Memoire Online - Organisation, fonctionnement et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya (Sud Tchad)

ORGANISATION, FONCTIONNEMENT DE L'APPROVISIONNEMENT ET DISTRIBUTION DES VACCINS DANS LA VILLE DE GOUNOU-GAYA (MAYO KEBBI EST, TCHAD)

DEDICACE

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont contribué au succès de ce travail de recherche et qui m'ont aidé lors de la rédaction de ce Mémoire.

Je tiens à exprimer tout d'abord ma gratitude à mon Directeur de Mémoire Pr. BASKA TOUSSIA Daniel Valerie, pour sa patience, sa disponibilité et surtout ses judicieux conseils qui ont contribué à alimenter ma réflexion, je lui adresse aussi toute ma reconnaissance car j'ai pris un grand plaisir à travailler avec lui ;

Je remercie également le Pr. AOUDOU DOUA Sylvain, Chef de Département deGéographie, pour son apport intellectuel et ses multiples orientations m'ayant recadré tout au long de ce travail ;

J'adresse ma profonde reconnaissance à tous les Enseignants du Département de Géographie de l'Université de Maroua entre autres : Pr. KOSSOUMNA LIBA'A Natali, Pr. GONNE Bernard, Pr. WATANG ZIEBA Félix, Pr. FROUMSIA Moksia, Dr. DJIANGOUE Berthin, Dr. MBELE ABBO Félix, Dr. GANOTA Boniface, Dr. BALNA Jules, Dr. ETAME SONE Diabe, Dr. MBANMEH Marie Madeleine, Dr. DIA André, Dr. ZOUYANE Valentin, Dr. DEZEU TCHINDA Léonnie, pour leur disponibilité permanente à assurer notre formation académique ;

Je suis honoré par la présence de ce jury d'Enseignants de l'Université de Maroua, qui a bien voulu juger ce travail;

J'exprime ma gratitude à mon ami l'Ing. Ntamack Samuel pour sa participation dans la mise en forme et la conception de certains éléments clés de ce travail ;

J'adresse mes sincères remerciements à mes chers amis Appolinaire Zouloube, Djondan Djingui, Assakal Bruno et Fiswahdjolbo Abija pour leur assistance et leurs divers conseils ;

Je ne pourrais mettre fin à cette série de remerciements sans exprimer ma profonde gratitude à ma grande famille, à mes amis et camarades pour leurs aides diverses m'ayant permis d'arriver au bout de ce travail.

INTRODUCTON.............................................................................................................................................37

CONCLUSION...............................................................................................................................................56

INTRODUCTION...........................................................................................................................................70

CONCLUSION............................................................................................................................................85

INTRODUCTION..........................................................................................................................................86

CONCLUSON...........................................................................................................................................110

INTRODUCTION..........................................................................................................................................111

CONCLUSION.............................................................................................................................................128

Liste des Figures

Liste des Tableaux

Liste des Photos

Liste des Planches photographiques

Liste des Planches de figures

Liste des Encadrés

Liste des Annexes

Liste des Abréviations

ANSES	Agence National de Sécurité sanitaire, Alimentaire, Environnement et du Travail
ANP	Analyse Nationale de Pauvreté.
ASP	Agenda de Santé et de la Pauvreté
ATS	Agent Technique de Santé
ASST	Annuaires des Statistiques Sanitaires au Tchad
CPA	Centrale Pharmaceutique d'Achats
CPAP	Centre Pharmaceutique d'Approvisionnement Provincial
CS	Centre de Santé
CV	Couverture Vaccinale
DS	District Sanitaire
EDS	Enquête Démographique et de Santé
EDS-MICS-T	Enquête Démographique et Santé et à Indicateurs Multiples au Tchad
FAO	Fond des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture
INSEED	Institut national de la statistique, des études économiques et démographiques
MSSN	Ministère de la santé et de la Solidarité Nationale
PRA	Pharmacies Régionaux d'approvisionnement
RGPH	Recensement général de la population et de l'habitat
RCS	Responsable de Centre de Santé
PPN	Politique Pharmaceutique Nationale
PNDS	Plan National de Développement Sanitaire
PEV	Programme Elargie de Vaccination
SFDE	Sage-Femme Diplômé d'Etat
SPSS	Statistical Package for Social Science
ZR	Zone de Responsabilité

Liste des Acronymes

1. Résumé

La santé occupe un rang plus élevé que jamais dans les priorités de la communauté nationale qu'a internationale. Au Tchad, dans la province du Mayo-Kebbi Est particulièrement dans la ville de Gounou-Gaya, l'accès aux soins de la santé des populations restent un défi majeur. La recherche documentaire, les observations de terrain, les enquêtes de terrains à travers les questionnaires et interviews sont les outils qui ont permis à l'aboutissement de ce travail. Les levées cartographiques à l'aide du GPS constituent eux aussi les méthodes utilisées. Les résultats de ces travaux montrent qu'en 2013 dans l'hôpital de District de Gounou-Gaya sur 979 cas enregistré des enfants suspectés de rougeole, de méningite l'hépatite B, poliomyélite et Fièvre Jaune sont déclarés avec 98 décès. L'objectif de cette recherche est d'évaluer et d'analyser l'organisation, le fonctionnement de l'approvisionnement et distribution des vaccins pour réduire le taux de mortalité liée à ces différentes maladies qui l'objet de cette recherche dans la ville de Gounou-Gaya. Cette étude se fonde sur l'hypothèse selon laquelle les stratégies de lutte contre ces maladies ont permis de réduire significativement le taux de prévalence dans le district. La mortalité quoi qu'en baisse reste significative avec 79 décès en 2016 ; 55 en 2018, 23 en 219 et 25 en 2020. L'État et ses partenaires doivent avantage mettre plus de moyens en associant les communautés locales pour faire une organisation participative avec un programme national de lutte. La population doit de son côté adopter les stratégies pour mieux freiner la propagation de ces maladies (méningite, poliomyélite, hépatite B, rougeole et fièvre faune) et garantir la sécurité sanitaire pour toute la localité.

Mots clés : Organisation de l'approvisionnement, fonctionnement de distribution des vaccins, Tchad, Gounou-Gaya

2. Abstract

health ranks higher than ever in the priorities of the international community, both nationally and internationally. .in Chad and more particularly in the town of Gounou-Gaya, access to health care for populations remains a major challenge. documentary research, field observations, field surveys through questionnaires and interviews with 110 households and .target structures and mapping using GPS is the method used. the results of this work show that in 2013 in the district of Gounou-Gaya on 979 registered cases of children suspected of measles, meningitis, hepatitis B, polio and yellow fever were declaredwith 98 deaths. The objective of this research is to assess and analyze the organization, functioning of the supply and distribution of vaccines to reduce the mortality rate due to measles, hepatitis B, polio, and meningitis in the city of Gounou-Gaya. this study is .is based on the hypothesis that control strategies for these diseases have significantly reduced the prevalence rate in the district. mortality, although declining, remains significant with 79 deaths in 2016, 55 in 2018, 23 in 2019 and 25 in 2020. the State and its partners .must use more resources by associating local communities to properly implement the national program to fight against these various diseases. the population, for its part, must adopt strategies to better curb the spread of these diseases (polio, etcmeningitis, measles, hepatitis B and yellow fever).

Keywords: Organization of supply, operation of vaccine distribution, Chad, Gounou-Gaya

3. INTRODUCTION GENERALE

4. Contexte général de l'étude et justification

Dans le monde, la couverture moyenne par trois doses de vaccin contenant des valences diphtérie-tétanos-coqueluche et une valence rougeole dans les pays à faible revenu était inférieure à 15 et 16% selonUNICEF (2015 :19). Ce faible taux a poussé l'OMS (2010 :2) à mettre en place un dispositif pour rehausser le taux de couverture vaccinale à 90% contre la Rougeole et la Poliomyélite. Mais 10 pays africains ont atteint un taux inférieur de 50% en couverture vaccinale y compris le Tchad. Les dirigeants de près de 190 Etats ont signé en septembre 2000 la Déclaration du Millénaire des Nations Unies dont l'un des objectifs est la réduction massive de la mortalité chez les enfants de moins de 5ans et plus spécifiquement, une diminution aux 2/3 du taux de mortalité des moins des 5ans entre 1990 et 2015 comme le suggère Tangara (2013 :12).

En Afrique, l'accès aux soins de santé de la population demeure et reste un défi majeur. Ainsi, en dépit de la déclaration d'Alma-Ata de 1978, prônant « la santé pour tous en l'an 2000 », il est à constater aujourd'hui et de façon aiguë en Afrique qu'une part importante de la population ne bénéficie toujours pas de la couverture sanitaire minimale à laquelle elle a droit(Donnat,2009 :23).

Au Tchad, l'accès aux soins de santé constitue une préoccupation majeure pour la population. Suite au faible accès aux services sociaux de base (accès limité à l'eau potable, à l'assainissement, aux soins de santé primaire, etc.) et à l'apparition de maladies à potentiel épidémique, près de 2 millions des personnes sont affectées par les urgences sanitaires parmi lesquelles les enfants, les femmes enceintes et les femmes allaitantes ; près de 1,7 million de cas suspects de paludisme dont 1 million de cas confirmés avec 2 059 décès ont été notifiés entre janvier et mi-novembre 2019selon OCHA, (2020). Malgré les efforts consentis par le gouvernement tchadien dans le secteur sanitaire, dans la ville de Gounou-Gaya, accès aux vaccins est un processus délicat qui nécessite d'être approfondi. En effet, la couverture par un vaccin contenant une valence rougeole dans les zones rurales du Tchad est inférieure à 40 % comme le souligne Tedros (2016 :2). Cette couverture vaccinale est très faible, seulement 11% des enfants âgés de 12 à 23 mois ont reçu toutes les vaccinations comme affirme PEV (Programme Elargi de Vaccination) au Tchad. Selon Barrére et al., (2004 :26), le Tchad reste un pays où la couverture vaccinale n'est pas atteinte, avec un taux inférieur à 36% contre la poliomyélite. Selon EDST-MICS (2015 :36) au Tchad, La mortalité infanto-juvénile qui est de 133 pour mille naissances vivantes et la mortalité maternelle de 860 pour 100 000 naissances sont les plus élevées au monde par manque de vaccin.Ngueadoum (2016 :18) montre que le système sanitaire observé aujourd'hui est caractérisé par une faible utilisation des formations sanitaires, des soins de faible qualité, un personnel de santé insuffisant et des approvisionnements en intrants (médicaments et consommables) très irréguliers avec 24% en soin des vaccins en 2013.

Au niveau local, la province de Mayo-Kebbi Est rencontre des difficultés en termes de maladies épidémiologiques récurrentes, comme le souligne Luthi et al., (1997 :1) avec un taux d'atteinte des rougeoles chez les enfants de 12 à 59 mois s'élevant à 29, 1%. Ils relèvent également que 44, 2% d'enfants ne bénéficient pas d'une couverture vaccinale complète. Ce manque constitue un obstacle pour l'accès au soin des enfants de 0 à 5 ans comme le montre Eba (2016 : 23). La ville de Gounou /Gaya fait partie des provinces du Tchad où la population ne bénéficie pas de la couverture vaccinale selon le rapport ASP (2004 :32), avec un taux de couverture vaccinale inférieur à 76,9%.

De multiples travaux ont été faits sur les vaccins dans le monde, mais les dimensions sur l'organisation et fonctionnementdu circuit d'approvisionnement et distribution n'ont pas été suffisamment pris en compte dans la ville de Gounou-Gaya.

5. Délimitation du sujet

5.1 Delimitation thématique

Le sujet intègre la géographie de la santé, sous discipline de celle humaine étudiant les problématiques ayant trait aux mobilités et théories d'accès aux offres de santé, de diffusion pathologique/ épidémiologique, d'accessibilité et de fonctionnement des systèmes de santé. Il s'agit dans le présent travail d'analyser les profils de distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, la fièvre jaune et l'hépatite B et les questions de défaillances dans le système de santé. En outre, cette étude s'intéresse aux acteurs qui interviennent au niveau de l'organisation et fonctionnement des distributions des vaccins.

En fin, cette recherche vise l'analyse des problèmes de gestion et de l'organisation de circuit d'approvisionnement dans la ville de Gounou-Gaya et ceux liés au fonctionnement de la distribution des vaccins contre la poliomyélite, Rougeole, Fièvre jaune, Méningite et Hépatite `B' dans les ménages.

5.2 Délimitationspatiale

Le cadre spatial de cette étude est la ville de Gounou-Gaya au Tchad. Cette ville de Gounou-Gaya est chef-lieu de département de la Kabbia qui compte Trois (03) sous-préfectures dont Gounou-Gaya, Berem et Pont Carol.Cette maille est située entre 9°37'50'' de latitude Nord et 15° 30' 40'' de longitude Est (Figure1).

En effet, l'hôpital de Gounou-Gayaest situé au centre de la ville avec différents centres de santé urbains. Au Nord par le centre de santé Catholique, au sud par le centre de santé de Djarao B, à l'Ouest par le centre de santé Djarao et à l'Est par le centre de santé de Dougsaîra. En ce qui concerne les limites admiratives, au Nord par le canton Djarao et Leo-Mbassa, au sud par le canton Berem et Tagal, à l'ouest par le canton Domo et l'Est par le canton Gounou. Quant au climat, on se situe en zone sahélienne avec une température moyenne provinciale qui varie entre 28 et 30°C soit un minima en décembre (18-20°C) et des pics en mars (45°C).

Sur le plan sociodémographique, la ville de Gounou-Gaya compte plus de 216151 habitants selon le Recensement General de la Population et de l'Habitat (RGPH, 2009), les Moussey représentent la population majoritaire.

6. La revue de la littérature

Ils existent des nombreux écrits sur le thème qui parle de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins dans le monde et en Afrique. Très peu d'entre eux parlent de la question de circuit d'approvisionnement de distribution des vaccins chez les enfants dans la ville de Gounou-Gaya. Dans cette thématique, il convient de mieux étudier et appréhender l'objet de cette recherche. Des auteurs ont abordé ce problème sous plusieurs formes qu'il convienne de regrouper par thématique.

Les vaccins dans le monde constituent l'élément le plus important que tout individu doit s'en procurer pour l'immunisation. Mais son approvisionnement semble difficile dans la mesure où on ne peut l'avoir n'importe comment.

La sélection et l'acquisition des vaccins sont nécessaires mais leur accessibilité reste difficile (Savadogo, 1990 :3 ; Pape, 1997 :23). C'est pourquoi, Epopa (2013 :32), montre deux voies d'accès aux vaccins à Bamako, au niveau national et régional. Pour lui, le plan d'approvisionnement en vaccin est élaboré en début d'année. Cet approvisionnement est suivi par OMS et UNICEF à travers un fichier électronique afin d'avoir un contrôle mais souvent il y a toujours des problèmes de sécurité et d'accès aux zones de responsabilité est souvent difficile.Il existe donc de contraintes en matière d'approvisionnement comme le soulignent Maxime Jacob (2014 :16) et Djimet (2017 :18) telles les barrières culturelles au niveau de circuit d'approvisionnement.

D'autre part, ces contraintes sont imposées par les fournisseurs et l'Etat qui obligent les hôpitaux à s'adapter. C'est ainsi que Zaoui (2017 :28) montre que les ruptures d'approvisionnement des vaccins impactent sur la santé des individus.Selon PNDS (2018 :28), Conformément à l'article 4 du décret portant son statut de l'approvisionnement en vaccin, la CPA est fondée sur un partenariat entre les pouvoirs publics, les partenaires au développement, les communautés bénéficiaires et les autres intervenants qui participent à la mise en oeuvre de la Politique Pharmaceutique Nationale (PPN). Pour ce faire, l'Etat tchadien alloue annuellement un budget pour l'achat et la distribution des médicaments. Mais Cette baisse des fonds alloués à la CPA en 2015 est en grande partie due à la situation économique que traverse le pays.

L'accès aux soins de santé constitue un défi majeur pour la population,malgré la priorité accordée à la santé ces dernières années. Ainsi, la grande partie des populations (68%) n'a pas accès à des soins de santé de base (INSEED, 2014). En effet, les centres de santé n'attirent pas les consommateurs, le système de santé présente sans doute des faiblesses Djimouko (2008).

La rupture d'approvisionnement due au manque des vaccins entraine la mort.Ce système se caractérise par de multiples circuits d'importation et de distribution non coordonnés. C'est pourquoi l'on déplore ces lacunes liées au circuit en matière de vaccination qui n'est plus sûr, ni efficace et n'est plus fiable.

Tous ces auteurs ont évoqué les mérites de s'être penchés sur la question de circuit d'approvisionnement en indexant le manque d'organisation d'un circuit normal, cause de l'interruption de l'approvisionnement en vaccin tant dans le monde qu'en Afrique. Toutefois, aucune étude n'est menée par les auteurs dans la province de Mayo-Kebbi Est en générale et dans la ville de Gounou-Gaya en particulier dans le but d'analyser le problème lié à l'organisation de circuit d'approvisionnement des vaccins. IL sera intéressant de jeter un regard sur la répartition des vaccins dans un contexte précis.

Une bonne distribution des vaccins a des effets sur la population. Sia (2010 :7) montre que la mortalité infantile devrait être évitable par la vaccination. Mais elle reste encore très préoccupante dans les pays en développement notamment en Afrique. Ainsi, de toutes les régions du monde, l'Afrique centrale et l'Afrique occidentale détiennent le taux de mortalité des enfants de moins de 5ans le plus élevé, avec 193 décès pour 1000 naissances vivantes contre une moyenne de 87 décès pour 1000 naissances vivantes pour l'ensemble du monde. Malgré le progrès réalisé, plus de 27 millions d'enfants de moins de 1an et 40 millions de femmes enceintes ne bénéficient toujours pas des services de vaccination de routine contre la rougeole, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche. Il affirme que la couverture vaccinale au Burkina Faso complète des enfants de 5à 12 mois a certes augmenté, mais elle est restée en deçà des attentes passant de 34,7% en 1993 à 29,3% en 1998 et 43 ,9% en 2003.

Selon RESP (2015 :30) La couverture sanitaire reste insuffisante au Tchad avec plus du quart (29,62%) de la population sans accès à une structure de santé publique ou privée à but non lucratif. Cette situation devient inquiétante lorsquel'accessibilité aux structures publiques est limitée.

En se rapportant au niveau de couverture, l'éloignement dela population du centre de santé etl'écart aux services de soins peuvent être prise en compte dans la ville de Gounou-Gaya. Dans ce cas, il sera judicieux de connaitre la position des acteurs impliqués dans la chaine de distribution des vaccins.

