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Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé

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par Rébecca Hortense ELLA-MENYE EKOTTO épouse BATINDEK BATOANEN
Institut de Formation pour le Développement (IFD) Yaoundé rue CEPER - Expert en Planification et Gestion de Projets 2007
  

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§.2 - Développement des mutuelles de santé au Cameroun

L'Initiative de BAMAKO, en 1987 en introduisant le paiement direct des soins par les usagers, met fin à la gratuité de soins de santé et à l'Etat providence. C'est le règne de l'Etat partenaire, dans lequel les frais de soins de santé sont partagés avec les populations. C'est le début de la mise au point de réponses de type assuranciel, aux problèmes financiers qui se posent alors. Les systèmes de mutuelles de santé ou micro assurances santé se développent donc au Cameroun à partir des années 2000. Prenons connaissance des caractéristiques de ces initiatives et voyons quelles en sont les perspectives.

A - Caractéristiques des systèmes de mutualisation des risques de santé

Il existe différents termes pour définir ces nouvelles initiatives en matière de soins de santé. En 1999, le Bureau International du Travail (BIT) a proposé d'utiliser le terme micro assurance, qui recouvre en fait l'ensemble des caractéristiques communes d'une large diversité d'initiatives. STEP289(*) a retenu les caractéristiques ci-après :

- Fonction «assurance» : Les systèmes mettent en jeu une assurance santé par laquelle des souscripteurs, en contrepartie du versement d'une cotisation ou prime, obtiennent une garantie de prise en charge, en cas de réalisation d'un risque de maladie.

- Les souscripteurs renoncent à la propriété des cotisations qu'ils versent.

- Participation financière : Les bénéficiaires ou adhérents apportent les contributions nécessaires au financement des prestations.

- Adhésion non obligatoire : Les bénéficiaires du système sont assurés sur une base volontaire ou automatique.

- Exclusion de la sécurité sociale : Les bénéficiaires du système sont, au moins en partie, des personnes exclues des systèmes de sécurité sociale.

- Implication des bénéficiaires dans la gestion: Ils sont associés à la gestion du système d'assurance, tout au moins au choix des services de santé couverts.

- Complément aux systèmes classiques de sécurité sociale : Le système est issu de l'initiative d'opérateurs autres que ceux des systèmes de sécurité sociale comme les caisses de prévoyance maladie.

La micro assurance santé permet ainsi à plusieurs personnes de partager les risques financiers liés aux dépenses de soins. Les ressources des assurés sont mises en commun et servent à couvrir les dépenses des seules personnes affectées par la survenue d'un risque. C'est le principe de la répartition.

La mise en oeuvre de ces systèmes doit se faire selon des principes et d'après une définition claire des services.

a- Principes de fonctionnement de la micro assurance santé

Le BIT/STEP présentent sept principes fondamentaux290(*) : La solidarité; la participation démocratique; l'autonomie et la liberté; la poursuite d'un but non lucratif; l'épanouissement de la personne; la responsabilité des membres; la dynamique d'un mouvement social.

1. Solidarité : C'est le fondement de la mutualité. Chaque membre paie une cotisation, indépendante de son risque personnel de tomber malade.

2. Fonctionnement démocratique et participatif : Chacun est libre d'adhérer à une mutuelle et ce, sans discrimination.

3. Autonomie et liberté dans le respect des lois : Une mutuelle est une organisation libre qui doit, en conséquence, pouvoir prendre des décisions sans demander l'aval des autorités publiques.

4. But non lucratif : Par vocation, une mutuelle consacre son action au service de ses membres. Elle a un but non lucratif.

5. Le respect de la dignité de la personne dans toutes ses dimensions, est un autre principe de base de la mutualité.

6. Responsabilité des membres, représentée par la solidarité, la démocratie participative, l'autonomie et l'épanouissement de la personne.

7. Dynamique d'un mouvement social : Tout ce qui précède montre que les membres des mutuelles sont membres d'une dynamique sociale.

b- Définition et services d'une mutuelle de santé

Utilisons encore une fois la définition du BIT/STEP, qui précise qu'une mutuelle de santé est une association à but non lucratif, basée sur les principes de solidarité et d'entraide entre des personnes physiques qui y adhèrent de façon libre et volontaire291(*). C'est à partir de cette définition que se déterminent les services à fournir. Nous retenons ici cinq types de services :

1. Soins de santé de base : Ce sont les soins courants.

2. Soins hospitaliers ou spécialisés : Comprennent les consultations des médecins spécialistes, ainsi que les actes médicaux techniques.

