ANNEXE
PROTOCOLE DE RECHERCHE
N° ..................
I. ELEMENTS SOCIO-DEMOGRAPHIQUES :
IDENTITE
· Nom et Post-nom (Prénom) :........................................................
· Sexe
:........................................................
· Age (année)
:........................................................
· Adresse
:..........................................................
...........................................................
· Téléphone
:.........................................................
· E-mail
:.........................................................
· Province d'origine
:.........................................................
· Etat Civil :
1. Célibataire
2. Marié(e)
3. Veuf(ve)
4. Union Libre
NIVEAU D'ETUDES :
1. Alphabétis
2. Primaire
3. Secondaire
4. supérieur/Universitaire : (à
préciser)...........................................
PROFESSION :
1. Sans emploi .....................................
2. Etudiant / Elève ..............................
3. Enseignant .....................................
4. Services de sécurité (Armée /
Police)
5. Fonctionnaire de l'Etat ....................
6. Travailleur du secteur privé .............
7. Petit commerce/ se débrouille.............
9. Religieux .........................................
10. Autres ............................................
RELIGION : Catholique Protestante
Kimbanguiste Musulman
Eglise de Réveil Pas de religion Autres
..................
II. ELEMENTS CONCERNANT LA GROSSESSE ET SON
EVOLUTION
GROSSESSE DESIREE : Oui Non
SENTIMENT DE LA MERE A LA CONNAISSANCE DE LA
GROSSESSE :
Joie : Tristesse : Colère :
Découragement : Autres (à
spécifier) :..............
...........................................................................................................................................................................
RANG DE LA
GROSSESSE :..............................................................................................................................
Trimestre de la grossesse : 1er trimestre
2ème trimestre 3ème trimestre
CPN suivi: Oui Non Trimestre :
Complications : Oui Non
Si oui, à
préciser :.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
III. LES FACTEURS FAVORISANT L'INSTALLATION DE
LA DEPRESSION CHEZ LA FEMME ENCEINTE
ANTECEDENTS
A. Personnels
Pathologies médicales Oui Non
(Si oui, à préciser)
......................................................................................................................................................................................................................................................
Epilepsie Oui Non
Consommation des substances psychoactives
Oui Non
(Si oui, à préciser)
....................................................................................................................................................................................................................................................
EVENEMENT MAJEUR STRESSANT :
Divorce d'un conjoint Oui Non
Conflit dans le foyer Oui Non
Décès d'un être cher (à
préciser) Oui Non
Maladie chronique au foyer Oui Non
Profession du con joint (e) Oui Non
(Autres, à préciser)
.........................................................................................................................
...........................................................................................................................
B. Hérédo - Collatéraux
Trouble de comportement Oui Non
(Si oui, à préciser)
....................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................
Antécédents
gynéco-obstétricaux : OUI Non
(A
préciser)..........................................................................................................
Les difficultés existentielles :
Soutien du conjoint : Oui Non
La structure familiale de la gestante :
Parents unis : Parents divorcés : Parents
décédés :
IV. TEST DE GOLBERG POUR DEPISTER LA DETRESSE
PSYCHOLOGIQUE MATERNELLE EN TERME DE DEPRESSION
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ECHELLE DE DEPRESSION
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N°
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QUESTION
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REPONSE
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CODE
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ALLEZ
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1
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Avez-vous ressenti une baisse d'énergie ?
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(1) OUI
(2) NON
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2
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Avez-vous perdu le goût de faire ce qui vous faire ce
qui vous intéressait avant ?
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(1) OUI
(2) NON
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3
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Avez-vous perdu confiance en vous-même ?
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(1) OUI
(2) NON
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4
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Vous êtes-vous sentie désespérée,
sans espoir ?
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(1) OUI
(2) NON
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Si la réponse est OUI à une question, poser les
questions suivantes :
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5
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Avez-vous eu des difficultés pour vous concentrer ou
vous sentez-vous l'esprit moins clair, la mémoire moins bonne ?
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(1) OUI
(2) NON
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6
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Avez-vous perdu du poids par manque d'appétit ?
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(1) OUI
(2) NON
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7
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Avez-vous eu tendance à vous réveillée
trop tôt le matin ?
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(1) OUI
(2) NON
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8
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Vous êtes-vous sentie ralentie ?
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(1) OUI
(2) NON
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9
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Avez-vous tendance à vous sentir plus mal le matin que
le soir ?
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(1) OUI
(2) NON
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SCORE/9
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