CHAPITRE V. DISCUSSION ET COMMENTAIRE
Les complications osseuses de la drépanocytose est
réel problème de santé et nécessite une mise au
point précoce en fin d'éviter les invalidations qui sont de
véritables complications parfois inévitables à un certain
niveau d'évolution des complications osseuses.
Cette partie va porter sur la fréquence et la prise en
charge des complications osseuses de la drépanocytose, et
l'évolution, de tous les drépanocytaire que nous avons
considérés comme éligible pour notre travail.
De la fréquence
Sur 67 cas de drépanocytaires qui ont consulté
les cliniques universitaires de Lubumbashi du janvier 2008 au 31
Décembre 2010, 21 ont présentés des complications osseuses
de la drépanocytose soit 31,34%, nous n'avons pas trouvé des
publications sur la fréquence des complications osseuses de la
drépanocytose comme indique notre travail. Les références
à notre disposition sont des travaux sur une complication bien
déterminée. Notre travail semble être unique du fait qu'il
regroupe toutes les complications osseuses de la drépanocytose bien que
certaines complications ne sont pas décrites du fait que la plupart des
cliniciens ne font pas mention. La théorie nous apprend l'existence des
formes silencieuses (TSHILOMBO K. 1986) alors que, ces formes sont les
complications chronique et fréquente dont on ne tient pas compte.
Nous pensons que le clinicien considère les
lésions qui amènent le patient en consultation. Si nous
considérons quelques lésions qui sont fréquentes dans nos
analyses, l'ostéonecrose représente 17,07%, COULIBALY et al 2006
ont trouvé 0,73%, alors que DIOP et al. 2001avait 18%. En ce qui
concerne l'ostéomyélite représente 14,6% alors que SOUNA
B. S. et al 2006 ont trouvés 68,04%. Cette différence de
résultats est justifiée par la différence de taille de
l'échantillon et la durée d'étude.
De l'âge
Dans cette étude l'âge moyen est 12,5 avec les
extrêmes 6 et 29 ans. Nous avons observé une
fréquence élevée des complications osseuses de la
drépanocytose dans la tranche d'age comprise entre 4 et 9 ans, dans une
proportion de 42,85% ; suivis de 23,80% des patients dont l'âge
était situé entre 10 et 15 ans et 16 et 29.
Ce résultat est proche de celui observé par
SOUNA B. S. et al. 2006 Qui pour 66 drépanocytaires a trouvé la
tranche d'age entre 4 et 11 ans, avec une différence d'age très
importante avec DIONE et al. 2002 qui sur 110 drépanocytaires, a
trouvé une tranche d'age entre 0 et 4 ans avec 47,2%. Nous avons
observé une fréquence élevée des complications
osseuses de la drépanocytose dans la tranche d'age comprise entre 4 et 9
ans, dans une proportion de 42,85% ; suivis de 23,80% des patients dont
l'âge était situé entre 10 et 15 ans et 16 et 29 ans. La
différence avec les observations de DIONE et al. 2002 s'explique par le
fait que le syndrome pied main dans notre milieu est géré par le
pédiatre, c'est ainsi que nous n'avons pas trouvé aucun cas de
syndrome pied main.
Selon CATONNE Y. et al. 2002 ce dernier est une forme
particulière d'infarctus osseux survenant avec une fréquence
particulière chez les Africains à hémoglobine SS, avant
deux ans alors que notre travail va de 6 à 29 ans.
Du Sexe
Nos analyses montrent que le sexe masculin est plus
vulnérable aux complications osseuses de la drépanocytose et
représente 57,14% soit 12 sur 21 cas éligibles. Le sexe ratio est
ainsi calculé et vaut 1, 33. DIALLO et al.2003 avait trouvé 1,2.
Ces résultats sont proches aux résultats de BEGUE et al. 2003 qui
ont trouvé 57% et celui de SOUNA B.S. qui a trouvé 56,10%.
Plusieurs études menées sur différentes complications ont
données de résultats écrasants en faveur du sexe masculin,
ce résultat s'explique par le mode de transmission autosomique de la
drépanocytose SOUNA B.S. et al 2006.
Nous pensons que ces résultats s'allient aux principes qui
disent que le sexe masculin est vulnérable.
