La pratique des essais cliniques au Sénégal

Chapitre II : LES PRINCIPES DES ESSAIS CLINIQUES

La pratique des essais cliniques obéit à des principes, les uns renvoient aux méthodes fondamentales (section I) et les autres aux intervenants de l'opération (section II)

SECTION I : LES METHODES FONDAMENTALES DE L'ESSAI CLINIQUE

Deux points seront exposés. D'abord les différentes études de procédures techniques menées, et les documents.

Les études méthodologiques sont : l'étude prospective, l'étude contrôlée, l'étude randomisée, l'étude en aveugle, l'étude multicentrique et l'étude en intention de traiter.

L'étude prospective est un élément de qualité d'un essai clinique. Cette étude permet de définir avant le début de l'essai la population (en tenant compte des critères d'inclusion et d'exclusion), les différents paramètres, les critères de sortie d'essai.

L'étude prospective s'oppose à l'étude dite rétrospective qui s'intéresse à la recherche de liens entre un état de santé présent et un événement antérieur.

L'étude contrôlée se fait par un groupe indispensable pour valider l'efficacité de la procédure. En effet, si une analyse sur un médicament montre 90 % de guérison, une approche hâtive pourrait conclure à une efficacité spectaculaire si en revanche, dans un groupe témoin non traité, le taux de guérison est de 100 %, la conclusion sera l'inverse.

Le groupe de contrôle peut être composé soit de sujets ne recevant qu'un traitement inactif, soit de sujets recevant un traitement de référence.

L'étude de comparaison est un principe d'évaluation d'un traitement qui repose sur la nécessité d'une comparaison entre un groupe recevant le traitement à étudier et un groupe ne le recevant pas dit « groupe témoin ». C'est par la comparaison des résultats obtenus dans les deux groupes par des tests statiques appropriés que l'on va mettre, en évidence une différence statistiquement significative entre les traitements.

L'étude de randomisation est la répartition entre les deux groupes par un tirage au sort.

La randomisation est effectuée, juste avant l'administration des traitements à comparer.

Lorsque dans l'étude en aveugle, le sujet ignore à quel groupe il est assigné et s'il reçoit, par exemple une molécule active ou un placebo (molécule inactive). On parle alors d'un simple aveugle.

Si l'expérimentateur et le sujet ignorent la disposition des groupes, on parle d'étude en double aveugle. Le respect de ces critères permet d'éviter des biais d'interprétation en fonction de « l'intime conviction »caractère des participants. Ce n'est qu'à la fin de l'étude, lorsque l'ensemble des observations est complété que les compositions des groupes sont révélées afin d'effectuer le traitement statistique.

Lorsque le patient et l'expérimentateur connaissent tous les deux l'appartenance au groupe, on parle d'étude ouverte. Cette méthode est loin des préoccupations juridiques, car elle reflète une violation de règles d'une information complète et d'un consentement éclairé.

L'étude multicentrique quant à elle, se déroule simultanément dans plusieurs lieux différents, c'est également un caractère de qualité, permettant l'étude d'un plus grand échantillon et limitant des biais de sélection géographiques, climatiques ou ethniques.

Dans l'étude, en intention de traiter, tous les participants restent à l'étude dans le groupe auquel ils ont été assignés, même s'ils n'ont pas entièrement achevé le protocole, afin d'éviter un biais d'attribution c'est-à-dire une « disparition» de l'étude de sujets ayant arrêté le protocole pour des raisons de tolérance.

Dans le cas inverse où les patients sont exclus de l'analyse lorsque le protocole initial n'est pas totalement respecté, on parle d'analyse per protocole.

Les résultats d'une étude peuvent être donnés à la fois en intention de traiter per protocole, la première analyse s'approchant le plus de la réalité, la seconde s'oriente dans les conditions idéales.

Par ailleurs les documents occupent une place très importante dans la pratique des essais.

Ils peuvent être classés en deux catégories :le document principal et les documents accessoires.

