Memoire Online - Processus de la participation communautaire aux activités de soins de santé primaires dans le district sanitaire du Sud Sud-Kivu en RDC

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
INSTITUT SUPERIEUR DE MANAGEMENT
ISM-BUKAVU

PROCESSUS DE LA PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
AUX ACTIVITES DE SOINS DE SANTE PRIMAIRES DANS LE
DISTRICT SANITAIRE DU SUD, SUD KIVU RD Congo,

DEDICACE

Si tu obéis à la voix de l'Éternel, ton Dieu, en observant et en mettant en pratique tous ses commandements que je te prescris aujourd'hui, l'Éternel, ton Dieu, te donnera la supériorité sur toutes les nations de la terre. Voici toutes les bénédictions qui se répandront sur toi et qui seront ton partage, lorsque tu obéiras à la voix de l'Éternel, ton Dieu:

L'Éternel te donnera la victoire sur tes ennemis qui s'élèveront contre toi; ils sortiront contre toi par un seul chemin, et ils s'enfuiront devant toi par sept chemins.

L'Éternel ordonnera à la bénédiction d'être avec toi dans tes greniers et dans toutes tes entreprises. Il te bénira dans le pays que l'Éternel, ton Dieu, te donne.

Tu seras pour l'Éternel un peuple saint, comme il te l'a juré, lorsque tu observeras les commandements de l'Éternel, ton Dieu, et que tu marcheras dans ses voies.

Tous les peuples verront que tu es appelé du nom de l'Éternel, et ils te craindront.

L'Éternel te comblera de biens, en multipliant le fruit de tes entrailles, le fruit de tes troupeaux et le fruit de ton sol, dans le pays que l'Éternel a juré à tes pères de te donner.

L'Éternel t'ouvrira son bon trésor, le ciel, pour envoyer à ton pays la pluie en son temps et pour bénir tout le travail de tes mains; tu prêteras à beaucoup de nations, et tu n'emprunteras point.

L'Éternel fera de toi la tête et non la queue, tu seras toujours en haut et tu ne seras jamais en bas, lorsque tu obéiras aux commandements de l'Éternel, ton Dieu, que je te prescris aujourd'hui, lorsque tu les observeras et les mettras en pratique,

Oui je veux remercier le seigneur sans oublier un seul de ses bienfaits, c'est lui qui pardonne toutes mes fautes, guérit toutes mes maladies,

Oui le seigneur me gardera des mon départ et à mon arrivée, dès maintenant et à jamais.

Celle qui était appelée stérile est dans son sixième mois Car rien n'est impossible à Dieu

REMERCIEMENT

Au terme de ce travail, il nous est demandé de le soumettre aux critiques du monde scientifique aussi est -il pour nous un devoir d'exprimer nos remerciements aux personnes qui à un stade ou à un autre, ont contribué de loin ou de près à notre formation.

Nos remerciements s'adressent à tout le personnel de l'ISM/ BUKAVU plus particulièrement ceux du département de la santé et développement communautaire et un caché spécial au MPH Benjamin MUKUNDA MULONDANI qui a accepté de diriger ce travail malgré ses multiples occupations, qu'ils trouvent ici notre sincère reconnaissance.

Ma profonde gratitude s'adresse spécialement à madame mon épouse chère bien aimée ZAWADI KITULO Rachel pour son souci du bien être familial qui malgré les multiples charges et responsabilités de notre famille elle accepté d'intervenir pour nous, le mot nous manque pour exprimer nos joies.

Ames très chers enfants fils et filles Djimy, Gyselle, Salomon et Odette pour votre patience vous avez accepté de passer nuit creuse, de vous porter nus pour que ces études arrivent au jour d'aujourd'hui, trouver ici notre profonde gratitude.

A nos chers parents MAKYAMBE LUBUNDA & WOBENGA NABUCUNDE, pour votre affection et la volonté de nous éduquer et nous faire grandir découvre ici le fruit de votre bienveillance

A nos chers beaux parents KITULO ITAMBWE S & MWAVITA MTABI pour vos soutiens surtout moral sans les quels nous aurons atteint ces fruits, trouver ici nos profonds remerciement. Au couple SAIDI Gérôme et Madame MAUWA pour tout le soutien matériel et surtout moral que vous n'avait jamais cessé de donner en qualité de parrain spirituel malgré nos faiblesses, trouver ici notre part de gratitude à votre égard ;

A nos parrains Couple Delphin Asende et Odette MASOKA pour tout appui de divers ordres que vous n'avez cessé de nous apporter , trouver ici nos profondes reconnaissances.