De la Plainte
ou la déformation était présente chez
15patients soit 71,42%, 9 patients soit 42,85% avaient la fièvre, nous
n'avons eu que 2 cas soit 9,52% avec fistule.
Ces données sont près des résultats de
SYLVIE PONTHIEUX et al. 2004, travaillant sur 85 drépanocytaires a
trouvé que la douleur était présente chez 100% des
drépanocytaires. La boiterie et l'importance fonctionnelle
représentait respectivement 71 cas (83,52%) et 47 cas (55,29%), la
fièvre était présente chez 32 patients (37,64%), la
tuméfaction était retrouvée chez 19 patients (28,78%),
tandis que la fistule chez 18 patients (21,17%).
SYLVIE PONTHIEUX et al. 2004 dans sa conclusion confirme que la
douleur est le malheureux sort du malade drépanocytaire, elle est
d'origine ischémique.
TRAORE et al. 2001 fait ses observations et trouve que la douleur
revenait comme plainte principale dans 83,2%.
GENTILINI 1995 revient sur la douleur, pour enfin dire, la
douleur bien que parfois variable dans sa durée, dans sa
fréquence et dans son intensité, c'est le symptôme dominant
chez les drépanocytaires. La douleur reste le signe majeur qui
amène les patients en consultation quelle que soit son origine.
SOUNA B.S.et al. 2006 travaillant sur 106
drépanocytaires nigériens a trouvé que la douleur
était présente chez 56,06% des drépanocytaires. Il a aussi
trouvé que la fièvre était présente chez 21
patients (31,81%), La fistule chez 26 patients (39,39%). La boiterie et
l'importance fonctionnelle représentait respectivement 23 cas (34,84%)
et 17 cas (25,75%), tandis que la tuméfaction était
retrouvé chez 19 patients (28,78%).
Pour plusieurs auteurs que nous avons consultés, la
douleur venait en premiere position des signes à l'entrée mais
souvent à des proportions différentes. Nos observations montrent
que la douleur est le signe important et fidèle de la
drépanocytose dans ses complications, la boiterie et l'impotence surtout
chez les adolescents.
Bien que les complications osseuses de la drépanocytose
ne soient pas d'origine infectieuse, la fièvre est le deuxième
signe dans les observations de SOUNA B.S. et al. 2006, il est logique, mais
dans notre milieu la fièvre est décapitée par l'abus des
antibiotiques et certains autres produits avant la consultation.
De la Localisation
Notre travail montre que le côté droit est le plus
touché, soit 42,85%, la localisation mixte ou bilatérale 23,80%,
le côté gauche représente 33,33%.
La hanche est la partie du corps la plus touchée par
les complications osseuse de la drépanocytose, elle représente 7
cas sur 21 observations, soit 33, 33% ; le genou fait la suite avec 23,80% soit
5 cas sur 21, la localisation des lésions dans la région
malléolaire représente 19,04% soit 4 cas sur 21, la diaphyse
tibiale 3 cas, soit 14,28% ; l'épaule et le fémur
représentent chacun 1 cas des localisations, soit 4,76%. Les
complications osseuses de la drépanocytose sont fréquentes au
niveau de la hanche du fait que la hanche supporte le poids du corps, ainsi
toute augmentation de la pression intraarticulaire secondaire a une thrombose
de vaisseaux synoviaux de la hanche, il conduit à une synovite ou
à une hémarthrose, qui conduit à un ralentissement de la
circulation qui aboutit à l'obstruction de la fovéa qui aggrave
l'ischémie au niveau de la tête fémorale TSHILOMBO K. 2008
.
La localisation au niveau de la hanche s'explique par le
calibre des ses vaisseaux réduits et l'absence de la circulation
collatérale de suppléance COULYBALY et al. MALI 2009,
CATONNE Y. et al. 2002 donne ses explications sur la
localisation bilatérale de la nécrose aseptique de la tête
fémorale la nécrose bilatérale est secondaire à une
évolution de la nécrose unilatérale.