La santé n'a pas de prix, on a coutume de dire. La santé est une affaire de tout le monde et cela impliquera tous les acteurs possibles afin de résoudre une inégale distribution des vaccins. Raison pour laquelle Pahimi Palacke (2019 :10), pense que le Ministère de la santé et l'action social constitue le premier acteur s'investissant pour aligner davantage les acteurs privés sur les politiques et pratique de santé en vigueur. Pour lui, le gouvernement a adopté des initiatives en lien avec la santé en intégrant des données privées dans le Système national de l'information sanitaire. Malgré ces initiatives, le secteur privé est encore loin à pouvoir s'intégrer. Sanou (2012 :16) axe sa réflexion sur un grand nombre de parties-prenantes et d'acteurs pouvant être impliqués dans la distribution des vaccins. Pour lui, c'est sont les chercheurs, les assistants Techniques, l'équipe dirigeante du district sanitaire et l'équipe cadre de district qui représentent le Ministre de la santé doivent être les acteurs stratégiques. Malheureusement leurs stratégies sont souvent menacées. C'est pour cette raison queFaiza (2018 :18) affirme qu'en phase d'approvisionnement des vaccins,l'implication des plusieurs acteurs stratégiques quel que soit la taille et le secteur de production est nécessaire. Pour lui, l'approvisionnement constitue l'un des principaux facteurs de coûts dans les chaînes logistiques et la présence est un atout lorsqu'elles constituent une main d'oeuvre compétente.

Tous ces acteurs se sont limités au contrôle des vaccins,mais leurs implications au niveau de l'organisation de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins n'ont été totalement pas prises en compte, et cela nécessite d'être identifié et caractérisé. Il convient d'étudier les rôles des organisations qu'interviennent dans la vaccination.

- Interventions des organisations en faveur de la population pour l'accès aux vaccins

Les grandes organisations investissent souvent dans le domaine de la santé. Leurs investissements ont pour objectif l'éradication d'une maladie endémique ou épidémiologique. Pour Eichelaub, (2002 :37),les organisations qui interviennent dans la vaccination ont des logiques dans leurs interventions. Elle suggère qu'un organe comme l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) intervienne dans le but d'éviter le taux de l'accroissement de mortalité infantile qui constitue la principale cause de décès des enfants de moins de cinq ans depuis 1990. Grace à leur intervention ces taux de mortalité maternelle ont diminué de 45% de 1990 à 2013.

Pour elle, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), est engagé en faveur de la vaccination universelle, travaille avec les gouvernements et des organisations partenaires afin de mobiliser les communautés pour développer la couverture vaccinale, notamment auprès des communautés les plus difficiles à atteindre. L'Unicef, premier fournisseur mondial de vaccins, achète des vaccins à destination de 36% des enfants du monde (29). Elle achète des vaccins préqualifiés par l'OMS, par le biais d'appels d'offres. Chaque année, plus de deux milliards de doses sont délivrées par Unicef. Mais il est souvent difficile d'analyser la stratégie d'intervention de ces organisations pour la structuration des chaines d'approvisionnements.

Quant à Brown et al., (2014 :2) et Labbé (2017 :31), l'intervention devrait être stratégique afin de pouvoir restructurer la chaîne d'approvisionnement des vaccins. Mais des faillites au niveau de chaine d'approvisionnement causent souvent des ruptures au niveau national et local. Mais cela devait nécessiter un renforcement. C'est pourquoi Vandenbergh et al., (2018) parlent des interventions stratégiques dans le but de renforcer la chaîne d'approvisionnement en résolvant le problème pharmaceutique qui doit exiger une bonne stratégie plus performante. Pour ce faire, cette stratégie doit permettre de mettre sur place un projet pouvant renforcer la capacité en circuit d'approvisionnement.il faut également mettre sur pied des outils et des méthodes de revenus pour une bonne réussite de ces activités.

L'OMS (2015 :9), oeuvre pour la santé des vulnérables et envisage plutôt à une stratégie lors des transports des vaccins, pour eux, le circuit ou chaine d'approvisionnement doit exiger une méthode efficace la plus utilisable afin deconserver les vaccins au moment du transport. L'identification des lacunes et des mesures correctives en changeant fondamentalement la façon dont il s'approvisionne.

Les organisations qui interviennent dans la vaccination ont un but fondamental qui est celui de garantir la condition de vie de la population en fournissant le plutôt possible les vaccins. Mais la logique voudrait qu'on ait tout le dispositif nécessaire afin que ces vaccins soient gardés dans une condition favorable. Dans l'hôpital de Gounou-Gaya les matériels de stock des vaccins sont à revoir. Il convient de se pencher sur le système de santé pour avoir une vision globale.

- Un système défaillant et les facteurs influençant sur la distribution des vaccins

Partout dans le monde, le manque au soin de santé, manque d'équipements etleur répartition inégale sont des problèmes qui aggravent le système de santé. C'est pourquoi, il est important souvent de connaitre les facteurs négatifs influant dans la distribution des vaccins dans une zone où l'accessibilité aux vaccins est un problème délicat. Des auteurs comme,Quick et al.(1984 :35), présentent la stratégie pour bien gérer les médicaments dans la sélection, l'acquisition, et l'utilisation. Pour eux, il faut comprendre que les produits pharmaceutiques dans les soins de santés primaires demandent une très bonne gestion et sa conservation doit être dans un endroit propice. Donc il est utile de procéder à la vérification des vaccins avant son utilisation. Pour Gavi (2016 : 3), il est essentiel de pouvoir disposer de système de santé et de vaccination solide pour administrer des vaccins aux enfants.Depuis 2000, la couverture vaccinale de base dans les pays soutenus par Gavi est passée de 59% à 80%. Dans le temps la population a sensiblement augmenté. Aucun progrès n'a toutefois été enregistré ces dernières années. Maisdans les pays les plus pauvres, les systèmes de santé ne parviennent pas toujours à administrer à près d'un enfant sur cinq une série complète de vaccins de base. Ces enfants qui n'ont toujours pas été vaccinés sont souvent les plus difficiles à atteindre. Diot (2019 :30), Souligne qu'en matière de distribution des vaccins pour la consommation, les acteurs doivent pénétrer par tous les moyens sur le marché du médicament en prenant en compte le rôle de la réglementation en vigueur. Pour ce faire, ces acteurs qui sont déjà depuis longtemps dans la distribution du médicament essaient de s'adapter et d'évoluer pour garder leur place dans le processus de la distribution.

Les contraintes de mobilité influencent considérablement l'accès aux infrastructures des soins de santé de la population et un certain constat paraît se dégager quant au déficit d'accessibilité dans les périphéries des villes. Ainsi, Paez et al., (2010), à partir de mesures intégrant les caractéristiques de mobilité et les difficultés de transport, ont montré que les résidents âgés des espaces périurbains de Montréal connaissent une accessibilité relativement faible aux équipements de santé, et ce même lorsqu'ils sont motorisés. Des études menées sur les pays du Sud mettent également en lumière le déficit d'accessibilité aux services de santé dans les zones urbaines périphériques et à habitat spontané, et l'impact de la distance et/ou des difficultés de transport sur la fréquentation des structures sanitaires.

De tout ce qui précède, ces auteurs ont montré leurs capacités d'analyse des problèmes de système de santé et facteurs influents. Mais, ils n'ont pas approfondil'aspect lié aux facteurs socioculturels pour une bonne compréhension. Pour ce faire, ilest donc nécessaire de prendre en compte cet aspect dans le cadre de ce travail dans la ville de Gounou-Gaya. Ainsi, l'état de lieu de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya reste à faire.

La répartition des structures sanitaires dans l'espace est inégale et soulève de sérieuses inquiétudes. Elle ne tient pas compte des spécificités. Les médicaments vendus dans les formations sanitaires sont bon marché, mais on constate une fréquente pénurie due certainement à l'insuffisance de la dotation. A ces problèmes, s'ajoutent la distance, le mauvais état des routes, la rareté des véhicules de transport, la paupérisation des populations et la faiblesse des économies locales qui sont généralement les facteurs qui entravent l'accès des populations rurales aux soins de santé comme soulignent Kouadio et al., (2011 :9).

Sanou (2012 :22) a d'identifié certaines variables pour expliquer la distribution inégale des vaccins. Il a mis en évidence des variables sociales, économiques et ethniques dans l'explication du statut vaccinal et différentiel.L'existence de disparités par rapport à la géographie pose encore des questions, d'une part on enregistre généralement des bonnes couvertures vaccinales pour la population qui résident à proximité des services de santé ; d'autre part on rencontre des zones qui présentent, bien qu'assez proches des structures de santé, de taux de couverture faible ou enfin le manque d'information. Pour Epopa (2013 :33), la distribution se fait à partir du dépôt principal du niveau central qui reçoit les vaccins directement du fabricant ou d'un fournisseur international tel que la division des approvisionnements de l'Unicef. Pour lui, la durée des vaccins est maximum des trois jours (03) avant leur distribution au dépôt du dernier niveau de district et la période maximale de stockage à ce niveau est de 1mois pour pouvoir le parvenir au niveau de chaque centre de santé. L'application souvent de cette mesure est contestée lier aux problèmes climatiques ou anthropiques qui jouent un rôle négatif.

Pour Guisimi et al., (2013 :9), c'est l'immensité territoriale du pays quirend l'accès difficile aux médicaments. Pour eux, cette immense espace territoriale constitue un frein pour la distribution de vaccins. D'où il faut mettre un accent particulier sur la notion de distances entre les centres d'approvisionnement en médicaments et les localités afin de résoudre ce problème. C'est ainsi que la mise sur pied du système d'approvisionnement Nationale (SAP), la Centrale Pharmaceutique d'Achats (CPA) et les Pharmacies Régionaux d'approvisionnement (PRA) avait pour but de faire face à ce problème de santé. Malgré ces dispositifs la couverture vaccinale reste encore un défi.

La distribution des vaccins est un point clé pour l'organisation d'une campagne de vaccination exceptionnelle, notamment les modalités d'approvisionnement des vaccins et le recours au circuit de distribution sont la mise en oeuvre de dispositifs envisageables. Mais la question des stratégies d'amélioration du circuit d'approvisionnement et de distribution n'ont pas été largement pris en compte par ces auteurs et qu'il faut suggérer une meilleure stratégie pour une bonne couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya.

7. Problématique

La ville de Gounou-Gayaest une zone enclavée de par sa situation géographique. Cette zone est souvent confrontée aux problèmes des inondations et les aléas climatiques qui causent la propagation des maladies endémiques avec plus de 19294 ménages affectés par l'inondation, selon le rapport de la FAO (2012 :2). Ces problèmes ont des répercussions sur la santé de la population, notamment sur les enfants, avec un taux de couverture insuffisant de 20% selon le Bureau National de l'Afrique pour la santé (2014 :4). Cette ville couvre un taux de couverture vaccinale inferieur à 76,9% selon lerapport ASP (2004 :52) et souffre d'un problème d'accessibilité géographique dans les structures sanitaires. Le manque des infrastructures routières et des moyens de communication peut être un véritable handicap pour l'accès aux soins. En effet, pendant la saison des pluies, les routes sont impraticables et ne facilitent pas l'approvisionnement et la distribution des vaccins en temps normal. Tout ce manque de couverture vaccinal chez la population fragilise le système de circuit de distribution déplorable et peut être à l'origine de mortalité infantile. Ainsi, la distance, le mauvais état des routes, la rareté des véhicules de transport, la paupérisation des populations et la faiblesse des économies locales sont généralement les facteurs qui entravent l'accès des populations aux soins de santé dans la ville de Gounou-Gaya.

La rupture des vaccins aux centres de santé et les difficultés liées au transport en sont une des explications principales de l'organisation et fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. L'inaccessibilité aux sites d'approvisionnement, l'incompréhension sur la source de provenance et lecoût du transport sont autant de facteurs qui peuvent contraindre la population à abandonner les vaccins préférant les racines des plantes traditionnelles. Face à ces contraintes de dysfonctionnement de la distribution des vaccins et la persistance des maladies, la population de la ville de Gounou-Gaya est obligée de faire recours aux médicaments de la rue et à l'automédication qui ont des effets néfastes sur leur santé. Ce manque de couverture vaccinale est-il dû à la mauvaise organisation du système de vaccination ? Le taux élevé de mortalité est-il dû aux facteurs qui entravent la distribution des vaccins auprès des acteurs ? Est-ce la mauvaise gestion du stock des vaccins ? Une distribution équitable ne réduirait-elle pas ce taux élevé de mortalité ?

8. Problème de recherche

8.1 Problèmegénéral

Les questions de vaccination ont fait l'objet de plusieurs études de par le monde, notamment la question de système de santé, la gestion des vaccins et la disponibilité des personnels soignants avec des résultats assez élogieux. Cependant, l'organisation et le fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, la fièvre jaune, l'hépatite `B' et la méningite dans la ville de Gounou-Gaya reste à approfondir.

8.2 Problèmesspécifiques

Pb1. La couverture vaccinale liée à la méningite, rougeole, fièvre jaune, poliomyélite, hépatite `B'dans la ville de Gounou-Gaya reste peu appréciée. Ainsi, on l'analyse sous l'angle factoriel et fonctionnel dans une approche évolutive.

Pb2. Moult acteurs sont impliqués dans l'organisation et le fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccinsdans le département de Gounou-GayaCeux-ci sont à identifier et à caractériser dans leur rôle respectif.

Pb3. Les zones de provenance et les critères de la distribution des vaccins demeurent difficilement traçables. Ainsi, tous les itinéraires sont étudiés dans leur complexité dans la ville de Gounou-Gaya.

Pb4.Les facteurs qui influencent l'administration des vaccins dans les ménages sont de tailles. Chacun est analysé selon qu'il soit vertical ou horizontal dans la ville de Gounou-Gaya.

Pb5. Jusqu'ici, les défaillances ont été notoires dans la chaine de distribution des différents vaccins. Telles, les stratégies d'amélioration de l'organisation et fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins sont suggérées pour une meilleure couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya.

9. Question de recherche

9.1 Question générale

Comment est organisé et fonctionne le circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B'dans la ville de Gounou-Gaya?

9.2 Questions spécifiques

Q1.Comment se comporte la couverture vaccinale contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya face aux morosités sociales ?

Q2.Qui sont les acteurs impliqués dans l'organisation et le fonctionnement des circuits d'approvisionnement et celui de distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B'dans la ville de Gounou-Gaya ?

Q3.En quoi les zones de provenance et les critères de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya sont inhérents dans l'appréciation de la vaccination ?

Q4.Qu'est ce qui influence l'administration des vaccinscontre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans les ménages dans la ville de Gounou-Gaya ?

Q5.Quelles sont les stratégies d'amélioration pour une meilleure couverture de la population ?

10. Objectif de recherche

10.1 Objectif général

Cette étude a pour objectif général l'analyse multidimensionnelle du circuit d'approvisionnement et de distribution des vaccinscontre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya.

10.2 Objectifsspécifiques

Ob1. Faire l'état des lieux de la vaccination contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya.

Ob2.Identifier et caractériser les acteurs impliqués dans le circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya.

Ob3.Identifier les zones de provenance en analysant les critères de la distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya.

Ob4.Identifier les différents facteurs qui influencent l'administration des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans les ménages dans la ville de Gounou-Gaya.

Ob5.Suggérer au besoin justifier la qualité des stratégies d'amélioration de l'organisation et fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' pour une meilleure couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya.

11. Hypothèses de recherche

11.1 Hypothèsegénérale

L'organisation et le fonctionnement du circuit d'approvisionnement et de distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gayan'ont pas atteint ses objectifs à cause des péripéties géographiques et les influences sociales.

11.2 Hypothèsesspécifiques

H1.Le manque d'infrastructures, l'allocation de faiblefinancement, l'absencedes moyensde transports, la mauvaise technique de conservation des vaccins et un bon nombre de la population ne se faisant pas vacciner rendent déplorable l'organisation et le fonctionnement de circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

H2.Les acteurs impliqués dans l'organisation de circuit d'approvisionnement et de distribution des vaccins la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gayarelèvent essentiellement de la société civile et sont entre autres l'Etat à travers ses instruments, les ONG, les personnels soignants et la population locale elle-même.

H3.Les zones de provenance des vaccinscontre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' sont scalaires. Elles sont au niveau mondial, national et provincial. Quant au fonctionnement des circuits de distribution,le statut professionnel des agents distributeurs en constituent les critères.

H4.La réticence des populations à laquelle se greffe la pauvreté, le faible approvisionnement soit bimensuel, l'enclavement et la dépendance régionale sont des facteurs qui influencent l'administration des vaccins contrela poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans les ménagesdans la ville de Gounou-Gaya.

H5.Une décentralisation des vaccins à très basse échelle facilitant l'accessibilité, l'organisation régulière des campagnes de sensibilisation et l'ouverture d'autres formations sanitaires sont des stratégies rendant mélioratifle circuit d'approvisionnement et de distribution des vaccins contrela poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B'. Ceux-ci permettrontune meilleure couverture vaccinale et l'égalité devant la santé dans la ville de Gounou-Gaya.

12. Cadre conceptuel et théorique

12.1 Cadre conceptuel

L'organisation de circuit d'approvisionnement et le fonctionnement de distribution des vaccins sont les principaux concepts qui sous-entendent la problématique de cette étude.

3.1.1. Organisation de circuit d'approvisionnement

Etymologiquement, le concept de circuit d'approvisionnement apparait au 19siècle pour en fait designer l'écoulement des marchandises. C'est un concept beaucoup plus utilisé en économie avant que d'autres disciplines des sciences humaines et sciences médicinales ne l'empruntent pour en faire comme itinéraire pour le déplacement des produits. C'est pourquoiPadilla et al., (2001 :15), définit l'approvisionnement comme un élément utile permettant de faire le commerce à l'échelle internationale, locale, rurale, urbaine et voire périurbaine dans le but de liquider des achats.

En géographie, Picheral (2001)le désigne comme est un outil de distribution des produits qui proviennent d'un espace quelconque dans le but de résoudre un problème de la santé. Pour Brunet et al., (1993), il est un itinéraire ou la voie qu'on peut emprunter pour échanger les produits destinés à être consommer dans un délai prévu pour le ravitaillement d'une entreprise. C'est ainsi que Paul Vidal de la Blache (1932 :23) avait employé pour la deuxième fois après Durkheim qui qualifie comme un mécanisme complexe qui permet de s'approvisionner en ressources vital. Il utilise l'approvisionnement comme un modèle qui caractérise les milieux et genre de vie de la population. Cette définition semble complexe de point de vue de la compréhension dans la mesure qu'il détermine l'aspect liée à la santé. En géographie, l'approvisionnement prend une dimension spécifique lié à un problème particulier.

Selon GAVI (2010 :12) l'alliance du vaccin : le circuit d'approvisionnement ou une chaine d'approvisionnement de vaccin est l'ensemble des individus, activités, infrastructures, ressources, mais aussi planification nécessaire pour garantir l'innocuité et l'efficacité des vaccins et atteindre les enfants qui en ont besoin. Approvisionnement en vaccin des biens de consommation qui permet d'assurer l'alimentation régulière dans les meilleures conditions de qualité, quantité, délais, sécurité, stockage, par acquisition, auprès des fournisseurs. Cesbiens de consommation étant ici, les médicaments. Le circuit d'approvisionnement en vaccin constitue alors tout un processus qui se déroule dans un cycle bien défini et un temps bien réel.