A mes frères et soeurs MMENGE Adolphe, Aloîse ETUMBULA M, SHABANI EBUELA, EBEYA, KILO, AISHA, NYOTA, MBELECI, MWABO, JOSE, OMBA, ISSA, MKUNINWA, MWIOLOLWA pour vos sages conseils et assistance instantanées, recevez mos remerciements. A nos enfants Aloîse Kashindi, Mukamblwa, July, Jacques , Jeanne, Crispin, Fidèle , Bahati, Adolphe, Miriam, Ombeni, Nene et la famille Lubunda en générale, pour nous avoir accepté malgré la famine, la nudité et les mépris recevez ici les fruits de votre persévérance.

A mes très chers oncles couple Justin-Giselle, Deward-Sara, Engambe Kibenge la et notre grandmère NAWOBENGA trouver ici nos sincères remerciements.

A tous nos collègues de service (PROSANI) qui ont contribué à la construction de cette édifice, nous pensons particulièrement à Mr Donat Ngoie, Isa, Luc Mweze, Djuma M,Pierre M, Janson F, Patrick M, Crispin Batubenga ,Jadhoul Nkongolo ,Fiston M, Edwine M, Claudine C trouvez ici les résultats de vos apports constructifs.

A tous nos compagnons de lutte : Jaims Songa, Célestin Mihali, Marie L Masawa, Obedi Buhendwa, Yannick K, Gislain Rugema, Jules Epanza, Mayimona M, Odette Watunda F, Roger Satulungu, Roger Lokale, John Nyangaza, Ziko, J C Mushagalusa,Léon, Soleil, Fifi, Clémence, Jeanne, Beatha,Silas et toute la promotion de L2 santé ISM Bukavu 2012 , quelques soient les difficultés voici le fruit de notre bataille.

A Nos très chers amis couple Clement LYAMBA et Francine Zaina, Isa et Zawadi , Jean Yves A et Esperance,Elefick A et Mère Lydie, Christian Mitunda et Mère Rémy et à tous ceux qui n'ont pas été cités sur cette page qu'ils ne nous tiennent pas rigueur ,ils restent toujours le notre.

SIGLES ET ABREVIATIO~

AVSI : ONG italienne, association de volontaire pour de services à l'international BCZS : bureau central de la Zone de santé

DFID : département for international developpement (agence de developpement de la grande Bretagne)

INAS : institut national d'administration sanitaire, royaume du DSS : du district sanitaire du Sud Maroc, Mini santé

B. FIGURES

Figure No3 : Modèle type d'un Organigramme du DSS en RD Congo : Cas de DSS en province de Sud Kivu

RESUME

Nous vous présentons dans ce travail le résultat d'une étude sur le processus de participation communautaire dans les ZS de district sud en province du Sud Kivu en RD Congo respectivement dans les ZSR de Lemera, Nundu Ruzizi et Uvira durant l'exercice 2011 et 2012 Issu auprès de prestaires de soins, les représentants de communauté (CODESA) ainsi que les responsables de ménages.

Ce travail est réparti essentiellement en trois grands chapitre à savoir la présentation du milieu d'étude, le cadre théorique sur la participation communautaires et la présentation analyse et interprétation de résultat soutenu par une introduction générale avec une conclusion et des annexes.

A notre niveau, nous avons défini la participation communautaire comme étant un processus qui fait appel à une prise de conscience individuelle de membre de la communauté à amener sa part de contribution à la résolution d'un problème d'intérêt communautaire, la particom amène quasiment l'amélioration de l'Etat de santé de la communauté.

Pour faire face à ce défi, nous avons essayé d'émettre les hypothèses suivantes :

1 la participation communautaire est à la base de l'amélioration de services de santés offerts à la population dans les zones de santés du district sud

1 la motivation de relais communautaire aux activités de SSP peut amener ces derniers (RECO) à s'impliquer activement aux activités de SSP.

