Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par l'analyse factorielle des correspondances

2.1.2. Santé et croissance économique

Des auteurs comme le philosophe BENTHAM (1789) et l'économiste KARL MARX (1867) ont attiré l'attention sur le rôle essentiel de la santé dans le bien-être et dans la qualité de la force du travail. Cette question retrouve son actualité avec les théories de la croissance et l'apparition des nouvelles maladies (FOGEL R.W., 1994).

La santé et les dépenses de soins contribuent-elles au développement et à la croissance économique ? Les faits permettent de mettre en évidence des relations réciproques entre les deux dont l'interprétation est l'objet de thèses parfois contradictoires.

2.1.2.1. Effets de la croissance sur la santé

En améliorant le niveau de vie, le développement économique et la croissance ont un effet décisif sur l'espérance de vie et sur le niveau de santé. Six mécanismes sont à l'oeuvre en la matière.

1. Des bonnes conditions de vie limitent la propagation des maladies contagieuses traditionnelles, dont les infections, et renforcent les défenses naturelles contre la maladie. On l'a vu dans les pays industriels où ces facteurs furent décisifs, pour vaincre la mortalité par malnutrition ou par tuberculose par exemple, au cours de la première moitié du 20^ème siècle. Ils sont à l'oeuvre aujourd'hui dans les pays moins avancés.

2. La croissance dégage des moyens financiers pour promouvoir l'éducation, les programmes de prévention, organiser des assurances maladies et payer les soins. On l'a vu au cours des « trente glorieuses » dans les pays avancés et certains pays d'Américains latine ou d'Asie du Sud-est, qui en sont à ce stade. A contrario, l'expérience malheureuse des anciens pays communistes en fournit une démonstration historique à ne pas oublier. Les habitants de ces pays disposaient pourtant des droits sociaux les plus étendus sur le plan juridique. Jusqu'aux années 1970, leur espérance de vie et leur niveau de santé ont suivi

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ceux des pays libéraux. Puis ils ont subitement décroché : depuis cette date, l'espérance de vie de l'Ouest a dépassé celle de l'Est de l'Europe de huit années. La croissance et le niveau de vie y étaient inférieurs et leur espérance de vie a pris du retard. Il faut une économie forte pour procurer des droits réels importants aux populations.

L'éducation, surtout dans le primaire dans les pays pauvres, est l'un des principaux déterminants de l'état de santé. En particulier celle des femmes qui forment les enfants et soignent toute la famille, prennent le contact avec le monde médical, diffusent l'information médicale et utilisent alors le mieux les soins disponibles. On trouve partout une corrélation statique entre le niveau d'étude et la baisse de la mortalité.

1. Le développement fait aussi naître une classe moyenne et réduit les inégalités ou de niveau de vie à long terme. Or, des études nombreuses et convergentes montrent qu'une plus grande équité dans la répartition des revenus et une plus grande homogénéité sociale améliorent le niveau général de la santé d'une population et réduisent en particulier la mortalité infantile (Banque mondiale, 1993). C'est vraie aussi entre les pays du niveau comparable. Alors que le Japon et le Royaume-Uni avaient des espérances de vie similaires dans les années 1970, celle du Japon, où la répartition des revenus reste très égalitaire, a progressé le plus vite, alors que celle du Royaume-Uni et des Etats-Unis, où les disparités sociales et le revenu s'accentuent, stagnent. A l'intérieur des pays développés, les écarts de revenus peuvent accentuer les écarts d'états de santé. Aux Etats-Unis par exemple, les difficultés à intégrer les minorités noire et indienne se traduisent par une différence de l'espérance de vie par rapport aux blancs de six années et des conditions sanitaires très inférieures.

2. Enfin, le développement s'accompagne d'une forte urbanisation, favorable, au moins jusqu'à certaines limites, à la santé (J.C. WILLIAMSON, 1997). Les urbains ont en effet un revenu plus élevé, sont mieux éduqué et disposent d'un réseau des soins à la fois plus moderne et plus dense. Tous facteurs favorables à

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la santé. Si l'urbanisation peut détériorer la santé en provoquant du stress ou de la pollution, ses effets bénéfiques, directs ou indirects, se révèlent largement supérieurs en terme de santé. ces remarques ne s'appliquent toutefois pas à certaines parties des grandes mégapoles où survit une population pauvre et exclue du processus de développement, pour les mêmes raisons.

3. On peut appréhender la relation entre la croissance et état de santé en cherchant s'il existe un lien entre les cycles économiques et les indicateurs de santé, donc une relation en évolution. Il est prouvé par exemple que quand la croissance et forte, la mortalité infantile diminue ; quand elle est faible, comme pendant les crises économique, la probabilité de survie des bébés s'améliore plus lentement.