Dans le cadre de ce travail, le circuit d'approvisionnement de vaccin est un processus par lequel une population se ravitaille en vaccin suivant une chaine de réseau constitué.Ainsi, l'approvisionnement débute avec le besoin des produits et se termine avec livraison aux services utilisateurs (tableau I).

Tableau I. Opérationnalisation des concepts de l'organisation de circuit d'approvisionnement

Concepts	Dimensions	Variables	Indicateurs
Organisation du circuit d'approvisionnement	-Etats des lieux du système d'offre vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya	-Etude verticale des structures médico-sanitaires dans la ville de Gounou-Gaya	-présentation de l'organisation de l'ancien système de distribution -Nouvelle innovation hiérarchique de l'approvisionnement
		-Etude horizontal du système de santé dans la ville de Gounou-Gaya	-les nombres de centre santé dans la ville de Gounou-Gaya -les nombres des ménages fréquentant les structures -nombres quantités vaccins stockés dans les centres de santé -les réparations des maladies dans le terroir de Gounou-Gaya -les nombres des décès dans les centres de santé
		Conservation des vaccins	-réfrigérateur -Boite de conserve -Chaine de froid
	-La mobilisation des acteurs dans le circuit de distribution des vaccins	Acteurs public	-Le rôle Ministre de la santé - le rôle de PEV -Le plan stratégie de lutte contre les maladies -Les rôles des medias
		Acteurs locaux	-Les personnels de la santé -Les rôles de relais communautaires -les agents distributeurs -les comités de développement local -les bénéficiaires -Hôpital et les centres des santés de Gounou-Gaya
		-Acteurs privées	-Les partenaires financiers (OMS, UNICEF, GAVI) Les partenaires techniques (USAID, GAVI, MSF) - Le fondation (Bill et Melinda Gattes

3.1.2. Fonctionnement de la distribution des vaccins

Levis. /éd, Lussaut (2003) définie la distribution des vaccins comme un outil de contribution spatial pour l'aménagement d'un espace géographique dans son ensemble sanitaire et environnemental. Dagognet, (1991 :32) définie la distribution comme la localisation géographique ou ordonner des éléments de valeur dans un espace donné ou étant une méthode par laquelle l'on distribue les produits de nécessité dans un contexte précis. Il montre le lien entre la géographie et l'environnement en vue d'obtenir un résultat sur la répartition des maladies dans un espace donné.

Selon Brunet (op cit), la distribution est la disposition des éléments qui peut porter aussi bien sur les objets (habitations, usines, grandes eaux ; forêt) que sur des taux et des densités voire des résidus de corrélation. Pour Bathelot (2015 :32), c'est l'ensemble des acteurs matérialisant un produit au consommateur final (particulier ou entreprise).Dans son sens plus large, la notion de distributionprend en compte les intermédiaires.

En santé, l'OMS (2009 :9) définiela distribution en vaccin comme étant une substance ou une préparation antigénique spécifique d'un agent infectieux qui a pour but de provoquer une réponse immunitaire susceptible de protéger contre la maladie correspondante. Cette protection vaccinale se substitue à la protection naturelle acquise à la suite de la maladie, tout en évitant les risques de mort ou d'invalidité transitoire ou définitive qui accompagnent celle-ci. Cette distribution des vaccins se fait à bord de camions frigorifiques car ces derniers doivent être conservés entre des plages de température de 2° et 8° C. Il est donc primordial que les vaccins doit conserver dans endroit le plus sûr que possible afin d'être évité d'exposition. Pour ce faire, les mesures doivent êtreclaires pour une bonne conservation.

Dans ce travail, la distribution du vaccin est une méthode que l'on adapte pour pouvoir mettre à la disposition des populations de la ville de Gounou-Gaya des produits de vaccin utiles pour leur vie(Tableau II).

Tableau II. Opérationnalisation des concepts : Fonctionnement de la distribution des vaccins.

Concept	Dimensions	Variables	Indicateurs
Fonctionnement de la distribution des vaccins	Cartographies et critères de la distribution des vaccins	-Organisation des formations sanitaires et source de provenance	-sources extérieurs (OMS, GAVI, UNICEF) -Sources National (Central pharmaceutique, Dépôts sub-National -Sources locales (L'hôpital de Gounou-Gaya, Les centres de santés, la pharmacie locale)
		-Typologies des matériels de conservation des vaccins	-Les chaines de froid - la classeur de conservation -le réfrigérateur
		-Critères lié à la sélection et distribution	- les statuts de distributeurs -Agents distributeurs non formés -Distribution porte à porte -Agents distributeurs formé
		-La fréquence de la distribution -Moyens de distribution	-Trimestrielle -Semestrielle -Mensuelle -Annuelle
	Les facteurs influençant l'organisation et le fonctionnement de la couverture vaccinale	-les inégalités devant la santé vaccinale -évaluation de niveau stop des vaccins	- pauvreté - la religion - la vulnérabilité -implication de la distance -quantité des stocks des vaccins dans le différent centre de la santé
	Les stratégies d'amélioration de couverture vaccinale sur la population	-Stratégie d'adaptation -ministère de la santé publique -organisation des campagnes de sensibilisation des vaccinations	-les renforcements -coopération -des kits utilisés pour la campagne des vaccinations - stratégie simple -la stratégie avancée -la stratégie mobile -les normes de conservation selon OMS -de la gestion conservatoire des vaccins - les savoirs endogènes de la population
		-Les nouvelles aires d'ameiloration

12.2 Cadre théorique

La présente étude s'est appuyée sur quelques théories scientifiques afin de permettre la mobilisation des collectes des données sur le terrain.

- La théorie de la distribution spatiale de Jane Krier et Hanri Krier (1954)

D'habitude, quand on désigne par le terme de « distribution », l'ensemble des activités qui assurent la diffusion des biens depuis leur production jusqu'au moment où ils sont mis à la disposition des consommateurs. Cette théorie est plus homogène puisqu'elle se rapporte à tous les problèmes qui concernent le passage des biens de la production à la consommation. Selon le postulat de la théorie de distribution de Jane Krier et Hanri Krier (1954), que la distribution ne peut donc manquer d'intérêt, il est impossible en effet, de considérer que le commerce a pour seule but la transmission des produits de consommation malgré les problèmes techniques dans un espace.

Dans ce travail, la théorie de la distribution spatiale a permis d'apporter de la clarté dans les problèmes que rencontre la population de la ville deGounou-Gaya en matière de distribution des vaccins. Elle était utile et a permis de connaitre la réaction des uns et des autres sur la question de la distribution des vaccins. Ainsi, l'objectif dans cette théorie est de comprendre le point de vue de chacun afin d'apporter un éclaircissement pour le bien-être de ces enfants en matière de la distribution. On peut donc affirmer qu'elle était en accord avec l'hypothèse qui a montré que la distribution des vaccins se fait de manière inégale. Pour l'analyse de la distribution des vaccins dans les quartiers, cette théorie a donc montré que l'approvisionnement et la distribution se font de manière aléatoire dans la ville de Gounou-Gaya en fonction des statuts des ménages. Et c'est ce qui ne facilite pas souvent la distribution des vaccins dans un espace donné.

Ce modèle théorique de (Thadeur et Maine, 1994) s'intéresse dans le fait qu'il y a des facteurs qui impliquent à la demande des vaccins et qui retardent souvent l'accès aux services de qualité lorsqu'une femme est en complication d'accouchement. Alors cette théorietipule que le facteur culturel impacte sur le soin dans une structure sanitaire. Pour ce faire, il existe trois facteurs qui empêchent un patient d'entrer en possession des vaccins de premier secours : il s'agit de facteurs d'ordre socio-économique et culturel.

Ces facteurs sont souvent les sources de complication de l'accès au soin. Ils sont liés au problème de la distance, du transport et moyens financiers. Pour ce faire, l'accessibilité aux services de santé tient compte de situation géographique à travers une répartitioninégale des services sanitaires.Dans ce cas, il ne suffit pas de prendre la décision d'utiliser les services si l'accessibilité à une structure sanitaire adéquate est limitée.

Dans ce présent travail, la théorie est convoquée pour casser la barrière qui existe dans notre zone d'étude où la population est confrontée à ce clivage par manque des informations à travers la distribution des vaccins ou d'autres facteurs d'ordre culturels entant que telle.

Ils mettent en facteur le niveau d'éducation de la population cible afin de comprendre leur réaction face à la distribution des vaccins dans leur localité.L'accès aux services de santé dépend beaucoup plus de l'accessibilité géographique.Ces facteurs géographiques peuvent être entre autres, de la répartition des infrastructures sanitaires, la distance de la maison à l'établissement sanitaire, de la disponibilité et de cout des services de transport des vaccins et voir l'état de la route lors de transport.

13. Méthodes de la recherche

L'étude s'appuie sur une méthodologie basée sur des données secondaires et primaires.

13.1 Les méthodes de collecte et de traitements des données

3.1.3. 10.1.1. La collecte des données

3.1.4. 10.1.1.1. La collecte desdonnéessecondaires

Par donnéessecondaires, on entend l'ensemble des documents consultés dans les bibliothèques physiques et numériques. Parmi ces documents, il y a les différents travaux scientifiques menés par nos prédécesseurs dans leurs domaines respectifs. Il s'agit des ouvrages généraux, les mémoires, les thèses, les articles, les communications

Dans le but de construire un bon cadre conceptuel, qui sous-entende la compréhension de cette thématique, des recherches ont été faites dans la bibliothèque de l'Ecole Normale Supérieure de Maroua, le Dictionnaire le Mots critiques de la géographie a permis de comprendre l'étymologie du concept de circuit d'approvisionnement. La consultation des mémoires, des thèses et des articles dans cette bibliothèque a été aussi efficace pour faire une bonne revue de la littérature et le contexte de la recherche. Des mémoires semblables à cette thématique ont été consultés afin de connaitre de quelle manière ont-t-ils procédé pour faire la revue et la contextualisation de leurs thèmes. C'est ainsi que Houzeifa et al., (2020) portant sur le thème : circuit d'approvisionnement et consommation des produits dopants en milieu scolaire : cas de la commune de Maroua I a permis d'opérationnaliser le concept de l'organisation de circuit d'approvisionnement et connaitre aussi les autres qui ont défini ce concept dans leurs différents travaux.

Au niveau du Département de Géographie de ENS de Maroua, des mémoires ont été consultés et ont permis de savoir comment opérationnaliser les concepts, le mémoire de Pahimi Palacke (2019) portant sur le thème : Carte sanitaire et accessibilité des enfants et leurs mères au programme élargi de vaccination dans la zone de responsabilité de Pala-urbain (Tchad) et le mémoire de Fandai et Guiyass Lame (2021) a permis de connaitre le calcul de l'échantillon. Ce travail a servi de connaitre le taux de couverture vaccinal dans la région de Mayo- Kebbi en général.

Le Centre d'Etude de formation pour le Développement (CEFOD) de N'Djamena était utile pour la conception de la problématique, grâce aux rapports statistiques de la santé au Tchad, le rapport de plan national de développement sanitaire ont permis de connaitre les taux de couverture vaccinale dans la zone d'étude. En plus de cela, le rapport de F²AO (2012) était utile dans la conception aussi de la problématique.

En ce qui concerne la recherche en ligne surtout sur le site scientifique en Google Scholar, ces sites ont permis de télécharger les dictionnaires en lignes pouvant définir les termes qui semblaient incompréhensibles, grâces à ces sites, les dictionnaires comme : dictionnaires encyclopédie Universali Economique, Dictionnaire de la géographie et de l'espace des sociétés, Dictionnaires de la géographie de la santé ont permis la compréhension des différents concepts utilisés dans ce travail. Cette recherche en ligne a été également de télécharger des documents comme des articles, les mémoires des thèses en ligne. Il faut donc noter l'importance de ces présents documents.

Grace à la recherche en ligne, les rapports de l'OMS sur les vaccins ont permis de connaitre le taux de couverture vaccinale dans le monde. Surtout le rapport de l'OMS (2009), sur l'usage des vaccins antirétroviraux était indispensable.

Des mémoires et thèses en ligne constituent les éléments nécessaires dans ce travail, la thèse de Zaou (2017) portant sur le thème : Rupture d'approvisionnement en médicament, a permis d'expliquer les facteurs liés à la rupture en vaccin. La thèse de Hatcheu Tchawe (2003) sur l'approvisionnement et la distribution alimentaire à Douala était utile dans cette recherche qui a permis de connaitre les stratégies qu'il a suggéréeset de les observer dans la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

Ces informations ont été complétées sur le terrain à travers les registres, les rapports et les archives des formations consultés dans les différents endroits permettant de recueillir les informations ou des données liées à l'organisation et de fonctionnement de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

10.1.1.2. La collecte des donnéesprimaires

Les données primaires désignent directement des informations recueillies sur le terrain auprès des différents acteurs. Il s'agit de montrer l'échantillonnage, des enquêtes par questionnaires auprès des ménages, les enquêtes par entretien auprès des personnes ressources en charge des vaccins et les outils de collecte des données.

10.1.1.2.1. Echantillonnage

Pour une bonne définition de la population enquêtée, la méthode par échantillonnage avec une probabilité (aléatoire stratifiée) dont le principe consiste à admettre un écart ou un intervalle entre chaque unité sélectionnée qui est inclue dans l'échantillon. La population de la ville de Gounou-Gaya est estimée à 3825 ménages et sont constitués des commerçants, des fonctionnaires, des agriculteurs. Elle consiste à déterminer la taille de l'échantillon avec une marge d'erreur qui sera calculée par la méthode dont la formule est la suivante :

n : Taille d'échantillon minimale pour l'obtention de résultats significatifs pour un évènement et un niveau de risque fixé.

Tableau III. Proportion des ménages à interrogées par les différents centres de santé

L'échantillon permet de mieux sélectionner les quels manèges font parties de cette étude.

Le (tableau III) ci-dessous présente de manière détaillé l'échantillon tiré dans chaque ménages la facilitation de la collecte des informations.

Un échantillon de 110 ménages sur 3825 ménages sera enquêté. On va procéder par sélection aléatoire des répondants de sexe (masculin et féminin). A travers ce système, cent dix (110) chefs de ménage sont été sélectionnés aléatoirement. Avec une marge d'erreur de 0,05 et un niveau de confiance de 1,96. Au total 110 questionnaires ont été soumis aux chefs des ménages etadministrés de manière directe rempli par l'enquêté lui-même et indirect par l'enquêteur lui-même.

Les échantillons représentent dans une part belle de masse adolescente mariée dont 51% ont entre 15-25 ans.

10.1.1.2.2. Observation

S'agit d'observer sur le terrain les objets en lien avec ce thème d'étude et les évènements marquants dans ce thème d'étude. Ainsi deux (02) observations de terrain ont eu lieu (Aout 2018 et Juillet 2019). Elle est l'une de phase importante de choix de cette recherche, en ce sens qu'elle a permis de développer les contacts avec la population et les personnels soignants des différents centres de santé sur les problèmes qu'ils rencontrent en matière d'accès aux vaccins et sa distribution sur la population. A travers cette observation, cela a débouché sur le constat suivant :

- faire état de lieux de la vaccination administrée à la population de cette zone d'étude est une nécessité.

-le manque des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya est l'une de cause de mortalité de la population, surtout les enfants.

-inaccessibilité géographique est aussi l'une de cause, pendant la saison des pluies les routes sont inaccessibles.

Le séjour dans la ville de Gounou-Gaya en contact avec la population a favorisé une grande approche avec les ménages et les différents centres de santé ont été suivis dans le but d'analyser les problèmes qu'ils rencontrent. Cette visite dans l'hôpital de Gounou-Gaya afin de constater les dispositions du stock des vaccins dans le magasin, voir la disposition dans la chaine de froid et voir s'il en manque. Rapproche avec les ménages c'est de recueillir les informations sur la distribution des vaccins.

En effet, l'observation participative permet de gagner la confiance de la population cible de cette recherche afin de collecter des bonnes informations.

Un appareil téléphonique a permis de filmer les centres de santé, les formations sanitaires, des équipements vaccinaux et l'image de déroulement de la distribution des vaccins dans différents centres de santé et les quartiers dans la ville de Gounou-Gaya.

. Le GPS (Global Positionning System) était utilisé pour localiser l'emplacement du centre de santé de différentes zones de responsabilité, localiser les itinéraires de parcours des agents distributeurs des vaccins et les ménages où les vaccins sont administrés, permettant de concevoir une base de données pour chaque point levé. Ces coordonnéesgéographiquesont servi à cartographier la zone de distribution des vaccins. Ces coordonnées et les informations complémentaires sont notées sur la fiche de levers de terrain et ont servipar la suite à élaborer des cartes de décès dans les différents centres de santé.

10.1.2.3 Enquête par entretien

Dans le but d'aboutir à un résultat satisfaisant, il a été convenu de procéder à (03) trois types d'entretiens aux différentes personnes ressources afin de trouver des bonnes informations.

Au niveau provincial, l'enquête par entretien est adressée auprès de responsable logistique de Dépôt Sub- National Moundou (DSNM) à Moundou. Cet entretien a été axésur le site qu'il approvisionne en vaccins, le recours aux sources de provenance de vaccins, était de savoir s'ils s'approvisionnent seulement au niveau national ou leurs sources de provenance vient d'ailleurs, en plus de cela connaitre s'ils reçoivent le financement de l'extérieur afin d'avoir les vaccins. Cet entretien s'est aussi intéressé aux stocks qu'ils disposent, connaitre s'il arrive parfois qu'il y ait manque des vaccins dans les hôpitaux qui viennent faire la commande et enfin voir s'ils rencontrent des difficultés en matière d'approvisionnement en vaccins et s'ils pouvaient penser à trouver des stratégies pouvant améliorer le problème de l'organisation et de fonctionnement de distribution des vaccins dans les différents hôpitaux en général, en particulier dans la ville de Gounou-Gaya.

Dans l'hôpital de Gounou-Gaya, l'entretien s'est passé auprès des personnes en charge de gestion des vaccins, le but a été donc de connaitre la source de provenance des vaccins et les fournisseurs. C'est de connaitre qui sont les organisations qui interviennent dans la distribution des vaccins dans leur localité. En plus, il est important de connaitre à quelles périodes ont-t-ils besoins des vaccins. L'entretien s'est aussi axé sur les taux de mortalité dans leur hôpital et si cela été causé par le manque des vaccins. En fin, voir s'ils préconisent une stratégie pouvant résoudre les problèmes de ruptures en approvisionnement et de la distribution dans la ville.

En ce qui concerne l'entretien avec les responsables de différents centres de santé de la ville de Gounou-Gaya, le but est de connaitre le site ou ils s'approvisionnent. L'objectif est donc de connaitre la source de financement en vaccin. L'importance est donnée à connaitre aussi qui sont les personnes éligibles à l'administration des vaccins. La quantité de stock estimatif dans leur centre de santé. C'est aussi important dans cet entretien de connaitre les distributeurs des vaccins. Toujours dans le but d'avoir des informations auprès du responsable en charge des vaccins dans le centre de santé, il est aussi nécessaire de connaitre les moyens de déplacement pouvant faciliter la distribution sur le terrain. Après cela, des difficultés sur le terrain par les distributeurs ont été prises en compte dans cet entretien et enfin, s'ils envisagent une stratégie pour une meilleure qualité de la distribution dans leur zone de responsabilité.