1 L'insuffisance de l'implication des collectivités locales (RECO) aux activités de SSP est liée à l'absence de mesures d'accompagnement de communauté par la politique nationale de santé.

Les objectifs émis pour la vérification de nos hypothèses sont les suivants :

1 identifier les expériences de participation efficaces de la communauté dans le DSS 1 déterminer les facteurs favorisants (de succès) et les barrières (facteurs échecs) à l'implication de la communauté dans l'ensemble des activités de SSP.

1 identifier les mécanismes pour une réplication des expériences positives dans d'autres ZS de la province du Sud Kivu en particulier et au niveau pays en général

1 déterminer les degrés d'implication de la communauté (RECO) dans le processus de la réalisation des activités communautaire en faveur de la santé.

Pour vérifier nos hypothèses et atteindre nos objectifs spécifiques, différentes méthodes ont ^étéutilisées à savoir

1 La méthode statique qui nous a permis d'analyser et d'interpréter les différentes données et à comparer les résultats en vue d'établir si ceux-ci différent significativement

1' Enquêtes par questionnaires au près d'un échantillon de 96 ménages et 11 infirmiers V' Interview dirigée.

Partant de données recueillies au près des nos enquêtés, dans les quatre zones de santé, nous sommes arrivés aux résultats suivants :

1' La motivation de RECO aux activités est un facteur indispensable pour son implication. 1 la participation communautaire est à la base de l'amélioration de services de santés offerts à la population

1. ENONCE DE PROBLEME

La particom dans les SSP est un concept déjà ancien, on le retrouve à la conférence d'Alma-Ata (1978) et plus tard dans le cadre « de l'initiative de Bamako (IB) en 1987 qui prévoit que la particom assure à l'ensemble de la population l'accès aux services de SSP et restaure la confiance des usagers dans les services de santé publics (SP), l'IB avait pour but d'accélérer l'accès des populations africaines aux SSP,

En effet, les SSP ont rencontré beaucoup de difficultés dans leur exécution dont : difficultés liées au financement des activités, à la qualité des soins qui ne répondent pas aux besoins des bénéficiaires, ainsi que la faible participation aux actions de développement communautaire,

Face à ces problèmes, la décision de renforcer les SSP a été prise à Bamako en 1987 lors d'une réunion à l'OMS qui regroupait les ministres africains de la santé et les représentants de plusieurs organisations. L'IB est basée sur l'autopromotion sanitaire communautaire.

Par rapport à la santé communautaire (sacom) L'IB consiste donc à: trouver d'autres sources et méthodes de financement communautaires des actions de santé et la mise en place d'une organisation communautaire qui assure la gestion des activités et des ressources de la formation sanitaire. C'est ce qui a milité à la création de comité de développement de l'aire de santé (CODESA). Pour que l'IB réussisse, certaines conditions (critères de réussites) importantes devraient être réunies dont :

- la gestion des activités de SSP assurée par la communauté. Il s'agit d'établir un système de partenariat entre les communautés à travers leurs représentants et les services de santé de l'Etat, avec aussi l'appui des autres partenaires » 1

L'engagement communautaire est d'autant plus indispensable en ce sens qu'il est à la croisée de plusieurs problèmes liés au développement nécessitant plus l'expertise mais et surtout l'audit de ces problèmes de la part de ceux qui en sont affectés.

A l'échelle mondiale, Selon l'UNESCO la participation et l'implication des communautés n'est pas seulement un élément clé de la réussite des projets à base communautaire. L'engagement de la communauté dès la phase d'élaboration et de planification est aussi une condition essentielle pour qu'elle s'approprie le projet, se mobilise et participe pleinement à la réalisation des objectifs poursuivis².

Pour l'OMS, la promotion de pratiques clés est plus orientée vers les services à base communautaire ayant une étroite relation avec le système de santé: la vaccination (82%),la pratique de nutrition (57%) , d'alimentation, la prise en charge à domicile (50%) et la fréquentation des centres de santé (39%).

En effet, 60% des ONG utilisent la structure de santé comme principale porte d'entrée pour initier les interventions à base communautaire.

