléter s'il ne l'est pas. Le volet supplémentation nutritionnelle consiste à fournir régulièrement aux bénéficiaires un supplément alimentaire sous forme de rations sèches qui prennent en compte le fait que cette ration est malheureusement souvent partagée avec d'autres enfants de la famille. La ration apporte au moins 1000 kcal/bénéficiaire/jour. L'apport calorique est couvert dans les proportions 50 à 55% par les glucides ; 30 à 35% par les lipides et 10 à 15% par les protéines. Les rations sont généralement à base de farines précuites Unimix (farine de maïs et soja, mélange de minéraux et de vitamines fournies par l'UNICEF) et CSB (Corn-Soja-Bean, farine à base de soya fortifié de vitamines et de minéraux fournie par le PAM). En l'absence d'Unimix et de CSB, il est recommandé d'utiliser des recettes locales, notamment des mélanges à base de mil, de niébé, d'huile et de sucre. Ces recettes doivent être enrichis avec un Complexe de Minéraux et de Vitamines (CMV) à raison de 3,2 g de CMV pour 100 grammes de farine (ou pour 400 kcal). La farine (CSB, Unimix, mélange mil/mais/sorgho et niébé) et l'huile seront préalablement mélangées pour former un PREMIX qui est remis à la mère ou à l'accompagnant. Le volet surveillance de l'état nutritionnel des bénéficiaires se fera à la même fréquence que la dotation en rations. A chaque contact pour le suivi, il faut réexaminer le patient et prendre le poids
14 et la taille, déterminer le P/T à l'aide de la fiche de P/T ; rechercher les oedèmes ; apprécier l'évolution du poids et vérifier le statut vaccinal. 1.4.3. Prise en charge de malnutrition aiguë sévèreL'objectif du traitement est de corriger la malnutrition sévère et de réduire la mortalité due à la malnutrition. Le traitement de la malnutrition sévère devrait éviter que l'enfant ne soit séparé de sa mère, surtout lorsqu'il est toujours allaité (Doumbia, 2009). Selon le protocole de prise en charge de la malnutrition aiguë, la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère comprend trois phases : la phase I ou phase initiale, la phase de transition et la phase II ou phase de réhabilitation nutritionnelle. Mais, le choix des modalités de prise en charge de la malnutrition, traitement en hospitalier ou en ambulatoire, est orienté par le résultat du test de l'appétit. 1.4.3.1. Test de l'appétitLa malnutrition affecte l'état clinique de l'enfant. Les enfants sévèrement malnutris et affectés par les maladies infectieuses ne présentent souvent aucun signe clinique en rapport avec ces maladies. La perte de l'appétit est souvent le seul signe révélateur de complications sévères. Le test de l'appétit est donc le critère le plus important pour déterminer la modalité de prise en charge de l'enfant (ambulatoire ou hospitalière). Selon le protocole national, le test de l'appétit doit être fait dans un endroit calme. La mère doit assoir l'enfant confortablement sur ses genoux et lui offrir le Plumpy Nut à manger, tout en l'encourageant sans le forcer. Le résultat est fonction du volume de Plumpy Nut consommé par l'enfant. 1.4.3.2. Les phases de la prise en charge clinico-nutritionnelle1.4.3.2.1. Phase I ou phase de stabilisationLa phase I a pour but de fournir uniquement la quantité de nourriture nécessaire pour rétablir l'équilibre hydro électrolytique, les capacités d'homéostasie et arrêter le processus de détérioration de l'état général. Toute surcharge liquidienne est à éviter. Elle comporte un traitement systématique, un traitement diététique et un suivi. Le traitement systématique consiste en la supplémentation en Vitamine A, la supplémentation en Acide Folique, l'administration d'antibiotiques, le traitement antipaludéen, le traitement antifongique en des doses fixées par le protocole nationale et la vaccination contre la rougeole, si l'enfant n'a pas été vacciné. Concernant le traitement diététique, le protocole recommande 5 à 8 repas/jour, mais chaque centre selon ses capacités organisationnelles peut choisir le nombre de repas à donner quotidiennement. Les produits à utiliser de préférence sont le lait thérapeutique F75: 75kcal/100ml ou 100kcal/130
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16 ml. Il doit être donné à toutes les catégories d'âge sauf aux enfants de moins de 6 mois. L'utilisation de la Sonde Naso-Gastrique (SNG) est recommandée si l'enfant prend moins de 75% de la quantité prescrite. La surveillance consiste à observer l'évolution de la prise alimentaire, de l'état clinique et des paramètres anthropométriques. La surveillance de la prise alimentaire et l'état clinique se font quotidiennement. Les paramètres cliniques observés sont le degré d'oedèmes (0 à +++), la température (2 fois), le nombre, l'aspect et la couleur des selles, les vomissements, l'état d'hydratation, la fréquence respiratoire, et la taille du foie. Les paramètres anthropométriques observés sont le poids (prise quotidienne), le PB une fois par semaine et la taille tous les 21 jours. 1.4.3.2.2. Phase de transitionLe critère de passage de la Phase I à la Phase de Transition est la reprise de l'appétit (c'est-à-dire si l'enfant prend son repas en une fois sans s'arrêter, sans le juger uniquement sur le fait de finir entièrement son repas) et le début de la fonte des oedèmes (visible au niveau clinique et pas uniquement sur la diminution du poids seul). Cette phase, qui prépare le patient au traitement de la phase II, a été introduite suite aux analyses de la mortalité des patients traités suivant le manuel de l'OMS qui ont montré une augmentation de la mortalité dans les trois premiers jours de la Phase II. Le seul changement qui a été fait dans le traitement lorsque l'on passe de la phase I à la phase de transition est le changement dans le régime qui passe du F75 au F100 (100 ml = 100 Kcal). Et Si l'on doit donner plus de sodium sous forme de Resomal durant la phase de transition ou la phase II, alors le patient devrait retourner en Phase I. Avec le changement dans le type de régime, la prise énergétique augmente de 100kcal/kg/j à 130kcal/kg/j. Le gain de poids attendu est d'environ 6g/kg/j en l'absence d'oedèmes ou de transfert liquidien provenant des oedèmes vers les tissus. Le traitement systématique institué lors de la phase I se poursuit lors de la phase de transition Tout patient en phase de transition doit être remis en phase I devant l'apparition d'une prise excessive de poids, d'une apparition ou augmentation des oedèmes, d'une augmentation rapide de la taille du foie, de signes de surcharge liquidienne, d'une distension abdominale, d'une diarrhée accompagnée de perte du poids, d'une complication qui nécessite une perfusion. 