I.3 QUESTION DE RECHERCHE
Les femmes enceintes reçues au service de CPN à
l'HDD possèdent-elles des connaissances adéquates en
CPN ?
Pour répondre à cette question de recherche, nous
nous sommes fixés un but et des objectifs.
I.4 BUT DE L'ETUDE
Contribuer au renforcement des connaissances des femmes
enceintes et les aider à découvrir l'importance des CPN.
I.5 OBJECTIF GENERAL
Déterminer les connaissances des femmes enceintes
relatives aux consultations prénatales.
I.6 OBJECTIFS SPECIFIQUES
1- Identifier à l'aide d'un questionnaire les
caractéristiques personnelles des gestantes ;
2- Explorer à l'aide d'un questionnaire leurs
connaissances en matière de CPN ;
3- Etablir une relation entre les caractéristiques
personnelles des gestantes et leurs connaissances en matière de CPN afin
d'identifier les différentes lacunes ;
4- Formuler sur la base des résultats obtenus des
suggestions en vue de renforcer leurs connaissances en domaine de CPN.
I.7 DELIMITATION DE LA RECHERCHE
L'éducation des femmes enceintes est un
phénomène à dimension mondiale, permettant
d'améliorer la santé du foetus ainsi que celle de la future
mère ; elle constitue un vaste champ de recherche. Pour
éplucher de manière plus exhaustive ce sujet, l'on devrait
s'attarder sur les aspects suivants :
v Connaissances, attitudes et pratiques des populations
relatives aux CPN
v Impact du non suivi prénatal sur la santé des
populations
v Facteurs entravants la régularité des CPN chez
les femmes enceintes
v Besoins éducationnels des femmes enceintes relatifs
aux CPN
v Evaluation des connaissances des femmes enceintes relatives
aux CPN
Compte tenu du temps relativement court qui nous était
imparti et des moyens limités pour le déroulement de
l'étude, nous avons trouvé nécessaire de délimiter
notre travail sur : l'« Evaluation des connaissances des
femmes enceintes relatives aux consultations
prénatales ».
I.8 INTERET DU SUJET
Ce travail s'il est bien mené pourrait
présenter un double intérêt :
Pour les infirmiers : notre travail constituera un
document de référence et de rappel sur l`importance des CPN
pendant la grossesse.
Pour les gestantes : il leur fournira les informations
et les renseignements sur les mesures à adopter pendant la grossesse,
l'accouchement et même pendant l'allaitement; ce qui leur permettra
d'être responsable de leur propre état de santé et
d'éviter certaines pathologies.
I.9 DEROULEMENT DES CONCEPTS
Consultation : selon Le Petit
Robert(2000), c'est l'examen d'un malade par un médecin. Dans notre
contexte, c'est l'examen d'une femme enceinte pendant la grossesse par une
sage-femme, un gynécologue ou un infirmier dans l'objectif d'assurer un
développement adéquat de la gestation tant pour le foetus que la
future mère.
Prénatale : Toujours selon Le
Petit Robert (2000), c'est l'ensemble des éléments de suivi d'une
femme enceinte pendant la grossesse dans le but d'assurer un accouchement
à moindre risque.
Consultation prénatale : selon
Larousse Obstétricale (2002) c'est l'ensemble des surveillances
infirmières et/ou médicales apportées à la future
mère depuis le début de la conception jusqu'au début du
travail.
Connaissance : selon Kondji Kondji, D.
(1995) la connaissance c'est ce que l'on connait, ce que l'on sait pour l'avoir
appris. Se rapportant dans notre contexte, ce sont les notions que les femmes
enceintes ont concernant les consultations prénatales.
Evaluation : c'est l'action
d'évaluer ; évaluer étant l'action de porter un
jugement sur la valeur, fixer approximativement (selon le logiciel 36
Dictionnaires) ; dans notre contexte il s'agit d'évaluer ce que
savent les femmes enceintes dans le domaine des CPN.