10.1.2.4 Enquête par questionnaire

Elle consiste à interroger de manière aléatoire les populations de différents centres de santé dans la ville de Gounou-Gaya à l'aide de questionnaire orienté dont l'objectif est de déterminer ce qui fait problèmes dans la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Il convient de connaitre le type de la population qui doit être enquêtée. L'accent est mis sur les chefs des ménages (hommes et femmes) afin d'avoir des bonnes informations. Le statut social fait partie des informations qui ont permis de connaitre les caractéristiques de la population à enquêter.

Au niveau des critères de la distribution des vaccins dans leurs quartiers, les questionnaires se sont orientés sur la distance qu'ils parcourent avant de venir au centre de santé, afin de voir si c'est la distance avec le centre qui est l'origine de l'inégale distribution des vaccins. L'utilité est aussi de connaitre quel type d'agent leur administre les vaccins. A travers ces questionnaires, il a été question de s'intéresser à la fréquence de la distribution des vaccins, les moyens utilisés par les agents distributeurs, connaitre les modes d'administration des vaccins et les typologies des vaccins. Tous ces éléments ont des liens avec la question de fonctionnement de la distribution dans la ville de Gounou-Gaya.

Pour ce qui est des facteurs influençant la distribution des vaccins, les questionnaires ont été administrés dans le but de connaitre la perception que la population fait sur les vaccins ; pour ce faire, connaitre leur croyance devient important dans ce sens qu'elle peut donc aider si c'est lié à leur religion de refuser l'administration des vaccins, ou si c'est un autre facteur qui leur empêche. Des questions ont permis de connaitre la préférence des vaccins par la population et si cela a un lien avec les distributeurs.

Aussi, des questions ont été proposées à l'endroit de cette population sur les stratégies qui devraient être mises sur place afin de résoudre le problème de l'organisation et fonctionnement de l'approvisionnement et de la distribution des vaccins dans leur ville.

En effet, ces questionnaires sont beaucoup plus orientés sur comment fonctionne la distribution des vaccins dans leur localité. En plus de la distribution, il est aussi nécessaire de connaitre l'accessibilité de la population aux vaccins. Des questions sont posées sur les facteurs qui entravent la distribution surtout hésitation de la population à accepter des vaccins au profit des médicaments de la rue ou voire les plantes médicinales. En fin, connaitre les opinions des ménages sur l'apport des stratégies envisageables pouvant réduire une inégale distribution des vaccins dans cette localité.

Un autre questionnaire est administré à l'endroit des personnels soignants de dans le but de connaitre s'ils rencontrent des difficultés sur le terrain lors de la distribution des vaccins. Ces questionnaires sont orientés sur les relations qu'entretienne la population avec les personnels distributeurs des vaccins.

3.1.5. 10.1.3. Traitement et analyse des données

3.1.6. 10.1.3.1. Traitement et analyse des données qualitatives

Les données qualitatives issues des entretiens, des observations directes, enregistrements, des mémoires, des ouvrages, des rapportset des documents ont fait l'objet d'un traitement dans ce travail. Pour ce qui est des documents consultés, pour la plupart dans les bibliothèques, de centre de documentation de l'Université de Maroua et le Centre d'Etude pour la formation pour le Développement (CEFOD), ils ont permis d'extraire les informations utiles en lien avec cette thématique. Au centre de la documentation de l'Université de Maroua, cette information a permis de concevoir un bon travail sur la revue de la littérature et le cadre conceptuel surtout avec les définitions des concepts, ces différents documents de la bibliothèque ont permis de connaitre les méthodes de la recherche en géographie de la santé.

Pour celui de la CEFOD, les informations extraites de ce centre ont été beaucoup plus des chiffres qui ont permis de bâtir le contexte de cette recherche. Ces chiffres ont fait l'objet d'analyse de taux de couverture vaccinale au Tchad en général et en particulier dans l'hôpital deGounou-Gaya.

Le traitement des données de l'entretien, après l'entretien avec les différentes personnes ressources fût capital. Ces informations sont intégrées dans le travail pour procéder au treillage des bonnes informations en lien avec les différents axes de travail.

3.1.7. 10.1.3.2. Traitement et analyse des données quantitatives

Le traitement des données quantitatives intervient après le dépouillement et la codification par le logiciel SPSS V20.0. La codification consiste à affecter un code à chaque variable du questionnaire afin de l'introduire dans l'ordinateur et procéder à une analyse. Pour ce faire, chaque code a été saisi en respectant l'ordre d'apparition des variables, des codes et les individus qui correspondent à chaque questionnaire. Après avoir fini avec cette phase de dépouillement et codification des données dans la machine, bien sûr avec SPSS, il s'agissait ensuite de les analyser.

Pour analyser les données quantitatives, l'analyse descriptive a permis de faire sortir la statistique des sexes des répondants afin de voir s'ils étaient disponibles à répondre aux questionnaires. Car il s'agit de décrire les opinions de la population interrogée, de comparer les résultats selon certaines caractéristiques des répondants, et en fin de comprendre les variations des réponses en fonction des facteurs explicatifs qui sont envisagés : des effectifs, des pourcentages et des rangs moyens pour les questions fermées ordonnées et des moyennes (avec écart-types) pour les questions échelle et ouvertes numériques.

En ce qui concerne les questions liées aux critères de la distribution des vaccins, les graphiques et cercles sont utilisés pour la phase d'analyse uni-variée. Les résultats sont présentés en fonction du type de question des effectifs et des pourcentages en fonction de chaque opération. Les tableaux sont construits pour faire un état de lieu de la fréquence de la distribution.

Pour l'analyse comparative, des tests statistiques sont établies pour les tableaux croisés ou l'analyse bi-varié. Ceci afin de voir si les différences observées sont significatives. En plus le test du chi-deux est utilisé pour indiquer le sens de la distribution.

Une analyse de typologie est faite pour comparer les types des vaccins et les maladies dominantes dans cette zone en faisant les tableaux croisés.

L'analyse explicativeapermis de construire des histogrammes, les tableaux, les figures pour expliquer les facteurs de la distribution des vaccins.

3.1.8. 10.1.3.3. Traitement et analyse des données cartographiques

Après le levé cartographique de coordonnées, ces dernières ont été utilisées afin de circonscrire les différents centres de santé de zone étude. Les données de GPS ont d'abord fait l'objet d'une compilation au niveau de Excel avant de subir laconversionen CSVpour constituer une basse de donné solide. La base des données du Tchad a permis d'extraire les informations sur la Ville de Gounou-Gaya, en sectorisant afin de couper cette ville des autres pour la réalisation de la carte de localisation de la zone d'étude avec logiciel QGIS Desktop 2.18. L'importation des bases de données dans Qgis, puis le passage à la vectorisation pour extraire la zone d'étude. La numérisation des données de santé avec les bases de données. En fin la mise en page pour sortir le titre de la carte, la légende, Echelle, l'Orientation, Sources.Cettecarte a été ensuite importée dans le document Microsoft Word 2010 pour la faire intégrer dans le travail.

La carte de la distribution des vaccins et la carte des itinéraires des agents sont réalisées pour voir comment s'effectue la distribution dans les quartiers et les itinéraires empruntés par les agents distributeurs.

11. Intérêt de la recherche

La géographie de la santé est un champ nouveau de la recherche en science sociale. Elle s'intéresse notamment aux causes et facteurs des maladies mortelles en lien avec l'organisation spatiale. Ce travail regorge des nombreux intérêts à savoir :

11.1. Intérêt scientifique

Du point de vue scientifique, certes de nombreuses études ont été menées sur la notion de distribution des vaccins, Le vaccin bien que délicat à manipuler, nous comptons apporter une contribution à la communauté scientifique et les partenaires internationaux. De cette recherche, plusieurs auraient une idée du fonctionnement de l'approvisionnement et de la distribution des vaccins dans l'hôpital de Gounou-Gaya, cette étude est originale tant parce qu'elle enrichit le champ scientifique des problématiques de la recherche au département de géographie, mais aussi elle apporte également une contribution, aussi infime soit-elle, à la compréhension des stratégies que la population doit mettre sur place afin d'avoir les vaccins à temps.

11.2. Intérêt socioéconomique

L'intérêt social de cette étude réside sur le fait qu'elle s'intéresse à l'accès de la population aux soins en vaccins. Cette étude permet d'attirer l'attention de la population sur le risque de manque des vaccins dans les différents soins et revoir les pratiques traditionnelles afin d'avoir accès aux différentes structures sanitaires pour un soin de qualité.

Au plan économique, les résultats de ce travail doivent rendre compte de la nécessité du soin pour qu'il contribue efficacement au développement économique de sa localité. Le manque des vaccins peut donc causer des maladies mortelles, alors que la population ne dispose pas des moyens pouvant répondre à ces maladies.

11.3. Intérêt pratique

Le but de cette recherche sur l'organisation, fonctionnement de l'approvisionnement et distribution des vaccins c'est d'informer les parties prenantes qui luttent contre l'éradication des maladies, en investissant dans l'appropriation des vaccins à travers les données collectées. Cette étude permettra d'offrir aux décideurs politiques et la population que les vaccins constituent un élément fondamental dans leur vie quotidienne afin de les maintenir en bonne santé. Pour ce fait, il est primordial d'avoir des connaissances nécessaires pour sa distribution afin que toutes les couches sociales en profitent.

12. Le plan de travail

Ce travail est structuré en cinq (05) chapitres. Le premier chapitre est intitulé l'état des lieux du système d'offre vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya au Tchad. Il est question de faire une Etude verticale et horizontale de l'organisation des structures médico-sanitaires dans la ville de Gounou-Gaya. Le deuxième chapitre s'intéresse à la mobilisation des acteurs dans le circuit de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Il s'agit dans ce chapitre d'identifier les acteurs impliqués dans le processus de l'organisation du circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Le troisième chapitre traite du problème de Cartographie, critère et sélection des distributeurs des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Cette partie se consacre sur la question de comment entrer en possession des vaccins et quel critère prendre en compte pour la distribution de ces produits.

Cette analyse permet de montrer sur quelle base recrute-t-on les agents distributeurs dans différents centres de santé. Le quatrième chapitre se consacre aux facteurs influençant l'organisation et le fonctionnement de la couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya, ce chapitre traitera donc les facteurs naturels et anthropiques ayant lié avec le dysfonctionnement de système de couverture sanitaire dans la ville de Gounou-Gaya et le cinquième chapitre en fin propose des stratégies d'optimisation de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Il s'agit des actions supplémentaires à déployer pour améliorer la santé des populations et lutter efficacement contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans les centres de santé de la ville de Gounou-Gaya.

14. Chapitre 1. Etat des lieux du système d'offre vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya au Tchad

L'Etat a-t-il fait de son mieux pour lessiver le problème de couverture vaccinale dans le Mayo Kebbi Est tchadien ? C'est fort de cette question que s'accroche la problématique orientant la curiosité. A l'heure où la santé devient un sujet peu abordé parce que résolu et plus loin dépassé pour certaines pathologies humaines (infantiles et maternelles), à Gaya/Gounou au Tchad, il bat son plein. Les taux de morbidité liée à la rougeole, poliomyélite, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' atteignent des pics critiques. Malgré la sensibilisation et l'organisation des campagnes de vaccination, politiques ferventes de l'Etat mises en place avec l'appui de la société civile et des bailleurs de fonds, le mal reste ancien, profond et durable jusqu'ici. Ainsi, comment se présente verticalement et horizontalement l'organisation de la santé ? Dans ce chapitre qui ouvre la voie à l'étude, l'analyse organisationnelle à la lumière d'une étude des états est à étaler. Il s'agit de la présentation arithmétique des personnels soignants, l'offre et la demande en santé.

1.1. Etude verticale des structures médicosanitaires dans la ville de Gounou-Gaya

Il s'agit de présenterla structure hiérarchique que décline le système administratif (administration centrale et relais d`information). Elle implique les partenaires, véritables catalyseurs en matière vaccinale de par leurs investissements. Cependant, les rouages d'approvisionnement ont été affectés par des changements organisationnels sous l'impulsion des partenaires notamment le GAVI.

1.1.1. Présentation de l'organisation de l'ancien circuit de distributions des vaccins

Placé sous la tutelle du Ministère de la santé publique et de l'action sociale, l'hôpital de district de Gounou-Gaya dépend de la province de Mayo Kebbi Est (Photo 1). De point de vue structurel, l'hôpital de Gounou-Gaya est un établissement hospitalier qui fonctionne grâce aux budgets alloués par l'Etat. Il s'agit des recouvrements des couts. Pour ce faire, les besoins de prise en charge des structures sanitaires dépendent des conditions de son fonctionnement. Pour une bonne couverture vaccinale, il est très important de connaitre les itinéraires afin de facilité la distribution au niveau de chaque échelle locale (figure 2)

Cette carte montre les différents quartiers de la ville de Gounou-Gaya. Elle était consignéepour faire la différence entre la zone d'étude et l'ensemble des quartiers qui entourent la ville.

Pour une bonne couverture vaccinale, seul l'hôpital de Gounou-Gaya ne peut couvrir la zone de responsabilité sanitaire avec une population croissante de 44561 population en 2021 selon le rapport de la santé annuelle de Gounou-Gaya (2021). Alors la création de centres de santé vient épauler ce dernier dans la réduction du taux de morbidité et mortalité en hausse. On peut aussi distinguer trois statuts de ceux-ci. Les structures publiques, privées confessionnelles et des particuliers. Ils influencent grandement sur le niveau de fréquentation des populations.

L'hôpital de district de Gounou-Gaya est l'instance départementale qui ravitaille les différents centres de santé de la ville. Elle aussi dépend de la région (Mayo-Kebbi Est) qui à son tour est subordonnée à la région de Moundou. Ces relations de dépendance fragilisent l'acquisition des vaccins en cas de rupture. Toutefois, cette réalité dure à en prendre corps survient il y a belles lurettes avec le CAVI.

1.1.2. Les nouvelles innovations hiérarchiques de l'approvisionnement en vaccins et les effets de tutelles

Jusqu'en 2019, les sites d'approvisionnement des vaccins contre la polio, la rougeole, la fièvre jaune, la méningite et l'hépatite `B' offrirent un label de temps aux différentes structures bénéficiaires. Tout compte fait, l'ancien centre pharmaceutique d'approvisionnementrégional (CPAR) n'existe plus. Ce centre d'approvisionnement plus proche de la population de Gounou-Gaya dans sa même province où l'on parcourrait une centaine de kilomètres pour y arriver. La province de Mayo-Kebbi Est chef-lieu Bongor, avait un Centre Pharmaceutique d'Approvisionnement (CPA) pour alimenter sa dite provinceen quantité et qualité en vaccins. Plus proche de la population, des formations sanitaires de différents départements de cette province où on peut faire aller-retour en cas de besoin urgent d'une nouvelle apparition des maladies qu'entour cette province. La CPAR qui s'est trouvé dans chaque région va dont disparaitre au profit duDépôt Sub-National qui a son siège à Moundou qui regroupe plusieurs provinces. Cette nouvelle innovation hiérarchiqueprécoce, non acceptée par la population et les établissements sanitaires va donc avoir des répercussions sur la santé de la population et voire aussi sur les formations sanitaires. Cette nouvelle tendance ne contribue pas au soin des vaccins compte tenu de la distance à parcourir pour arriver dans une autre province où il y a une distanceau-delà de 300km.Au-delà de la distance, l'état de route impraticable pendant la saison de pluie est l'un des effetsdu son approvisionnement. Une ville de Gounou-Gaya étant enclavée avait du mal à satisfaire les besoins de sa population en soins de santé avec la défunte CPAR mais combien doit être difficile avec dépôt Sub-National, c'est donc un problème pour cette localité.

1.2. L'organisation horizontale du système de santé

Les villes et l'arrière-pays ne présentent pas toujours le même nombre de structures encore moins la qualité d'offre de santé et le statut, conditions qui en prélude expliquent les disparités et les choix qui font les clivages. En outre, l'accessibilité et le budget santé de taille insignifiante sont pour quelque chose.

En ce qui a trait aux allocations, il s'agit des structures en manque de moyens de fonctionnement. En effet, sur 27 centres de santé sous sa tutelle, l'hôpital de Gounou-Gaya rencontre énormément des difficultés. Sur 27 centres de santé, 04 se retrouvent dans le centre urbain dont avec une fonctionnalité médiocre, un système de santé qui se retrouve encore à un état déplorable. Pour 04 centres de santé pris en compte pour cette étude, un centre de santé aune chaine de froid, ce qui prouve que le centre de santé est encore à un niveau embryonnaire. Dans le but de résoudre les problèmes de la population pour accès au soin, ces centres de santé ont du mal à fonctionner normalement.

L'organisation du système de soin et la gestion constituent les éléments essentiels pour un bon fonctionnement, mais il reste encore beaucoup à faire pour une bonne couverture. En effet, la dépendance des districts de santé vis-à-vis de Moundou handicape l'approvisionnement (Tableau V). Au total, vingt-huit (28) Districts Sanitaires fonctionnels se situent dans les quatre différentes provinces du Sud (Logone Occidental, Tandjile, Mayo Kebbi Est et Ouest) qui doivent être globalement approvisionnés en vaccins, matériels d'injection et outils de gestion chaque deux mois par le Dépôt Sub-National de Moundou (DSN-M). Cette distance constitue l'un de facteurs les plus influençant sur la distribution optimale des vaccins. Pour ce faire, cette distance pose un sérieux problème en matière d'approvisionnement dans la structure sanitaire. En ce qui est de l'hôpital de Gounou-Gaya qui doit partir dans une autre région pour s'approvisionner une mutilation pour son bon fonctionnement. Cette politique d'aller dans une autre province sous prétexte qu'il manque un dépôt constitue un problème grave sur la santé de la population de cette province. Vu que l'état des routes au Tchad est déplorable, cela freine la politique sanitaire au Tchad en général, et celle de Gounou-Gaya en particulier, le tableau ci-dessous (Tableau V) illustre cette répartition.

Source : rapport des activités de distribution du 26 février au 14 mars 2020, dépôt sub-national de Moundou.

1.2.1. La santé largement dominée par le public

La ville de Gounou-Gaya n'a pas trop intéressé les élites confessionnelles en matière de santé contrairement au public et autres régions dans lesquelles les oeuvres y sont éléphantesques. Sur une population de 44561 population selon le rapport sanitaire de l'hôpital de Gounou-Gaya (2021), ceci en réalité devait avoir un bon nombre des structures fonctionnelles. Pour cette population galopante il existe un nombre des formations sanitaires qui ne couvre pas la couverture sanitaire. Le (tableau VI)suivant illustre bien le statut des formations sanitaires de la ville de Gounou-Gaya.

