I-2. RAPPELANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
DU PERICARDE : [46, 9, 10, 17,3]
Le péricarde est un sac fibro-sereux qui entoure le
coeur et l'origine des gros vaisseaux de la base. Constitué de deux
parties distinctes:
L'une fibreuse, externe, épaisse et résistante:
le péricarde fibreux (sac fibreux du péricarde) ; l'autre
est interne, mince fine, et sert de membrane de glissement: le péricarde
séreux. La membrane séreuse va recouvrir le coeur avec sa lame
viscérale ou épicarde et la face profonde du péricarde
fibreux avec sa lame pariétale, délimitant une cavité
virtuelle qui est la cavité péricardique dans laquelle peut se
faire des épanchements qui peuvent comprimer le coeur, on parlera de
péricardite quel qu'en soit l'origine.
Figure1: Schéma montrant les 2 feuillets du
péricarde [3].
A. PÉRICARDE FIBREUX:
C'est une épaisse membrane fibreuse résistante
et adhérente au diaphragme et aux différents
éléments squelettiques qui entourent le coeur (squelette du
thorax). Il est tapissé intérieurement par la lame
pariétale du péricarde séreux et est perforé par
les gros vaisseaux de la base du coeur.
1. Insertion sur les gros
vaisseaux :
En Gros: Le péricarde fibreux se fixe
sur la face antérieure des gros troncs de la base puis contourne le
coeur pour se fixer sur la face postérieure de l'aorte ascendante
après avoir pris dans un dédoublement fibreux l'artère
pulmonaire droite.
Parcours détaillé: Le
péricarde fibreux se fixe en avant sur les gros troncs de la base, il
monte sur la veine cave supérieure, monte sur la crosse de l'aorte ,
redescend légèrement sur le tronc pulmonaire, contourne le bord
gauche du coeur en passant sous l'artère pulmonaire gauche puis se
dédouble en envoyant un feuillet passer au-dessus de l'artère
pulmonaire droite et un autre feuillet au-dessous, qui vont tous deux se fixer
à la face postérieure de l'aorte ascendante. Ce péricarde
fibreux est perforé par la veine cave inférieure et par les
quatre veines pulmonaires.
2. Les ligaments du péricarde
fibreux
Le péricarde est amarré sur les gros vaisseaux
de la base du coeur, mais sera encore maintenu en place dans le
médiastin par l'intermédiaire d'une série de ligaments qui
l'attachent au diaphragme et au squelette du thorax. Il y a deux groupes de
ligaments:
-Groupe supérieur :le plus
important, représenté par: deux ligaments
vertébro-péricardiques et le ligament sterno-pericardique
supérieur.
-Groupe inférieur :fixant le
péricarde à la partie basse du montant antérieur du thorax
parle ligament sterno-pericardique inférieur et au diaphragme par des
ligaments phréno-péricardique et la zone d'adhérence
pericardo-diaphragmatique
a-Les ligaments
vertébro-péricardiquesdroit et gauche relient la lame
pré-vertébrale en arrièredes vertèbres C6 à
Th4 à la face antérieure l'aorte ascendanteen contournant de
chaque côtéles gros vaisseaux de la base du coeur. Ils envoient
des expansions fibreuses reliant le péricardeaux gaines
viscérales de la trachée, de l'oesophageet de l'aorte thoracique
descendante.
b-Le ligament sterno-pericardique supérieur
part de la face postérieure du manubrium sternalà la
face antérieure du péricarde fibreux en passant entre les deux
lobes du thymus chez l'enfant.
c-Le ligament sterno-pericardique
inférieur relie le processus xiphoïde à la face
antérieuredu péricarde fibreux
et maintien le péricarde en position décubitus dorsal.
d-Le ligament phréno-péricardique
antérieur longe la veine cave inférieure.
e-Le ligament phréno-péricardique droit
longe la veine cave inférieure.
f-Le ligament phréno-péricardique gauche
est inconstant.
Le péricarde fibreux ainsi fixé au squelette et
au diaphragme, mais est encore maintenu en place dans le médiastin par
ce qu'on appelle la croix veineuse constitué par la veine cave
supérieure et inférieure dans le sens verticale et les quatre
veine pulmonaire dans le sens transversal.
Fig.2. Vision de l'intérêt mécanique des
ligaments suspenseurs du péricarde [33].
3. Rapport du péricarde
fibreux
Les rapports antérieurs, c'est la voie
chirurgicale du coeur et la zone de ponction du péricardelors
d'épanchements dans la partie interne du cinquième espace gauche
là où la plèvre ne recouvre pas le péricarde.
· Les récessus costo-mediastino antérieurs
droit et gauche de la plèvre,
· Cette face antérieure est encore en relation
avec les corps adipeux du thymus,
· Les Vaisseaux thoracique interne,
· Les Franges graisseuses du péricarde,
· La Graisse pré-péricardique où il
y a des noeuds lymphatiques,
· en bas le hiatus costo-xiphoïdien du
diaphragme.
