12- ANNEXES
QUESTIONNAIRE
I- IDENTIFICATION
1
INITIALES :.................................................................................
2 STATUT :
Médecin........................................................................
Médecin-chercheur............................................................
Médecin
-enseignant...........................................................
3
SPECIALITE :........................................................................
4 DEPARTEMENT
:......................................................
5 ANCIENNETE DANS LA
FONCTION ................................................
II- AVIS DES MEDECINS PARTICIPANTS
(Cochez la bonne réponse)
1- La réalisation des recherches biomédicales
portant sur les êtres humains au Gabon est-elle :
O Indispensable
O Non indispensable
O Sans avis
2- Selon vous est ce que les sujets expérimentaux ont un
intérêt à tirer de la réalisation des
RBPEH :
O Oui
O Non
RBPEH°= recherche biomédicale portant sur les
être humains
3- Les problèmes éthiques peuvent-ils se poser lors
de la réalisation des RBPEH°
O Oui Si oui
lesquels.......................................................................
O Non
4- Existe-il un comité d'éthique pour la recherche
au sein de votre formation hospitalière (donnez le nom de votre
structure hospitalière)...................
O Oui
O Non
Si oui quel est sa composition ?
.............................................................
.............................................................
...............................................................
..............................................................
............................................................
.............................................................
5- Selon vous est-il nécessaire d'évaluer les
RBPEH sur le plan :
O Scientifique
O Scientifique et Ethique
O Scientifique, Ethique et P°
O Scientifique ou Ethique et P°
O Autre
- P° := une au moins des propositions suivantes :
intérêt politique, intérêt économique,
conformité aux lois en vigueur
6- Avez-vous été une fois investigateur° ces
dix dernières années (1998-2008) :
O Oui
O Non
Investigateur ° = l'investigateur est toujours une personne
physique, docteur en médecine qui dirige et surveille la
réalisation de la recherche
Si oui répondez aux questions suivantes :
7- Avez-vous réalisé des recherches au Gabon ces
dernières années (1998-2008) :
O Dans un milieu de soins
O Au sein d'une communauté
8- Quel était le but assigné à vos
recherches :
O Tester un programme de soins de santé
O Tester un médicament
O Comprendre la cause d'une maladie
O Comprendre le mécanisme d'une maladie
9- Parmi les recherches que vous avez dirigées certaines
étaient-elles parrainées par l'extérieur :
O Oui
O Non
III- ATTITUDE PAR RAPPORT A LA CONCEPTION DES RECHERCHES
1- Avez-vous pris en compte les considérations
éthiques dans la conception de vos recherches ? :
O Oui
O Non
2- Les particularités (sociales, culturelles, politiques
ou religieuses) des communautés expérimentales ont-elles
étaient prises en compte dans les recherches que vous avez
dirigé ? :
O Oui
O Non
3- Les communautés expérimentales ont-elles
été impliquées dans vos recherches ?
O Oui
O Non
4- Avez- vous le plus souvent prévu une couverture
d'assurance dans la conception de vos recherches :
O Oui
O Non
5- Durant la conception de vos recherches évaluez- vous
les bénéfices et risques à la fois pour
l'expérimentateur, les sujets expérimentaux et leur
communauté de provenance :
O Oui
O Non
6- Prenez-vous dans la conception de vos recherches des mesures
pour protéger la confidentialité des sujets
expérimentaux :
O Oui
O Non
7- La recherche s'est-elle faite auprès des personnes
vulnérables comme des personnes légalement inaptes ou en
situation d'urgence médicale :
O Oui
O Non
IV- ATTITUDE PAR RAPPORT AUX DEMARCHES
1- Les recherches que vous avez dirigées ont-elles
été soumises pour évaluation à un comité
d'éthique de la recherche ?