Pour promouvoir les pratiques familiales clés, 80% des ONG ont développé et utilisent des stratégies intégrées de communication s'appuyant sur une diversité de canaux et de supports pour le plaidoyer (15%), la mobilisation sociale (19%) et l'IEC (28%) »3

Pour répondre aux différents besoins des communautés, une approche globale et à multiples facettes est généralement nécessaire, elle doit être sensible aux problèmes du genre, adapté au contexte et faire sens au plan individuel, et également prévoir une diversité d'interventions aux compétences nécessaires dans la vie courante, en fonction des domaines d'action retenus.

En outre, les études ont montré que réfléchir avec les membres des communautés constitue la première étape pour bâtir la confiance avec les communautés et pour les engager à explorer comment les facteurs sociaux influencent leurs besoins en matière de santé, encourage aussi les membres des communautés à exprimer leurs voix et celles de leurs agences, à engager les groupes les plus marginalisés ou les plus vulnérables, et à redéfinir la relation entre la communauté et le facilitateur externe⁴

En impliquant les populations cibles dans un projet, les approches participatives ont souvent permis d'augmenter l'efficacité des investissements par un meilleur ciblage des réels

2 Note de communication du Représentant du Bureau régional de l'Unesco à Dakar relative au projet de « l'éducation pour Tous » et de la confinteaV

3 Atelier régional des ONG sur la PCIME-Co du 8 au 12 avril 2002 a saly, Mbour, (Sénégal) , thème faire avancer la santé de l'enfant avec les communautés en Afrique de l'ouest

4 CARE-USAID Idées & action s'attaquer aux facteurs sociaux influençant la santé de reproduction / www.care.org/reprohealth

besoins des populations les plus démunies, et la durabilité des projets par la création d'une dynamique et des capacités nécessaires au sein des communautés concernées.

Les approches participatives ont connu un essor considérable au sein de la Banque mondiale depuis la fin des années 1980. Selon le dernier rapport du département d'évaluation des opérations (OED 2005), le nombre annuel de projets de développement communautaires est passé d'une dizaine en 1989 à environs 65 en 2003, 847 projets à participation communautaire ont été mis en oeuvre. 5

Dans plusieurs pays développés (PD), nous pouvons nous inspirer de plusieurs expériences qui ont mis la participation communautaire au centre de développement et considéré comme la clé de réussite à l'amélioration de conditions sociale du pays.

En France, La Sacom, de plus en plus investie ces dernières années est aussi de plus en plus une préoccupation pour la promotion de la santé, la proximité, la participation que partagent et encouragent de nombreux décideurs ou acteurs en santé.

l'approche Sacom est une démarche qui s'inscrit dans le long terme, Or on se trouve dans une situation paradoxale dans la mesure où c'est en période de crises ou de conflits aigus que l'on se rend compte de la pertinence des approches communautaires de gestion des situations à problèmes , Les attentes institutionnelles sont peu compatibles avec les actions communautaires ⁶

Une information correcte et suffisante de la population a permis sa participation active dans la lutte contre les maladies qu'il s'agisse des USA ou de la Suisse alors que le langage de la population diffèrent de celui de service de santé ce qui n'a pas facilité l'intégration de consommateur de service de santé à la gestion de ces services ; dans ces pays, les problèmes aux quels ont doit faire face sont ces de suralimentation, tabagisme, alcoolisme, la consommation de drogue ,... ayant pris de mesure nécessaire avec avec le conseil des spécialiste ,les gens ont arrêté de fumer, ont réduit les graisseurs et se sont mis aux sports et tous les décès d'origine cardiaque parmi l'âge moyen ont diminué de 22 % en 5 ans , ce succès se justifie par une bonne information de la population et de l'engagement de celle-ci à améliorer son mode de vie ⁷

Dans les pays envoi de développement, la particom aux activités de santé par le ferme engagement de celle-ci a contribué à l'amélioration de condition de vie communauté, En Indonésie par exemple , le projet de santé en 1986 sur la particom a eu un effet net , il a fait