KOUADIO et al. 2001 trouve une limitation du mouvement de la
cheville chez 10 patients pour une taille de 47 échantillons soit
21,27%. LEMAIRE et al. 1999 a enregistré les localisations
fémorales et tibiales dans 70% de cas. SOUNA B.S. et al. 2006 parle de
59,09% de localisation au membre inferieur et 37,87% au membre
supérieur.
Selon BEGUE et al. 2003 la localisation diaphysaire est
très fréquente chez le drépanocytaire et s'explique par
l'ischémie.
Du diagnostic
Nos analyses montrent une fréquence égale entre
la nécrose aseptique de la tête fémorale et
l'ostéomyélite qui représente chacune des complications 7
cas soit 33,33 %. Nous dévons savoir que l'ostéomyélite
regroupe deux entités différentes qui se présentent de la
manière suivante : l'ostéomyélite aigue 23,80% et
l'ostéomyélite chronique 9,52%.Les fractures sont aussi
fréquente chez le drépanocytaire avec une proportion égale
avec l'ostéomyélite aigue 23,80%.Le décollement
épiphysaire de l'humérus et l'arthrite du poigné
représente 9,52%.
Ces résultats ne sont pas loin d'autres observations a
notre possession, il est vrais que la nécrose aseptique de la tête
fémorale et l'ostéomyélite sont les drames du
drépanocytaire: HERNIGOU et al. 2003, montre que la
prévenance de la nécrose aseptique de la tête
fémorale est de 40% sur une étude 140 patients.
Pour 207 drépanocytaires Nigériens EBONG et al.
1998 a trouvé 78 cas soit 37% d'ostéomyélite.
WARE et al. 2004 a trouvé 41% sur 27 patients.
SOUNA B. S.2006 a trouvé dans ses observations de 66
drépanocytaires une distribution ci après: la métaphyse et
la diaphyse sont les sièges de prédilection avec 58,52% et
29,78%, épiphyse 10 cas soit 15,15% et 5 cas d'atteint
ostéo-articulaires soit 7,57% et 5 atteintes isolé. Nous n'avons
pas eu les résultats en rapport avec le décollement
épiphysaire de l'humérus et les arthrites, nous nous
réservons de toutes commentaires a ces sujets, mais les observations de
SOUNA B.S 2006. semble donner une vue d'ensemble sur les atteintes articulaires
et épiphysaire.
De la Radiographie
Il semble que la radiographie reste l'examen fondamental pour
diagnostiquer les complications osseuses de la drépanocytose dans un
délais bien déterminer pour chaque complications, la radiographie
faite peut être justifié par le fait que, en cas de toute
suspicion d'infection chez les drépanocytaires, une surveillance
minutieuse de l'architecture osseuse doit être de rigueur (TSHILOMBO K.
1986),
Nos analyses montrent, une satisfaction du clinicien par
l'obtention de résultat radiographique contrairement à d'autres
examens demandés. La radiographie est faite dans 100% des cas pour nos
observations. Nous avons trouvés 33,33% pour la déformation de la
tête fémorale, la réaction périostée et la
présence des séquestres 5 cas pour chaque image soit 23,80% pour
chaque image, les traits des fractures à une proportion de 28,52%, les
images normales dans 14,28% soit 3 patients.
La possibilité d'avoir une radiographie normale peut
être due au fait qu'au début des certaines complications osseuses
comme l'ostéomyélite, l'ostéonecrose de la tête
fémorale, la radiographie peut être normale surtout si elle est
fait avant 2 semaines (TSHILOMBO K. 2008).
Nos résultats sont proches aux résultats de
SOUNA B.S. ce dernier a trouvé 3 signes radiologiques. Il s'agissait des
images de séquestre, d'oedème des parties molles et de
réaction périostée chez respectivement 36.36%, 34,84% et
25.75% des patients. Il confirme aussi l'association des images
radiologiques
De la pyoculture
L'écouvillonnage était demandé, 6 cas
seulement soit 28,57% avaient les résultats, qui plaidé en faveur
d'une staphylococcie à 50%, le salmonelle à 16 ,7% et une flore
mixte chez trois patients soit 33,3%.