Les faces latérales du
péricarde fibreux (droite et gauche) vont s'adhérer à
· La Plèvre médiastinale droite et
gauche,
· A gauche à la fosse cardiaque du poumon
gauche,
· Entre la plèvre médiastinale et le
péricarde fibreux de chaque côté cheminent les
nerfsphréniques et les vaisseaux artères phréniques
supérieures ou thoraco-phrénique,
· Des deux côtés aux pédicules
pulmonaires formés par les bronches, veines pulmonaires et
artères pulmonaires.
La face postérieure répond au
médiastin postérieur :
· La colonne vertébrale avec les vertèbres
cardiaques Th6, Th7 et Th8.
· L'oesophage
· Au nerf vague gauche
· A droite à la veine azygos
· A gauche à l'aorte thoracique descendante
· A la partie inférieure en arrière
l'espace infra-médiastinal postérieur (Espace de Portal).
La face inferieure a une forte
adhérence à la partie antérieure du centre tendineux du
diaphragme, mais cette adhérence déborde sur les parties droite
et gauche.
· Elle répond à droite à la veine
cave inférieure.
· En bas par l'intermédiaire du diaphragme aux
viscères de l'abdomen.
· A Gauche au lobe gauche du foie.
· Encore plus à gauche, à l'estomac.
B. L E PERICARDE SEREUX
Le péricarde séreux est un organe de glissement
il comporte d'une part, un feuillet viscéral qui recouvre le coeur ou
épicarde ; et d'autre part, un feuillet pariétal qui
délimite l'espace péricardique. Au niveau de cet espace, il
existe le liquide péricardique qui est un ultrafiltrat plasmatique dont
le drainage s'effectue au niveau du canal thoracique et des canaux
lymphatiques.
Ces deux feuillets se continuent l'une avec l'autre au niveau
des gros vaisseaux de la base du coeur selon une ligne de réflexion
artérielle et selon une ligne de réflexion veineuse.
Sur le plan sagittal, le feuillet viscéral du
péricarde séreuxrecouvre la face antérieure de l'aorte, la
face antérieure des ventricules puis la face inférieure des
ventricules et remonte sur la face postérieure de l'atrium gauche pour
se refléchir au-dessus avec la lame pariétale qui tapisse la face
profonde du péricarde fibreux.
1. Les lignes de réflexion
La lame viscérale recouvre le myocarde de la pointe
à la base et recouvre les artères
Coronaires. Se prolonge sur les gros troncs de la base du
coeur sur les artères et les veines pour formerla gaine du
pédicule artérielpour l'aorte et tronc pulmonaire et la gaine du
pédicule veineuxcommunes aux deux veines caves et aux quatre veines
pulmonaires.
La gaine du pédicule artériel
remonte plus haut en avant qu'en arrière. La limite de
cettegaine correspond à la ligne de réflexion des deux feuillets
du péricarde séreux. Cette ligne deréflexion
artérielle s'étend depuis le bord inférieur de l'origine
de l'artère pulmonaire gauche puispasse en avant la bifurcation du tronc
pulmonaire et remonte haut sur l'aorte ascendantejusqu'au niveau de la
naissance de l'artère brachio-céphalique, contourne le flanc
droit de l'aorteascendante, revient en arrière sur le toit du sinus
transverse du péricarde, c'est à dire surl'artère
pulmonaire droite qui la ramène en arrière de l'aorte, puis la
ramène sur l'artèrepulmonaire gauche où elle se retrouve
à son origine.
La gaine du pédicule veineux est moins
haute que la gaine du pédicule artériel. Elle est
trèsirrégulière, sa ligne supérieure correspond
à la ligne de réflexion des deux feuillets qui s'enfoncent dans
les intervalles entre les veines et creusera de profondes
dépressions.Elle naît sur le flanc droit de la veine cave
supérieure passe sur sa face antérieure puis sur le bordgauche,
chemine sur le dôme de l'atrium gauche passe au-dessus puis à
gauche de la veinepulmonaire gauche supérieure. Elle descend pour
contourner à gauche et en dehors la veinepulmonaire gauche
inférieure puis remonte à droite des veines pulmonaires gauche
sur la facepostérieure de l'atrium gauche ensuite , elle descend
à gauche des veines pulmonaire droite,contourne en avant la veine cave
inférieure, revient sur la face postérieure de l'atrium droit
puissur la face postérieure de l'atrium gauche et va passer à
droite des veines pulmonaires droitespour revenir autour de la veine cave
supérieure.
Entre les veines pulmonaires droite et gauche, les lignes de
réflexion auront dessiné le sinusOblique du péricarde, sur
la face postérieure de l'atrium gauche.
Figure3: réflexion du péricarde séreux au
niveau des vaisseaux de la base [3].
2. Zone
dépéricardisée :
Le Mésocarde
postérieur :
Il existe donc une zone dépéricardisée au
niveau des atriums que l'on appelle la mésocarde postérieure,
formé de trois portions :
Une portion horizontale, entre veines pulmonaires
supérieure droite et gauche.
Une portion verticale gauche, entourant les 2 veines
pulmonairesgauches.
Une portion verticale droite, s'étend de la veine cave
supérieure à la veinecave inferieur et entoure les veines
pulmonaires droites.