Femme enceinte : c`est une femme qui
porte en son sein un ou plusieurs foetus
La grossesse est un phénomène
physiologique (B. Sandrine, 2011). Cependant, c'est
également une situation où les risques sont accrus pour la
santé de la femme et de l'enfant à naître, tant en terme de
morbidité, qu'en terme de mortalité. Chaque minute dans le monde,
une femme meurt de suite des complications liées à la grossesse
soit 600000 par an (OMS, 2009).
Ce problème de grande ampleur a été
toujours la préoccupation de nombreux chercheurs. Pour mener à
bien cette étude, nous avons jugé nécessaire de consulter
plusieurs documents, revues et sites internet.
Nous nous proposons de vous présenter ci-après
les points de vue des différents auteurs relatif aux CPN en rapport avec
sa définition, ses buts, ses activités, et son déroulement
proprement dit à travers l'examen du premier, deuxième et du
troisième trimestre.
Pour ce qui est de sa définition,
D'après l'OMS (2006), la consultation
prénatale est l'ensemble des soins donnés par un personnel
compétent qui a reçu une formation, a de l'expérience et
des connaissances pour fournir des soins de santé sûres et
efficaces à la future mère.
L'OMS (2009) stipule que la consultation
prénatale ou soins prénataux sont les soins qu'une femme
reçoit pendant sa grossesse pour s'assurer que son nouveau-né et
elle survivent en bonne santé à la grossesse et à
l'accouchement. Cette partie implique la PEC de la femme enceinte par
elle-même et par le personnel de santé.
Selon le dictionnaire Larousse Obstétricale
(2002), la consultation prénatale est la surveillance
infirmière ou médicale et les soins apportés à la
future mère depuis la conception jusqu'au début du travail.
Quant à Suzanne Enzdia (2008), la
consultation prénatale est l'ensemble des surveillances
infirmières et médicale permettant de détecter une grande
partie des grossesses à risque et de prendre les mesures
adéquates pour diminuer les risques liés à
l'accouchement.
Une nouvelle approche appelée CPN recentrée est
faite pour surveiller le bon déroulement de la grossesse et de
dépister les anomalies éventuelles qui pourraient entraver sa
bonne évolution. Cette dernière a été
définie en « soins prénataux
focalisés » par l'OMS avec un accent mis sur les points
suivants :
Ø S'assurer que la grossesse évolue de
façon naturelle par des actions éprouvées,
orientées selon un objectif ;
Ø Des soins individualisés axés sur les
femmes ;
Ø La qualité de la visite par opposition
à la quantité ;
Ø Des soins donnés par des prestataires
compétents ;
Si la CPN ainsi définie constitue un
élément fondamental dans le suivi de la grossesse, on est en
droit de s'interroger sur le bien fondé de celle-ci. C'est ainsi que
B. Séguy et J. Baudet (1985) énoncent les buts
suivants :
§ Maintenir et améliorer la santé physique
et mentale de la future mère ;
§ Apporter une IEC qui prépare la femme à
l'accouchement et aux soins ;
§ Dépister et traiter ou faire traiter à
temps toutes complications médicales ou obstétricales qui
risquent de mettre en danger la vie de la mère et de son
enfant ;
§ Assurer la croissance et le développement normal
du foetus.
Pour pouvoir atteindre ces buts selon Carroli
G, et al (2001), certaines activités doivent
être menées c'est ainsi que nous avons :
Ø L'IEC ;
Ø CPN recentrée ;
Ø Visites à domicile ;
Ø Les
références-évacuations/contre références.