3. Médicaments : La liste de ceux qui sont remboursés doit être établie.

4. Transport des malades, peut être organisé et pris en charge.

5. Autres risques sociaux : Allocations de type forfaitaire (naissance, mariage).

En plus de la couverture des risques sociaux, les mutuelles peuvent proposer des activités promotionnelles d'éducation à la santé ou des actions préventives comme des causeries ou des manifestations socioculturelles.

Le choix des services offerts par la mutuelle doit tenir compte de trois facteurs essentiels, les besoins de santé; l'offre existante en matière de santé; la capacité de contribution financière des membres. Chaque mutuelle définit un paquet de prestations à offrir à ses bénéficiaires292(*).

Le tableau ci-dessous donne une idée des prestations offertes par les mutuelles.

Tableau 14 : Classement des prestations des mutuelles selon leur fréquence

Prestations

Nombre de mutuelles

Pourcentage

Médicaments génériques

285

77,9

Accouchement simple de 1er niveau

212

57,9

Césarienne

201

54,9

Soins ambulatoires de 1er niveau

197

53,8

Petite hospitalisation

185

50,5

Consultations prénatales de 1er niveau

176

48,1

Accouchement avec complications

166

45,4

Hospitalisation médicale

162

44,3

Chirurgie

159

43,4

Autres consultations préventives

151

41,3

Soins ambulatoires de 2ème niveau

143

39,1

Transport en ambulance

136

37,2

Consultations prénatales de 2ème niveau

119

32,5

Echographie

119

32,5

Spécialités médicamenteuses

111

30,3

Maladies chroniques de 2ème niveau

92

25,1

Gynécologie

85

23,2

Maladie chronique de 1er niveau

82

22,4

Soins dentaires

76

20,8

Ophtalmologie

73

19,9

Source : P. NDIAYE : Développement des mutuelles de santé en Afrique, Research Matters, juin 2006, p.9

On constate que le médicament générique, les soins de premier niveau, les accouchements simples, les césariennes et la petite hospitalisation, sont présents dans plus de la moitié des mutuelles. Cette situation reflète la préférence des populations en rapport aux soins les plus fréquents (y compris ceux liés à la grossesse).

La micro assurance santé, souvent appelée mutuelle de santé au Cameroun, est un instrument financier qui permet aux membres et à leurs personnes à charge d'accéder à des soins de santé de qualité. Elle cherche donc à supprimer les barrières financières et les barrières géographiques à l'accès aux soins. La mise en place des mutuelles de santé au Cameroun présente alors un atout considérable pour l'amélioration des conditions de santé des populations mais également un outil de mobilisation de l'épargne des ménages. Ce sont ces considérations qui nous amènent à parler des perspectives de la promotion des mutuelles de santé au Cameroun.

B - Perspectives du mouvement mutualiste au Cameroun

Les systèmes de mutualité au Cameroun représentent un enjeu économique, c'est pourquoi dès l'année 2002 la coopération bilatérale et les fonds PPTE s'y intéressent.

a- Un véritable enjeu de développement économique

De nombreuses études sur les mutuelles de santé ont été menées dès les années 2000 au Cameroun. Evoquons celles qui ont fournit des résultats :

1- Etude APCAS-STEP/BIT (2000) : La dimension mutuelle de santé

des organisations traditionnelles de solidarité au Cameroun

Elle constate que les organisations traditionnelles de solidarité sont de véritables mutuelles polyvalentes. Les cotisations de la « caisse secours » couvrent la maladie et le décès. Ces organisations peuvent à court terme offrir une assurance maladie à 20% de la population de Yaoundé.

Elle recommande que ces organisations servent de base à une politique de mutualisation des risques de santé, un appui technique pour leur gestion, et une sensibilisation des prestataires de soins sur le rôle des mutuelles de santé.

2- Etude cabinet SERVAC (octobre 2002) : Les mutuelles de santé

au Cameroun

Cette étude précise qu'il faudrait bâtir les mutuelles de santé à partir des populations cibles au sein desquelles préexistent des notions de solidarité, de prévoyance et d'organisation.