1.4.3.2.3. Phase II ou phase de réhabilitationLes critères de passage de la phase de transition à la phase II sont un bon appétit (finir les repas en une fois ou prendre au moins 90% du F100 prescrit en phase de transition), une fonte complète des oedèmes pour les cas de kwashiorkors, avoir passé un minimum de deux jours en phase de transition pour les cas de marasmes, absence d'autres problèmes médicaux. Ces patients peuvent être traités soit en interne, soit en externe. Il est préférable, tant que les accompagnants sont d'accord, de traiter ces enfants en externe pour éviter de les garder longtemps en hospitalisation. En traitement en interne, le principe de la phase de réhabilitation est d'alimenter les patients avec un régime bien équilibré et à haute valeur énergétique et d'encourager les patients à manger autant que possible. Il se fait avec le F100 ou alterné avec du Plumpy Nut. Le traitement systématique consiste en une supplémentation en Fer, fortement recommandé de la même façon que les autres nutriments essentiels ; un déparasitage avec du Mébendazole ou Albendazole en début de la Phase II et la supplémentation en vitamine A (reporté de la phase I pour cause de kwashiorkor). Tout patient doit retourner en phase I, devant la survenue de l'un des signes de morbidité suivants : OEdèmes de renutrition, maladie grave pendant la phase II, spécialement pendant la première perte de poids observée chez un enfant souffrant d'une diarrhée de renutrition modérée. En phase II, il est possible de mettre les enfants en traitement externe (ambulatoire). Les enfants admis à ce type de traitement sont ceux qui présentent un bon état clinique et en plus un bon appétit pour le plumpy nut. A cet effet, le traitement diététique consistera à donner une quantité de plumpy nut fixée par le protocole national selon le poids de l'enfant, pouvant couvrir sa ration d'une semaine. La surveillance des patients traités en externe se fait une fois par semaine. 1.5. LES ALIMENTS NON CONVENTIONNELS UTILISES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITIONA défaut des ATPE fournis par le PAM et l'UNICEF, les CREN utilisent des aliments locaux généralement employés sous forme de bouillies à base de céréales à enrichir. En effet, il se trouve que dans les céréales les acides aminés tels que la lysine et le tryptophane sont des facteurs limitant, c'est-à-dire que leur proportion est faible dans les céréales en comparaison avec leur teneur dans l'oeuf (Kiemdé, 2008). A cet effet, les céréales sont dites aliments à faible valeur biologique et on les associe aux légumes secs, aux légumineuses ou au lait pour augmenter leur valeur biologique. C'est ainsi que, selon Kiemdé en 2008, on observe par exemple l'utilisation des bouillies de riz, de mil, enrichies soit au lait entier, soit à la farine de soumbala ou poisson séché, soit encore aux tourteaux d'arachide ou de haricot au CREN de Tanghin à Ouagadougou. Il y a également de la bouillie - communément appelée par l'acronyme MISOLA - à base de mil, soja, arachide, sucre et sel et l'emploi de la spiruline en supplément alimentaire, employée au CREN du Centre Médical Saint Camille à Ouagadougou (Compaoré, 2006). L'emploi d'autres aliments de types familiaux a été rapporté par Traoré en 2006, dans des CREN à Koudougou et Léo. Ce sont : le tô avec des sauces locales, le riz à sauce ou au gras et le haricot. Ces aliments sont certes préparés à base d'une variété d'ingrédients, mais cette opération
17 est sujette à des risques de contaminations par des germes pathogènes. 1.6. LE SUIVI-EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION DANS LES CRENChez les enfants admis dans un centre de récupération nutritionnelle (CREN), l'efficacité du traitement et la qualité du suivi nécessitent une bonne évaluation nutritionnelle (Sondé, 2009). L'évaluation contribue à améliorer la qualité de la prise en charge (DN, 2007) en essayant de déterminer et de montrer aussi objectivement et systématiquement que possible la pertinence, l'efficacité et l'impact d'un programme, compte tenue de ses objectifs (FAO, 2010). Mais les programmes de nutrition sont rarement évalués et leur efficacité est difficile à démontrer (Briend, 1992). Selon l'UNICEF, jusqu'en 2010 au Burkina Faso, les CREN élaboraient les statistiques mensuelles de la PECMA mais dans la plupart des centres non appuyés par une ONG, les indicateurs de performance (taux de guérison, taux d'abandon, taux de décès, taux de non répondants, ...) n'étaient pas calculés. Les données récoltées au niveau des CREN privés, sous un format standard sont transmis au niveau des régions ou des districts. Mais au niveau des districts, aucune analyse des données n'est faite pour tirer des informations susceptibles d'aider à la prise de décision. Les districts compilent et acheminent les données au niveau central et il n'y a aucune rétro-information aux niveaux des prestataires de soins (UNICEF, 2010). Il s'avère donc justifié que l'évaluation du CREN du CSPS Juvénat-Fille de Saint Camille, privé et non appuyé par une ONG, était nécessaire.
18 CHAPITRE II. METHODOLOGIE2.1. LE SITE DE L'ETUDE : CREN DU CSPS JUVENAT-FILLES DE SAINT CAMILLE2.1.1. Le CSPSLe CSPS-Juvénat-Filles de Saint Camille est une formation sanitaire fondée en 1984 à Ouagadougou par trois religieuses dont deux Italiennes et une Indienne. Le CSPS a été élargi progressivement par la construction et l'ouverture d'un SMI et un CREN en 1990, par l'ouverture d'un laboratoire d'analyses médicales en 1991 ainsi qu'un service d'odontostomatologie. C'est un établissement privé à but non lucratif dont la responsabilité relève de la congrégation des soeurs religieuses camilliennes. Il est situé au secteur 28 et est voisin immédiat du coté Ouest du musée nationale dans l'arrondissement de Bogodogo, commune de Ouagadougou. Il est l'une des formations sanitaires que compte le district sanitaire du secteur 30 de Bogodogo. La population couverte par le CSPS en 2009 s'élevait à 135 888 habitants dont 25 520 enfants de moins de 0 à 59 mois. 2.1.2. Le CRENLe CREN partage le même bâtiment avec le SMI. On distingue comme cadre physique un bâtiment constitué d'une cuisine interne où se fait la préparation des ATPE, d'un magasin pour les vivres, d'une salle de consultation, d'une salle de pesée mensuelle des nourrissons, d'une salle d'attente, d'une salle de conservation des vaccins et une salle de vaccination. Un hall abrite les foyers externes pour la préparation des recettes. Ce hall sert également à la fois de réfectoire, d'espace de pesée pour le suivi journalier, de séjour pour les enfants et leurs accompagnatrices. On distingue en annexes, un lavabo externe et des toilettes externes. Le CREN dispose également d'un petit jardin potager et une unité de production de farine infantile. L'équipement matériel dont dispose le CREN est constitué de matériels anthropométriques qui comprend des toises pour enfants et pour adultes, de balances pèse-personne pour enfants et pour adultes, de mètres rubans et des bracelets tricolores. On y trouve également deux réfrigérateurs (un pour conserver les vaccins et l'autre pour les condiments périssables), un foyer à gaz. Le stock de vivres est constitué de céréales, de lait thérapeutique et d'autres condiments. Le personnel est constitué de la soeur responsable du CREN, de trois infirmières, d'une assistante à la prise en charge et une femme de ménage. La prise en charge au CREN est du type externe (ambulatoire) et est assurée du lundi au samedi de 7heures à 14heures au plus tard avec 04 repas au prix de 100 F par jour.