Après ce bref aperçu sur les différentes
activités des CPN, il devient ainsi impérieux de maîtriser
son déroulement proprement dit. Selon B. Séguy et al
(1969), une importante législation sociale
régissant la protection maternelle et infantile impose aux femmes
enceintes une surveillance médicale par des examens
répétés. Cette surveillance présente un
intérêt capital pour assurer la bonne évolution de la
gestation dans l'intérêt de la santé individuelle de la
mère et de l'enfant ainsi que dans l'intérêt de la
santé publique. En effet pour réaliser les activités
précédentes, des examens obligatoires sont
prévus à l'instar de :
L'examen du premier trimestre dont les buts selon
Jean-Marie T. (1996) sont confirmer : le diagnostic de la
grossesse, dater le début de la grossesse, dépister une
éventuelle maladie maternelle susceptible d'être aggravée
par la grossesse ou de retentir sur elle et pour parvenir a ces buts le
cheminement suivant est préconisé par R. Merger
et al (1957):
· Interrogatoire
Il porte sur l'identification de la femme (nom, prénom,
âge, profession, religion, profession, ethnie...), ses
antécédents personnels (médicaux, chirurgicaux,
gynécologiques, obstétricaux, allergiques, toxicologiques) et
familiaux.
· L'examen
général
Après avoir installé confortablement la gestante
en position gynécologique l'on procède ainsi qu'il suit :
- Tête : état des cheveux ;
- Les yeux : colorations des conjonctives ;
- Nez : obstruction (rhume) ;
- Oreilles : si otite ou suppuration ;
- Bouche : si langue propre, aspect des dents, des
gencives ;
- Seins : vérifier l'absence des nodules, mamelons
ombiliqués, gerçures ;
- Abdomen : regarder si apparition des vergetures,
cicatrices ou gale ;
- Les cuisses et les molaires a la recherche des
varices ;
- Pieds : pour détecter les
oedèmes ;
- L'auscultation cardiaque et pulmonaire ;
- La prise de la TA, et du poids.
· L'examen obstétrical
C'est essentiellement le toucher vaginal combiné au
palper qui apprécie le second signe de la grossesse qui est
l'augmentation du volume de l'utérus en rapport avec la durée de
l'aménorrhée : à 02 mois, l'utérus a le volume
d'une orange ; à 03 mois son fond dépasse déjà
la symphyse pubienne de 09 cm environ. Toujours à l'aide du TV l'on
explore le col qui est normalement long et fermé ensuite l'on
procède à la recherche d'une pathologie annexielle enfin l'on
vérifie la couleur, l'odeur et la quantité des
leucorrhées.
· Les examens
complémentaires
- Faire l'examen d'urine ;
- NFS/taux d'Hb ;
- Groupe sanguin/rhésus ;
- Sérologie de la syphilis ;
- Sérologie de la rubéole et toxoplasmose en
l'absence de résultats antérieurs écrits permettant de
considérer l'immunité acquise ;
- La PTME : en ce qui concerne la prévention de
l'infection à VIH et la PTME, certaines étapes doivent être
suivies de façon systématique lors des CPNR telles que le
counseling pré-test, le test de dépistage, le counseling
post-test, le suivi multidisciplinaire de la femme enceinte
séropositive, couseling sur l'alimentation du nouveau-né d'une
mère séropositive et enfin le counseling de suivi ;
- L'échographie du premier trimestre dite de datation
et dépistage de certaines anomalies majeures selon Blandine
Courbiere et al (2004) doit être réalisée
à la 12èmesemaine.
- Entre la 15ème et la
16ème semaine, un dosage de l'alpha foeto protéine
peut être proposé selon Markh Beers et al
(1999); puisque un taux élevé
d'alfa foetoprotéine (supérieur à 20ng /ml) peut
traduire une anomalie du tube neural ou encore une erreur de terme. Un taux
anormalement bas de l' d'alfa foetoprotéine peut être
associé à une anomalie chromosomique comme la trisomie 21 ou
syndrome de Down.
· Conseils
hygiéno-diététiques
Selon Blandine Courbiere et al
(2004), ils consistent à :
- Conseiller l'arrêt de l'alcool et du tabac ;
- Déconseiller l'automédication ;
- Pratiquer une activité physique
adaptée ;
- Rapports sexuels sans excès et sans danger ;
- Alimentation variée et équilibrée,
riche en calcium, légumes frais, éviter les laits et fromage non
pasteurisés, les charcuteries mal conservées pour prévenir
la listériose ;
- Mesures de prévention de la toxoplasmose par une
consommation de la viande bien cuite, laver soigneusement les fruits et
légumes souillés de terre, éviter tout contact avec les
chats et leurs excréments.