Elle recommande ensuite un processus qui passe par la mise en place d'un cadre juridique, le choix des champs d'actions pilotes, le choix des modalités financières et institutionnelles, le renforcement des capacités des formations sanitaires, la création d'un fonds spécial (réassurance et indigents), le renforcement des capacités des structures d'appui, de suivi évaluation.

3- Etude cabinet LEADER ADVISE (janvier 2003): Méthodes

d'extension au secteur informel et aux couches de la population

non couverte par la sécurité sociale

Elle observe que plus de 80% des Camerounais fréquentent les associations traditionnelles. Aussi, l'extension est faisable par le biais des canaux de mobilisation de l'épargne et en conservant l'esprit qui guide les schémas d'assistance et d'entraide traditionnels. Il manque à ce système une base juridique et une administration convenable. Mais, l'esprit démocratique et la gestion transparente de ces structures sont un atout. Pour le système proposé.

Elle recommande de passer par des actions pilotes. Trois expériences pilotes peuvent être menées en milieu urbain, en milieu rural et en milieu professionnel. Elles doivent être financées par l'Etat ou des organismes financiers.

C. MILLON (2005)293(*) affirme que « l'assurance est un facteur de dignité, de solidarité, de bonne gouvernance et de développement ». En termes de dignité il est évident qu'en cas de sinistre, l'assuré perçoit des indemnités. Il possède la liberté d'en définir l'utilisation. Aussi, pour que les citoyens des pays en développement puissent prendre leur destinée en main, il faut qu'ils s'inscrivent dans des processus assuranciels qui leur permet d'adopter une démarche de prévoyance et d'indépendance financière.

L'assurance est également un facteur de gouvernance, car sans assurance, il n'y a pas de contrat, pas d'ordre juridique. Et s'il n'y a pas d'ordre juridique, on ne peut parler de sécurité politique et économique. Cette question est essentielle non seulement pour les structures sanitaires et hospitalières, mais également pour les assurés qui doivent avoir confiance dans leurs contrats et dans les institutions médicales.

L'assurance est un facteur de développement parce qu'elle est à la base même une épargne. L'un des problèmes majeurs des pays émergents étant l'absence d'épargne institutionnelle, les mutuelles de santé ou micro assurances santé peuvent constituer un moyen efficace de mobilisation de cette épargne des ménages. Par ailleurs, les trois études de faisabilité sur les mutuelles de santé au Cameroun montrent la pertinence d'une approche mutualiste sur le plan social et économique. Cependant, cette faisabilité reste théorique. Les expériences de mise en place des mutuelles de santé pilotes vont nous permettre de découvrir le développement de ce jeune mouvement mutualiste. Nous pourrons ensuite estimer ses réelles perspectives d'évolution.

b- Promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun

Cette promotion est faite par la coopération bilatérale et par l'Initiative PPTE. En effet, la coopération bilatérale appui le gouvernement dans ses actions de développement. L'Initiative PPTE finance les actions de développement du Ministère de la Santé du Cameroun.

- Mutuelles de santé et coopération bilatérale

Plusieurs initiatives en faveur de la promotion des mutuelles de santé sont prises par la Coopération Technique Belge (CTB) et par la GTZ.

La Coopération Technique Belge a initié, dans la province de l'Extrême Nord, à travers son projet d'Appui à 7 Districts de Santé, la mise en place de neuf mutuelles de santé, dans les villages Douroum, Doulek, Godola (district de santé de Méri), Gaban, Lara et Kaélé (district de Kaélé) et 3 mutuelles dans la ville de Maroua. Ces mutuelles ont toutes démarré la prise en charge des malades le1er avril 2006.

La Coopération Allemande, à travers son opérateur la GTZ, intervient essentiellement dans six provinces du Cameroun : Au centre, au Littoral, au Nord Ouest, à l'Ouest, au Sud et au Sud Ouest. (Voir cartographie des MS en annexes). Observons sa stratégie d'action et ses réalisations.