5 OED 2005: World Bank Operations Evaluation Department, «The Effectiveness of World Bank Support

7 MILABYO K .P et Col dans particom à la santé dans la ZSU de Bukavu in Revue ISSN 1157-5909, 2001 Page 7-8

tomber de 7à 2% la prévalence de malnutrition chez les enfants de moins de Cinq ans, le soutien de chef de village et responsable religieux locaux suite à la diffusion de message de santé adopté à la culture locales, les recours aux théâtres , de chants ,légendes et explication visuelle plutôt que de simple exposés ont incité les mères à participer activement à ce programme 8

Au niveau de l'Afrique en générale, sous le thème renforcer les systèmes de santé pour l'équité et le développement en Afrique, l'union africaine (UA) pense que les membres de la communauté sont souvent perçus comme des clients et pourtant représentent une ressource potentielle qui pourrait être insérée de façon à renforcer les systèmes de santé 9

Les pays et les régions doivent avoir des stratégies pour faire participer les communautés et pour renforcer leurs moyens d'actions afin de garantir la responsabilité et la maîtrise des programmes ainsi que leur durabilité. La particom ne devrait pas se cantonner qu'au partage des coûts.

Car réaliser le potentiel total de la particom est souvent un challenge. En intensifiant l'implication de la communauté, l'on s'engage à mobiliser de l'énergie et du bénévolat d'une manière qui est difficile pour les services de santé officiels à égaler, et à obtenir des résultats en groupes que les services officiels ont du mal à atteindre.

Comme les situations varient d'un pays à l'autre, il n'existe pas une seule façon de favoriser la particom, chaque pays devrait examiner sa situation locale et incorporer une approche livrable à la particom dans leur plan de santé par district. Les détails peuvent être différents, mais l'objectif est commun à tous les pays : atteindre tous les secteurs de la société, surtout les plus pauvres et les plus marginalisés, dans un programme soutenu de mobilisation sociale en faveur de la santé.

Plusieurs pays africains ont tenté utiliser la particom comme pierre angulaire du développement à base communautaire ;

Au Kenya , le programme de développement intégré de Kipsaraman sous forme d'un projet de soins de santé de la région a permis aux gens de prendre en mains leurs propre santé et leurs propre développement dont les résultats sont visibles à savoir de couverture vaccinales en moyenne de 78% des graves maladies comme la rougeole, la coqueluche, la poliomyélite, le tétanos et la tuberculose ont pratiquement disparu ;

8 Contact dans les SSP pris en main par les collectivités, une différence vitale, N0 97 Page 25 Genève 1989

9 Stratégie africaine de la santé < 2007-2015> UA addis -abeba (Ethiopie),3èm session Ord Johannesburg du 9-13 Avril 2007

l'amélioration de l'approvisionnement en eau potable avec la gestion de communauté a réduit l'incidence de la diarrhée et de vomissement et de la gale ;

La création de comité, la formation des acteurs, la collaboration étroite entre les membres de l'équipe, l'esprit d'équipe, la méthodologie psychosociale et l'approche participative ont été identifiées comme de facteurs responsable de succès de ces programmes

En Tanzanie dans la province d'Iringa après la mise en place d'un programme participatif en 1984, le résultat de travail de comité de santé du village ont été évalué en 1987 et ont montré une réduction de la prévalence de l'insuffisance pondérale grave de 6,3 à 1,7% versus 5,6% dans le villages témoins, les rencontres régulières au seins de COSA , les propositions de villageois (idées et projets) et de capacité de la communauté ainsi que le dynamisme de président de ces COSA ont fait prospérer ce programmes 10

En Mauritanie par exemple, les projets de ces sociétés ont été bâtis à partir de l'entraide et de la particom, l'Etat n'a cessé de parler et dans certains cas d'inciter à la particom, c'est ainsi que pendant les journées de vaccinations, les autorités demandent également de fortes mobilisations.

On serait tenter d'affirmer que la particom n'est pas souvent volontaire donc non spontanée, il faut toujours avoir une influence externe pour qu'elle déclenche

Ainsi le gouvernement adoptant en 1992 le décret n° 92-027 fixant les modalités du système de recouvrement des coûts et réglemente la participation à l'effort de SP comme « un processus par lequel les individus et les familles prennent en charge leur santé comme celle de leur communauté depuis l'identification des besoins jusqu'à l'évaluation des programmes 11

Dans toutes les actions, il convient de noter, que le rôle joué par le ministère de santé sur la particom n'a été que théorique officiellement.