NB : c'est au décours de
ce premier examen que sera effectuée la déclaration de la
grossesse aux organismes sociaux (caisse nationale de sécurité
sociale).
Ensuite l'examen prénatal du deuxième trimestre
dont le but selon Kay Goerke et al (2004) est de
vérifier l'évolution de la grossesse de prescrire à la
femme des médicaments adaptés à son état et pour
l'atteindre B. Séguy et J. Baudet (1985) dictent le
plan qui suit :
· L'interrogatoire
Rappeler le terme de la grossesse, s'enquérir des MAF
qui sont ressentis par la mère pour la première fois au courant
du 4è mois en moyenne vers 4 mois et demi, rechercher
éventuellement malaises plus ou moins graves ressentis par la femme
enceinte à savoir pyrosis, varices, constipation, vergetures,
apparition de la ligne brune abdominale etc. Certes ces ennuis ne sont pas
très graves en général, mais il importe de les traiter et
surtout de reconnaître par un bon examen s'ils ne sont pas signes de
complications plus sérieuses (Carroli G, et al
2001).
· L'examen
général
Il est conduit suivant les symptômes accusés par
la femme. Mais surtout cet examen doit comprendre systématiquement trois
points dont la surveillance est d'une importance capitale pour la bonne
évolution de la grossesse, la santé de la femme et celle de
l'enfant ; il s'agit selon Lansac (1997) :
a) La pesée et le contrôle de la
courbe de poids
Une femme enceinte ne doit pas prendre plus de 9 à 12
Kg en tout pendant la grossesse, soit environ un kilogramme par mois puisque
tout excès de poids et surtout toute augmentation rapide de celui-ci
sont anormaux et peut être un signe de gravité.
b) La prise régulière de la
TA
Habituellement, la TA a tendance à baisser un peu
pendant la grossesse ; mais toute élévation de la TA est
anormale, en tous cas les chiffres 140/90 mm Hg constituent la limite
supérieure au-delà de laquelle une femme enceinte doit être
considérée comme hypertendue l'affirme B. Séguy
et al (1969).
c) L'examen des urines
Il recherche régulièrement selon
Jean-Marie T. (1996) le sucre mais surtout l'albumine. L'urine
d'une femme enceinte ne doit pas contenir la moindre trace d'albumine ; la
présence de cet élément anormal doit être
alertée et faire rechercher soit une infection urinaire soit et surtout
une toxémie gravidique puisque un rein toxémique laisse passer
l'albumine.
· L'examen obstétrical
- L'inspection renseigne sur l'aspect de la paroi abdominale,
le volume et la forme de l'utérus.
- La mensuration utérine : elle mesure avec un
mètre ruban la hauteur utérine à partir de la symphyse
pubienne jusqu'au fond utérin ; à 24 semaines elle est de 20
cm et 24 cm à 28 semaines ainsi que la circonférence
abdominale.
- La palpation évalue la tonicité de la paroi
abdominale et utérine, elle recherche le ballottement foetal et surtout
dans les derniers mois la position du foetus.
- L'auscultation à partir de la
20èmesemaine permet de percevoir les BDCF
- Le toucher vaginal explore successivement le col : plus
ou moins long il est normalement fermé pendant toute la grossesse chez
la primipare mais est plus ou moins ouvert chez la multipare ; le segment
inferieur ; la présentation c'est-à-dire la partie du foetus
qui entre en premier en rapport avec le détroit supérieur de la
mère.
· L'examen
complémentaire
Une échographie de morphologie doit être
réalisée à la 22ème semaine. Selon
R. Merger et al (2004) dans le but essentiel de
reconnaître les anomalies morphologiques qui pourraient conduire
à interrompre la grossesse ou à prévenir des conditions
particulières de surveillance de la grossesse et de l'accouchement.