Tableau VI. Statuts des formations sanitaires et pharmacies dans la ville de Gounou-Gaya

Figure 4. Carte de la localisation des centres de santé de l'hôpital de district de Gounou-Gaya

D'après le rapport du dépôt Sub-national de Moundou en 2020, la ville de Gounou-Gaya dans le Mayo Kebbi Est compte 21 CSI publics auxquels on conjugue deux (02) privés, avec 02 pharmacies.

Ce tableau montre une ville en grande partie influencée par la formation sanitaire publique. Ceci explique donc la faible couverture sanitaire. En raison de sa situation géographique, cette ville bénéficie largementd'un mauvais état de route rend l'approvisionnement en vaccin difficile.

1.2.2. Contraste saisissant de l'offre de santé entre le public et le privé

La ville de Gounou-Gaya compte 04 CS dans la couronne urbaine soit 3 publics et un catholique. Quant au confessionnel, l'oeuvre catholique dans le secteur de la santé a commencé en 2014 dans le but de contribuer à l'amélioration de la santé de la population de cette ville, créé par la mission catholique qui a son siège à Pala. Quant aux autres centres de santé publicscréésdans le but de réduire le taux de morbidité et mortalité de la population, ils fonctionnenten assurant une meilleure complémentarité entre les différentescomposantes du système de l'offre de soin en généraledans la ville de Gounou-Gaya, et en particulier dans les différents quartiers où sont implantés ces établissements sanitaires.C'était un besoin de la population qui était pris en compte par l'Etat dans les demandes exprimées avec l'aide des conseillers en santé, des élus locaux et sous la direction des autorités sanitaires pour la création de chaque centre de santé dans le but de seconformer aux normes d'implantation et les normes des cahiers de charge.

1.2.3. La fréquentation des établissements sanitaires aux dépens du social

La complexité de la chaine de distribution des vaccins est prise en compte avec les statuts des agents distributeurs. Si les populations portent très souvent des choix de structures, on se demande alors s'il y a des centres de santé qui prescrivent des produits douteux ou mieux encore font des patients des morts. Au-delà de la qualité de l'offre de soins et des recouvrements, il est également important de noter que des hôpitaux assistent généralement à la rupture des stocks comme le montre la (planche de figure 1).

Planche des figures 1. Indice de mensuration entre les différentes structures sanitaires dans la ville de Gounou-Gaya en fonction du niveau d'instruction

Deux Figures illustrent le niveau de fréquentation des centres de santé par rapport au niveau d'instruction d'une part et sur l'autre, le statut des agents distributeurs selon qu'il soit apprécié par les tranches d'âges. Il ressort de la première que les populations de Gounou-Gaya font le plus recours aux établissements d'offre de santé publique au détriment du centre de santé catholique se trouvant en zone rurale. Quant à l'acceptation des vaccins, ils varient selon les tranches d'âge. En effet, se penchant sur les raisons de crédibilité et de réduction des risques, les plus jeunes (15-45ans) se rapprochent le plus des agents formés que leurs ainés en veulent. Mais ni les statuts encore moins le niveau d'instruction justifient les faibles approvisionnements des centres de santé des vaccins de la poliomyélite, la rougeole, la fièvre jaune, la méningite et l'hépatite `B'

1.2.4. La question du faible approvisionnement des vaccins et ses raisons

La distance constitue le principal facteur du faible approvisionnement des stocks de vaccins. Dans le présent cas, elle est contraignante tant pour les personnels de santé en quête de vaccins que pour la population locale. Ceux-ci s'en approvisionnent tous les 2 mois en raison de manque de moyen de transport d'approvisionnement et des couts de transports exorbitants surtout en saison de pluies.

La population est sans cesse croissante occupant le 5^e rang sur les 28 Districts de Santé que compte la province de Mayo Kebbi Est (après Moundou, Bongor, Benoyé et Kélo) avec 223 154 âmes en 2020 (figure 3). A latere, le besoin annuel en vaccins cette année est de 167 500 vaccins BCG, bVpo, Dtc+hepB+hib, ViPi, VAR, VAT, Men A et VAR.

74,16% de la population ont accès à un vaccin sans distinction d'âge et de sexe dans le District de Santé de Gounou-Gaya en 2020. Les besoins en vaccins en bVPo sont les plus attendus (41 700) suivi des Dtc+hepB+hib (30 000). La méningite ne constituant pas un problème de place n'enregistre que 8 700 vaccins pour les éventualités épidémiologiques soit en moyenne 322 pour l'hôpital de district de Gounou-Gaya. En observant cette figure, on se rend compte que plus la population augmente, plus les quantités en vaccins diminuent. Cela prouve à suffisance que la croissance de la population impact sur l'approvisionnement. Plus la population croît, plus les besoins en soin deviennent grands et nécessitent une bonne politique.

1.2.5. Les vulnérabilités sanitaires et répartition des expositions

Les campagnes de vaccination qui sont organisées dépendent de l'âge des cibles. Ainsi, les enfants en constituent illico la manche la plus touchée par les péripéties épidémiologiques. Ensuite, suivent les femmes. En effet, ces dernières sont soumises à des consultations prénatales (CPN) et post partum. Celles-ci permettent de prévenir les éventuelles maladies infantiles à la naissance ou quelques semaines après (Photo 4). Y afférent, les assises sont organisées et des campagnes sont organisées dans le but de contribuer de manière significative à la couverture vaccinale.

Figure 6.Classification de la vulnérabilité du terroir de Gounou-Gaya aux maladies vaccinales entre 2015-2020

Cette carte présente les zones sensibles aux risques des maladies. Ces zones en rouges sont des zones les plus vulnérables aux risques pathologiques. Il faut noter que c'est des zones en majorité inondable ; en plus de cela, c'est des zones où les populations vivent dans des endroits précaires. Si on prend le cas de la zone rouge du Sud-Ouest, la population dans cette zone vit dans les zones inondables où il y a des risques des maladies élevées. C'est un endroit éloigné du centre de santé.

En ce qui concerne la zone saine en vert, c'est une zone dans le centre-ville où la population a accès aux soins à tout moment. En plus de cela, c'est une zone où la grande partie de la population vit dans des conditions stables. La population vit à la proximité de l'établissement sanitaire.

Pour que ceci soit effectif, les personnels de la santé doivent se mobiliser et mobiliser les différents chefs de chaque quartier pour le bien fondé de la vaccination. Cette étape est la plus importante de la campagne de vaccination. C'est pourquoi, la campagne de vaccination a été toujours considérée comme une étape essentielle permettant l'immunisation des enfants afin qu'ils soient en parfait état et ne doivent jamais être vulnérables face à des maladies (photo2) montrant un agent distributeur des vaccins en service.

La Photo 2 illustre une porte à porte de la chimio prévention de la poliomyélite. L'organisation régulière des campagnes de vaccination par les différents centres de santé de la ville de Gounou-Gaya dans la province de Mayo Kebbi Est aboutie peu à peu à l'éradication des vagues de poliomyélite, de fièvre jaune, rougeole, méningite et hépatite `B'.Ceci constitue une stratégie que beaucoup des centres de santé appliquent pour contribuer à améliorer les conditions de la population en vaccinant régulièrement les enfants à l'âge de la vaccination.

Malgré la multiplication des stratégies pour rendre latent et cela de manière durableles morbidités, les cas de décès imputables à celles-ci sont toujours pluriels. Elles dépendent de statuts des formations sanitaires, de leur proximité des sites d'approvisionnement en cas de rupture de stocks. Autres problèmes sont ceux des femmes qui s'inquiètent de la vaccination de leurs enfants, pour elles, c'est le produit injecté qui rend les enfants malades. L'une des femmes s'est confiée pour dire : « à chaque fois qu'on vaccine les enfants, ils tombent malades, c'est pourquoi je refuse qu'on administre les vaccins à mes enfants ».Cette manière de réagir ainsi est à l'origine source de conflit avec les agents distributeurs. C'est souvent l'influence de la religion qui est source de problème. D'autant disent que : « mon mari est contre, souvent à chaque campagne de vaccination il me crée toujours des problèmes, c'est pourquoi je n'aime pas qu'on administre des vaccins à mes enfants pour ne pas avoir les problèmes avec mon mari ». Déclarent-t-elles.

1.3. Caractéristiques épidémiologiques

Au Tchad, le poliovirus sauvage type 1 (isolé) a été le seul à circuler jusqu'en 1999 et le type 3 en 2000. En 1999, 4 souches d'origine vaccinale Sabin ont été isolées (1 souche de type 1, 1 souche de type 2 et 2 souches de type 3) et 11 souches d'origine vaccinale Sabin ayant un profil RFLP (Menard et al., 2002 :45). Ces cas de polio sont accompagnés de mortalité. Il en est de même pour le cas de la fièvre jaune, rougeole, méningite et hépatite `B'.

1.3.1. Etude du taux de mortalité par pathologie et suivant les formations sanitaires

La recrudescence des pathologies dans la ville de Gounou-Gaya entraina la révérence des morbides en majorité des enfants. Les différences s'observent sous deux angles : un écart entre les centres de santé et les taux de variations de mortalité adossés sur les causes de décès.

Primo, les décès enregistrés dans les structures publiques (Djarao, Dougsaira, Djarao B) dépassent significativement ceux de la Catholique pour les maladies infantiles notamment la rougeole, poliomyélite, la fièvre jaune et laméningite. Par contre, l'hépatite, observée beaucoup plus chez les moins jeunes compte un taux de mortalité élevé dans les références privées confessionnelles. Cette situation s'explique précocement par le fait que les populations opèrent un choix d'offre de santé qui soit fonction des capacités médico-sanitaires.

Quant aux variations des décès liés à la pathologie dont la poliomyélite et la rougeole en sont les causes, les bilans sont fâcheux. En effet, dans la couronne urbaine de Gounou-Gaya, les pics sont brulants depuis 2018 malgré l'apparition de la GAVI qui s'en charge des vaccinations. Toutefois, on en constate une régression spectaculaire des victimes voire un déclin ces dernières années. La (planche des figures 2)faisant une comparaison des centres de santé dans le centre-ville et centre de santé à la périphérie.

Planche des figures 2. Cas de décès liés à la fièvre jaune et rougeole dans les centres de santé de 2015 à 2020

Les cas de décès liés à la fièvre jaune et rougeole dans les centres de santé de Djarao A et B, Dougsaira et à la catholique ont fait 49 victimes entre 2015 et 2020. En effet, ceux du noyau urbain (Djarao A et B) sont les plus statiques. D'une manière ou d'une autre, la catholique en compte moins ces années durant. Tout de même, qu'on enregistre les taux de décès liés à ces différentes maladies partout dans les centres de santé. Ceci montre que la maitrise de ces différentes maladies dans la ville de Gounou-Gaya reste encore un problème délicat. Ces chiffres sont aussi vérifiés pour le cas de la polio et la méningite planche des figures 3).

Planche des figures 3. Cas de décès enregistrés liés à la polio et méningite

Entre 2015 et 2020, on chiffre à 34 les cas de décès liés à la polio et méningite dans les centres de santé de Djarao, Dougsaira, Djarao B et la catholique respectivement 13 et 21. Avec un pic à Djarao par rapport aux autres structures, le centre de santé catholique enregistre le moins de victimes.

La structure de santé privée catholique a la réputation d'être moins contraignante et plus hospitalière pour les populations.

La Figure 7 évalue les cas de décès liés à l'hépatite `B' enregistrés dans les centres de santé de Djarao, Djarao B, Dougsaira et Catholique dans la ville de Gounou-Gaya. Il en ressort qu'annuellement et ce depuis 2015 le chiffre ne dépasse pas 2 décès. Ainsi, l'hépatite `B' touche moins depuis 2017.

1.3.2. Risques épidémiologiques et perceptions locales de la vaccination

Les personnes sont confrontées à des choix des vaccins selon qu'elles aient évalué individuellement ou collectivement les effets secondaires de ces derniers. Comment évaluent-elles les risques post administration ? Toute analyse faite, il s'agit des résistances, de la désappréciation du produit par manque de confiance et de leur réticence. On y ajoute l'ignorance et le manque d'information.

Selon le PSN-CSU(2017 :14), les risques de santé demeurent collatéraux et passent de l'adolescence à l'enfance. En effet, de nombreuses insuffisances ont été notées dans le secteur de la santé selon MICS/l'EDST (2014-2015). L'espérance de vie à la naissance demeure faible soit 52,9 ans en 2010, la mortalité maternelle est de 860 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2014, le taux de mortalité infantile est établi à 72% la même année. Quant aux maladies, avec 40% des enfants de moins de 5 ans présentant un retard de croissance, 2 729 de cas de méningite sont observés en 2010.

De façon générale, on distingue 4 profils de la chose vaccinale suivant que les cibles soient informées ou pas :

- Les compliantes : vaccinations maximales et les personnes se sentent informées et satisfaites ;

- Les compliantes ambivalentes : vaccinations maximales mais les personnes se sentent insuffisamment informées et/ou insatisfaites ;

- Les résistantes modérées : vaccinations partielles et les cibles se sentant insuffisamment informées et/ou insatisfaites ;

- Les résistantes : vaccinations minimales mais les cibles se sentant suffisamment informées et/ou insatisfaites.

Ces attitudes face à la vaccination sont toutes observées suivant le niveau d'études et l'accès aux informations. Ici, les zones n'en ayant pas suffisamment et éloignées des centres de santé sont vouées à la désinformation ou intox qui découragent les calendriers vaccinaux. L'on assiste alors à l'approvisionnement des médicaments via l'offre de la rue^1(*) pour éviter les escalades des rendez-vous non organisés. C'est pourquoi, la figure suivante (figure 6) présente la qualité des vaccins appréciés par la population.

Figure 8.Niveau d'appréciation des vaccins par les populations de Gounou-Gaya

La Figure 4 illustre les profils des personnes en fonction de leur appréciation des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Il en ressort que les Vaccins Antiamaril, anti rougeoleux soient très inefficaces qu'elles retiennent moins l'attention des ménages. Les vaccins sont différemment appréciés par les populations. C'est d'ores et déjà une raison tangible qui explique la réticence. C'est donc un problème qui constitue un effet sur la population, cette réticence. Ceux contre la poliomyélite et le paludisme sont les bienvenus puisque jugés efficaces. Pour le cas de la fièvre jaune et la méningite, ils sont qualitativement appréciables. L'observation a montré effectivement que la population apprécie moyennement l'administration des vaccins dans leur localité. Ceci est un problème d'éducation, pour les uns les vaccins sont constitués des produits toxiques qu'ils n'ont pas besoins et pour d'autres c'est rendre davantage malades les enfants. Ce problème est délicat pour les agents distributeurs et même les personnels soignants.

1.3.3. Les facteurs de développement des pathologies dans la zone de Gaya

Les ribambelles ressources dont dispose la ville de Gounou-Gaya certes joviales sont aussi risques épidémiologiques ou encore l'aggrave. Ce sont les caprices pluviométriques et les activités agropastorales.

1.3.4. Gounou-Gaya, une région inondée

Le climat est un facteur qui influence la reproduction des anophèles responsables de la transmission du paludisme. Une humidité supérieure à 60%, une précipitation supérieure à 80 mmpar mois et une température optimale comprise entre 18°C et 32°C est favorable au développement des maladies épidémiologiques. La saison pluvieuse est la période propice à la prolifération des maladies et les enfants sont beaucoup plus exposés. C'est pourquoi, cette période correspond à la période où le nombre de cas de paludisme et fièvre jaune est très élevé dans cette zone. Le(Tableau VI) fait le récapitulatif des maladies récurrentes dans la ville de Gounou-Gaya.

Tableau VII.Montrant les maladies les plus récurrentes dans la ville de Gounou-Gaya

Maladie	Année 2003	Année 2010	Total
Grippe	2	2	4
Typhoïde	7	3	10
Cholera	0	2	2
Fièvre jaune	25	6	31
Paludisme	47	9	56
Poliomyélite	4	0	4
Rougeole	1	0	1

La méningite	2	0	2

	88	22	110

Le tableau ci-dessus présente le rapport entre la répartition des maladies les plus récurrentes dans la ville de Gounou-Gaya. Selon les enquêtes auprès des ménages, le paludisme et la fièvre jaune battent le plus grand record. Pour les ménages qui se disent victimes d'injustice, le paludisme à lui seul représente 56% de taux de morbidité et 31% pour la fièvre jaune pendant la saison de pluie. A travers ces résultats, malgré la fréquence des maladies épidémiologiques dans la zone, le paludisme et la fièvre jaune demeurent les maladies les plus récurrentes dans la ville de Gounou-Gaya.

Gounou-Gaya est une plained'inondations. En effet, deux saisons inégalement réparties se distinguent. La période de crue est celle de prédilection pour la montée pharaonique de la rougeole. Cependant, cette réalité devient problématique du moment où on est dans une région tropicale sèche caractérisée par des faibles pluviométries annuelles (Figure 7). Il en est de même de la polio qui est causée par des excréments d'une personne infectée.

Les quantités pluviométriques interannuelles sont instables. Tandis qu'en 2018 on assiste à un minima de 435,4 mm d'eau, en 2020 elles atteignent un pic de 903,3mm. Ces fluctuations ont des incidences sur les activités rizicoles. Malgré cela, le riz pluvial domine toujours vastement le monde rural. Mais il attise la recrudescence des maladies infantiles telles présentées par la figure. Selon l'analyse de ces données, l'année 2020 présente la tendance de l'évolution de pluviométrie qui impacte négativement sur la santé de la population de cette zone.

1.3.5. Les crues aggravent l'inaccessibilité aux services de santé

L'accès aux soins de santé nécessite pour les patients un déplacement parfois sur des longues distances.

Dans la ville de Gounou-Gaya, la saison de pluie dure 3 mois et commence à partir de mai/juinet finit en septembre/octobre. Elle est une région rizicole où les populations s'y adonnent en grande partie. Celles-ci profitent des eaux pluviales en leur captant vers des rizières. Quant à l'état des routes, aucune route n'est bitumée. La déconnexion est totale en saison pluvieuse entre Gounou et Moundou qu'il faille contourner par Pont Karol pour atteindre Kélo passablement appréciable. Ainsi, seules Bongor et Guelendeng ayant accès à Ndjamena sont bitumées. En effet, le développement de la riziculture exige que le sol soit aplani. Les crues rendent par conséquent les espaces de production difficilement praticables encore plus pour les moyens de transports rudimentaires. Par conséquent, cette déconnexion entraine des conséquences sur l'approvisionnement en vaccin. Surtout pendant la saison de pluies. Pour avoir accès aux vaccins, les personnels de santé de l'hôpital quittent Gounou-Gaya pour Moundou soit environ 300Km dans la province du Logone Oriental et Gounou-Gaya qui se retrouve dans la province de Mayo Kebbi Est. Autant, il y'aura des cas des polios, rougeole, fièvre jaune, méningite, autant la demande en vaccin sera forte. Cet état de cause est souvent à l'origine de rupture en vaccins en cas des pannes de voitures ou d'autres moyens motorisés pouvant transporter les produits à la destination. La distance entre les ménages et les formations sanitaires est une réalité à prendre en compte lors de la création. Une personne proche d'une formation sanitaire peut se faire consulter aux premières heures de la maladie ou dès les premiers signes d'une infection. L'éloignement couplé auxproblèmes de mobilité cause d'énormes soucis aux patients en quête de soins. Les pouvoirs publics devraient tout faire pour corriger cette disparité. Plus grave, ils ne disposent pas de véhicules pour s'approvisionner en vaccin en temps réel. Mise en disposition qui amène à n'en satisfaire que partiellement, Comme montre le tableau (tableau VIII).