19 2.2. CONTEXTE DE LA RECUPERATION NUTRITIONNELLE AU CREN DU CSPS-JUVENAT-FILLES DE SAINT CAMILLE2.2.1. Circuit de la prise en chargeLe CREN reçoit des enfants malnutris, soit immédiatement détectés lors des pesées mensuelles au SMI, soit des enfants malnutris détectés et référés ou transférés par les services suivants : CM Saint Camille, CHU Yalgado Ouédraogo, CMA du secteur 30, les CSPS de Dassasgo, de Saaba et de Dagnongo et le service de l'action sociale de l'arrondissement de Bogodogo. Les enfants transférés sont ceux ayant déjà amorcé et franchi des étapes du processus de prise en charge dans une autre structure et qui sont envoyés au CREN pour des raisons autres que des complications, pour poursuivre la prise en charge. Les enfants référés sont ceux qui ont été détectés malnutris par des d'autres structures non habilitées pour la prise en charge nutritionnelle, ou ne disposant pas du plateau technique pour prendre en charge des complications chez lesdits enfants. 2.2.2. Critères d'admission et de sortie au CRENLe CREN admet les enfants selon les conditions fixées par le protocole national. Tous les enfants ayant l'indice anthropométrique poids pour taille (P/T) compris entre 75% et 70% ou un périmètre brachiale (PB) compris entre 11 cm et 12,5 cm sont classés malnutris modérés. Tandis que sont classés malnutris sévères, ceux ayant un indice anthropométrique P/T =60% ou un PB = 11 cm ou ayant des oedèmes. Sont également admis et classés en situation de risque, les enfants ayant un P/T égal à 80% ou un PB compris entre 12,5 cm et 13,5 cm. Les conditions de guérison sont l'atteinte d'un indice P/T =85% et un bon état de santé, mais ceci n'est pas la seule condition de sortie pour tous les enfants. En effet, pour les enfants qui ont atteint les conditions précédentes mais qui ne marchent pas encore, le CREN exige que ceux-ci réussissent à marcher avant de quitter le centre. Le processus de sortie est progressif ; un suivi est effectué deux (02) fois par semaine, puis une (01) fois par semaine et enfin une (01) fois par mois avant la sortie définitive. Ceci dans le but de prévenir toute rechute. 2.2.3. Les dossiers des enfantsDes fiches délivrées par le Ministère de la Santé du Burkina Faso, servent de dossiers pour recueillir les informations concernant les enfants. Les informations recueillies sur la fiche dès l'admission concernent l'identité et les indicateurs anthropométriques de l'enfant, le statut professionnel et la résidence des parents ainsi que l'état de santé de la mère. Au cours de la prise en charge, l'évolution des indicateurs anthropométriques (poids, taille, périmètre brachial), les régimes nutritionnels et les traitements médicaux reçus sont relevés sur la fiche. A la sortie des enfants du CREN, les fiches y sont gardées dans les archives.
20 2.2.4. Soins reçus par les enfantsAu cours de la prise en charge, les enfants reçoivent régulièrement des consultations médicales dans le but de diagnostiquer d'éventuelles infections et complications qui surviennent. En cas de nécessité de confirmation du diagnostic par un examen biologique, celui-ci se fait au laboratoire d'analyse médicale du CSPS à la charge des parents de l'enfant. Certains médicaments pour la prise en charge non disponibles au CREN, sont prescrits également à la charge des parents de l'enfant. 2.2.5. Les régimes de récupérationLes régimes de récupération employés au CREN sont constitués essentiellement de mets locaux. Il y a des bouillies de céréales enrichies avec du lait et de l'huile végétale, les plats familiaux tels que le tô, le haricot, le riz à sauce ou au gras. Toutefois, on y rencontre les ATPE qui sont rarement utilisés. La fourniture du CREN en ATPE n'est pas régulière. Les céréales et autres aliments utilisés sont généralement des donations d'amis et visiteurs italiens. Les différentes farines sont produites dans l'unité de production de farine infantile à partir des céréales disponibles. La préparation des repas au CREN est confiée aux mères ou accompagnants des enfants qui sont répartis en groupes dans l'optique de faire ainsi cette tâche à tour de rôle. Pour un type de plat la qualité peut varier d'un groupe de femmes à l'autre, car il n'y a pas d'unités standards strictement respectées pour les mesures des ingrédients et en plus le nombre des personnes à qui est destiné le repas n'est pas le même tous les jours. Les repas préparés sont destinés à tous les enfants malnutris sans distinction pour la gravité de la malnutrition. 2.3. TYPE D'ETUDECette étude a un volet rétrospectif qui est l'analyse des données socio-sanitaires et anthropométriques des enfants récupérés au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille à partir des fiches de suivi de la prise en charge des années 2010 et 2011. Elle a en outre un volet prospectif qui est le suivi journalier de la prise en charge couvrant la période janvier à avril 2012. 2.4. ECHANTILLONNAGEPour le calcul des indicateurs de la prise en charge, les fiches de 128 enfants dont 76 admis en 2010 et 52 en 2011, ont été exploitées. Pour le suivi de la morbidité lors de la prise en charge, 17 enfants dont 8 garçons et 9 filles pris en charge au cours de la durée du stage, ont été inclus suite au consentement éclairé des mères ou accompagnants. 2.5. COLLECTE DES DONNEESPour l'évaluation des performances de la prise en charge, une fiche (cf. annexe 1) a été conçue pour recueillir, à partir des dossiers de prise en charge de 2010 et 2011, les données socio-sanitaires et
