Ø Chapitre V : LES INCISIONS ET SUTURES
V.1. LES INCISIONS
Au bloc opératoire, ou dans la salle de petite
chirurgie, l'équipe chirurgicale contrôle de nombreux
éléments qui influencent le processus de guérison. Parmi
ces éléments nous parlons de l'incision.
Une incision bien évaluée est juste assez longue
pour offrir un espace opératoire suffisant et une exposition optimale.
En ce qui concerne la direction de l'incision, le chirurgien doit avoir ces
principes à l'esprit :
Ø Une plaie guérit naturellement d'un bord
à l'autre et non d'une extrémité à l'autre ;
Ø L'organisation des fibres dans la zone à
inciser change en fonction du type de tissu ;
Ø On obtient un résultat plus esthétique
lorsque l'incision se fait parallèlement aux fibres tissulaires ;
Ø Le succès varie aussi suivant la couche de
tissu impliquée.
La technique de l'incision
Lorsqu'on entreprend l'intervention, une incision nette est
réalisée d'un seul coup de bistouri, en exerçant une
pression uniforme au travers de la peau. Pour venir à tranche des tissus
qui restent, on opère une dissection plus précise. Le chirurgien
préserve dans la mesure du possible, les nerfs, les vaisseaux sanguins
et les muscles adjacents.
V.2. LES SUTURES
C'est à Hippocrate (460-370), au cours de la
période gréco-romaine, que l'on doit la notion de suture par
première intention et Galien (131-201) utilisait de fines cordes pour
les sutures.
V.2.1 Les principes généraux
Ø Une suture se fait plan par plan de la profondeur
à la superficie. Les plans rencontrés sont alors:- le muscle,
l'aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané, et la peau ;
Ø Toute distance doit être évitée
aussi bien dans le sens horizontal (les points identiques sont
rapprochés) ; que vertical (les berges sont affrontées plan par
plan, pour éviter tout chevauchement) ;
Ø La zone de résistance de la peau est le derme.
Un bon appui sur le derme permet une suture solide.
En bref, on peut dire que :
C'est l'affrontement dermique qui conditionne l'affrontement
épidermique et donc la qualité de la suture.
V.2.2 Sortes de sutures
Plusieurs sortes de sutures ont étaient d'application
depuis les temps anciens, mais à nos jours, deux groupes de sutures sont
couramment d'usage ; il s'agit de « sutures à points
séparés simples » et les « sutures en surjets simples
».
A. POINTS SEPARES SIMPLES
Appelés points séparés simples, ils
chargent le derme et l'épiderme de façon semblable sur chaque
berge. Il faut toujours penser au raccourcissement cicatriciel qui
entraîne une invagination de la cicatrice, donc les points doivent
être absolument descentes. C'est la technique de réalisation de
chaque point qui reste déterminante:
Ø lorsque l'aiguille charge plus large en profondeur
qu'en superficie, le point est descente. C'est l'idéal et la cicatrice
finale sera à niveau.
Ø Les noeuds ne doivent pas être placés
sur la tranche de section mais sur le côté.
Ce sont les points les plus simples et ils sont
réalisables pratiquement dans toutes les situations. Leur
inconvénient est la séquelle esthétique. Pour limiter
cette conséquence, il faut penser à ne pas trop serrer les
noeuds, et ne pas laisser les fils en place trop longtemps.
II ya plusieurs variétés des sutures
à points séparés simples, à savoir :
a. points dermiques à noeuds
inverses
Ces points conditionnent, donc l'affrontement
épidermique et chargent le derme uniquement de part et d'autre de
façon à ce que le noeud soit situé en profondeur et ne
fasse pas saillie à travers les berges de la plaie.
L'aiguille est passée d'abord de la profondeur à
la superficie sur le premier côté puis de la superficie à
la profondeur sur le second. Il faut penser à charger la même
épaisseur de derme de chaque côté pour éviter tout
chevauchement.
On utilise un fil tressé résorbable comme le
Vicryl® ou mono filament résorbable comme le PDS®.
Lorsque la tension est trop importante, ces points sont
ischémiants au niveau de la tranche, on a donc recours à des
points à appui dermique.
d) points à appui dermique à noeuds
inverses
Le fil est également passé de la profondeur
à la superficie sur le premier côté mais est faufilé
dans le derme sur environ 1 cm et prend donc appui assez loin. Le derme, au
niveau de la tranche de section n'est pas chargé par le fil
lui-même. Ce passage est symétrique de la superficie à la
profondeur de l'autre côté.
e) points en x
Ils sont utilisés principalement pour rapprocher deux
tranches musculaires. La réalisation d'un double passage pour
réaliser le X permet de limiter les phénomènes de
essentiellement et été section de ce tissu peu résistant.
Le croisement est soit profond soit superficiel. Ce point n'est pas
utilisé pour la peau.
Point en X
f) point de Blair-Donati
Ce point est appelé "loin- loin ;
près-près" car au premier passage le fil charge à distance
de la berge de chaque côté (loin-loin) et au second passage, il
charge près de la berge de chaque côté
(près-près).
Il existe donc un double passage dans le derme qui permet un
meilleur appui et une très bonne éversion des berges. Ces points
peuvent être indiqués lorsque la tension est importante ou aux
endroits où la peau est épaisse, comme la face palmaire de la
main par exemple.
Les résultats esthétiques sont mauvais et
laissent des séquelles en l'échelle de perroquet. Les points de
Blair-Donati peuvent être soit :
Ø Loin-loin- ; près-près ;
Loin-près ; près-loin.
Ø Point appuie
II s'agit de points de Blair-Donati mais la suture est
appuyée sur de compresses lorsque la tension est très
importante. Celle-ci se répartit alors entre le derme et la surface de
la berge en contact avec la peau. Cela évite une déchirure de la
peau lorsque la tension est excessive.
Ø point en U
Ce sont des points de Blair-Donati demi enfouis. Une
moitié du point est sous-cutanée intradermique et ne laisse donc
pas de marque visible après cicatrisation. Ils peuvent être d'un
intérêt certain sur le visage, près des zones pileuses
quand l'une des berges reste cachée dans les poils ou cheveux et que
l'autre reste visible.
B. SURJET SIMPLE
Il débute par un point simple perpendiculaire à
l'axe de la plaie. Les trajets sont cutanéo-dermique et bien
répartis. Ils peuvent être obliques par rapport à la
tranche ou perpendiculaires. Le fil est serré modérément
pour éviter une invagination des berges.
Les séquelles esthétiques ne sont pas
négligeables, ce surjet est donc souvent utilise en zone non visible
(cuir chevelu, zone rétro-auriculaire). Pour le retirer, il suffit de
couper un fil sur deux, par exemple.
En résumé, le choix des sutures est
conditionné par la solidité du tissu et l'asepsie de la plaie. Le
temps utile d'une suture résorbable doit correspondre au temps de
cicatrisation du tissu où elle est implantée.
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