Au Maroc toutes les activités des formations sanitaires sont conçues, planifiées et exécutées par les professionnels de santé en dehors de la participation ou même de la concertation avec la population. Les contributions de la population, considérées comme une participation, sont surtout conditionnées par la nature de la relation entre les professionnels et la population.

11 Moussa Diouldé MBOW, assurance qualité de soins, Institut international de l'Education IRERIE de Paris - Doctorat 2006

Les collectivités locales interviennent également en assurant des supports logistiques. Ses activités sont considérées comme étant, indirectement, une participation de la communauté. Cette "participation" présente un caractère sporadique et ne s'inscrit pas dans une politique globale.

L'analyse des expériences montre que l'implication des communautés de base n'est pas prouvée, elle reste tributaire de la disponibilité des ressources extérieures, ce qui révèle l'insuffisance de l'engagement communautaire mais aussi l'organisation communautaire qui ne semble pas avoir été véritablement sollicitée et le non suivi régulier des activités communautaires¹².

Enfin, la particom est un élément essentiel de l'approche participative pour sauvegarder la liberté et le droit civique pour garantir que l'état affecte le maximum de ressource disponible à la concrétisation progressive de droits de citoyen ,

Une participation au niveau de base est également déterminante afin de s'assurer que personne n'est victime de discrimination ou ne se voit refuser de prestations qui lui sont dues, Toute programmation de besoin de base doit être participative, transparente et responsable afin de favoriser un meilleur résultat pou tous.

Au Burkina Faso ,au niveau des formations sanitaires périphériques de l'Etat, la participation de comités de gestion (COGE) s'est progressivement formalisée à travers : l'achat de carburant pour la stratégie avancée ; l'entretien des motocyclettes ; l'achat de gaz pour le fonctionnement des appareils de froid ; la prise en charge de la restauration des agents chargés de la stratégie avancée mais aussi la mise en place des COGES dans les différentes formations sanitaires semble améliorer.

En RD Congo, le problème fondamental demeure l'organisation d'une structure communautaire dans l'aire de santé capable de prendre de décisions dans la planification et dans la gestion de ressources ainsi de porter garant des ressources affectées dans l'aire de santé ¹³ . D'une manière générale, on observe une léthargie dans le fonctionnement de différents organes de particom cela s'explique entre autre de la mauvaise gestion observée dans les services de

12 AMHAMMED ANAS Belghali, analyse de processus de particom au projet besoin minimum de développement, juillet 1999 INAS

13 Mini Santé RD Congo, Manuel de procédure de mise en place de CODESA dans une AS, version 2010

14 Mini Santé RD Congo, Manuel de procédure de mise en place de CODESA, version 2001 Page 13

Pour faire face à l'insuffisance de ressources au niveau de service de santé, il faut aider la population à développer un système de financement communautaire et une stratégie qui fait fructifier et générer les ressources de la population par elle-même.¹⁵

Le CODESA est cette structure communautaire, représentative de tous les villages/rues de l'aire de santé, partenaire de services de santé et des intervenants dans l'aire de santé et qui rend compte à la population de la manière dont ces ressources sont utilisées.

L'OMS atteste que près de 8 décès sur 10 des enfants de moins de 5 ans sont dues à l'une de ces pathologies ou à leur combinaison (Les IRA , les MD, la malaria, la rougeole, la malnutrition et VIH/SIDA) et Près des 80 % des ces décès ont lieu à domicile ou dans la communauté à cause de la faible accessibilité de la population aux structures des soins et la mauvaise prise en charge des maladies des enfants dans la communauté et dans les ménages 16.