21 anthropométriques à l'admission et à la sortie du CREN. Ce sont : la durée du séjour avant guérison, ou transfert, abandon ou décès, le poids minimum et la date du poids minimum lors de la prise en charge. Pour le suivi de la prise en charge, deux autres fiches ont été conçues. L'une a servi pour l'enregistrement des régimes et des ingrédients utilisés quotidiennement (cf. annexe 2). L'autre a servi pour recueillir les données sur la morbidité (cf. annexe 3) par interview des mamans. L'interview se déroulait chaque matin durant les jours de pris en charge, au cours de la période du 4 janvier au 19 avril 2012. 2.6. INDICATEURS DU SUIVI EVALUATIONLes indicateurs suivants retenus pour l'évaluation sont ceux définis par la Direction de la Nutrition dans le protocole national édition 2007, pour l'évaluation de la PECMA dans les CREN. Le taux de guérison mesure la proportion des patients guéris au cours d'une période donnée et se calcule à partir de la formule : Nombre de patients guéris au cours de la période Taux de guérison (%) = x 100 Nombre de patients sortis Le taux de mortalité mesure la proportion de décès au cours d'une période donnée et se calcule à l'aide de la formule suivante : Nombre de décès au cours de la période Taux de mortalité (%) = x 100 Nombre de patients sortis Le taux d'abandon ou de non-répondants mesure au cours d'une période donnée la proportion d'enfant ayant cessé de suivre le processus de prise en charge au CREN, avant leur guérison. Il est déterminé à l'aide de la formule : Nombre d'abandon au cours de la période Taux d'abandon (%) = x 100 Nombre de patients sortis Le taux de transfert mesure la proportion d'enfants qui ont été envoyés pour poursuivre le traitement dans d'autres structures de même niveau de compétence/hiérarchique (niveau hiérarchique des services du ministère de la santé), au cours d'une période donnée. Ce transfert se fait à la demande des accompagnateurs. Il se détermine à l'aide de la formule : Nombre d'enfants transféré de la période Taux de transfert (%) = x 100 Nombre de patients sortis Le taux de référence mesure la proportion d'enfants envoyés par le CREN dans d'autres structures plus compétentes pour une prise en charge en cas de complication. Cet indicateur est pertinent dans l'évaluation de la qualité du plateau technique dont dispose un centre. Il se calcul à l'aide de la formule : Nombre de patients référés au cours de la période Taux de référence (%) = x 100 Nombre de patients sortis Le taux de rechute mesure la proportion d'enfants malnutris qui reviennent au CREN pour la prise en charge après y avoir préalablement bénéficié et atteint les conditions de guérison. Il se détermine à l'aide de la formule : Nombre de patients réadmis de la période Taux de rechute (%) = x 100 Nombre total d'admis La durée moyenne de séjour des guéris mesure le temps moyen nécessaire pour atteindre les conditions de sortie au CREN. Elle se calcule à l'aide la formule : Somme des durées de séjour des guéris Durée moyenne de séjour (jour) = Nombre de guéris Le gain de poids moyen dans le centre mesure la moyenne des gains journaliers en poids des guéris au centre et se calcule à l'aide de la formule : Somme des gains de poids des guéris Gain de poids moyen (g/Kg/jr) = Nombre total de guéris Le gain de poids (g/Kg/jr) étant : Poids de sortis(g)-poids minimum(g) Gain de poids (g/Kg/jr) =
22 Durée de séjour depuis le jour du poids minimum jusqu'au jour de sorti (j)
23 Des valeurs de référence nationales sont fixées par le protocole national pour les plus pertinents des indicateurs cités ci-dessus (tableau III). Ces valeurs références se distinguent en valeurs alarmantes et valeurs acceptables pour les prises en charge de la MAS dans les CREN et de la MAM dans les CSPS et CMA. La comparaison des indicateurs d'un centre de prise en charge de la malnutrition avec les références correspondantes permet de juger de sa performance dans la PECMA. Tableau III: Valeurs de référence pour les principaux indicateurs d'évaluation de la prise en charge da la MAS dans les CREN et de la MAM dans les CSPS et CMA
Source : Direction de la Nutrition, 2007 Durant le suivi de la prise en charge, nous avons choisi la morbidité car elle permet d'identifier les infections récurrentes au centre et de situer le niveau d'hygiène. Les régimes de récupération et les ingrédients employés permettent d'avoir une idée qualitative de la valeur nutritionnelle des repas. Les noms scientifiques des ingrédients enregistrés ont été identifiés par OUOBA Y. Herman, Doctorant en Ecologie à l'UFR/SVT. 2.7. TRAITEMENT DES DONNEESLes logiciels Epi-Info (version 3.5.1; CDC, Atlanta) et Excel 2000 ont été utilisés pour le traitement des données récoltées. Le programme « Saisir Les Donnés » d'Epi-Info a servi pour la saisie des données. Ce programme permet de faire la saisie de toutes données pour ensuite être exporté et analysé. L'analyse des données, notamment le calcul des fréquences a été réalisé grâce au programme « Analyse Des Données » d'Epi-Info. Le logiciel Excel 2000 à servi pour les calculs des moyennes et des indicateurs de l'évaluation de la prise en charge. 2.8. LIMITES METHODOLOGIQUES DE L'ETUDEL'étude est menée au CREN du CSPS Juvénat Filles de Saint-Camille à Dassasgo, où la PECMA ne suit pas le protocole national de la PECMA ; le résultat obtenu ne pourra s'appliquer alors à d'autres
24 CREN. Étant donné qu'il s'agit d'une étude rétrospective, elle comporte aussi des limites qui sont liées à la qualité des informations - notamment le résultat du mauvais remplissage des rapports d'activités - et à la disponibilité des dossiers en archive.
25 CHAPITRE III. RESULTATS ET DISCUSSION3.1. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON3.1.1. Caractéristiques nutritionnelles des enfants à l'admissionAu total 128 enfants ont été inclus dans l'étude. Le tableau IV indique la répartition des enfants par groupe d'âge. Tableau IV : Répartition des enfants admis au CREN du CSPS JFSC en 2010 et 2011 par groupe
Le tableau IV montre que sur les 128 enfants de l'échantillon, les tranches d'âge de 6 à 11 mois (36%) et 12 à 23 mois (52%) représentent la majorité des enfants. Cette observation a été faite aussi par d'autres auteurs dont Ouéma en 2008, Sondé en 2009 et la Direction de la Nutrition en 2009. Elle pourrait s'expliquer par le fait que c'est pendant ces périodes qu'intervient le sevrage, avec des pratiques inadéquates telles que l'introduction des aliments de complément de faibles qualités nutritionnelles et faiblement acceptés par les enfants. Le centre a accueilli plus de filles (70) que de garçons (58). Ce résultat a été observé par Randia en 2010 dans un CREN à Madagascar sur un échantillon de taille voisine à celle de notre étude. Mais cette observation est contraire à ce qui a été relevé dans d'autres CREN par Ouéma en 2008 et Sondé en 2009. De même, lors des études d'envergure nationale telles que l'ENIAM 2008 et les Enquêtes Nutritionnelles Nationales 2009 et 2010, le sexe masculin a toujours été prédominant. Cette différence pourrait donc s'expliquer par le fait que l'échantillon ici est de petite taille. On peut également penser au fait que les fiches de tous les enfants admis durant la période que couvre l'étude n'étaient pas disponibles. Concernant l'état nutritionnel à l'admission, le tableau V présente le diagnostic de la malnutrition aiguë basé sur l'indice poids-taille, le PB et la présence d'oedèmes.
