Paragraphe I : Analyse des résultats de
l'enquête
A- Analyse du financement
1- Financement par les
recettes propres
Les recettes propres du CHUP-CDG ont connu des baisses
considérables sur la période 2006-2007, la faible hausse de 2008
est effacée par la baisse des recettes en 2009. Le taux
d'autofinancement ainsi que la capacité d'autofinancement de la
structure sont en baisse depuis 2006. Cependant, les dépenses de la
structure ne font que croître d'année en année en
témoigne les dépenses engagées sur les cinq
dernières années.
En terme d'activité, les entrées aussi bien que
le nombre de journées
d'hospitalisation ont connu par moment des
baisses sensibles mais sont en
progression dans l'ensemble, le taux
d'occupation des lits quant à lui n'a cessé
d'augmenter depuis 2005. Cette situation de l'activité
pourrait justifier l'augmentation des dépenses sur les cinq
dernières années.
La structuration de la clientèle témoigne du
fait que l'hôpital reçoit de moins en moins de la clientèle
en provenance des secteurs structurés et de plus en plus de la
clientèle venant du secteur informel et du secteur rural (graphique
4).
Le secteur informel et le secteur rural au Burkina Faso sont
moins développés, ce qui pourrait permettre de conclure que cette
population, majoritairement cliente du CHUP-CDG peine à payer les
soins.
Aussi la durée de séjour à l'hôpital
de plus en plus longue n'épuiserait t-elle pas financièrement
cette population pauvre en quête de soins ?
2-Subventions de l'Etat
Les subventions qui nous ont intéressé sont des
subventions de l'Etat. Ces subventions constituent la grande part du budget du
CHUP-CDG et couvrent parfois plus de 70% des dépenses de ladite
structure. Ces subventions accordées au CHUP-CDG sont en baisse depuis
2007 et stagnent sur la période 2007-2009 à 719 663 000 fcfa.
Pourtant les dépenses du CHUP-CDG sont en
évolution. Il est donc évident que les subventions de l'Etat sont
insuffisantes pour un meilleur fonctionnement du CHUPCDG
En guise de conclusion, vu les éléments
présentés qui confirment les résultats de l'enquête,
nous pouvons conclure que le CHUP-CDG souffre d'une insuffisance de
crédit qui entrave son bon fonctionnement.
B- Analyse de la procédure des marchés
publics
En théorie, avant la publication et la livraison,
plusieurs étapes sont exécutées. En effet, les
durées présentées au graphique 11 devront tenir compte des
réalités qui suivent. Les dossiers d'appel d'offre de toutes
natures sont initiés par le gestionnaire de crédit de la
structure, le DAF et transmis à la Direction Générale des
Marchés Publics (DGMP) pour avis et publication. Quel que soit le type
de dossier la DGMP dispose de dix (10) jours pour porter ou non son approbation
avant publication.
Après la publication, les soumissionnaires disposent de
trente (30) jours calendaires
pour les appels d'offre et de dix (10) jours
pour les demandes de prix écrites, le
dépouillement se fait en sept (7) jours pour les appels
d'offre et un (1) jour pour ce qui est des demandes de prix.
Les résultats sont ensuite envoyés à la
DGMP, pour publication. La DGMP dispose de dix (10) jours pour contrôler
la validité des résultats. Après publication des
résultats, les soumissionnaires disposent de huit (8) jours pour les
contestations, après quoi, les contractants disposent de deux (2) jours
pour l'approbation des contrats puis d'une journée pour la signature des
contrats.
Ainsi la phase administrative absorbera soixante huit (68) jours
pour les appels d'offre et quarante deux (42) jours pour les demandes de
prix.
Cette estimation théorique donne le nombre de jours qui
séparent la date de l'initiation du dossier à la date de
signature des contrats en cas d'absence d'erreur ou tout autre
évènement susceptible de retarder la procédure.
Cette procédure assez rigoureuse vise certes, la
rationalisation des ressources financières des EPE en
général et des EPS en particulier. Cependant cette
procédure demeure assez longue si l'on considère les urgences
auxquelles sont parfois confrontées les EPS et la particularité
de leurs activités.
Si il a été crée la catégorie
d'EPS, c'est justement pour adapter certaines mesures qui doivent être
appliquées aux EPS conformément à cette
particularité qui leur est reconnue. Il n'y a donc pas de raison que
l'on ne puisse pas revoir les textes des marchés publics dans leurs
applications aux EPS.
Paragraphe II : Proposition pour une meilleure
gestion des hôpitaux
au Burkina Faso
A- Propositions spécifiques au
CHUP-CDG
1- Motivation du personnel
La performance se construit au quotidien avec le personnel. Le
rôle du leader est de faciliter la prise de responsabilité et de
développer la prise d'initiative. Ce rôle dans le public est
d'avantage prioritaire si l'on considère que les valeurs du service
public ne suffisent plus à motiver le personnel souffrant de
non-reconnaissance.