1-Le protocole

Le protocole est le document principal ; il est écrit de manière à éviter toute ambiguïté d'interprétation et toute improvisation ultérieure. Il définit dans le détail :

-Le but de l'essai : C'est-à-dire l'objectif de l'étude, en précisant pour les traitements comparés, s'il s'agit de démontrer l'efficacité d'un nouveau produit ou comparer l'efficacité de deux traitements connus.

Il faut toujours un objectif principal et parfois des objectifs secondaires :

-La méthodologie : L'attribution des traitements se fait par tirage au sort dont on précisera les modalités et le moment, les procédures aveugles, la comparaison sur les résultats, l'emploi d'un placebo^19(*) :

-Les sujets à inclure : la Caractéristique des malades à recruter, la définition des critères d'inclusion varie selon le but de l'essai, la clause d'ambivalence.

-Traitements étudiés : la composition, le conditionnement, le mode d'administration du ou des traitements sont clairement définis.

-Traitements associés : On précise de manière détaillée les traitements autorisés ou non par une liste exhaustive.

-Les critères d'évaluation du traitement : Les critères pertinents mesurent l'efficacité et la tolérance.

-Le type d'analyse prévue : analyse unilatérale et bilatérale, la méthodologie statistique, les différents logiciels informatiques décrits de manière détaillé.

-Nombre de sujets nécessaires : Calcul minimum de sujets à inclure.

-L'organisation pratique et la conduite à tenir en des situations imprévues : description du déroulement précis de l'essai, la liste des responsables, des investigateurs, les dates de début et de fin d'essai, éventuellement le budget investi, mise en place de l'assurance avec le numéro du contrat de police d'assurance.

D'autres documents accessoires complètent le protocole.

2-Les documents accessoires.

Ce sont des documents dans lesquels sont donnés les informations sur les détails de l'essai. L'établissement où se déroule l'essai détient certains documents ; les équipes de l'investigation et/ou du promoteur en conserve également.

Ils ne répondent pas aux mêmes objectifs mais peuvent se compléter utilement pour une vérification en cas de donnée suspecte.

Les documents de base sont :

-Le registre des sujets éligibles qui comporte la liste de tous les sujets répondant au critère d'inclusion.

Il sert à la description de la population d'origine, à la vérification de la représentativité des inclus.

-Le registre d'inclusion contenant la liste des sujets inclus, allocation et code, son intérêt est la centralisation des caractéristiques de base, d'identification et l'adresse des sujets.

-Le cahier d'observation, il sert à la centralisation de toutes les données relatives à chaque sujet. Le registre d'administration contient la liste des traitements délivrés (date, code du patient, code du produit).

-Le cahier des faits indésirables donnant le détail et la centralisation de toutes les données de tolérance pour chaque sujet, On y retrouve les événements indésirables (date, intensité, évolution, fin)

-Le registre des prélèvements, est également un document accessoire. Il s'agit des prélèvements effectués, quantité prélevée et transmission.

-Le registre de laboratoire dressant les prélèvements reçus et résultats biologiques ; il sert à la vérification des données biologiques.

-Le registre de monitorage^20(*) contenant la liste de toutes les incohérences ou données suspectes relevées lors des visites de monitorage.

Ce registre permet le contrôle de qualité interne.

L'analyse des principes cliniques ne peut être faite sans un exposé sur les intervenants à l'essai.

* ¹⁹ C'est la préparation pharmaceutique (pilules, cachets ...) dépourvues de tout principe actif et ne contenant que des produits inertes. Elles sont prescrites dans un but psychothérapique ou pour juger, par comparaison et en éliminant le facteur psychique, l'action réelle des médicaments présentés sous une forme identique, avec lesquels on les fait alterner à l'insu du malade.

* ²⁰ Procédé de surveillance de maladies utilisant le moniteur. Le moniteur est appareil destiné à la surveillance automatique des maladies, utilisé dans les unités de soins intensifs. Dictionnaire médical sous la direction de Jacques Quevauvilliers et Abe Fingerhut, Masson, Paris, 1997,1999.