26 Tableau V: Indicateurs de l'état nutritionnel des enfants admis au CREN du CSPS JFSC en 2010 et 2011 à leur admission
27 Le tableau V montre qu'en considérant le PB<11 cm, moins d'enfants (26%) sont identifiés MAS qu'avec l'indice P/T qui identifie 28,1% MAS. Ces résultats montrent que les techniques de diagnostic n'ont pas la même sensibilité lorsqu'elles sont utilisées séparément. Dans la mesure où le PB< 11 cm est la technique de diagnostic la plus pratique et préférentiellement utilisée dans les CREN, plusieurs enfants seraient classés MAM alors qu'ils sont MAS à risque de décès élevé. On observe également que le PB identifie moins bien les enfants à risque de malnutrition. Ces résultats confirment donc les raisons de l'augmentation du seuil du PB à 11,5 cm par l'OMS pour mieux identifier les enfants malnutris sévères à risque de mortalité élevé. 3.1.2. Caractéristiques socio-sanitaire des enfantsLe tableau VI présente les caractéristiques socio-sanitaires des enfants accueillis au centre par ans et pour l'ensemble 2010 et 2011.
28 Tableau VI: Caractéristiques socio-sanitaires des enfants admis au CREN du CSPS Juvénat-Filles
n = effectif observé L'analyse du statut socio-sanitaire des enfants montre une fréquence assez élevée (8,10%) d'enfants ayant des frères ou soeurs plus jeunes qu'eux. Cela fait penser au manque d'instruction des mères en matière de planning familial. L'absence de bon planning familial conduit au sevrage brusque et précoce des enfants au profit de leurs jeunes frères. Ainsi, le manque d'éducation nutritionnelle des mères, associé à l'immaturité du système digestif des enfants sevrés de façon précoce, exposent ceux-ci à la malnutrition. En effet, de tels genres de sevrage brusque interviennent à des périodes où le système digestif des enfants n'est pas encore mature pour assurer une digestion optimale de tous les aliments qu'on leur offre. En plus, l'introduction précoce d'aliments chez les enfants les expose aux germes pathogènes responsables des infections. Cette exposition à la malnutrition, serait également favorisée par le non respect du calendrier de vaccination. Ceci se confirme dans notre
29 étude, car on observe 16,40% d'enfants qui ne sont pas à jour de leur vaccination. On note même une hausse de ce chiffre entre 2010 et 2011. Il est passé de 8,20% à 28,60%. En effet, l'absence de vaccinations favorise l'installation des infections et par ricochet la malnutrition. Presque tous les enfants soit 97,40% sont accompagnés par leurs mamans. Cela entraine ainsi une privation de soins pour les autres enfants restés à la maison. Ceci contribue sans doute à exposer ces derniers à la malnutrition, quand on sait que les mères sont les plus proches et les plus impliquées dans les soins des enfants. 3.1.3. Caractéristiques des familles des enfantsLes caractéristiques des familles des enfants sont présentées dans le tableau VII.
30 Tableau VII: Caractéristiques des familles d'où proviennent les enfants admis au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille en 2010 et 2011
Caractéristiques Fréquences
Etat de la mère Décédée Enceinte Saine Malade Profession Du père Agriculteur Commerçant Artisanat cadre fonctionnaire Profession de la mère commerçante Etudiante Ménagère Nombre d'enfants du père 1 à 5 6 à 10 Nombre d'enfants de la mère 1 à 5 6 à 10 Lieux de résidence secteur 30/16 secteur 28 secteur 29 Nioko 1/2 secteur 27 Saaba/Dagnongo secteur 7 secteur 23 n = effectif observé La proportion des enfants de mère enceinte est 4,10% et est en hausse entre 2010 et 2011. Ce chiffre confirme encore le manque d'instruction des mères en matière de planning familial. Ce taux de 4,10% est en relation étroite avec les données du rapport de la Direction Générale de l'Information et des Statistiques Sanitaires en 2009. Ce rapport présentait le district sanitaire de Bogodogo ?
31 auquel sont rattachées les différentes familles des enfants admis au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille -- comme ayant le plus faible taux d'utilisation des méthodes contraceptives en 2009, dans la commune de Ouagadougou. Nous remarquons que dans la plupart des familles d'où sont issus les enfants malnutris, les pères sont de profession agriculteur (41,30%) ou artisan (33,00%) et les mères ménagères (96,60%). Cette observation confirme l'hypothèse selon lequel les familles au revenu faible et instable --essentiellement des agriculteurs et artisans-- sont les plus exposés à la malnutrition. Cette exposition se manifeste au niveau des familles par une sous-alimentation chronique qui conduit à la malnutrition sévère. Nous observons qu'environ 20% des familles résident dans des quartiers éloignés du CREN, comme Saaba, Dagnongo, Nioko1 et Nioko2. Cela rend difficile l'accès au centre et pourrait aussi démotiver beaucoup de parents à respecter le programme de la prise en charge et par suite engendrer des abandons. 3.2. ANALYSE DE LA QUALITE NUTRITIONNELLE DES REGIMES DE RECUPERATIONLes régimes de récupération ainsi que leurs fréquences et heures de distribution durant la période du 04 janvier au 19 avril 2012 sont présentés dans le tableau VIII.
32 Tableau VIII: Fréquence des régimes de récupération et heures de distribution au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille
En plus de ces régimes standards, les enfants reçoivent souvent des collations de fruits (bananes, papayes, ...), de chocolat et d'autres friandises. L'analyse de ces résultats montre que les ATPE recommandés pour la récupération nutritionnelle sont très faiblement utilisés au détriment des aliments locaux. Cela prouve que le CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille ne suit donc pas le protocole national de PECMA. Sur les quatre repas journaliers du CREN, les ATPE sont servis une fois. Notons toutefois qu'ils n'ont été servis que dans seulement environ 35% des cas durant notre stage. Cela était dû à une rupture de stock. On remarque que les aliments qu'utilise le centre en remplacement des ATPE sont variés. Il est à souligner que le deuxième repas est constitué de cinq (05) variétés de bouillies mais avec une
33 prédominance des bouillies de blé (47,43%) et de mil (38,46%). Au quatrième repas on note 11 mets différents dont les plus fréquents sont la soupe de riz (20,90%), le riz à sauce pate d'arachide plus la soupe de haricot (17,60%) et le tô (15,40%). La variété des mets par jour permet de couvrir les besoins en nutriments qui sont limitants dans certains aliments. En effet, en parlant d'apport en acides aminés particulièrement, certains aliments sont déficients en acides aminés essentiels, en comparaison avec leurs teneurs dans un aliment de référence qui est l'oeuf. Ces acides aminés déficients sont appelés facteurs limitants. Par exemple chacun des acides aminés essentiels constitue un facteur limitant dans les protéines du maïs, du riz, du mil, de l'arachide (Kiemdé, 2008). La variété des mets permet donc de compenser le déficit ça et là. Mais ces types d'aliments qui ne sont ni de types lactés ni prêts à l'emploi sont inappropriés pour l'alimentation des nourrissons, encore moins pour la récupération d'enfants malnutris. En effet, le lait et les aliments lactés sont reconnus comme pourvoyeurs de protéines de haute valeur biologique (Kiemdé, 2008), c'est-à-dire contenant assez d'acides aminés essentiels. Les aliments autres que lactés comme ceux employés au CREN sont peu digestes pour le système digestif immature des enfants, mais ils sont aussi sources de germes pathogènes pour les enfants si l'hygiène n'est pas respecté au cours des différentes opérations unitaires de préparation. Alors que ces germes causent des infections qui retardent le processus de récupération nutritionnelle chez les enfants malnutris. A cet effet, les bouillies de haute densité énergétique obtenues par des techniques de fermentation sont les aliments adaptés pour les nourrissons et sont de ce fait recommandées pour l'alimentation des enfants. Concernant les ingrédients généralement utilisés dans la préparation des différents plats, ils sont présentés dans le tableau IX.