O Oui
O Non
Si oui à quel comité d'éthique a
été soumis ces recherches pour validation :
O Comité d'éthique du pays de provenance
du parrainage
O Comité d'éthique national
O Comité d'éthique du pays de provenance
et Comité national d'éthique
2- Avez- vous dirigé des recherches qui ont fait l'objet
de modifications après avis rendu sur leur caractère
éthique :
O Oui
O Non
V- ATTITUDE PAR RAPPORT A LA PRE-REALISATION
1- Modalités de recrutement des participants
à la recherche (cocher la bonne réponse)
Les sujets pressentis pour prendre part à vos
recherches sont recrutés par :
O Annonce publicitaire
O Référence par des cliniques ou des
résidences
2- Le sujet pressenti pour participer à vos
recherches est-il informé de (répondre par oui ou
non dans la case correspondante)
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OUI
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NON
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La nature et l'objet de la recherche envisagée
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La méthodologie
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La durée
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Les bénéfices attendus pour lui ou pour d'autres
personnes
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Les risques encourus
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La confidentialité des données de l'étude et
qui aura connaissance de son identité
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Le remboursement de ses frais liés à
l'étude
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La possibilité de se retirer librement du projet à
n'importe quel stade de ce dernier
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La responsabilité assumée par le chercheur
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3- Conditions de recueil du consentement (cocher
la bonne réponse)
Quelle est la personne chargée de l'obtention du
consentement
O Le médecin/ chercheur
O L'infirmier ou l'infirmière
O L'interprète
O ° Médiateur
O Autres (préciser)
° Médiateur= personne appelé pour analyser les
informations fournies au patient ou au participant potentiel et rendre le
consentement plus compréhensible
4- Temps de réflexion (cocher la bonne
réponse)
Le patient dispose t-il d'un temps de réflexion avant de
faire connaître sa décision ?
O Oui
O Non
Si oui précisez le temps minimum
5- Mode d'expression du consentement (cocher la
bonne réponse)
Lors de vos recherches quel est le mode d'expression du
consentement :
O Ecrit
O Oral
O Gestes
En cas de consentement verbal justifiez les motifs pour lesquels
le consentement des participants ne peut être donné par
écrit et précisez les modalités selon lesquelles leur
consentement sera recueilli (enregistrement audio, vidéo, processus
électronique.)
6- Caractère volontaire du
consentement
Le sujet fait-il son choix de participer à la recherche
librement sans aucune forme de pressions indues
O Oui
O Non
7- Implication de la communauté
d'appartenance
La recherche implique tel l'accord de la communauté
d'appartenance ?
O Oui
O Non
Dans l'affirmative précisez comment vous entendez
procéder pour obtenir cet accord :
......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
8-Obtention du consentement des personnes ne pouvant
consentir par elles-mêmes :
Vos recherches incluent - elles :
- Des mineurs (- de 18 ans)
O Oui
O Non
- Des majeurs dont l'inaptitude a été
constatée judiciairement (majeurs sous tutelle, curatelle dont le mandat
d'inaptitude a été homologué)
O Oui
O Non
Dans l'affirmatif comment obtenez- vous leur
consentement..........................
...................................................................................................
.....................................................................................................
....................................................................................................
9- Documentation du consentement
Dans le cas ou le sujet vous donne son consentement par
écrit, lui remettez-vous un exemplaire du formulaire de consentement
O Oui
O Non
Si non ou sont conservés les formulaires de
consentement
.....................................................................
.......................................................................
.........................
V- ATTITUDE PAR RAPPORT A LA REALISATION PRATIQUE
1- Les participants à ses recherches sont-ils
informés en cas d'expériences adverses :
O Oui
O Non
2- Les auteurs de dénonciations d'inconduites
scientifiques ont-ils été victimes de
représailles :
O Oui
O Non
VI- ATTITUDE PAR RAPPORT AU SUIVI ET A LA FIN DES TRAVAUX DE
RECHERCHE
1- Fournissez-vous les informations sur l'état
d'avancement de vos recherches ?
O Oui
O Non
SI OUI A QUI ?
: O Autorités publiques
O Promoteur
O Organes d'évaluation scientifique ou
éthique
2- Communiquez- vous les résultats de vos
recherches ?
O Oui
O Non
SI OUI A QUI ?
O Autorités publiques
O Promoteur
O Organes d'évaluation scientifique ou éthique
O Sujet expérimental
3- Publiez- vous les résultats de vos
recherches ?
O OUI
O Non
SI OUI A QUI ?
O Public
O Communauté scientifique
O Public et communauté scientifique
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