1.5.2. Circonstances de découverte
Elles sont variables :
V' Dès la naissance : les mamans sont
inquiétées par l'aspect inesthétique des membres pelviens
de leur nouveau-né.
V' Plus tard :
- les démarches anormales de type varié attirent
l'attention des parents ;
- les chutes fréquentes et les boiteries sont
observées à la marche ou à la course ; - les douleurs des
jambes et des genoux, qui réduisent le périmètre de
marche, avec souvent une impossibilité de flexion-extension normale.
V' Découverte fortuite : la déviation du
genou est découverte lors d'un examen systématique [19].
1.5.3. Examen clinique 1.5.3.1. Interrogatoire
Il permet de rechercher :
V' des antécédents familiaux de
déformations du genou ;
V' les problèmes nutritionnels ;
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
? un antécédent personnel d'affections osseuses
ou de fracture du membre pelvien [51].
1.5.3.2. Examen physique
? L'inspection est faite, le patient debout puis
couché. Il est examiné de face et de profil. Un accent
particulier est mis sur le morphotype des MP. On dit qu'un sujet est
«normo-axé» lorsqu'à l'inspection de face, les patellas
de face, les malléoles internes et les condyles fémoraux se
touchent. L'inspection permet de déterminer aussi la nature de la
déformation et de rechercher d'autres déformations ou toutes
autres attitudes vicieuses [51].
? La palpation se fait en décubitus dorsal et permet
d'apprécier le tonus musculaire et le degré de mobilité du
genou. Elle recherche une réductibilité des déformations
par un effort manuel et les éventuelles autres déformations
associées [51].
? La mensuration évalue en centimètre la
distance inter-condylienne (DIC) et la distance inter-malléolaire (DIM),
en position bipodale, puis en décubitus dorsal, avec et sans effort
manuel de réduction de la déformation. Elle apprécie
l'importance de la déformation. Elle permet également
d'évaluer le degré d'amyotrophie ou d'inégalité de
longueur des membres pelviens, de connaître le poids et la taille du
patient afin d'apprécier son développement
staturo-pondéral [51].
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
1.6. BILAN PARACLINIQUE DES DEFORMATIONS DU
GENOU 1.6.1. Etude radiologique
1.6.1.1. La goniométrie
? Principe
La goniométrie se réalise sur un sujet debout ou
couché, le tube et la plaque de radiographie étant rigoureusement
fixes. Elle consiste à projeter sur un même film ou un ensemble de
films réunis, tout le squelette des membres pelviens, des épines
iliaques antéro-supérieures au calcanéum.
? Matériel
Le pangonographe est souvent utilisé. Il utilise trois
cassettes classiques de format 36 x 43 cm, posées l'une après
l'autre dans un cadre de bois, ce qui permet ensuite de juxtaposer bout
à bout les trois films sans les retailler. Il est souvent
nécessaire de sangler le malade pour qu'il ne bouge pas entre les
clichés.
Il est possible d'utiliser des grandes cassettes de 30 x 90 cm
avec écrans dégressifs incorporés donnant en une fois le
cliché de l'ensemble des membres inférieurs. Mais ce dispositif
est très peu répandu et est réservé aux pays
développés.
? Technique
Le cliché de face est l'incidence de
référence. Il doit être pratiqué sur un film unique,
d'un format dont la grandeur dépend de la taille de l'enfant, et
permettant d'obtenir la totalité des membres pelviens depuis les
épines iliaques antéro-supérieures et les articulations
coxo-fémorales, jusqu'aux articulations tibio-tarsiennes. Mais en
pratique quotidienne au CNHU/H.K.M, les films de
19
L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
format 36 X 43 cm sont souvent utilisés. On fait
après l'examen radiologique, un montage des films, pour obtenir tout le
membre pelvien.
L'enfant sera mis directement contre la cassette. Une grille
n'est que rarement nécessaire, sauf chez les adolescents et les
obèses. Cette absence de grille permet de diminuer les doses de rayons-X
et, surtout, les temps d'exposition.