34 Tableau IX : Ingrédients utilisés dans la préparation des différents plats au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille Nom du plat Ingrédients Yaourt au lait entier lait entier, ferment, sucre blanc, huile végétale Bouillie de mil Farine mil entier, lait écrémé, sucre blanc, huile végétale, sel, eau Bouillie de blé Farine de blé, lait écrémé, sucre blanc, huile végétale, sel, eau Bouillie de sorgho blanc Farine de sorgho blanc, soja, arachide, poisson, huile végétale, sucre blanc, sel, eau
Bouillie de riz Farine de riz, pain de singe, sucre blanc, huile végétale, sel, eau
Soupe de riz Riz, farine de poisson, soumbala, huile végétale, oignon, aubergine, pate de tomate, feuille d'amarante, carottes, Maggi cube, sel, eau
Soupe de haricot haricot dépelliculé, farine de poisson, soumbala, huile végétale, oignon, pate de tomate, aubergine; feuilles d'épinard; courge; feuilles d'amarante; feuilles de choux bouillies, carottes, potasse, Maggi cube, sel, eau
Couscous de maïs à la Riz, farine poison, viande, soumbala, pate d'arachide, aubergine, sauce arachide huile végétale, oignon, feuilles de choux bouillie, choux pommé, feuilles d'oignon, feuilles d'amarante, feuilles d'épinard, courge, tomates fraiches, pate tomate, Maggi cube, sel, eau Couscous de mil au Mil, yaourt, sel, eau, sucre, eau yaourt Soupe de haricot-vert Farine de poisson, soumbala, huile végétale, haricot-vert, oignon, aubergines, pate de tomate, courge, feuilles d'épinard, feuille d'oignon fraiches, Maggi cube, sel, eau Soupe de pomme terre+ Farine de poisson, soumbala, Haricot-vert, pomme de terre, huile haricot-vert végétale, oignon,
aubergines, pate de tomate, courge, feuilles Tô Farine de maïs jaune entier, farine de poisson, huile végétale, gombo sec, feuilles de baobab séchées, oseille, bulvaka, voaga, oignon, tomates fraiches, pate de tomate, jus de feuilles de tamarin, potasse, sel, eau
35 L'analyse de ces ingrédients montre que tous les mets respectent les apports en aliments d'origine animale et végétale. Les ingrédients d'origine animale, absents très souvent dans les plats, sont représentés ici par le lait, le poisson et la viande. Tandis que les ingrédients d'origine végétale, qui sont facilement accessibles, sont représentés en quantité plus importante. Les aliments d'origines animale et végétale présentent des vertus alimentaires différentes. En effet, les aliments d'origine animale contiennent des nutriments qui se trouvent sous des formes où ils sont plus biodisponibles que leurs formes dans les aliments d'origine végétale. Par exemple la vitamine A et le fer hémique dans les produits animaux contre respectivement la bêta-carotène et le fer dans les végétaux. En plus, on remarque que les ingrédients sont bien diversifiés et que tous les neuf (09) groupes d'aliments (viande, poisson et oeuf ; lait et produits laitiers ; légumineuses et oléagineux ; céréales et dérivés ; corps gras ; racines et tubercules ; légumes et fruits ; produis sucrés ; boissons) sont pratiquement représentés. Ceci permet de couvrir les quatre (04) sortes de besoins nutritionnels des enfants : besoins en énergie, en aliments de construction, en aliments protecteurs et en eau. Le besoin en énergie est assuré principalement par l'emploi des ingrédients tels que les farines de céréales, l'huile végétale, la pate d'arachide et le sucre. Le besoin en aliments constructeurs est couvert par le lait, la viande, le poisson, le haricot, le soumbala, l'arachide et le pain de singe. Une gamme d'ingrédients couvre le besoin en aliments protecteurs (micronutriments). Pour la couverture des besoins en micronutriments dont les carences sont couramment rencontrées, on distingue par exemple les feuilles d'épinard (Fer, Zinc), les feuilles d'amarante (Fer, bêta-carotène ou provitamine A), le gombo sec (fer, Zinc), le bulvaka (Fer, provitamine A), feuilles d'oseille (provitamine A), feuilles d'oignon (provitamine A, fer), jus de feuilles de tamarin (Zinc), carottes (provitamine A), courge (provitamine A, Fer), lait en poudre (provitamine A, Zinc), sel iodé (iode). Confer annexe 4 pour la composition en nutriments et les noms scientifiques des ingrédients. 3.3. ANALYSE DE LA MORBIDITE LORS DE LA PRISE EN CHARGELa figure 2 présente la morbidité au centre pour un échantillon de 17 enfants dont 8 garçons et 9 filles.
36 Figure 2 : Prévalence des infections chez les enfants au cours de la PECMA au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille On observe une prévalence de fièvre (21%), d'anorexie (17%), de diarrhée et d'IRA (chacune 15%) et de vomissement (13%). Plusieurs auteurs ont signalé que ces types d'infections sont observées habituellement chez les nourrissons (Traoré, 2004 ; Compaoré, 2006 ; Soumaré, 2009). Au niveau national l'Institut National de la Statistique et de Démographie (INSD) avait signalé, notamment pour la diarrhée, une prévalence de 9,2 à 31% et pour les IRA 5,4 à 13,8%. Pour le cas de cette étude, ces fréquences d'infections pourraient d'emblée être imputées aux régimes de récupération employés. En effet, les régimes de récupération autres que les ATPE peuvent être des vecteurs de pathogènes chez les enfants. Cela est possible s'il manque d'hygiène lors des étapes de préparation. Cette condition semble être occultée au CREN, car la préparation des repas est confiée aux mères des enfants alors qu'elles sont très peu regardantes sur la notion d'hygiène. On pourrait également lier la récurrence de ces infections au défaut de respect des règles d'emploi du peu d'ATPE dont dispose le CREN. En effet, il a été observé que certaines mères gardaient les laits thérapeutiques à température ambiante, jusqu'à la fin de la journée de prise en charge pour d'autres usages à la maison. Alors que ces conditions favorisent le développement de bactéries pathogènes dans les laits, qui seront responsables des infections, surtout de la diarrhée chez les enfants (Briend et al., 2010). Toutefois, on peut également incriminer les pratiques d'hygiène habituelles que les parents ont avec les enfants en dehors du CREN. Car, la plupart des familles n'ont généralement pas de cadre de vie assaini.