Au Nord Kivu, les études ont révélé que l'engagement de la communauté dans le projet de développement socio-sanitaire est de loin d'être une réalité, mais aussi des obstacles à la particom à savoir mauvaise formation de membre de COSA et l'insuffisance de Motivation Au Sud Kivu, La participation communautaire (29,0 %) est faible, similaire dans les trois secteurs de santé : 26,9 % à Bagira, 25,9 % à Ibanda et 32,6 % à Kadutu. Les facteurs influants sont notamment le faible engagement des autorités de cette zone de santé (26,5 %), la faiblesse

des membres des Cosa dans la réalisation de leurs rôles et attributions et leur faible motivation à participer aux activités des Cosa, sans différence statistiquement significative entre les trois secteurs de santé. Les auteurs recommandent l'engagement des autorités sanitaires de la zone de santé incluant la sélection, la formation et la supervision de ces comités.¹⁷

En 1991 dans le district Nord, ZS de Katana ,le taux de participation de mère à la CPS est passé de 33 à 88% après la formation de 140 mères sur les VAD par les animateurs santé communautaires tandis que vers les années 2005-2007 ont constate dans la même ZS il se pose encore non seulement de problème liée à l'intégration des organes communautaires mais aussi liés à leurs fonctionnalité dans la gestion quotidienne de problème de santé 18

16 Mini santé RD Congo, directive pour la mise en oeuvre de la PCIME, version 2002

18 BAHATI Maheshe JP ,Particom à la gestion de SSP dans la ZSR de Katana ,ISTM Bukavu 2007-2008

Au niveau de district sanitaire du Sud, on note également la présence de CODESA dans toutes les ZS du district malgré que la fonctionnalité reste à vérifier.¹⁹

Par rapport à nos zones de santé d'étude, sur les 82 aires de santé, 81AS disposent de CODESA soit 98,7 % de taux de mise en place de CODESA »²⁰.

En fin, dans la plupart de cas, beaucoup de CODESA restent largement sous-efficaces c.à.d. leurs implication aux activités sanitaires n'est pas tellement appréciées, et le challenge / défis majeur à relever actuellement est la motivation de RELAIS pour son implication aux différentes activités de SSP dans les AS.

Or sur le plan contextuel & normatif le RELAIS est volontaire et bénévole et donc ne devrait pas sous attendre une quelconque motivation pour faire son travail et répondre ainsi aux responsabilités et tâches qui lui sont léguées / révolues.

Notre préoccupation en abordant cette étude consacrée à l'évaluation de processus de la participation communautaire aux activités des SSP est de répondre aux questions suivantes :

1 la participation communautaire peut -elle être à la base de l'amélioration de services de santés offerts à la population dans les zones de santés du district sud ?

1 la motivation de relais communautaire aux activités de SSP pourrait-elle amener ces derniers (RECO) à s'impliquer activement aux activités de SSP ?

1 L'insuffisance de l'implication des collectivités locales (RECO) aux activités de SSP peut être liée à l'absence de mesures d'accompagnement de communauté par la politique nationale de santé ?

2. REVUE DE LA LITTERATURE (ETAT DE LA QUESTION)

La dynamique communautaire figure parmi les cinq piliers de la stratégie de croissance et de réduction de la pauvreté en RDC. Elle est entendue comme l'organisation d'une population en association en vue de se prendre en charge et résoudre les problèmes vitaux de la vie quotidienne. Elle mobilise la population à participer à l'amélioration de la qualité de la vie dans un processus de responsabilisation et de solidarité pour un développement durable²¹.

19 BULONDO et All, Particom aux programmes de SSP dans la ZSU Goma , Cahier de CERUKI 2008 N036 P 121,126

En 1990 après une période d'intervention de huit mois, la particom au programme de SSP a augmenté grâce à une motivation des OAC dans la ZS de Kole au Kasaï Oc , dans la ZS de Drodro par contre , la particom au service de CPS ,CPN et maternité a augmenté en moyenne de 26% après six mois d'intervention auprès des OAC alors que dans la ZS de Kaziba et Uvira les activités de COSA se sont améliorées à 86% et celles des OAC à 76 % après une bonne allocation de tâche et clarification de rôles des OAC te membre de COSA 22

En 1998 à Dakar, AWA TIAM NGOM, dans ses recherches sur la particom à l'effort de santé au CHU de FANN prouve que l'analphabétisme et l'ignorance sont des freins à la réalisation des objectifs de la particom. Ils sont autant de facteurs limitant pour l'appréciation juste dans tous les paramètres du domaine de la santé attendue par les bénéficiaires²³.