L'intérêt des CPN à cette période
est la recherche des facteurs de risque, le dépistage des MAP et la mise
en oeuvre sans plus tarder d'un traitement préventif ou curatif. A la
moindre alerte, un repos prolongé sera ordonné et des mesures
d'hygiènes de vie prescrites. C'est l'époque où les femmes
sont incitées à suivre les cours de préparation à
l'accouchement (Jean Courte joie et al 2000).
Enfin l'examen prénatal du troisième trimestre
ayant selon Markh Beers et al (1999)
un double but : s'assurer que la grossesse évolue
normalement et tenter d'établir le pronostic de l'accouchement.
Ainsi dit, on accordera une importance extrême
au volume présumé de l'enfant, à sa présentation,
ainsi qu'aux dimensions du bassin de la mère et à la souplesse de
ses parties molles en bravant les étapes ci-après (B
Séguy et J.H Baudet1985) :
· L'interrogatoire
S'enquérir comme précédemment des MAF,
des différents malaises éventuels de la mère, des
conditions des accouchements antérieures.
· L'examen
général
Il est basé sur la prise de la TA, la pesée, la
recherche d'albumine/sucre dans les urines ; l'étude
complète du squelette en position debout, la femme prend une attitude
cambrée avec lordose lombaire pour compenser la saillie de l'abdomen.la
pigmentation augmente de plus en plus, surtout celle du visage plus
marquée chez les femmes brunes. Le masque de grossesse atteint le front,
les joues, le pourtour de la bouche et disparait deux à trois semaines
après l'accouchement. Les seins restent congestifs et les
aréoles pigmentées. Les varices peuvent se développer ou
s'accentuer siégeant aux membres inferieurs et à la vulve.
· L'examen obstétrical
Il constitue selon Jean-Marie T. (1996) le
principal élément du pronostic, il renseigne par la palpation
sur : la tonicité de la paroi abdominale, le volume et la forme de
l'utérus les pôles foetaux, la position et la présentation
du foetus ; l'auscultation du foyer des BDCF qui se situe en
général à hauteur de l'ombilic maternel, du côte du
dos du foetus et dont la perception de deux est un signe de grossesse
gémellaire. Le toucher vaginal explore systématiquement :
Ø le col par rapport à sa longueur, sa
souplesse, sa situation, sa perméabilité et sa
présentation (score de Bishop) ; le segment inferieur bien
formé c'est-à-dire évasé et mince ou au contraire
mal formé et épais ; la présentation par rapport
à sa nature tête ou siège, sa hauteur par rapport au
détroit supérieur qui peut être haute et mobile (multipare)
plus ou moins fixée ou engagée dès la
32ème SA chez la primipare ; le bassin : son
exploration constitue un temps essentiel de l'examen obstétrical au
voisinage du terme. On explore successivement le détroit
supérieur en cherchant à atteindre le promontoire, normalement
celui-ci n'est pas atteint si le bassin est de dimensions suffisantes, à
suivre le plus loin possible les lignes innominées, normalement
celles-ci ne peuvent être suivies que dans leur moitie
antérieure ;
Ø l'excavation pelvienne : sa paroi
postérieure qui est la face antérieure du sacrum ne la suit
normalement que dans sa moitié inferieure ;
Ø le détroit inferieur qui permet la mensuration
directe de la distance bi ischiatique, normalement 11 cm.
· L'examen
complémentaire
Il consiste selon Blandine Courbiere-Balansard et al
(2004) à la prescription d'une échographie de
troisième trimestre devant être réalisée à 32
semaine appelée échographie de croissance qui permet de donner
avec exactitude la présentation foetale, sa croissance, le diagnostic
des malformations tardives ainsi que la quantité de liquide amniotique.
L'examen d'urine à la recherche d'albumine/sucre. La
radiopelvimétrie ne doit être pratiquée que si l'on
soupçonne une dystocie osseuse. La surveillance de l'état du
foetus est basée sur la mesure de l'activité cardiaque par les
ultrasons, la recherche des anticorps irréguliers si la femme est
Rhésus négatif étant inévitable.
