I.5.Diagnostic
I.5.1. Diagnostic clinique
Le diagnostic d'une péritonite aiguë est
essentiellement clinique et repose sur un petit nombre de symptômes et
signes cliniques [20].
a) Signes fonctionnels
La douleur est constante. Son siège initial et son
maximum d'intensité ont une valeur localisatrice mais non absolue. En
cas de péritonite due à une perforation viscérale, son
apparition brutale
constitue le premier signe de la maladie. Les vomissements
sont
inconstants. [21]
b) Signes généraux
La fièvre varie avec la virulence de l'infection.
Immédiate lorsqu'il y a issue de pus dans le péritoine, elle ne
sera que d'apparition secondaire quand l'épanchement
péritonéal n'est pas initialement purulent. Par contre,
l'accélération du pouls est constante; elle comporte une valeur
pronostique [21].
c) Signes physiques
· Le signe majeur: la contracture des muscles de la
paroi abdominale, suffit à elle seule à poser le diagnostic de
péritonite aiguë et à faire intervenir d'urgence. Parfois
visible : ventre rétracté, laissant voir la saillie des
muscles
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droits [21]. La contracture abdominale peut être
très modérée, quelles que soient la cause et la
gravité de la péritonite, chez les personnes âgées,
dénutries, ayant une maladie de longue durée ou un traitement
chronique, en particulier par les corticoïdes ou les cytostatiques qui
modifient la sensation de douleur [3]. La contracture est douloureuse,
invincible, localisée au début plus tard
généralisée [21].
· La douleur provoquée au toucher rectal (qui
explore la partie la plus basse de la grande cavité
péritonéale : le cul-de-sac de Douglas) témoigne de
l'inflammation du péritoine.
d) A un stade plus avancé
D'autres symptômes apparaissent :
- Faciès plombé, nez pincé (faciès
péritonéal). - Oligurie, pouls filant.
- Météorisme abdominal (car la
péritonite entraîne une occlusion paralytique) [21].
I.5.2. Apport d'investigations complémentaires au
diagnostic de péritonite
La contracture abdominale affirme le diagnostic de
péritonite et suffit à faire porter l'indication
opératoire d'urgence. Ce n'est qu'en cas de doute sur la présence
d'une contracture que des investigations complémentaires peuvent avoir
une valeur ajoutée. [21]
a. Examens biologiques
Les examens biologiques sont essentiellement utilisés
pour évaluer le retentissement de l'infection [18,20]. Dans les
infections nosocomiales et postopératoires, les examens biologiques sont
généralement décevants. Ainsi, une hyperleucocytose
(>12000/mm3) n'est observée que dans 60% des cas de péritonite
postopératoire, mais ce signe est banal en postopératoire. Les
autres examens biologiques ne permettent en général pas de
s'orienter vers le diagnostic avant le stade de défaillance
viscérale. Le
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bilan biologique permet d'évaluer les besoins de
réanimation et est utilisé comme bilan
préopératoire. Enfin, la mesure des concentrations de certains
marqueurs de l'inflammation (protéine C réactive,
procalcitonine...) a été proposée comme
élément du diagnostic par certains auteurs [22].
b. Exploration radiologique
Les investigations radiologiques abdominales n'ont
d'intérêt que si leur demande est orientée par une
hypothèse.
> Une radiographie de l'abdomen sans préparation
(ASP) centrée sur les coupoles diaphragmatiques peut mettre en
évidence, en cas de suspicion de perforation digestive, un
pneumopéritoine. Dans les autres formes de péritonite, cette
radiographie n'a pas de valeur et ne doit pas être
systématiquement demandée. A un stade tardif de
l'évolution, elle met en évidence un iléus.
> Le scanner abdominal n'apporte aucun signe
spécifique en cas de péritonite aiguë. Cet examen n'est donc
pas systématiquement indiqué pour le diagnostic des
péritonites aiguës. Cependant, pour les patients chez qui la
suspicion d'une péritonite n'est pas confirmée par l'examen
clinique en raison de la paucité des signes d'examen, un scanner
abdominal avec opacification digestive peut mettre en évidence un
épanchement péritonéal, un pneumopéritoine, un
épaississement inflammatoire des mésos, et des signes liés
à l'étiologie. La découverte de ces signes scanographiques
incite à proposer une intervention d'urgence [21].
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