37 3.4. ANALYSE DES PERFORMANCES DE LA PRISE EN CHARGE3.4.1. La performance du traitementLes indicateurs qui mesurent les performances du traitement respectivement de la MAS et de la MAM sont présentés par année dans le tableau X. Tableau X : Les indicateurs liés à l'issue du traitement de la MAS et de la MAM au CREN au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille
Pour le traitement de la MAS, les indicateurs (taux de guérison, taux de mortalité et taux d'abandon) sont dans l'ensemble tous alarmants en comparaison avec les références du tableau II. Ces taux de performance pourraient s'expliquer par l'utilisation des mets locaux au lieu des ATPE pour la récupération nutritionnelle. En effet, les aliments locaux non lactés donnent de moins bon résultats aussi bien en termes de gain de poids que de mortalité surtout dans la prise en charge de la MAS. Toutefois, on peut noter une amélioration des taux de mortalité et d'abandon entre 2010 et 2011. Les taux de rechute et de transfert sont tous nuls. Cette observation témoignerait de la bonne qualité de la prise en charge faite au centre. En effet le taux de rechute nul signifie qu'aucun malnutris traités et guéris au CREN n'est retombé dans la malnutrition. Et la nullité du taux de transfert qui voudrait signifier que tous les patients sont satisfaits des services du CREN au point de ne jamais demander à quitter le centre pour un autre plus accessible, ne semble pas justifiée. Nous pensons que le taux de transfert devrait varier de pair avec le taux d'abandon. Une partie des abandons enregistrés serait donc des cas qui auraient rejoint d'autres services sans faire une demande formelle de transfert. Néanmoins, on note un taux de référence non nul, qui a malheureusement augmenté entre 2010 et 2011. Cette observation pourrait se traduire d'une part par
38 une baisse du niveau des capacités du centre à s'occuper des cas graves de malnutrition et d'autre part par l'augmentation du nombre de cas de malnutris à cas critiques dépassants les capacités du plateau technique du CREN. Concernant la MAM, les taux de guérison et d'abandon sont situés tous dans les valeurs alarmantes définies par le protocole national de PECMA tandis que le taux de mortalité est nul et acceptable. On note la même tendance dans la MAS pour les taux de rechute, de transfert et de référence. Mais le taux de référence non nul pour la MAM et en hausse plus importante que dans le cas de la MAS, témoigne d'une situation plus dégradante. En effet, un enfant malnutri nécessite une référence si les capacités techniques du CREN ne permettent pas de le prendre en charge. Ici, la hausse importante du taux de référence pour la MAM signifierait que la situation des enfants MAM se dégrade davantage à leur arrivée au CREN. On pourrait attribuer cela à une inadéquation des soins administrés. 3.4.2. La performance des régimes de récupérationLes indicateurs de performance des régimes de récupération utilisés au CREN sont présentés dans le tableau XI. Tableau XI : Les indicateurs de performance des régimes employés pour le traitement de la MAS et la MAM au CREN du CSPS Juvénat-Filles de Saint Camille
Indicateurs Gain de poids moyen au CREN (g/Kg/jr) Durée moyenne de séjour des guéris au CREN Durée moyenne de séjour jusqu'à guérison Durée moyenne de séjour après guérison Gain de poids moyen au CREN Durée moyenne de séjour des guéris au CREN Durée moyenne de séjour jusqu'à guérison Durée moyenne de séjour après guérison n = effectif observé Année 2010 Année 2011
39 On observe que pour les MAS, le gain de poids moyen au CREN (4,05 g/Kg/j) est nettement inférieur à la valeur seuil de 8g/Kg/j, fixée par le protocole national, mais également, il est en baisse entre 2010 et 2011. Ce trop faible gain de poids moyen confirme l'hypothèse selon laquelle les aliments locaux qui ne sont pas sous forme ATPE donnent de moins bons résultats en termes de gain de poids. En effet, ces aliments locaux en plus d'être peu digestes pour les enfants, sont souvent responsables du taux de morbidité élevé chez les enfants lors de la prise en charge. Les infections présentes vont donc avoir une action sur le processus de récupération nutritionnelle en réduisant l'appétit et l'absorption intestinale tout en augmentant le besoin nutritionnel des enfants. La durée moyenne de séjour des guéris est de 144j soit 21 semaines. Il serait erroné de comparer cet indicateur avec la valeur de référence (tableau II) car, il ne correspond pas tout à fait à celui défini par le protocole national. En effet, au CREN du juvénat-Filles de Saint Camille, le critère de sortie n'est pas égal au critère de sortie défini dans le protocole national. En plus de l'atteinte du poids cible de guérison, le CREN exige que les enfants qui n'ont pas encore fait leurs premiers pas, le fassent avant de quitter le CREN. La durée de séjour a donc été scindée en « durée de séjour jusqu'à guérison » et « durée de séjour après guérison ». La durée de séjour jusqu'à guérison qui est ici de
40 55j (soit environ 08 semaines) est l'indicateur comparable aux valeurs de référence ; toutefois elle est située dans la gamme des valeurs alarmantes indiquées dans le tableau II. On note une amélioration de cette valeur entre 2010 et 2011. La durée de séjour après guérison observée (92 jours soit 13 semaines) est le temps moyen nécessaire pour que les enfants apprennent à marcher avant de se défaire des services du CREN. Ce temps est suffisamment long pour permettre aux enfants de guérir complètement des séquelles de la malnutrition. C'est notamment le cas des séquelles sur le système immunitaire dont le rétablissement nécessite plus de temps que la récupération nutritionnelle (Chevalier et al 1996). Les enfants ainsi guéris de la malnutrition et ses séquelles ne retombent guère dans la malnutrition (Chevalier et al 1996). Ceci justifie le taux de rechute nul observé au CREN. Cette pratique au CREN du Juvénat-Filles de Saint Camille permet de répondre aux sollicitations de certains auteurs SALL et al. en 1991 et SAVADOGO en 2003. Ces auteurs ont souhaité l'urgence d'organiser un relais de prise en charge des enfants sortant des hôpitaux. Pour les MAM, on observe un gain de poids moyen de 2,49 g/Kg/j qui est très faible et même en baisse entre 2010 et 2011. Mais la durée de séjour moyen jusqu'à guérison (24 j, soit environ 03 semaines) est dans la gamme des valeurs acceptables définies par le protocole national. La durée moyenne de séjour après guérison (101 jours soit 14 semaines) est plus longue que celle des MAS.