Nos résultats sont proches aux résultats de
SOUNA B.S. 2006, le staphylocoque est le germe le plus fréquemment
rencontré lors des hémocultures (35,71%), suivi des salmonelles
et des streptocoques avec 14,28% des cas chacun. Sur les 43 examens de pus
réalisés dans son étude, il a trouvé que le
staphylocoque est le germe prédominant avec 37,20% des cas suivis des
salmonelles et des bacilles gram négatif avec respectivement 16,27% et
9,30% des cas. Il a enfin noté que dans 21,42% des cas, les
hémocultures se sont révélées négatives et
l`examen du pus a été négatif dans 20,33% des cas.
Ces deux résultats sont proches, il est question de la
taille de l'échantillon et surtout du nombre très bas des
patients qui ont fait la culture.
Du traitement médical
Basé sur les antibiotiques dans une proportion de 71,4%,
les antalgiques et et autres produits à 100%l'acide folique chez 5
patients 23,80%.
Ces résultats ne sont pas comparable aux
référence a notre possession, SCHWARZINGER décrit la
lincomycine comme l'antibiotique à large spectre qui avec une bonne
diffusion osseuse.
SOUNA B.S. 2006 montre que l'antibiotique le plus
utilisé est l'oxacilline comme le médicament le plus
utilisé à 52,54%.Tout foyer ostéomyélitique
drépanocytaire exigera un examen approfondi à la recherche
éventuellement des germes en cause l'antibiothérapie ne sera
entreprise apres cette preuve formelle de la présence microbienne et
l'antibiogramme dans ce cas sera correctement fait dans les cas contraire il
faut s'abstenir (TSHILOMBO K. 1986)
Du Traitement chirurgical
Dans notre étude, 9 patients soit 42,85%avaient un
traitement orthopédique, 7 patients pour une prise en charge mixte
c'est-à-dire sanglante-orthopedique- médicale soit 33,33%.
antibiotiques et analgésiques dans 42,85% des cas.
L'ostéosynthèse étaient réalisés chez 6
patients soit 28,57% le drainage chez 5 patients soit 23,80%.
SOUNA B.S. 2006 dans ces observations l'immobilisation
plâtrée représente 76,47%, dans la série Malienne
28,57% représente le traitement orthopédique, la prise en charge
sanglante est représentée par la séquestration à
47,36%, mais aucun cas d'amputation n'est noté.
La chirurgie avec utilisation de prothèse
représente 9,4% dans la nécrose aseptique de la hanche stade II
et III de FICA. CATONNE Y. et al., 2002
Selon SIMON le traitement de la nécrose aseptique de la
tête fémorale, au stade avancé est superposable à
celui de toute coxopathie chronique .Il s'agit d'une arthroplastie totale ;
Notre faible taux de traitement chirurgical et la rareté
de l'utilisation des prothèses s'expliquent par l'indisponibilité
et le coüt élevé de prothèse dans notre milieu
De l'Evolution
L'évolution des complications de la
drépanocytose est variable selon le stade du diagnostic et elle est
proportionnelle au type de complication et à la prise en charge. Ainsi
dans nos observations, toutes les complications que nous avons observées
ont bien évolué dans une période de 4 semaines avec une
excellente évolution dans 2semaines soit 28,57% pour les cas des
infections ostéo-articulaires aiguës devant un bon
traitement.23,80% soit 5 cas ont évolué dans 3 semaines, c'est le
cas d'ostéomyélite chronique dans notre observation, la
complication qui a une période plus importante d'évolution reste
la nécrose aseptique de la tête fémorale autour de 5
à 6 semaines suivie des cas de fractures qui ont évoluées
autour de 3 à 5 semaines respectivement 33,33% et 28,57%. Nous devons
sans oublier qu'un certain nombre de cas près de 20% ont quitté
l'hôpital en cours du traitement et l'évolution nous est difficile
à expliquer pour ce cas.
L'évolution et la prise en charge sont jugées
bonnes dans 71,42% et mauvaises dans 28,57%, soit 6 cas sur notre observation.
COULIBALY et al., 2006 montrent une évolution favorable dans 62,25%,
SOUNA B.S. et al., 2006 parlent d'une évolution favorable dans 63,15% et
39,28% d'une bonne évolution dans les analyses de KEITA et al., 2001
Nos résultats sont très différents de ceux
de STULBERG qui a trouvé que l'évolution était
défavorable pour 80% cas.
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