Les principales actions de la GTZ se voient à trois niveaux : 1- Au niveau national, elle appuie la création d'un cadre institutionnel, le développement des modèles de Micro Assurance Santé (MAS) et la création d'un programme de recherche et de formation en micro assurance santé. 2- Les actions au niveau intermédiaire se voient par des appuis financiers et techniques aux structures d'accompagnement des MAS (ONG, BE), par la création de cellules provinciales de promotion des MAS, par l'appui à la mise en réseau des acteurs de la mutualité par la création d'une plate forme. 3- Au niveau périphérique, des actions de dotation de base aux mutuelles de santé (ordinateurs, outils de gestion), de formation et d'appui conseil sont menées.

Les statistiques de la GTZ recensent au sein de ses mutuelles294(*), 60.518 bénéficiaires inscrits et 24.081 à jour des cotisations. Le taux moyen de recouvrement des cotisations est de 20%.

- Mutuelles de santé et Initiative PPTE

L'initiative PPTE est venue faciliter la mise en place des structures de production de richesses. En effet, l'appui à la mise en place des Activités Génératrices de Revenus (AGR) qui facilite ainsi l'augmentation des revenus des populations, permet l'incitation à une mobilisation de l'épargne. Cette mobilisation ne peut se faire qu'à travers un système financier performant et adapté à toutes les couches sociales. Aussi, l'Initiative PPTE par l'appui au développement des IMF et des mutuelles de santé, met en place, en dehors des instruments financiers classiques que sont les banques, des instruments financiers spécifiques. IL s'agit des instruments financiers bancaires que sont les institutions de micro finance, et des instruments financiers non bancaires que sont les systèmes de micro assurance santé.

La promotion des mutuelles de santé pilotes sur ressources PPTE est portée par le MINSANTE, avec l'appui technique de l'ONG SAILD/APCAS. En effet, ces deux organisations sont chargées, depuis l'année 2003 de la mise en place des mutuelles de santé auprès des organisations paysannes partenaires, surtout dans les provinces de l'Extrême Nord, du Nord, du Nord Ouest, de l'Ouest et du Littoral.

Le mouvement mutualiste au Cameroun est en marche. Il se situe actuellement à une phase pilote, dont l'issue permettra la mise en place d'un système de mutualisation des risques de santé adapté au contexte local.

La cartographie des mutuelles de santé de la GTZ en 2008 et celle de l'ensemble des mutuelles au Cameroun de 2006 (voir annexe 3), nous permettent de présenter la répartition suivante :

Tableau 15: Répartition des Mutuelles de santé par province au Cameroun

Provinces

Secteurs

Nombre mutuelle

Informel

Formel

Centre

16

5

25-28

Littoral

10

10

Extrême Nord

10

1

8-25

Nord-Ouest

8

-

Ouest

22

-

Adamaoua

2

-

1-8

Nord

-

1

Sud-ouest

1

1

Sud

1

-

0-1

Total mutuelles 2008

70

18

 

Source : OEuvre de l'auteure sur la base des données GTZ et MINSANTE, février 2009

Les perspectives vont dans le sens d'une validation des concepts ainsi développés, au plan national. Pour qu'une telle validation soit possible, les expériences de la phase pilote doivent être appréciées.

En d'autres termes, la méthodologie de l'approche projet, qui exige un suivi évaluation des actions menées doit être appliquée aux mutuelles de santé pilotes. C'est cette réflexion que nous menons dans le dernier chapitre de notre étude, qui concerne l'évaluation de la performance des systèmes mis en place.

* 289 Stratégies et Techniques contre l'Exclusion sociale et la Pauvreté (STEP), programme du Bureau International du Travail (BIT), est un instrument pour accroître la couverture et l'efficacité de la protection sociale dans le Monde. En accord avec les conclusions du Sommet mondial pour le développement social à Copenhague, il promeut la conception et la diffusion de systèmes novateurs destinés à la protection sociales des populations exclues.

* 290 Micro assurance santé : Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, 2ème édition 2002, pp. 17-19

* 291 BIT/STEP : Micro assurance santé : Guide d'introduction aux mutuelles de santé en Afrique, 2ème édition 2002, p20

* 292 P. NDIAYE : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Research Matters, juin 2006, p.9

* 293 Institut Thomas More : Actes du colloque du 14 juin 2005, Assurance, réassurance : Une contribution au développement

* 294 Dépliant GTZ : Capacity development par la GTZ pour la promotion des systèmes MAMS, (quelques résultats)

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9Impact, le film from Onalukusu Luambo on Vimeo.


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