41 CONCLUSION ET RECOMMANDATIONSCette étude a conclu à l'efficacité partielle de la prise en charge de la malnutrition au CREN du Juvénat-Fille de Saint Camille. En effet, l'étude qualitative de la valeur nutritionnelle des régimes de récupération employés durant notre stage a permis de savoir qu'ils sont de bonnes qualités, diversifiés et comportent tous les groupes d'aliments recommandés pour la nutrition humaine. Les aliments employés ne sont pas des ATPE, mais vu leur composition qualitative, ils sont à mesure d'assurer la récupération nutritionnelle des enfants malnutris, toutefois le respect de l'hygiène lors de leur préparation pourrait contribuer à renforcer cette qualité. Mais il a été révélé que la morbidité est élevée lors de la prise en charge et marquée par la récurrence des infections telles que la fièvre, la diarrhée, la toux, des vomissements. Ces infections auraient le rôle de retarder la prise de poids chez les enfants. Ce qui a conduit sans doute à des indicateurs de performance partiellement satisfaisants. Le taux de mortalité au centre est acceptable, mais le taux de guérison, le taux d'abandon, le gain moyen de poids et la durée moyenne de séjour au centre sont, dans l'ensemble loin des valeurs acceptables, toutefois one pourrait s'attendre à mieux que les valeurs références dans le protocole national. Les valeurs références sont en effet établies avec l'emploi d'ATPE, et il ne sied pas bien de comparer ces références aux valeurs obtenues par d'autres types de régimes. Il demeure quelques lacunes dans la méthode de prise en charge dont le comblement permettra d'améliorer les performances du CREN. Dans ce sens faisons les recommandations qu En guise d'orientation pour l'amélioration des performances du CREN, nous recommandons aux responsables de considérer d'abord les résultats auxquels nous sommes parvenus, à l'issue de cette étude, afin qu'ils puissent susciter des actions qui visent à améliorer la réussite de la PECMA. Ensuite nous recommandons d'offrir d'autres occasions d'études qui permettront d'explorer plus en profondeur certains des paramètres de cette étude ou d'autres paramètres non pris en compte. Ceci pourrait permettre de bien jauger les quantités d'aliments et d'adapter les régimes aux caractéristiques des enfants admis. Nous citons à titre d'exemples, les analyses de la valeur nutritionnelle quantitative et de la qualité microbiologique des régimes et l'analyse approfondie des gains de poids en fonction de paramètres liés aux enfants ou au CREN. Ces analyses de la composition nutritionnelle et la qualité microbiologique des aliments sont primordiales pour juger de leur utilisation dans la récupération des enfants malnutris.
42 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
43 12. Deconinck Hedwig; Serigne Diene, and Paluku Bahwere, 2010. Review of Community-Based Management of Acute Malnutrition Implementation in Burkina Faso, November 8-18, 2009. Washington, D.C.: Food and Nutrition Technical Assistance II Project (FANTA-2), AED.
44 27. Golden M. H. Proposed recommended nutrient densities for moderately malnourished children Food and Nutrition Bulletin, vol. 30, no. 3 (c) 2009 (supplement), The United Nations University.
45
Sites Web Le portail du PNNS (programme national nutrition et santé) pour la formation sur la dénutrition http://www.denutrition-formation.fr Les ressources en ligne de l'OMS sur la nutrition http://www.int/nutrition/publication/en/index.html
46 Les ressources en ligne du Réseau de Prévention des Crises alimentaires au Sahel et en Afrique de l'Ouest (RCPA) www.food-security.net www.unicef.fr/userfiles/Les_differentes_formes_de_malnutrition_Unicef_France_juillet_2011(1). pdf http://typo3.fao.org/fileadmin/user_upload/eufao-fsi4dm/doc-training/bk_1b.pdf http://www.unicef.org/bfa/french/health_nutrition.html Le portail de ressources pédagogique de « Les itinéraires et citoyenneté de L'UNICEF) http://itinerairesdecitoyennete.org/journees/dh/documents/alimentation/alimentation04.pdf http://www.ifmt.auf.org/IMG/pdf/Infection-Malnutrition.MS-2.pdf
ANNEXES
A l'entrée Diagnostic de la malnutrition 1=MAS 2=MAM 3=Risque .... Date ... .../ ... .../... ... ... ... Age ... ... ... mois Poids (Kg) ... ... , ... ... ... Kg Taille (cm) ... ... , ... ... ... cm %P/T ... ... % PB (cm) ... ... , ... cm OEdèmes 1= oui 2=non .... A la sortie Date ... .../ ... .../... ... ... ... .... 4=abandon 5=décès Durée du séjour ... ... ... jours Age ... ... ... mois Poids(Kg) ... ... , ... ... ... Kg Taille (cm) ... ... , ... ... ... cm %P/T ... ... % PB (cm) ... ... , ... cm .... OEdèmes 1= oui 2=non Poids minimum ... ..., ... ... ... Kg Date du poids minimum ... .../ ... .../... ... ... ... Durée du séjour depuis le poids minimum ... ... ... jours Date de guérison de la MAS ... .../ ... .../... ... ... ... Durée du séjour jusqu'à guérison de la MAS ... ... ... jours Date de guérison de la MAM ... .../ ... .../... ... ... ... Durée du séjour jusqu'à guérison de la MAM ... ... ... jours Durée de séjour après guérison de la MAM ... .... ...jours NB : MAS=malnutrition aigüe sévère MAM=malnutrition aigüe modérée PB=Périmètre brachial
48 Annexe 2 : Fiche d'enregistrement des ingrédients des régimes de récupérationN° Nom du régime Période de distribution ... ... heures ... ...minutes
49 Annexe 3 : Fiche de suivi de la morbiditéN° Nom de l'enfant : sexe : Date de naissance : Age : Profession du père Profession de la mère Résidence Question : votre enfant a-t-il souffert ou présenté les symptômes des maladies suivantes de hier matin à aujoud'hui matin ? 1=oui 2=non
50 Annexe 4 : Table de composition des aliments utilisés au CREN du CSPS-JFSC
Source : FAO, 2011 et DN, 2005
51 (Suite) Annexe 4 : Table de composition des aliments utilisés au CREN du CSPS-JFSC
Source : FAO, 2011 et DN, 2005
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"Il faudrait pour le bonheur des états que les philosophes fussent roi ou que les rois fussent philosophes" | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