Le centrage s'effectue sur les patellas qui doivent regarder
« au zénith » en position couchée. Afin d'obtenir le
minimum d'agrandissement, il faut utiliser une distance foyer- film d'autant
plus élevée que la taille de l'enfant est plus grande. Pour un
film 30 X 40 ou 36 x 43, une distance foyer-film de 1,50 m est suffisante. Pour
un film de 30 x 90, il est nécessaire que cette distance soit de 2,50
à 3 mètres.
La mise en place doit vérifier la bonne position du
bassin, mettre les genoux (genu valgum) ou les chevilles (genu varum) en
contact, et les membres pelviens en extension.
La contention est souvent difficile à réaliser.
Il faut, avant toute chose, mettre l'enfant en confiance afin d'obtenir des
clichés interprétables. Tous les procédés habituels
peuvent être employés, mais le plus pratique est l'utilisation des
bandes adhésives radio-transparentes.
Un autre cliché peut être pris en station
verticale dans les mêmes conditions. Il permet d'apprécier la
statique et de juger de l'éventuelle majoration des angulations
qu'entraîne le poids de l'enfant.
Notons que chez l'adolescent le cliché en station
debout est facilement réalisable et est préféré
dans la très forte majorité au cliché pris en
décubitus.
Pour qu'un cliché soit interprétable, il doit
couvrir la totalité des deux membres pelviens et montrer distinctement
la tête fémorale, le fémur, la patella, le tibia, la fibula
et le centre de la mortèse tibio-tarsienne.
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
? Détermination des repères
Trois repères essentiels servent à tracer les
axes :
w' le point C représente le centre de
la tête du fémur (Voir Figure N°4);
w' le point I est le centre radiologique du
genou. C'est le point théorique de convergence entre les axes
mécaniques tibiaux et fémoraux. DUPARC et MASSARE
déterminent le centre du genou comme étant l'intersection d'une
ligne tangente aux condyles distaux avec la perpendiculaire abaissée du
milieu de la ligne qui joint les épines tibiales (Voir Figure N°4)
;
w' le point C' est le milieu de la distance
inter-malléolaire tangente au bord supérieur du talus (Voir
Figure N°5) [15].
Figure N°4 : Détermination du point
C (D'après DUPARC et
MASSARE) [15]
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
Figure N° 5 : Détermination du point
I (à gauche) et du point C' (à
droite) ; (D'après
DUPARC et MASSARE) [15]
? Détermination des axes :
y' Axe mécanique global CC' du
membre inférieur. Son tracé donne
immédiatement le sens de la déviation suivant qu'il
passe nettement en
dehors (genu valgum) ou en dedans (genu varum) du point I
(Figure N°6) y' Axe mécanique radiologique du
fémur CI (Figure N° 6) y' Axe
mécanique radiologique du tibia C'I (Figure N°
6)
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
Figure N°6 : Tracé de l'axe
mécanique du membre pelvien [15]
? Calcul des angles
Trois angles sont à considérer :
w' l'angle de déviation physiologique (DAP) : il est de
3° en moyenne chez la femme et de 2° chez l'homme ;
w' l'angle de déviation angulaire globale (DAG) : c'est
l'angle supplémentaire de l'angle formé par les axes CI
et C'I. C'est l'angle fémoro-tibial. Pour
être pathologique, il doit être différent de l'angle (DAP)
déjà décrit ;
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L'angle fémoro-tibial de l'enfant béninois :
étude clinique et radiologique. A propos de 760 enfants
? l'angle de déviation angulaire corrigé (DAC) :
il est obtenu dans les déviations en valgus, en soustrayant la valeur de
l'angle DAP de celle de l'angle DAG. Dans les déviations en varus,
à l'inverse, il est le résultat de leur somme. Il reflète
très fidèlement la déviation pathologique. C'est de cet
angle que doit tenir compte le chirurgien pour rétablir les conditions
mécaniques du genou (Figure N°7).
Valgus Normal Varus
Figure N° 7 : Déviation angulaire
globale (DAG) en valgus et en
varus du genou [15]
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