I.6. Evaluation de la gravité
Les facteurs de gravité sont les suivants : Facteurs
liés au terrain :
· âge avancé
· immunodépression
· dénutrition
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· défaillance d'organe
· antécédents médicaux
Facteurs liés au mode de contamination
· Péritonite stercorale
· perforation colique
· présence de lésions étendues ou de
lésions associées
Agent infectieux
· infection à E. coli ou aux anaérobies
Facteurs liés à la prise en charge
· retard à l'intervention
· antibiothérapie initiale inadaptée [21].
I.7 Prise en charge de la péritonite
aiguë
I.7.1 But
Eradiquer le foyer infectieux, Lutter contre l'infection et
assurer l'équilibre hydro électrolytique.
I.7.2 Les moyens :
Sont médicaux et chirurgicaux
A. les moyens médicaux :
· la réanimation :
C'est le premier temps essentiel ; elle associe : La
rééquilibration hydro électrolytique par perfusion de
solutés avec une voie veineuse centrale permettant la mesure
répétée de la pression veineuse centrale. La sonde
noso-gastrique pour l'aspiration douce et continue, la sonde urinaire pour la
surveillance de la diurèse horaire. [22]
· L'antibiothérapie :
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Précoce, active sur les germes aérobies et
anaérobies et les Gram négatifs, adaptée aux germes
retrouvés dans les différents prélèvements (pus
péritonéal, hémocultures). [22]
B. Traitement chirurgical
Quelle que soit la pathologie, les objectifs de la chirurgie
sont toujours identiques et reposent sur cinq préceptes :
· identifier la source de contamination ;
· supprimer la source de contamination ;
· identifier les germes en cause ;
· réduire la contamination bactérienne ;
· prévenir la récidive ou la persistance de
l'infection. [22]
Le traitement chirurgical est composé de deux
étapes : résection ou suture du viscère source de
l'infection et toilette péritonéale. Dès le début
de l'intervention, un prélèvement bactériologique du
liquide péritonéal est effectué pour adapter
l'antibiothérapie postopératoire en fonction du ou des germes
retrouvés. [20,22]
B.1. Traitement du foyer infectieux
Le geste chirurgical dépend de l'origine de la
péritonite. Il peut être simple, telle une appendicectomie ou la
suture d'un ulcère duodénal perforé. Dans d'autres cas,
une résection majeure est nécessaire comme une gastrectomie pour
traiter un cancer gastrique perforé ou une colectomie pour traiter une
diverticulite colique compliquée [20].
Lorsqu'une résection au niveau du grêle ou du
côlon est nécessaire, le choix entre le rétablissement de
la continuité par une ou plusieurs anastomoses digestives et la
réalisation de stomie pour dériver le contenu digestif et
éviter une anastomose à risque de désunion dépend
du degré d'inflammation péritonéale, du syndrome
inflammatoire généralisé et de l'état
général du patient. Ces interventions d'urgence sont le plus
souvent faites par une laparotomie médiane. L'approche laparoscopique
est
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maintenant admise dans la péritonite appendiculaire et
dans la péritonite par perforation d'un ulcère duodénal
[20].
B.2. Toilette péritonéale
La seconde étape est une toilette
péritonéale pour évacuer le liquide
péritonéal infecté. Les sécrétions
contaminées et infectées doivent être aspirées avec
un soin particulier. Il n'y a pas de preuves scientifiques qu'un lavage
péritonéal abondant diminue la mortalité ou les
complications infectieuses postopératoires pour les malades qui
reçoivent un traitement antibiotique systémique adapté. Un
débridement agressif peut provoquer un saignement important du
péritoine inflammatoire dénudé et des lésions de
l'intestin fragilisé. Cela doit être évité [20].
L'utilisation d'un drainage abdominal n'est pas
systématique comme cela a longtemps été proposé. Ce
dernier est réservé aux abcès abdominaux dont la
cavité ne peut pas être comblée par de l'épiploon ou
l'intestin. [20]
B.3. Interventions secondaires
Parfois, on ne peut obtenir une exérèse
idéale lors de l'intervention initiale, par exemple après un
débridement pour des nécroses pancréatiques
infectées. Dans ce cas, de même que pour une péritonite
postopératoire persistante, malgré un bon contrôle initial,
une ou plusieurs ré interventions peuvent être planifiées.
La création d'une laparostomie (fermeture provisoire de
l'aponévrose par l'intermédiaire d'une prothèse) peut
ainsi être nécessaire et faciliter la réexportation
[20].
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