Le Sinus oblique :
Entre les deux portions verticales et la portion horizontaledu
mésocarde postérieurese trouve un cul desac, le sinus oblique du
péricarde (cul de sac de Haller), qui est directementen rapport avec
l'oesophage.
Le Sinus transverse :
Entre les deux pédicules, artériel et veineux,
on trouve le sinus transverse dupéricarde (sinus de Theile),
véritable tunnel situé entre aorte et veine
cavesupérieur.Il est ouvert, à droite et à gauche, ce qui
permet de glisser facilement un doigtentre le pédicule artériel
et la face antérieure des atriums (Intérêt chirurgical).
L'orifice droit est limité par l'atrium droit, par
l'auricule droite, par la veine cave supérieure, par l'aorte ascendante
et artère coronaire droite.
L'orifice gauche va être compris entre l'atrium gauche,
l'auricule gauche, le tronc pulmonaire et l'artère coronaire gauche.
Il possède 4 parois:
La paroi antérieure est artérielle et est
représentée par la face postérieure de l'aorte
Ascendante et du tronc pulmonaire.
La paroi postérieure constituée par le bord
supérieur de l'atrium gauche.
La paroi inférieure c'est le sillon coronaire.
La paroi supérieure ou plafond c'est l'artère
pulmonaire droite.
Vaisseaux et nerfs du
péricarde :
Lesartères du péricarde fibreux et du feuillet
pariétal de la séreuse proviennent des diaphragmatiques
supérieures, des bronchiques, desoesophagiennes et aussi chez l'enfant
des artères thymiques. Celles du feuillet viscéral de la
séreuse péricardique sont formées par des coronaires.
Lesveines accompagnent les artères, celles du
péricarde fibreux et du feuillet pariétal de la séreuse se
jettent dans les azygos en arrière et dans les veines diaphragmatiques
supérieures sur les côtés.
Les lymphatiques se drainent aux ganglions médiastinaux
postérieurs, diaphragmatiques et intertracheo-bronchiques.
Les nerfs du sac fibreux et du feuillet pariétal de la
séreuse viennent des phréniques, des pneumogastriques,
desrécurrents enfin du sympathique. Le feuillet viscéral de la
séreuse est innervé par le plexus nerveux sous
péricardique.
Fonctions du
péricarde :
Un certain nombre de fonctions « mécaniques »
évidentes ont étéclassiquement dévolues au
péricarde :
_ protection du coeur contre les infections
médiastinales (et les néoplasies) ;
- maintien dans une position grossièrement identique
par rapport aux autreséléments du thorax lors des changements de
position (évite les torsions) ;
- diminution des frottements entre le coeur et les structures
adjacentes, facilitation des battements cardiaques (changements brusques de
volume descavités).
D'autres propriétés « hémodynamiques
» seraient aussi présentes :
- prévention d'une dilatation excessive aiguë du
coeur (en particulier duventricule droit en cas d'oedème pulmonaire)
;
- optimisation des relations volume/pression intra cavitaires
;
- effet sur les interactions des deux ventricules et leur
couplage diastolique.
À l'état pathologique, la PIP est fonction de la
distensibilité du péricardepariétal et de la
quantité de liquide péricardique : au-delà de la
distensibilité, cette pression s'élève, très
rapidement même, pour une augmentation minimedu liquide.
* La pression intra-péricardique :
La pression intra-péricardique normale est d'environ -3
mm Hg et elle varie enfonction de la pression pleurale, du volume du liquide
péricardique et des pressions
Intracardiaques. L'élévation de la pression
intra péricardique a tendance à diminuerle remplissage du coeur
voire à l'entraver ce qui est le cas de la tamponnade.
* Le remodelage chronique du péricarde :
L'accumulation du liquide péricardique entraîne
un remodelage du péricardequi devient plus compliant et ce afin
d'amortir la pression intra péricardique. Ceci explique pourquoi
l'accumulation progressive de 2 litres de liquide dans le péricardepeut
avoir moins de conséquence hémodynamique que 200 cc de
liquiderapidement formé.
Relation pression-volume intra péricardique qui permet
d'expliquer pourquoi au-delà du volume la constitution rapide d'un
épanchement peut engendrer une tamponnade.
Figure4.
Relation pression-volume intra-péricardique dans
l'épanchement péricardique aigu et chronique et avec
péricarde normal et distendu [28].
* La notion d'interdépendance ventriculaire
:
Le péricarde limite le remplissage et la distension des
cavités cardiaques.
Ainsi, l'augmentation de la pression à
l'intérieur d'un ventricule est transmise àl'autre ventricule via
le septum et ce du fait de la non distensibilité péricardique.
Ceci constitue l'interdépendance ventriculaire qui
explique le phénomène de poulsparadoxal.
Le pouls paradoxal correspond à la diminution
inspiratoire de la pressionsystolique. En effet, lors de l'inspiration, le
retour veineux augmente au niveau duVD qui se dilate et déplace le
septum inter ventriculaire vers la gauche cequi diminue la lumière du VG
et donc son remplissage. L'éjectionventriculaire est ainsi
réduite et il en est de même de la pression systolique.
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