Tableau VIII. Coefficient de détermination entre la distance, sites d'approvisionnement

Avec un coefficient de corrélation (0,938), et une marge d'erreur (P) inférieure à 5% sur F de Fisher Snedecor, la saisonnalité influence significativement sur l'accessibilité aux différents centres de santé à 87,7% et le reste dans les marges d'erreur hors modèle. A travers ce tableau, On remarque ici que les formations sanitaires sont plus concentrées dans la zone urbaine respectivement avec le centre de Santé de Dougsaira et celui de Djarao qui sont pratiquement dans le centre urbain. Tandis que les autres centres de santé notamment celui de Djarao et Catholique(Baidou) où la population vive dans le milieu rural, oùcertaines personnes rencontrent des difficultés face à l'éloignement de centre santé, l'accès aux soins de santé est donc difficile pour cette population. Par contre, dans les autres zones, il se pose un souci d'optimisation de la couverture sanitaire. Les populations éloignées des centres de santé sont vulnérables c'est-à-dire qu'elles sont exposées aux risques de complications lors d'un accès palustre. Car les populations doivent parcourir plusieurs kilomètres pour accéder à une formation sanitaire. Cette situation peut être un déterminant du recours à l'automédication et hypothéquer les efforts consentis par l'État. Alors un rééquilibrage spatial des formations sanitaires est nécessaire pour une prise en charge optimale des patients.

1.3.6. Les investissements paysans à Gounou-Gaya

Les activités économiques restent dominées par le primaire. Autour d'un élevage bovin et d'une agriculture de subsistance et de marché, la vie économique roule vers des régions à forte demande desdits produits. Sur la santé humaine, celles-ci vu leur situation déplorable ne freinent toujours pas la propagation des maladies. La population est souvent confrontée à d'innombrables difficultés pour le soin primaire. La santé étant une priorité qui nécessité beaucoup d'investissements. Car, une population dominée par la culture de subsistance ne peut éradiquer plusieurs maladies à la fois. Une population en grande partie vivant en milieu rural avec un environnement à risque pathologique élevé comme la montre la planche photographique (1), constitue un autre problème qui engendre des maladies. Tout ceci compte croire que pour une population saine, il faut un environnement sain.

Planche photographique 1. Les activités agropastorales dans la ville de Gounou-Gaya

Cette planche photographique montrant le paysan d'une localité dans sa pratique rizicole pour subvenir aux besoins de sa famille. La photo A montre les conditionsdans lesquelles ce paysan au second plan utilise la déjection animalesur sa culture rizicole. Ceci est en fait de l'agropastoral utilisé par la quasi-totalité des paysans dans les milieux ruraux. Quant à la photo B, on observe uneétendue de champs rizicole à perte de vue. Cette activité pratiquée par cet homme (dans la photo) est essentielle pour subvenir aux besoins de sa famille et pour se procurer quelques devises. C'est avec ça qu'il doit nourrir sa famille, soigner ses enfants. En fin, ces ressources doivent résoudre tous les besoins familiaux.

Fort de cette première analyse, il convient de dire que l'échec cuisant du système de santé dans le département de Gaya est fille de l'insuffisance des personnels de santé dans l'accompagnement desdites maladies. Aussi, des préjugés qui camouflent encore l'esprit villageois. C'est sans doute plongé dans cette ignorance que celui-ci a du mal à prendre un vol durable et collectif. Le centre de santé ne disposant pas assez des matériaux de conservation des vaccins constitue un handicap pour une bonne couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya. Il était question de montrer l'impact de la distance sur le circuit d'approvisionnement de vaccins dans cette localité. En plus de la distance comme un facteur déterminant d'approvisionnement en vaccin, la population quant à elle est aussi associée à ces facteurs à travers leurs situations délicates qui n'arrivent pas à subvenir à leurs besoins et les besoins de la famille ; c'est l'une des causes et en fin le manque des matérielsd'équipement dans le centre de santé fait partie des problèmes que rencontre la population de la ville de Gounou-Gaya. Il est question dans le chapitre suivant d'identifier et caractériser les acteurs impliqués dans l'approvisionnement et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

15. Chapitre 2. La mobilisation des acteurs dans le circuit de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya

Les défis dans le secteur de la santé maternelle et infantile sonnent à grande résonnance dans les hautes sphères de l'Etat et de la communauté internationale. Ce sont ici les principaux vecteurs qui définissent les stratégies les meilleures afin d'optimiser la couverture vaccinale. Alors que le taux de cette couverture vaccinale par vaccin prévu dans le programme national de vaccination systématique est de 25% avec 40% des enfants présentant un retard de croissance selon le PNS-CSU en 2017, comment s'y prendre et quels mécanismes/outils s'approprier ? Mais bien avant, il est inhérent d'identifier les acteurs qui se rangent dans le circuit de distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

2.1. L'Etat et ses instruments

L'Etat tchadien se doit de faire le suivi de tous les ministères en charge de question de santé publique avec cette montée en puissancedes pathologies dans le pays en général et à Gounou-Gaya en particulier. Lesvaccinations sont une stratégie de la riposte contre ces maladiesadoptées par le politique. De porte à porte et à l'école, des vaccins sont administrés aux enfants et pour les plus âgés, les centres de santé sont les références.

Le gouvernement Tchadien dans sa politique de réduction de la morbidité infantile a fait de la vaccination l'une des Cinq priorités du Ministère de la santé Publique en lien avec le Plan National de Développement sanitaire, la revue externe du Programme Elargi de Vaccination manifeste leur combat pour une bonne réduction de ces taux. Face à cette situation de la réduction de morbidité liée à la maladie, le Ministère de la santé Publique en collaboration avec les partenaires organise des temps en temps le Forum national de la vaccination pour une bonne cause et à l'accession de la croissance de sa population. Il s'agit surtout de renforcer l'engagement politique et la recevabilité à tous les niveaux en faveur de la vaccination. Ce forum prend souvent l'approche multisectorielle de la vaccination de routine au Tchad avec l'implication de l'administration à la base les leaders religieux et traditionnels.

L'État intervient comme régulateur, coordonnateur, pourvoyeur de ressources, producteur de soins et comme appui relais (finance et communication). Il assure le sous-secteur public qui comprend les structures sanitaires des trois niveaux de la pyramide, ainsi que les structures sanitaires sous tutelle d'autres départements ministériels (le ministère de la défense, le ministère de l'emploi et de la formation professionnelle, le ministère du travail et prévoyance sociale, les ministères de l'éducation de base et des enseignements secondaires).

L'Etat est le premier acteur public dans le domaine de la santé. L'institution spécialisée dans ce domaine contribue à l'organisation de fonctionnement pour une bonne mise en place. La place de l'Etat dans le souci de répondre aux besoins de la population est une nécessité. Le Ministère de la santé publique et de la solidarité nationale représente l'Etat dans son intégralité pour le besoin de soin de sous-secteurs. Il met en place un organe pilote pour ces institutions. Le ministère de la santé et de la solidarité nationale à travers certaines institutions qui oeuvrent pour la santé coordonne et pilote l'ensemble des programmes gouvernementaux de lutte contre la maladie. Il s'agit de la distribution des vaccins dans différentes provincesdu Tchad, de la campagne de chimio prévention, de la réduction des prix des médicaments, de la gratuité de la prise en charge des enfants de 0 à 5 ans, de la construction et d'équipementdes centres de santé.

Ces institutions contribuent de manière significative pour le bien-être de la population tchadienne. Le Programme Elargi de la Vaccination (PEV) est l'une de structures qui s'occupe principalement de la question de vaccination au Tchad. Il est basé sur le principe selon lequel le vaccin doit s'enrichir et être dans un bon endroit pour une bonne utilisation.

Il faut noter que le gouvernement est le premier responsable de la réalisation, d'amélioration et la protection de la santé de la population. En effet, il donne les orientations générales pour la mise en oeuvre de politiques, de plans, programmes et stratégies en matière de lutte contre les maladies évitables par la vaccination par le PEV. Il doit en outre mobiliser les financements internes et externes annuels nécessaires à l'éradication des maladies et la mise en oeuvre de différentes stratégies. Dans cette tâche, le Ministère de la santé publique et de la solidarité nationale, qui est le chef de fil en la matière, assure la mise en oeuvre des politiques, des plans et les programmes retenus. Aussi, assure-t-il, la gestion des ressources mises à sa disposition pour l'atteinte des objectifs fixés en liaison avec les autres Ministères partenaires, prestataires des services, les bureaux locaux des Agences d'aide au développement et les autres parties prenantes dans leur rôle des régulateurs et leaders, et coordonne toutes les interventions en matière de lutte contre les maladies évitables par la vaccination.

2.1.1. Du rôle du Ministère de la Santé Publique du Tchad

L'Etat tchadien ne reste pas indifférent dans le secteur de la santé et pour cela, il investit grandement. Depuis 2017, la valeur budgétaire dans le domaine de la santé est allée croissante soit 41 464 783 F CFA selon le PEV. Il est 5,5% en 2015 contre 6,4% en 2016 dans le budget de l'Etat (PSN-CSU : 70). A cet instant, les circuits de distribution et d'approvisionnement maximisèrent les offres. Le tableauci-dessous (Tableau IX)en dégage les statistiques.

Tableau IX. Budget annuel du PEV alloué par l'Etat tchadien de 2015 à 2020

A travers ce tableau, on constate que l'Etat tchadien depuis 2015 jusqu'à 2020, le budget annuel reste le même et ceci explique donc une mauvaise couverture si l'on tient compte de couverture vaccinale actuelle du Tchad, la ville de Gounou-Gaya dans la province de Mayo- Kebbi Est subit aussi les effets du manque de budget pour la couverture vaccinale.

2.1.2. Le Programme Elargi de Vaccination (PEV)

Le PEV historiquement a été démontré par les travaux de Raymond (1982) qu'avant la vaccination, il existait la variation pratique qui consistait à immuniser une personne saine à partir des vésicules d'un varioleux. Cette technique dangereuse, donna lieux à des débats entre mathématiciens au 18^e siècle pour savoir s'il était intéressant de la généraliser en dépit de ses risques.

Le PEV a été lancé en 1974 devant le constat que 5 millions d`enfants mourraient chaque année dans le monde, et autant d'handicapés à la suite d'une maladie qui aurait pu être évitée par la vaccination. La stratégie du programme a été d'abord dirigée vers une augmentation de la couverture vaccinale (80,0% des enfants du monde étaient vaccinés contre six, puis huit maladies en 1990), puis vers la réduction du poids de certaines maladies, éradiquer la poliomyélite, éliminer la rougeole, contrôler le tétanos néonatal, affirmait Nicole (2014).

Au Tchad, les rapports financiers du PEV entre 2016, 2017, 2018 et 2019 précise que la conjoncture économique défavorable du pays, née de la chute du prix de pétrole sur le marché mondial a étéinfluencer sur les différents activités surtout en particulier celui de la santé. C'est ainsi le budget alloué à la santé de la province de 2017 représente2,45% du budget du financement de la province. Dans la ville de Gounou-Gaya, les services du PEV fonctionnent régulier pour avoir une bonne couverture vaccinale. Cependant, les performancesréalisées ne sont satisfaisantes, car les objectifs fixés n'ont pas été atteint. En 2015 jusqu'en 2020, l'hôpital de district de la ville de Gounou-Gaya accuse un certain nombre des faiblesses dont liés à l'organisation et le fonctionnement de distribution des vaccins pour une bonne couverture.

Ces insuffisancesdécoulent donc d'une faiblesse dans les gestions des internats, de l'insuffisance des supervisions formatives de qualité et d'une logistique insuffisante pour la mise en place d'une bonne couverture vaccinale.

2.1.3. Des plans de strategies sanitaires

Des plans stratégies sanitaires sont des plans mis sur pied dans le but de couvrir la santé de la population au Tchad. Depuis les années 1980, les services de santé sont déconcentrés avec une délégation de pouvoir au niveau des délégations sanitaires régionales (DSR) et des districts sanitaires. MaisLes collectivités locales décentraliséesn'ont pas toujours le pouvoir de décisions sur les services de santé à cause du retard enregistré dans l'application des textes de la décentralisation de façon générale et de l'absence de définition claire de leurs responsabilités dans la gestion des servicesdéconcentrés et décentralisés.

Le processus de la planification stratégique a été participatif et inclusif depuis le PNDS 2 (2013-2016). Cependant, le cycle retenu pour la planification stratégique, cinq ans officiellement (mais quatre ans en réalité pour le PNDS3) en référence au cycle de développement retenu par le pays, est très court pour lamise en oeuvre et pour l'organisation des activités de suivi et évaluation. Compte tenu de l'indisponibilité des cadres compétents du MSP déjà, en sous-effectif et qui sont impliquées dans le suivi de plusieurs dossiers) et la faible coordination du MSP dans l'élaboration des différents plans (PNDS et plan sectoriels), le processus d'élaboration de la planification stratégique prend beaucoup de temps. Ce qui explique la courte durée de sa mise en oeuvre. Le PNDS2 prévu pour la période 2013-2015 a été prolongé d'un an.

Ce plan n'a pas freiné la propagation, la prolifération des maladies, surtout avec les taux de mortalité chez les enfants qui sont légèrement plus élevés en milieu rural qu'en milieu urbain. Son objectif n'était pas au rendez-vous. Sur le plan sanitaire, beaucoup des provinces du Tchad n'ont pas profité des retombées de cette stratégie. Dans l'hôpital de District de Gounou-Gaya, cette stratégie n'a pas anéanti les taux de mortalité infantile dans son ensemble.

2.1.4. La portée sensibilisatrice des mass médias pour la santé vaccinale

La prolifération des informations à travers les mass média certes un fait croissant à l'heure de la mondialisation ne demeure pas moins inaccessible dans la ville de Gounou-Gaya. L'absence de source électrique alimentant la ville, l'ouverture momentanée de la seule fréquence urbaine (Radio Gaya Tcholowa) ne suffisent pas pour faire rayonner les informations sur la campagne de vaccination à l'échelle locale. Dans le milieu rural, l'information est souvent difficile à parvenir aux oreilles de la population puisque disposant pas le poste récepteur pour recevoir les informations à tout moment,raison pour laquelle il est souvent très difficile malgré qu'aujourd'hui le media constitue une partie prenante des diffusions des informations dans le milieu rural qu'urbain. En dépit de l'absence de ces informations, les bouches à oreilles constituent la principale source d'information en milieu rural. Dans les centres de santé pris en compte dans le cadre de cette étude, deux centres de santé se trouvent en milieu rural (Djarao et Catholique (Baidou) où la population reçoit difficilement des informations compte tenu de leur situation sociale. Au-delà, il faut noter que la radio Gaya Tcholowa rencontre des problèmes d'irrégularité dans son fonctionnement.

Dans le cas où les parents ou des personnes-références disposent des adresses téléphoniques, le service de santé contacte les absences constatées lors des campagnes.

Mais en milieu rural, la communication par affichage (pictogramme) est les plus captivants ou mieux parlant pour transmettre le message. Mais parfois il est difficile que cette population vivant dans le milieu rural reçoive les informations.

2.2. Les acteurs locaux en charge de santé dans la ville de Gounou-Gaya

2.2.1. Les personnels de santé

Il s'agit de la première composante de l'échelle d'intervention en matière médico-sanitaire. Elle offre de par sonexpertise une idée plus solutionnant et maximale sur les mesures vaccinales liées à la polio, fièvre jaune, rougeole, méningite et hépatite `B'.Les personnels de la santé qui se trouvent dans le centre de santé, sont constitués des responsables de centre de santé qui ont une personnalité la plus haute gradée du centre de santé. Ils ont le pouvoir de contrôle de fonctionnement de leur centre. Ils sont souvent les Infirmiers Diplômés d'Etat (IDE) pour le sexe masculin et Sages-Femmes d'Etat Accoucheuses (SFED) pour le sexe féminin. A côté de responsable de santé, il existe des techniciens qui accompagnent le responsable. Ces derniers sont souvent appelés les Agents Techniques de la Santé (ATS) pour le sexe masculin et Agents Techniques Accoucheuses (ATA) pour le sexe féminin. Ces deux catégories constituent les personnels de centre de santé. Ils ont le rôle d'accompagner la population dans l'amélioration des conditions de santé de celle-ci dans un espace donné. La figure suivante présente l'effectif des personnels soignant dans les différents centres de santé dans la ville de Gounou-Gaya et leur statut. La (figure 8) Effectif des personnels soignants dans les différents centre de santé dans la ville de Gounou-Gaya et leur statut.

Figure 10.Effectif des personnels soignants dans les différents centres de santé dans la ville de Gounou-Gaya et leur statut

Figure 8 : Lafigure ci-dessus présente les nombres de corps soignants et leur statut dans la ville de Gounou-Gaya. En effet, on note 4 responsable de centre de santé, 4 infirmiers diplômés d'Etat, 8 sagefemmediplômé d'Etat ,12 agent technique de la santé et enfin 8 agent technique accoucheuse. Ce qui revient à dire que les personnels soignants sont plus des agents techniques de la santé

2.2.2. Le rôle des relais communautaires

Ils sont sans négliger les relais communautaires dans la politique de diffusion des informations. Leur rôle de timon entre les hautes instances et les populations amènent la population à prendre de bon côté la vaccination à travers leur communication. Ils jouent le rôle de l'interaction entre la population et les structures sanitaires. Pour ce faire, ils sont près de la population pour informer de chaque mouvement en lien avec la campagne de la vaccination. Ces relais communautaires se considèrent en partie comme des agents distributeurs en cas de manque des agents vaccinateurs. C'est eux qui informent la population de chaque campagne de vaccination. Ils sont recrutés comme des agents auprès des personnels de la santé (figure 9).

Figure 11.Le pourcentage de participation de relais communautaire dans la couverture vaccinale

La figure 9montre le pourcentage de participation des relais communautaire dans la couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya, les rôles de relais communautaires sont ainsi repartis de la manière suivante : 8% des agents vaccinateurs, 38% pour les diffusions des informations, 38% des interactions entre la population et les personnels soignants et enfin 23% dans le transport des médicaments.