Au cours des derniers mois, on sera particulièrement
vigilant pour déceler l'apparition des
complications (Sandrine Brandin, 2011):
ü Obstétricales comme les métrorragies, les
pertes de liquide amniotique, les contractions utérines anormales
prématurées, associées ou non à des modifications
cervicales ;
ü Générales : prise excessive de
poids, apparitions des oedèmes, élévation de la TA, les
troubles urinaires etc. ;
ü Anomalies biologiques qui relèvent
d'états pathologiques pouvant coexister avec la grossesse à
l'exemple des cardiopathies décompensées, du diabète
grave, de l'hypertension artérielle chronique sévère, de
l'insuffisance rénale etc.
C'est en somme un examen médical complet que l'on doit
faire chaque fois, et qui, joint à l'examen obstétrical,
permettra de porter le pronostic de l'accouchement non seulement au sens
mécanique du terme, mais dans son sens général portant sur
la santé de la future mère et de son enfant. Ce bilan conduit
dans la majorité des cas à prévoir un accouchement par
voie basse, parfois à poser d'emblée l'indication maternelle ou
foetale de césarienne de principe. Complétant ces données
prévisionnelles pour l'accouchement, il est souhaitable que le mode
d'analgésie ou d'anesthésie soit discuté avec la femme
enceinte et fasse éventuellement l'objet d'une consultation
spécialisée. Ainsi, Matthews Mathai et al
(2004) recommandent :
§ Consultation d'anesthésie
La loi française au décret n° 94-1050 du 5
décembre 1994, publié au Journal Officiel du
8 décembre 1994, oblige à une consultation pré
anesthésique: "lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée",
cette consultation ayant lieu plusieurs jours avant l'intervention.
§ Consultation de pédiatrie
S'il est indispensable que le nouveau-né soit vu par le
pédiatre plus ou moins tôt après la naissance, au cours de
la grossesse normale, une consultation de pédiatrie apparaît
superflue.
La consultation du pédiatre pendant la grossesse n'est
pas réglementée, mais elle relève du bon sens et de
l'état d'esprit périnatal. Leur avis est intéressant non
seulement en cas de pathologies avérées créant un risque
périnatal, mais aussi pour améliorer la performance de l'accueil
à la naissance du nouveau-né. Leur place sera
précisée en maternité et en salle de naissance dans les
décrets qui réglementeront l'organisation des maternités
dans le futur.
Selon le Dr Pierre Panel, il est raisonnable
de demander un avis pédiatrique dans les situations suivantes:
- Risque d'accouchement prématuré, surtout avant
33 SA : le transfert maternel permet à la mère d'être en
rapport avec l'équipe de néonatalogie avant la naissance,
d'où une prise en charge non seulement médicale
améliorée mais aussi psychologique ;
- Naissance programmée avant terme (surtout grossesse
multiple) ;
- Nouveau-né à terme nécessitant une
surveillance particulière (mère diabétique,
épileptique, droguée, alcoolique ou ayant un traitement chronique
pouvant retentir sur le nouveau-né, mère VIH positive, suspicion
de RCIU) ;
- Nouveau-né porteur d'une pathologie malformative,
suspect ou atteint d'une foetopathie. L'opportunité et le moment de
l'extraction doivent en effet être discutés en équipe afin
de réaliser le meilleur accueil néonatal possible, même si
la décision et les modalités de l'extraction sont
conditionnées par le contexte obstétrical.
Selon Read, une femme enceinte ne peut mener
à bien une grossesse que si elle est psychologiquement bien
préparée ; c'est pourquoi la femme doit accepter
l'accouchement comme un acte normal, physiologique et accepter de suivre les
CPN selon les normes hospitalières.
Bref, selon B. Séguy et al
(1969), le pronostic porté sur le déroulement de
l'accouchement reste toujours un pronostic provisoire susceptible d'être
contredit par l'évolution : telle femme qui paraissait devoir
accoucher normalement peut présenter des complications au cours du
travail ; telle autre qui donnait des inquiétudes, accouchera
parfois le plus normalement du monde, car rien n'est plus fertile en surprises
que l'obstétrique.
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