Les dirigeants du CHUP-CDG doivent donc travailler à
mieux impliquer le personnel
dans la prise de décision pour un
meilleur fonctionnement de leur structure. Cette
implication doit passer par
une meilleure communication au-delà des cadres de
concertations traditionnels prévus par les textes et
permettre une motivation supplémentaire du personnel par la prise en
compte de leurs préoccupations.
Le CHUP-CDG doit pouvoir trouver des moyens
d'intéressement simples qui pourraient motiver son personnel. Nous
pouvons citer dans ce cadre, la mise en place de lettres de félicitation
et de décorations du personnel. « Pour moi le développement
des ressources humaines consiste à concilier les intérêts
de l'institution et les intérêts de l'individu. Il est
nécessaire d'intégrer le plan de vie des fonctionnaires au bon
fonctionnement de l'institution. Il s'agit non seulement d'organiser des
formations, mais également de détecter les potentialités
de chacun et de les associer à des emplois » (.Hans Edmund
KUNSMANN).
2- Satisfaction des patients
La satisfaction des patients est l'élément de
mesure d'une bonne gestion de service public. Une bonne fréquentation
d'un service public surtout d'un hôpital est synonyme d'une bonne gestion
et partant d'une meilleure qualité de service.
Pour ce qui est de la satisfaction des malades au CHUP-CDG, Il
faudra veiller à une meilleure communication avec les usagers pour
déceler les différents motifs d'insatisfaction. Notre
enquête, nous a permis de déceler comme motif d'insatisfaction, le
manque de communication entre personnel soignant et malade notamment pour ce
qui concerne les résultats des diagnostics, l'indisponibilité de
plus en plus fréquente de certains médicaments dans les
dépôts de la pharmacie et les coûts élevés des
différents actes et de l'hospitalisation.
Ces différents motifs doivent être pris en compte et
corrigés par le CHUP-CDG en fonction de sa compétence.
Il est important dans ce contexte d'autonomie, de veiller
à une meilleure fréquentation de sa structure à travers
une prestation de qualité afin d'attirer également la marge de la
population capable de payer les soins. Un service médiocre ou tout
simplement acceptable sera de nature à ne satisfaire que les plus
démunis soufrant d'une incapacité financière et se
contentant de ce qui leur est offert.
3- proposition d'ordre organisationnelle et
financière
Pour un meilleur fonctionnement, le CHUP-CDG devra travailler
à réduire les ruptures de stocks qui portent un double
préjudice à l'hôpital. Ces ruptures de stock entravent la
bonne marche du service et donc jouent négativement sur la
qualité de soins offerts aux malades, mais également constituent
un manque à gagner en terme de gain pour l'hôpital. Une pharmacie
mal approvisionnée, un laboratoire qui manque de réactifs, une
imagerie médicale qui manque de films ou encore la panne d'un
matériel médical essentiel font perdre des sommes énormes
à l'hôpital et plus les délais de ruptures et les
périodes de panne sont longues, plus ces pertes sont importantes.
Ainsi l'hôpital devra dans un premier temps accentuer sa
politique de gestion sur la rentabilisation des services existants. La
résolution du manque à gagner pourrait passer par une meilleure
organisation. La mise en place d'un plan de renouvellement du matériel
est essentielle car l'hôpital fonctionne depuis dix ans et le
matériel pourrait souffrir aujourd'hui de vétusté et/ou
d'obsolescence, qui pourraient expliquer ces pannes.
Une bonne anticipation de l'achat, prenant en compte un grand
nombre de contraintes d'ordres financières ou relatives aux
procédures pourrait permettre tant soit peu de freiner les ruptures de
stocks ou encore de réduire les temps de rupture.
Le bon fonctionnement qui pourrait en découler ne
résoudrait pas certes à lui seul les difficultés
financières de l'hôpital mais pourrait influencer positivement les
recettes propres, ce qui permettrait à l'hôpital de bien
maîtriser une bonne partie de ces dépenses et de songer à
la motivation de son personnel.