2.2.3. Les agents administrateurs

Les agents administrateurs des vaccins sont ceux qui sont habilités à vacciner des enfants. Ils ont un rôle déterminant à jouer en question de la distribution. Ils sont souvent envoyés par le centre de santé afin d'administrer les vaccins lors de campagne de vaccination. On les considère comme les personnels de la santé à travers la tâche qu'ils effectuent. Pour ce faire, ils sont souvent des agents formés et non formés qui exercentcette activité. Mais souvent on leur donne de petites formations lors de campagne pour les conduites à tenir.Voir le (figure 10) pour plus d'information sur leur participation.

Lafigure 10 montre les agents administrateurs des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya. Notons que dans la ville de Gounou-Gaya les agents impliqués dans la distribution des vaccins sont : les agents formés et les agents non formés. Dansles différents centres de santé on note au total : 40 agents non formés, 20 agents formés et 15 agents de la population locale. En bref dans les centres de santé de Gounou-Gaya la grande partie des agents de distributeurs sont ceux non formés.

2.2.4. Les comités locales de développement

Les ménages et communautés jouent un rôle important dans la définition des politiques et programmes de santé, la planification et la mise en oeuvre de ces derniers ainsi que leur suivi et évaluation. Au niveau périphérique, la participation des communautés dans les problèmes de santé se fait à travers les Comités de Santé et les comités de gestion. Dans l'approche sectorielle de la lutte contre la poliomyélite, fièvre jaune, la rougeole, méningite et hépatite `B', les relais communautaires, les agents mobilisateurs et distributeurs interviennent dans la distribution des vaccins.

Les communautés locales ont été mises en place depuis l'initiative de Bamako, les communautés ont été impliquées dans la gestion des services de santé à travers les Comités de Santé (COSAN) et les Comités des Gestions (COGES) dans le but de contribuer à la santé de la population locale. Malheureusement, on constate à un certain niveau les abus de pouvoir part ces comités. Des organes manqués par la transparence dans leur gestion de projet. En outre, les rôles de ces comités sont très limités et ne prennent pas en compte les soins au niveau communautaire afin d'impliquer réellement les communautés dans la résolution de leur problème de santé. Pour cela, l'on note l'engagement politique qui consiste en un recrutement des agents distributeurs de santé communautaire pour faciliter la tâche dans ce processus de mise en oeuvre d'accompagnement des personnels de la santé. Mais force est de constater que ces distributeurs sont délaissés par le gouvernement qui devait en effet faciliter cette tache de distribution des vaccins à chaque campagne de la vaccination. Les formations sanitaires n'arrivent pas à payer ces agents et sa crée de conflits entre eux et ces agents.

Le partenaire local représente une très bonne partie de la contributiondans le processus d'accès à la santé. Pour ce faire, ces partenaires peuvent être les leaders religieux et traditionnels qui sont souvent en contact avec la population et qui influencent à travers le message qu'ilsprêchent dans la mosquée et dans les Eglises. Leur participation est souvent matérielle, technique et financière pour une bonne couverture vaccinale. C'est une partie de la contribution à la valorisation de la santé dans un contexte précis. Les leaders religieux sont des acteurs qui interviennent à tout moment en matière de communication pour sensibiliser la population pour le bien fondé de la vaccination.

En ce qui concerne certaines associations qui contribuent dans la structure sanitaire, les associations nous avons par exemple Rotarie Club qui est aujourd'hui un acteur de financement dans certains centres de santé de la ville de Gounou-Gaya. Le centre de santé de Djarao reçoit une partie de financement de ce Club qui contribue à l'amélioration de la vie de la population dans cette localité.

Concernant d'autres partenaires locaux qui contribuent à la couverture sanitaire, ils prennent en charge généralement les constructions, la réhabilitation et les équipements à leur niveau et en fonction des moyens qu'ils disposent.

Les autorités traditionnelles et religieuses constituent les véritables transmetteurs d'informations en matière de santé. En effet, elles sont les principales destinations des informations. A leur tour, elles diffusent celles-ci au public. Etant donné aussi que les différentes chefferies aient très souvent des mosquées, c'est par elles que sont transmis les principaux messages de mobilisation en temps de campagnes de vaccination. D'autre part, les chrétiens sont informés via les clergés rapportant l'offre de santé.

Cependant, malgré les efforts consentis, la mise en oeuvre de la stratégie de santé communautaire connait une certaine difficulté et des lenteurs dues au problème de fonctionnement de manière à impliquer tous les acteurs concernés. Ces problèmes sont donc liés au non fonctionnement des mécanismes de suivi des activités communautaires, l'insuffisance des ressources humaines au sein des institutions sanitaires pour une bonne marche, la mise en oeuvre réelle des politiques et stratégies non conformes à la réalité de terrain, l'absence de curricula pour la formation des agents distributeurs de santé communautaire et une mauvaise mise en place des systèmes propres aux programmes verticaux en santé commentaire. Pour ce faire, les participations de comité de développement sont représentées selon leur participation. Le (figure 11).

La figure 11 présente le taux de participation de comité de développement local des différents centres de santé de Gounou-Gaya. Ce comité est reparti de la manière suivante : le comité de santé représente 45%, 15% des leaders religieux, 5% des leaders traditionnels et enfin 15% des leaders religieux. Ce qui revient à dire que le comité de santé participe plus au développement.

2.2.5. Les beneficiaries

La population de la ville de Gounou-Gayasont les bénéficiers en général, et en particulier ceux de centre de santé de Djarao B, Djarao, Dougsaira et Catholique qui pour eux, les vaccins constituent un soulagement dans le but d'améliorer leurs conditions de vie. Le (tableau) montre l'inefficacité des vaccins apprécier par les bénéficiers.

Tableau.L'appréciation des bénéficiaires sur la qualité des vaccins administrés

Le tableau montrant la qualité des vaccins reçus par la population. Avec l'intervalle de confiance 96% de la différence entre la qualité supérieure des vaccins reçus, qualité inferieur et la qualité moyenne, on constate, les avais des uns et des autres sont partagés. Au niveau de différence moyenne, la qualité des vaccins est à 1, 73%, ce qui représente une qualité médiocre des vaccins apprécié par les bénéficiaires. Pour ceux qui se disent les vaccins ne couvert pas la population et est inferieur représente 1,46%. La qualité des vaccinsapprécier par les bénéficiaires est de 2, 09% ce qui montre malgré que la couverture vaccinale ne pas complète. Il existe des zones ou les populations n'ont pas accèsà la distribution des vaccins, raison pour lequel, le résultat montre l'appréciation de la qualité des vaccins par les bénéficiaires. Ceux qui disentles vaccins couverts pas la zone et qui n'a pas des effets sur eux est à 1,73%.

C'est pourquoi, un chef de ménage qui parle de l'importance des vaccins dans sa famille s'est exprimé en ces termes : « les vaccins sont très bénéfiques pour les enfants, parce qu'ils contribuent pour leur santé, donc à chaque campagne de vaccination je ne voudrais pas que mes enfants ratent aucune goutte ». Les enfants sont les bénéficiaires directs cette manne.

2.2.6. Les propagandistes

Formés pour la circonstance, les propagandistes sont les réveillons annonçant l'imminence des campagnes de vaccination. A travers leur activité, souvent ils sont envoyés par le chef de village ou quartier dans le but d'informer sa population qu'il y aura l'administration des vaccins aux enfants ou pour les femmes enceintes et les mères de ces enfants doivent à tout prix ne pas sortir. Dans la ville de Gounou-Gaya avec les différents centres de santé qui comptent plusieurs quartiers, ils sont tenus d'informer les autres qui n'ont pas eu accès aux informations.

2.3. Les patenaires et les fondationsinternationals

2.3.1. Les partenaires financiers

La lutte contre la poliomyélite, fièvre jaune, la rougeole, méningite ethépatite `B' préoccupe la communauté internationale toute entière. Le but est d'aider l'État à réduire les souffrances humaines causées par le paludisme. L'Organisation des Nations Unies (ONU) accompagne l'État à travers ses démembrements comme l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), l'UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l'Enfance),GAVI l'Alliance du vaccin,la Banque Mondiale et d'autres comme la fondation Bill et Melinda Gates. D'ailleurs l'OMS a mis sur pied un programme mondial de lutte contre le paludisme 2016-2030.Sa vision audacieuse d'un monde sans paludisme et ses cibles consistant à réduire les taux d'incidence et de mortalité d'au moins 90 % à l'échelle mondiale d'ici à 2030, à éliminer la maladie dans au moins 35 nouveaux pays et à empêcher sa résurgence dans les pays qui étaient exempts en 2015.

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) est un partenaire du premier rang du Ministère de la santé au Tchad. Elle apporte un appui multiforme. Elle est associée à l'élaboration des programmes et politiques de santé publique d'une manière générale. Dans le cadre de la coopération entre l'OMS et le gouvernement de la République du Tchad, elle vise à l'offre de service d'une manière équitable et durable à la population tchadienne en générale et la population de la ville de Gounou-Gaya en particulier exposée à différents phénomènes de morbidité. Pour ce faire, l'OMS planifie des missions techniques pour bien déterminer la grande envergure de la situation qui préoccupe l'Etat tchadien en matière de soin de la santé.

En ce qui concerne L'UNICEF, c'est un partenaire financier de l'Etat tchadien qui contribue à une hauteur de 8081300FCFA dans le fonctionnement sanitaire et dans le but d'éradication des maladies infantile et néonatal.Sa contribution vient soutenir la politique de l'Etat dans le secteur sanitaire. Le (tableau X)ci-dessousen dit claire sur les financements par les différents partenaires.

Tableau X. Les financements de l'OMS, UNICEF et GAVI pour le PEV de 2015 à 2020 au Tchad

2.3.2. Les partenaires techniques

Les partenaires techniques sont des acteurs qui participent de maniers logistique et technique dans le monde pour une bonne couverture vaccinale. Le Tchad compte plusieurs partenaires techniques qui oeuvrent pour la santé de sa population.

L'USAID est un partenaire technique| financé par l'Agence Américaine pour le Développement International dans le cadre du contrat fournit de l'assistance technique pour renforcer les systèmes d'information de gestion logistique, simplifier les systèmes de distribution, identifier des ressources financières pour l'achat de produits de santé et le fonctionnement de la chaîne d'approvisionnement et améliorer l'estimation de besoins en produits de santé et la planification d'approvisionnements. En outre, le projet encourage les preneurs de décisions et les donateurs à intégrer la logistique comme un facteur essentiel dans leurs mandats de santé publique.Ils participent dans tout le sens ou le besoin de faire ressentir. Dans l'hôpital de districts de la ville de Gounou-Gaya, l'USAID accompagnent l'établissement sanitaire pendant la compagne de vaccination en assurant la couverture. Mais leur participation reste encore insuffisant du moment où la population n'été pas atteinte d'une bonne couverture.

En ce qui concerne le partenaire comme, GAVI l'Alliance du vaccin, est un partenariat public-privé qui a pour mission de sauver la vie des enfants et de protéger la santé des populations en élargissant l'accès à la vaccination dans les pays les plus pauvres du monde. GAVI soutient 73 pays à travers le monde en finançant l'achat de 11 vaccins nouveaux et sous-utilisés, y compris le vaccin pentavalent, qui a été introduit dans tous les pays appuyés par GAVI, et le vaccin antipoliomyélitique inactivé, un élément clé de la stratégie mondiale pour l'éradication de la polio. L'Alliance GAVI apporte également un soutien financier pour le renforcement des systèmes de vaccination et des systèmes de santé. La nouvelle stratégie 2016-2020 de GAVI a placé l'obtention d'une couverture équitable et durable au centre des efforts de l'Alliance. Des travaux ont déjà été entrepris aux côtés des pays africains pour
harmoniser et organiser les interventions visant à combler ces lacunes. En tant que partenaire essentiel dans la fourniture des vaccins dans les pays en développement, GAVI est capable de faire baisser le prix des vaccins en regroupant la demande des pays, en travaillant en collaboration avec les donateurs et les pays pour garantir un financement prévisible à long terme, et en façonnant le marché des vaccins. Fondation Bill et Melinda Gates

2.4. Les fondations et les sociétés civiles

2.4.1. Les fondations Bill et Melinda Gattes

Pour la couverture vaccinale dans le monde, des institutions de grande envergure investissent pour avoir une bonne couverture vaccinale. C'est dans ce souci de répondre aux besoins de la population dans le monde que les fondations Bill et Melinda Gattes participent en matière d'investissement pour la campagne de vaccination. Au Tchad comme partout dans le monde, la question de la santé est un problème qui inquiète tout le monde et chacun contribue donc selon la nature des moyens qu'il dispose. En ce qui concerne la fondation Bill et Melinda Gattes, elle investit dans la poliomyélite.C'est pourquoi à chaque campagne de vaccination ils sont toujours au côté des institutions sanitaires pour apporter leurs contributions de manière financière, en matière logistique et technique. Pour ce faire, leur contribution dans cette politique est un soulagement pour l'Etat tchadien et plus encore pour la population qui bénéficie de ce geste. Dans l'hôpital de Gounou-Gaya la présence active des partenaires constituent un atout pour la population et de même que pour l'établissement sanitaire en place.

2.4.2. Le MSF face à l'épidémie de la rougeole

Dans une partie du Tchad dont la capitale fait face à une épidémie de rougeole, le MSF a vacciné à Am Timan 107 000 enfants. Officiellement déclarée en mai 2018, elle a affecté 69 des 126 districts du pays. Entre janvier et mars, ce sont 9 000 cas de rougeole et 68 décès reportés contre 5336 et 96 reportés par le Ministère de la santé entre mai et décembre 2018. 1 677 enfants ont été traités pour des formes sévères de rougeole au cours des trois premiers mois de 2019. Pour atteindre l'immunité collective, 95% des enfants doivent être vaccinés. Au Tchad, seul un enfant sur 3 de moins de 05 ans (37%) est vacciné contre la rougeole et seulement 1 sur 4 totalement immunisé contre les maladies infantiles courantes^2(*).

L'affaire vaccinale mobilise plus d'un acteur capable de fournir des efforts dans l'optique de réduire les taux de morbidité et mortalité. Cette lourde tâche impose à l'Etat de nouer avec des partenaires techniques et d'autres sociétés civiles des accords allant dans le sens de la riposte. Beaucoup reste encore à faire malgré les salutaires actions sur le tremplin. Ainsi, celles-ci sont conçues en termes de stratégies vaccinales. Mais seuls les acteurs ne peuvent en asseoir une parfaite couverture, des péripéties viennent stimulées négativement le circuit de distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou- Gaya. Dans le chapitre suivant, il s'agit d'étudier la cartographie et le critère de la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya.

16. Chapitre 3. Cartographie et critère de sélection des distributeurs des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya

L'analyse du système de santé fournit à différents niveaux des perspectives en matière de sa distribution. Pour une étude de compréhension liée à la source de provenance dans un contexte des besoins accentués, nécessite l'organisation de circuit pour avoir accès aux produits. Pour ce faire, la question de critère de la sélection et la distribution devient fondamentale pour une bonne couverture. Dans la ville de Gounou-Gaya où les besoins en vaccin sont accrus, de surcroît une zone en grande partie rurale, l'accessibilité devient problématique.

La nécessité de connaitre la source de provenance est à prendre en compte pour une bonne cartographie. Cependant, les critères de sélection de la distribution des vaccins une fois reçus sont primordiaux. Pour ce faire, ces critères doivent être pris en compte afin de respecter le niveau de distribution et la cartographie de différentes zones pour une bonne couverture. La traçabilité des vaccins et d'importantessituations désagréables peuvent surgir après la vaccination : ce sont les effets secondaires de la prévention ou de la curation. Il arrive que les enfants soient affectés et c'est àcet effet qu'il soit recommandé aux vaccinateurs de relever les origines, dates de péremption et les observations : ce sont les unités de gestion, malheureusement, elles sont moins utilisées en raison des travaux. Ce chapitre vise à cartographier la source de provenance des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya et à identifier les critères de sélection pour une meilleure distribution.

3.1. Organisation des formations sanitaires vaccinales dans la ville de Gounou-Gaya

Pour une bonne organisation politique en matière de la santé, des critères significatifs sont à prendre en compte pour la réussite. Les formations sanitaires doivent appliquer ces critères pour voir qui peut faire partie en ce qui concerne la distribution des vaccins. Pour ce qui est de l'hôpital de Gounou-Gaya avec ces différents Centres de santé, ils ont tendance à appliquer ces critères :

3.1.1. Sources de provenance des vaccins

Face aux épidémies et pandémiesque l'humanité a eu à combattre, la médecine a toujours cherché les traitements les plus efficaces. D'abord empirique, la mise au point des vaccins s'est ensuite appuyée sur le progrès de la connaissance scientifique du fonctionnement du système immunitaire, ce qui a permis de le rendre plus efficace vis-à-vis de divers pathogènes et minimisé les effets secondaires potentiels. En ce qui concerne l'admiration des vaccins pour une bonne couverture dans le monde, source d'immunisation pour la santé des enfants et les mères, ils proviennent de diverses sources.

3.1.2. Vaccins comme source lointaine

La source de provenance des vaccins au niveau international vient de l'OMS. Etant un organe des Nations Unies, elle se charge de question de la santé en mettant à la disposition des nations, des vaccins pour le besoin nécessaire. C'est pourquoi inquiétant de la situation que rencontre les populations dans le monde, OMS contribue en fournissant les vaccins à chaque pays membre pour l'éradication des maladies, à cause de la pauvreté et du manque d'accès à des services sanitaires et sociaux de base. Cette inégalité fait que les femmes et les enfants meurent durant la période d'accouchement et des maladies qui sont facilement évitables. Une bonne consolidation par OMS en matière de santé accélère les efforts visant à atteindre les objectifs dans la santé et le but convenu au niveau international.

La communauté internationale des donateurs des vaccins accroit son aide financière aux pays en développement dans le secteur de la santé. Cette politique c'est pour veiller à ce que les établissements de soin de santé primaire s'efforcent de couvrir la santé des enfants au moyen des mesures qui ont fait leurs preuves, notamment celles des familles de prendre soin de leurs enfants.

Les mesures de la prise en charge par OMS en vaccin c'est pour réduire le taux de mortalité infantile dans le monde. C'est pourquoi l'Etat Tchadien étant membre de cette institution envisage la politique stratégique à la réduction de mortalité infantile et néonatale, c'est ainsi qu'elle fait la commande au niveau international en vaccins pour ravitailler sa population.

3.1.3. Vaccins au niveau national

L'approvisionnement des vaccins implique plusieurs processus. Au Tchad, il existe des Chaines multiples pour entrer en possession des vaccins. Pour ce faire, la Central Pharmaceutique(CP) est un organe qui fait la transaction entre l'OMS et les différentes provinces du Tchad, le CP paye des compris au niveau international à prix abordable et vient mettre à la disposition du dépôt national tout en prélevant les bénéfices. Les provinces partaient s'approvisionner au dépôt national, elles disposentd'une quantité des vaccins afin d'approvisionner à temps dans les différents Districts des provinces. La livraison se fait chaque fin de deux (02) mois pour les districts des provinces. En ce qui concerne les provinces, le stock de vaccin se fait au niveau de dépôt Sub-National qui a son siège à Moundou dans la province de Logone Oriental qui regroupe cinq (05), Logone Oriental (Moundou), Logone Occidental (Doba), Mayo-Kebbi Est (Bongor), Mayo-Kebbi Ouest et la Tangdjilé (Laî) qui font leur stock. A ce moment, chaque district partait faire la commande au niveau de dépôt sub-National selon les besoins. C'est dans ce processus que l'hôpital de District de Gounou-Gaya fait sa livraison afin de ravitailler ses différents centres de santé qui font l'objet de cette étude. Organigramme montrant le circuit des médicaments au Tchad.