4. Transition et régression. A contrario, un ralentissement brutal de la croissance, ou une rupture dans le processus de développement, détériore l'état de santé. la transition et la régression de l'Afrique en fournissent deux intéressent exemples. La transition des pays de l'est européen d'une économie centralisée, planifiée et industrielle, vers une économie des marchés libérale, a provoqué une forte inflation, une hyperinflation durable en Russie, un ralentissement momentané de la croissance, très profond en Russie, un déploiement des emplois générateurs de chômage. Le tout engendre des situations de détresse chez l'ancienne élite ouvrière des grands combinats d'Etat, de l'industrie de l'armement et de l'industrie lourde, chez les paysans, condamnés au chômage dans une économie moderne, enfin un démantèlement de la protection sociale dont souffrent les familles et les retraités. Le phénomène a été suffisamment brutal pour provoquer une diminution sensible de l'espérance de vie en Russie, Lettonie et en Roumanie.

2.1.2.2. Santé comme facteur de développement

Les hommes politiques et les stratèges en tiennent compte depuis des lustres. En effet, améliorer l'état de santé permet de perdre moins de journées de travail et d'allonger la durée de la vie active. L'offre de travail s'entrouvre donc accrue en volume et en qualité. Aux USA par exemple, un homme âgé de 45 à 59 ans travaille

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1300 heures de moins (sur une moyenne de 5000 heures annuelle) quant il est en mauvaise santé, et encore 450 heures de moins s'il est célibataires, une meilleure santé et l'aide d'une épouse facilitant la présence au travail (D.O. PARSONS, 1977). La production peut augmenter ainsi que les opportunités de formation et de promotion professionnelles, qui augmentent la productivité.

L'éradication des maladies permet souvent de développer des activités nouvelles, en particulier d'accroître les surfaces cultivées. Par exemple, la lutte contre les moustiques a conduit certains pays à reconquérir des terres inexploitées à cause de la malaria et à augmenter la production vivrière, donc le niveau de vie des paysans et la nourriture dans de nombreux pays d'Afrique. La Banque mondiale mesure bien la rentabilité financière de ce type de programmes : au Sri Lanka, entre 1947 et 1977, l'éradication de la malaria a accru le niveau de vie du pays de 9% en fin de période. J. Sachs, de Harvard, estime que la malaria, qui reste l'un des fléaux les plus répandus en Afrique, réduit le taux de croissance du Gabon de -1% par an, décourage les investissement étrangers et, en frappant les enfants, compromet les développement futur.

Le coût des soins diminue et les femmes contribuent plus à la croissance. Par exemple, un programme de vaccination contre la poliomyélite correctement appliquée présente un taux de rentabilité de 12% en Afrique. La diminution de la mortalité infantile et périnatale incite les femmes à réduire leur taux de fécondité, faisant ralentir la croissance démographique. Cet effet se révèle bénéfique dans les pays dont la croissance économique est inférieure à celle de la population, ce qui bloque la croissance et donc l'amélioration du niveau de vie. Les femmes, subissant moins de grossesses, peuvent alors participer à la vie économique, soit directement par une activité professionnelle, soit en élevant mieux leurs enfants. Cet effet, peut se révéler déterminant dans le démarrage d'un processus de croissance. Les organisations internationale considèrent aujourd'hui l'amélioration de la santé des femmes et la contraception comme un facteur décisif de croissance durable dans les pays pauvres.

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A contrario, on mesure aujourd'hui l'effet dévastateur du Sida sur le potentiel de croissance de certains pays du tiers monde. Cette maladie touche en effet la population d'âge actif et d'âge à procréer : elle diminue donc le taux d'activité et l'épargne et fait un grand nombre d'orphelins. Les soins coûtent cher, même si ces pays si ces pays ne peuvent appliquer le trithérapies utilisées dans les pays développés : un malade coûte en moyenne le double ou le triple du PIB par habitant. Le budget public devra donc supporter à la fois le coût des soins, la prise en charge des orphelins et le coût de l'adaptation des techniques modernes qui devrons se substituer aux travailleurs. Avant la maladie, 1 enfant sur 50 était orphelin, aujourd'hui 1 enfant sur 10. La maladie détourne donc des ressources considérables au détriment des investissements productifs. Ces pays devront faire appel aux capitaux internationaux pour financer ces dépenses et les taux d'intérêt augmenteront, rendant les projets d'investissement moins rentables. Les investisseurs directs sont enfin moins attirés et hésitent à former la population locale dont une forte proportion meurt.