B- Propositions générales
1- Mise
en place d'un contrôle de gestion
La performance ne saurait se concevoir sans une logique
d'efficacité, de qualité et d'efficience. Pour ce faire une
analyse des coûts, des valeurs ajoutées de toutes actions
posées par les unités, les services aussi bien médicaux,
paramédicaux qu'administratifs est un impératif au
développement des actions pertinentes, à la maîtrise des
coûts, à la mesure de l'efficience. Il est donc impératif
de rendre obligatoire la pratique d'un contrôle de gestion et
l'utilisation effective d'outils de contrôle de gestion tel que la
comptabilité analytique. Ces outils pourraient permettre
non seulement d'appréhender les insuffisances et les
forces véritables de chaque unité, de chaque service mais
également situer les responsabilités en appréciant
à sa juste valeur, l'apport de l'Etat par sa comparaison au coût
effectif de l'acte posé. Car comme le dit H. Ballique, l'Etat doit payer
la contrepartie du coût qui n'est pas facturé aux patients.
2- Augmentation des subventions et la
révision des procédures de marché publics
L'augmentation des subventions de l'Etat aux hôpitaux
reste une solution pour le bon fonctionnement des hôpitaux ; cependant,
l'Etat devra veiller à une gestion efficace des fonds alloués
pour une meilleure prise en charge des populations. De même, le montant
des subventions allouées doit reposer sur des bases solides. Le nombre
d'entrants, les éléments quantitatifs tels que le nombre d'actes
posés n'étant pas de bonnes mesures, le contrôle de gestion
s'il est bien mené pourra permettre de fournir des bases solides sur
lesquelles pourront être calquées les montants des subventions de
l'Etat.
Pour certains services comme la pharmacie, la
différentiation contrairement au principe de l'unicité du budget
pourrait permettre un meilleur fonctionnement. En un mot, leurs recettes
devraient être utilisées prioritairement pour leurs
fonctionnements ; toute chose qui pourrait dégager à moyen ou
long terme des gains pouvant permettre de soutenir d'autres services et
certaines charges de l'Etat.
Concernant le code des marchés publics, l'Etat doit
assouplir son application aux EPS en tenant compte de la
spécificité de leurs activités et de l'urgence de leurs
actes.
3- Gestion des Ressources Humaines
Les EPS n'ont pas une gestion autonome de leur personnel. En
effet, si la gestion des salaires et l'initiative de la motivation du personnel
reste l'affaire des EPS, ceuxci reçoivent du personnel de l'Etat qu'ils
aient ou non motivé l'intérêt.
Cette situation ne favorise pas une Gestion
Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC) qui pourrait
être source de motivation du personnel, et permettrait de faire des gains
sur les charges de personnel qui représentent des charges importantes
pour la structure.
Cette autonomie de gestion du personnel pourrait être la
seule arme de contrainte dans les mains des dirigeants des différentes
structures dont le pouvoir est réduit à néant par des
confréries puissantes de médecins.
4- Perspectives
Au moment où nous écrivions ces lignes, des
réflexions étaient en cours pour la mise en oeuvre de la
pharmacie hospitalière et la médecine privée à
l'hôpital. Deux politiques sensées améliorer la
qualité de soins et rentabiliser les infrastructures
hospitalières
La première, la pharmacie hospitalière pourra
permettre de gérer de façon rationnelle les médicaments et
réduire les dépenses médicaments.
En effet, « pour un patient hospitalisé qui fait
de la fièvre, il n'est pas nécessaire de lui prescrire un paquet
ou deux plaquettes de paracétamol, trois comprimés pourraient
suffire à baisser cette fièvre »24. Cela
réduirait non seulement la quantité de médicament que les
patients emportent à la maison à leur sortie d'hôpital,
certaines malversations constatées dans certaines structures mais
également réduirait la facture de médicament du patient et
partant du pays. Il s'agira d'adapter la prescription aux besoins du
patient.
La seconde politique plus complexe, permet aux médecins de
recevoir leurs patients à l'hôpital. Il s'agit de pratiquer la
clinique à l'hôpital.
Cette politique pourrait avoir pour avantage de motiver plus
le personnel hospitalier à condition qu'un système de
redistribution correct et équitable des retombés soit
trouvé pour intéresser également le personnel qui ne
participe de manière direct à la pratique de cette
médecine (personnel de laboratoire, de l'imagerie, personnel
administratif).
Dans tous les cas, qu'il s'agisse de pharmacie
hospitalière ou de médecine privée à
l'hôpital, l'organisation de l'hôpital devra être
amélioré pour la réussite de ces politiques.
L'expérimentation dans un hôpital notamment le CHUP-CDG,
hôpital pilote de la réforme est nécessaire, pour tirer les
leçons des réactions et comportements des différents
catégories de personnel, de corriger les imperfections avant
d'élargir ces politiques aux autres EPS.
24 Exemple emprunté au Directeur
Général du CHUP-CDG, lors de l'interview qu'il nous a
accordé.
Dans le cas contraire, ces politiques, surtout la
médecine privée à l'hôpital, pourraient engendrer
des effets pervers qui entacheraient l'égalité d'accès aux
soins de santé dans nos hôpitaux.
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