3.2. De la typologie des matériels en temps de vaccination

La vaccination exige que les personnels de santé, les distributeurs disposent des kits. Ils vont de leur usage et de leurs conditions d'entretien.

3.2.1. Le suivi des chaines de froid

Selon le rapport des activités de distribution du 26 février au 14 mars 2020 dans le Dépôt Sub National de Moundou, en décembre 2019, 120 réfrigérateurs solaires, 56 réfrigérateurs à pétrole, 13 réfrigérateurs électriques et 12 congélateurs dont l'un est en panne à la DSP du Mayo Kebbi Est et les 11 autres fonctionnels au niveau des DS et des centres de santé urbains ont été comptabilisés.

Globalement, 189/420 structures sanitaires qui ont des réfrigérateurs bien fonctionnels soit 45% de la chaine de froid au niveau sub national pour 28 District santé. Mais dans d'autres centre de santé le manque ce matériel, comme le montre (photo 3).

La photo montrant l'état de disposition des vaccins dans un centre de santé. Ceci montre l'état déplorable de stock des vaccins. En plusde cet état, les centres de santé ne disposant pas les chaines de froid et le manque de suivi constituent un problème d'exposition des matériaux vaccinaux dans le centre de santé.

3.2.2. La glaciaire des conservations de produit des vaccinations

Pour la conservation des vaccins, le centre de santé utilise les glaciaires pour conserver leurs vaccins lors de distribution pendant toute une journée. C'est une méthode connue de tous, la glacière permet de conserver les vaccins à de températuresélevées. C'est beaucoup utilisé dans la zone où il fait extrêmement chaud pendant la période vaccinale que les agents utilisent ce matériel. Pour le centre de santé dans la zone rurale ne disposant pas de la chaine de froid, on est contraint de conserver les vaccins dans ce matériel pour une bonne utilisation. Voir la (photo 4).

Il montre le port des vaccins pour une bonne utilisation, pour ce faire, les personnels soignants et les agents distributeurs des vaccins utilisent cet outil de conservation pour un bon usage. C'est un matériel très utile en matière de conservation des vaccins, c'est pourquoi, il est très capital dans la distribution des vaccins. Pour les centres de santé qui n'ont pas les chaines froides, ils doiventy conserver leurs vaccins pour qu'ils ne soient pas exposés au soleil.

3.3. Les critères liés à la sélection et distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya

Les critères de distribution des vaccins tiennent compte souvent d'un facteur qui est nécessaire afin d'avoir une bonne couverture vaccinale. Pour ce faire, il existe des critères que les personnels de différents centres de santé ont adopté pour avoir un bon couvrement des vaccins.

3.3.1. Les statuts des agents de distribution des vaccins

Les formations sanitaires dans les pays en développement sont exposées à de problèmes des personnels insuffisamment criards. Cette contrainte arithmétique impose le recrutement lors des campagnes de vaccinations. Pendant la distribution des vaccins dans les différents quartiers et villages, les personnels des santés font recours aux agents pour la distribution. Compte tenu du manque des moyens qu'ils disposentdu manque des agents formés, les responsables de santé font l'appel à la population de leur donner un coup de main en matière de distribution des vaccins. Sans suivre une bonne formation en la matière, ces personnes se retrouvent à faire parfois un travail sans suite et c'est ce qui cause souvent la méfiance de la population qui se disent c'est les personnes non formées et qu'il est inadmissible qu'ils laissent leurs enfants pour l'administration des vaccins à des personnes qui ne sont pas formées dans ce domaine. Souvent ce critère n'est pas reconnu et on ne connait pas effectivement qui est capable d'assumer cette responsabilité. Il faut noter que la vaccination est une étape difficile pour l'administration, raison pour laquelle le choix de l'agent doit donner une bonne image de son profil. Dans la ville de Gounou-Gaya c'est les agents non formés qui administrent souvent les vaccins aux enfants dans différents quartiers. La participation des agents non formés à la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya malgré leurs statuts des personnes non formés est prendre en compte. Ils sont souvent au terrain pour l'admiration des vaccins à la population malgré qui n'a pas suivi une formation.Le (Tableau IX) donne davantage l'information sur l'appréciation des vaccins et statut des distributeurs.

Tableau IX : l'appréciation des vaccins en rapport avec statut des administrateurs

Selon ce tableau une domination des agents non formés qui administrent plus des vaccins à la population. Ce résultat montre que l'appréciation de l'efficacité des vaccins n'a aucun lien avec l'agent non formé ou formé. On constate que le 110 ménage enquêté, par rapport au point de vue sur les agents distributeur des vaccins en lien avec l'appréciation des vaccins, tous ces ménages ont montré que la qualité des vaccins ne dépend pas du statut des distributeurs.

3.3.2. Agents administrateurs non formés

Les agents distributeurs non formés sont des personnes n'ayant pas subit des informations dans le domaine de la santé. Ils sont considérés comme les accompagnateurs des personnels de la santé. Leurs rôle est spécifique dans la mesure oùils sont des hommes de terrain comme le montre la photo ci-contre (Photo 5)

La photo montrant que le centre de santé ne dispose pas les moyens motorisés afin de faciliter la tâche de la distribution des vaccins. Ils suivent souvent des informations organisées par le responsable afin de sélectionner ceux qui auront la capacité de maitriser des outils de vaccination lorsqu'ils seront seuls avec la population. C'est sur cette base qu'ils sont des agents distributeurs non formés. Dans la ville de Gounou-Gaya, la grande partie de distribution des vaccins est faite par les agents nonformés. C'est pourquoi l'un parmi eux ce livre à ce propos : « nous avons suivi aucune formation, mais chaque campagne de vaccination nous participons, parce que nous fréquentions et cela nous donne l'occasion de vacciner. Puisqu'en avant aller vacciner le responsable nous explique ce qu'on doit aller faire au terrain ». Le(Tableau XI) illustre bien ce propos.

Tableau XI. Distribution des agents administrateurs de vaccins selon leur statut

Statuts du distributeur	N	X	95% d'intervalle de confiance sur la moyenne		Minimum	Maximum
			Lower Bound	Upper Bound
Agents non formés	63	1,1905	1,0908	1,2902	1,00	2,00
Agents formés	47	1,2128	1,0913	1,3342	1,00	2,00
Total	110	1,2000	1,1241	1,2759	1,00	2,00
Effets fixes			1,1237	1,2763

En moyenne 1,1905 sur 110 soit 63 sont des agentsnon formés et 1,2128 formés lors des campagnes de vaccination. Il ya de fortes chances d'être vacciné par un des deux statuts sans en choisir dont au moins 1 agent par statut et 2 tous au plus. Avec une erreur standard de 5% sur la moyenne, on déduit que les injustices subies par les populations ne sont pas fonction des statuts des distributeurs.

3.3.3. Agents administrateurs formés

Les personnels de la santé sont des organes redoutables en matière de la santé. Pour ce faire, leurs contacts avec la population sont un atout essentiel dans le but de prendre en compte les critères de la sélection. Selon l'entretien avec les différents responsables de centre de santé, le choix de l'agent est lié à son niveau d'étude même s'il n'est pas formé. Ce Statutd'individu discerne l'agent distributeur non formé des autres personnes. A la base, le responsable doit prendre toutes les dispositions pour que le critère de la sélection soit appliqué, pour ce faire il a tout le pouvoir de prendre qui peut faire partie des agents distributeurs. Ils doivent passer un test pour voir les compétences dans ce travail. Les personnels de la santé ont un rôle important dans ce travail en ce qui concerne l'organisation de campagne de vaccination, ils sont les premiers à avoir leur rôle dans ce travail surtout la question des gestions des matériaux. Souvent dans le centre de santé chacun à un rôle à jouer en ce qui concerne l'organisation et le fonctionnement de centre de santé, pour ce faire unecarte (figure 12) de localisation permet d'identifier les différents quartiers pour le flux de la distribution.

Figure 14.Carte de flux représentant le sens de distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya

La figure 14 montre le sens de distribution des vaccins dans les différents centres de santé de la ville, au niveau de l'hôpital de District vers les centres de santé. Cette distribution se fait en fonction de demande des besoins. Du point de vue organisationnel, l'hôpital de District de Gounou-Gaya ravitaille les différents centres de santé en vaccin. Il stock des vaccins en cas des besoins de différents centres de santé. Quant aux différents centres de santé qui réceptionne les vaccins distribue à leur tour sur la population en besoin.

3.3.4. Mobilisateurs des relais communautaires

Les mobilisateurs pour l'accompagnement de la vaccination sont des personnes rapprochées et qui connaissent la procédure de la vaccination. Ils interviennent lorsqu'il y a la campagne de la vaccination. Ils ont pour rôle d'informer à l'avance qu'il y aura la vaccination dans tels jours et le chef est tenud'informer sa population pour la venue des agents distributeurs. En cas de manque des agents distributeurs, le relais communautaire peut donc jouer le rôle de distributeur des vaccins pour faciliter la tâche au personnel soignant ; et cela ne peut être possible que s'il a suivi au préalable une formation sur comment administrer les vaccins.

3.4. Le circuit de distribution des vaccins

Dans le contexte de la distribution des vaccins essentiels, les formations sanitaires utilisent généralement les moyens de transport publics jusqu'à la zone de distribution. Le processus de distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya part de l'hôpital pour les centres de santé. Pour une bonne couverture vaccinale, il est donc important et préférable de prendre en compte des dispositions à la réussite de cette activité :

3.4.1. La portée sensibilisatrice des mass médias pour la santé vaccinale

La sensibilisation est souvent importante dans la campagne de vaccination. Cette manière de faire contribue davantage à une réussite de la vaccination.Des campagnes et programmes ont été mis en place afin de sensibiliser les populations à propos de la maladie et à l'adoption des comportements qui les exposent moins à l'agent vecteur. L'approche communautaire est faite par les relais communautaires et le personnel de santé. Dans les formations sanitaires, des affiches publicitaires sont installées au niveau des accueils et des salles de réunion afin de sensibiliser davantage. Durant la période d'enquête, 97% des ménages enquêtés ont déclaré avoir été sensibilisés sur comment remarquer si l'enfant soufre de telle maladie épidémiologie, les comportements à risque et les symptômes de la maladie. Des campagnes de sensibilisation dans les différents centres de santé afin de prévenir la population de leur arrivée ou de prendre des dispositions pour connaitre comment connaitre les signes de différentes maladies dans les ménages sont faites par des Agents. La (photo 6) suivante montre un agent qui sensibilise la population venant au centre de santé.

Photo 6. Agent de santé en phase de sensibilisation des femmes pour la campagne de vaccination

En réalité la sensibilisation est un moyen de première nécessité pour une pareille activité compte tenu de la situation danslaquelle se trouve cette population. La zone de Gounou-Gaya en majorité rurale où la grande partie de la population vie dans le milieu rural, et où par ailleurs l'accès aux informations devient un problème crucial, il est essentiel que la sensibilisation intervienne pour contribuer à la réussite de la vaccination pour qu'un plus grand nombre d'enfants soient vaccinés.

3.4.2. Distribution de portes à portes

La distribution des vaccins est une étape primordiale lors de campagne de vaccination. Cette phase consiste à administrer les vaccins aux enfants et aux femmes enceintes.

La distribution des vaccins de porte à porte est une stratégie adoptée par les institutions sanitaires, pour une meilleure couverture vaccinale, le ministère de la santé et de la solidarité nationale à travers le PEV et d'autres institutions qui oeuvrent pour la santé à l'instar de l'OMS, UNICEF, Gavi ont trouvé mieux de vacciner les enfants porte à porte pour ne pas avoir d'omission. C'est pourquoi dans les différents centres de santé de la ville de Gounou-Gaya, le circuit de distribution des vaccins porte à porte est appliqué. C'est une manière d'optimiser les vaccins dans le centre de santé afin que la couverture soit convenable. La distribution des vaccins de porte à porte peut être un élément important dans la mesure que son suivi soit effectué. Il faut noter qu'il est parfois difficile de trouver que les agents distributeurs des vaccins ont accès à toutes les concessions pendant la période de distribution des vaccins et c'est ce qui est causé parfois par le problème de réticence de la population et le refus des parents La figure ci-dessous (figure 13)montre l'administration des vaccins porte à porte dans les ménages.

Figure 15.Rapport de distribution des vaccins dans les ménages en fonction de réception

En observant cette figure, on constate partout que ça soit les agents formés ou non formés, la distribution s'effectue en grande partie de porte à porte avec 48 des ménages qui ont répondu à la question de distribution par des vaccinateurs non formés qui sillonnent le domicile et 33 des ménages ont donné de points favorables aux distributeurs formés, ce qui fait un nombre total de 81 ménages qui ont approuvé la distribution qui s'effectue de porte à porte avec un pourcentage de 73,63%. Cela montre que la distribution au niveau local est donc un facteur déterminant de la couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya.

3.4.3. Distribution dans le contexte sectoriel

La distribution dans le quartier est fondamentale dans la mesure où elle couvre le secteur. Dans le quartier, la distribution se passe souvent chez le chef du quartier où on réunit les enfants dans un même endroit pour leur administrer les vaccins. Cette (figure14) ci-dessous montre la répartition des vaccins dans les lieux indiqués.

On constate dans ce tableau qu'il n'existe pas des facteurs influençant la distribution des vaccins dans le ménage. Pour ce faire, la distribution des vaccins de porte à porte est récurrente et cela explique donc que la distribution des vaccins dans le ménage est mieux appliquée avec 43% pendant la période mensuelle, 21% pour la période Trimestrielle, 10% pour la période semestrielle et 7% pour la période annuelle.

Cette stratégie de distribution chez le chef du quartier est une autre manière d'avoir l'influence du chef sur sa population, ainsi toutes les mères devraient faire sortir massivement leurs progénitures. Les agents distributeurs font passer les enfants à tour de rôle et cela leur évitera de trop marcher. La distribution dans le quartier est le moyen appliqué à cause de la négligence de la population et la crainte de ne pas avoir en quantité les enfants. Ceci limite une bonne couverture vaccinale dans le contexte où les maladies sont accentuées. La (photo 7) ci-dessous montre un agent distributeur dans le ménage.

3.4.4. Distributions à l'air libre des vaccins

Pendant la campagne de vaccination la distribution à l'air est celle qui est la plus organisée dans la rue. Cependant, les distributeurs ne prennent pas rendez-vous avec les parents des enfants, ils se retrouvent partout dans la rue et administrent les vaccins. Pour cette distribution, elle s'effectue aux marchés, dans les églises, à la mosquée et pendant le voyage d'une mère dans un autre village. C'est une distribution qui est beaucoup appliquée en cas de la poliomyélite et la rougeole où chaque déplacement d'une mère de l'enfant est conditionné par l'administration afin d'éviter la propagation de ces types des maladies. Dans la ville de Gounou-Gaya cette stratégie est appliquée. Comme le souligne le responsable de centre de santé : « nous appliquons cette stratégie pour réduire le taux de contamination des maladies, c'est pourquoi, nous préférionsque le monde qui vient d'ailleurs passe d'abord dans notre centre de santé pour une consultation de prévention en cas de l'apparition d'une nouvelle maladie annoncée ». On peut donc remarquer qu'il s'agit là d'une stratégie qui permet d'avoir le contrôle de la zone de responsabilité qu'il couvre.

L'affaire vaccinale mobilise plus d'un acteur capable de fournir des efforts dans l'optique de réduire les taux de morbidité et mortalité. Cette lourde tâche impose à l'Etat de nouer avec des partenaires techniques et d'autres sociétés civiles des accords allant dans le sens de la riposte. Beaucoup reste encore à faire malgré les salutaires actions sur le tremplin. Ainsi, celles-ci sont conçues en termes de stratégies vaccinales. Mais connu que seuls les acteurs ne peuvent en asseoir une parfaite couverture, des péripéties viennent stimulées négativement le circuit de distribution des vaccins contre la poliomyélite, rougeole, fièvre jaune, méningite et hépatite `B' dans la ville de Gounou-Gaya. Ainsi, les acteurs qui interviennent dansle circuit d'approvisionnement et distribution des vaccins sont connus et identifiés selon leur rôle d'intervention. Qu'en est donc des facteurs qui influencent la distribution des vaccins dans la ville de Gounou-Gaya ?

17. Chapitre 4. Les facteurs influençant l'organisation et le fonctionnement de la couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya

La ville de Gounou-Gaya est située dans la région sahélienne. Cette situation d'ores et déjà lui confère des contraintes climatiques rudes. D'autre part, l'immensité du territoire pose un problème d'organisation et de fonctionnement de la couverture vaccinale. Aussi bien entendu que l'on se situe dans une région en proie à la pauvreté, les conditions socioéconomiques, la faible intervention sanitaire de l'Etat sont entre autres les facteurs qui prennent en tenailles le sujet. La question centrale est de savoir comment ceux-ci impacteraient les courroies de distribution. Dans ce chapitre, on ressort les différents facteurs qui influencent le circuit d'approvisionnement et de distribution des vaccins contre la poliomyélite, la fièvre jaune, la rougeole, méningite et hépatite `B'. On s'intéresse aussi aux implications des parties prenantes comme facteur de dégel et de crispation.

4.1. Les inégalités devant la santé vaccinale

La santé vaccinale constitue l'une des priorités humaines,il convient de noter la répartition inégale des structures sanitaires fonctionnelles dans le département ainsi que l'état de délabrement dans lequel se trouvent certaines installations ne favorisant pas l'accès au soin primaire de la population de la ville de Gounou-Gaya.

4.1.1. La rareté des ressources comme facteurs de la non couverture vaccinale dans la ville de Gounou-Gaya

Une rituelle des pays en développement, la pauvreté demeure encore et aussi longtemps que n'interviennent efficacement les acteurs, l'épineux problème de la ville de Gounou-Gaya, socle des vertigineux fidèles de la religion chrétienne et musulmane. Le coût de la vie et la religion offusquent la problématique de l'accès aux services de santé liés à la méningite, rougeole, poliomyélite, fièvre jaune et hépatite `B'.

Encadré 32. Raison de la désinvolture vaccinale de la polio en 2010 au Tchad

Si le Tchad n'a pas encore réussi à mettre fin à l'épidémie de polio [....] c'est principalement à cause du manque de ressources et de leur mauvaise gestion. « La population du Tchad ne bénéficie en réalité que d'une fraction de l'argent destiné aux campagnes de [lutte contre la] polio ».