I.4.
Présentation de la Gestion d'un Dossier Patient
I.4.1.
Le Dossier Patient
I.4.1.1. Définitions
Le dossier patient est la mémoire écrite de
toutes les informations (informations administratives, cliniques, biologiques,
diagnostiques et thérapeutiques) concernant un malade, constamment mis
à jour, et dont l'utilisation est à la fois individuelle et
collective.
I.4.1.2. Fonctions
La tenue du DP (Dossier Patient) est une partie
intégrante de l'acte de soin ainsi qu'une obligation légale. Il a
les fonctions suivantes :
1. D'aide-mémoire pour le suivi du
patient : Le DP est le résultat d'un flux
documentaire qui accompagne le patient dans son parcours de santé
(hospitalier et ambulatoire). Dans le dossier se trouve toute
l'information nécessaire de l'ensemble de la prise en charge du
patient.
2. De document médico-légal :
La tenue d'un DP permet d'établir les faits tant pour le
patient que pour le médecin. Les données du dossier peuvent
servir de preuves légales dans les affaires juridiques où la
responsabilité du patient, du médecin ou de l'institution est
engagée.
3. De facturation : La tenue de
la trajectoire du patient est indispensable au processus de la facturation des
prestations fournies au patient.
4. De communication : Le DP
permet de stocker des informations relatives au patient, les
problèmes médicaux rencontrés, les décisions
médicales prises et les résultats de ces décisions.
Tout élément mémorisé dans le dossier est un acte
potentiel de communication avec les différents partenaires du
système de santé.
I.4.1.3. Intérêt et utilisation dans
l'environnement hospitalier
Le DP présente un grand intérêt dans
l'évolution de son parcours et peut être constitué de
plusieurs points :
1. Pour noter, pour garder une trace de
:
- Tout ce qui s'est passé,
- Tout ce qui a été dit,
- Tout ce qui a été fait.
2. Pour regrouper tout ce qui est connu d'un
patient
- Documents papiers, photocopies
- Courriers
- Ordonnances
- Radiographies
- etc.
a) Utilisation dans l'environnement hospitalier
Aujourd'hui le DP a de nombreuses autres utilisations :
- C'est un outil d'évaluation de l'activité
médicale. Avec les données récoltées, il est
possible d'évaluer une pratique ou un acte de soin ;
- Il permet de classer les patients en groupes
homogènes de malades dans un objectif d'évaluation
d'activité et de tarification ;
- C'est un outil de calcul de coûts par séjour
(comptabilité analytique) ;
- C'est une source d'informations sur l'état de
santé de la population, utilisée pour effectuer de la
recherche épidémiologique ;
- C'est également un outil de recherche clinique : il
permet d'effectuer des études rétrospectives et de
générer les hypothèses à vérifier pour des
études prospectives.
Dans un milieu hospitalier, le DP est l'union des dossiers de
tous les intervenants du système de soins de l'hôpital.
A l'origine de chaque document se trouve un acte
médical, dans le sens large du terme. Il peut s'agir de l'admission
du patient, de la réalisation d'un examen, d'une consultation,
d'un transfert d'un service à l'autre, etc.
Le contenu d'un DP comprend au moins les trois volets
: dossier administratif, dossier médical et dossier infirmier.
Dossier patient
Dossier Administratif
Dossier soins infirmiers
Dossier médical
Fig.I.5 : Dossier Patient
Le dossier administratif : la
fiche d'identification du patient (données administratives et
sociales), couverture d'assurance, documents de facturation.
- Le dossier médical :
anamnèse (histoire clinique du patient), résultats d'examens
cliniques, résultats d'examens complémentaires, prescriptions
diagnostiques ou thérapeutiques, traitements, notes de suite, avis de
spécialistes, différents rapports (radiologie, pathologie,
etc.), comptes rendus opératoires, les lettres de sortie (rapport
définitif produit à la fin du traitement du patient), les fiches
d'information au patient, etc.
- Le dossier infirmier : feuilles de
surveillances (signes vitaux), notes de soins, etc.
Ces trois parties principales du DP peuvent être
créées lorsque le patient se présente à
l'hôpital en cas d'urgence (dossier
d'urgence), pour une consultation (dossier
ambulatoire) ou encore pour un séjour hospitalier
(dossier d'hospitalisation).
Tableau comparatif entre le DP et le DPI
(Dossier Patient Informatiser)
|
Caractéristique
|
DP papier
|
DPI
|
|
Intégration des données (données
multimédias)
|
+
|
+++
|
|
Stockage
|
+
|
+++
|
|
Rapidité d'accès aux informations
|
+
|
+++
|
|
Accès à distance
|
-
|
+++
|
|
Disponibilité de l'information
|
+
|
++
|
|
Lisibilité
|
+
|
++
|
|
Regroupement pour la recherche clinique
|
+
|
+++
|
|
Evaluation des soins
|
+
|
+++
|
|
Traitement des données multimédia
|
-
|
+++
|
|
Connexion à de bases de données documentaires ou
de connaissances médicales
|
-
|
+++
|
|
Sécurité de l'information
|
+
|
+++
|
|
Confidentialité
|
++
|
+
|
Tab. 2 : Tableau
comparatif entre le DP et le DPI
Légende
· N'existe pas (-)
· Peu satisfaisant (+)
· Satisfaisant (++)
· Très satisfaisant
(+++)
| 