La population n'est pas encore mûre pour comprendre son rôle et l'importance de son action sur le développement sanitaire. Surtout que celle-ci avait toujours pensé que la santé était gratuite. Elle est consciente de sa contribution mais n'en comprend ni le sens, ni l'enjeu pour elle et pour le pays. L'éducation, l'information et la sensibilisation font défaut car les collecteurs ont des

difficultés certaines à amener les usagers à acheter le ticket de consultation. L'enjeu est important étant donné que cette contribution permet de relever la qualité des soins. Mais, le degré d'implication est encore loin d'être atteint, les COSA sont considérés comme les «chevilles ouvrières» de la particom.

Grâce à leur participation à l'effort de santé, l'hôpital se trouve peu à peu enrichi de matériel médical, d'un personnel communautaire, de médicaments etc. Ainsi le budget de l'Etat n'est plus épuisé grâce à l'apport de la Particom.

Expérience de l'OED, Une approche intégrée de développement urbain a été mise en place depuis 1999 dans les Bidonvilles (favelas) de Ribeira Azul à Salvador Au Brésil, et s'est intéressée à la possibilité d'inclure les habitants des bidonvilles dans la conception, l'opération et la maintenance du système d'eau et d'assainissement à construire.

Finalement, le projet a été un point de départ pour le développement de la communauté et de ses membres dont la particom a été un élément clé du succès du projet, aussi bien pour sa mise en oeuvre que pour son impact durable 24

22 MASUMBUKO B dans évaluation de la particom dans la ZSR de Kirotche, Goma 1987 Page 87

En juillet 1999, Dr AMHAMED ANAS Belghali dans son mémoire qui a travaillé sur l'analyse du processus de la particom au projet minimum de développement, Cette étude a fait ressortir qu'il s'agit d'une participation étroite pour la direction et la gestion des activités et d'une participation limitée pour l'appréciation des besoins, l'organisation communautaire et la mobilisation des ressources.

La participation par rapport à chacun de ces facteurs semble être influencée par la façon dont ont été implantées les différentes composantes du projet.

L'adhésion de la communauté et son engagement restent faibles. En effet, seules les coopératives sont étroitement suivies. Les accoucheuses traditionnelles formées ne sont pas supervisées, la borne fontaine réalisée dans le cadre de l'adduction de l'eau potable n'est pas fonctionnelle et le terrassement des pistes n'est pas encore réalisé.

Quoique la valeur positive de la particom soit largement reconnue, il reste beaucoup à faire en pratique. Pour aboutir à des projets communautaires réalisables, il est de plus en plus nécessaire d'avoir des personnes convaincues de cette valeur. Il serait temps d'envisager la particom dans le cadre d'une politique globale du pays. L'institutionnalisation éventuelle d'une telle démarche est nécessaire parmi d'autres préalables.

En 1999, BARBARA MONAHAN & Al en Zambie, dans leur article intitulé accepter la participation dans le développement « en Zambie la Mentalité de la Deuxième République (MDR) était considérée comme un obstacle majeur dans la mobilisation des gens pour prendre en main le développement de leur propre communauté car elle se réfère à la préférence des gens par rapport à leur dépendance des dons²⁵.

En 2002, Dr ABEL BICABA avait traité sur le protocole de recherche pour la particom, il a enfin résolu que sur le plan de la mobilisation sociale il y a une faible implication des populations dans les différentes stratégies développées pour le PEV et ceci malgré la mise en place des COGE au niveau des différents CS.²⁶

En 2003, LANGLY.J - ESCALON au Burkina-Faso, dans ses recherches sur l'impact de la particom sur la qualité des services semblent parfaitement montrer que les populations ne sont encore que très rarement parties prenantes des décisions. La particom est réduite à la partie congrue. Par exemple, au cours d'une supervision à la wilaya du Trarza en 2001 quelques usagers prétendent que très peu de personnes connaissaient l'existence des COGE. La grande majorité

25 Barbara Monahan & Al : accepter la particom dans le développement, Octobre 1999

26 Dr Abel Bicaba, MD.MPH protocole de recherche sur la particom, mini santé Burkina-Faso Aout 2002

des personnes interrogées (78%) à Bababé (wilaya du Brakna) en 2001 ont affirmé ne pas avoir été ni associées et ni être tenus au courant de la prise des décisions par les COGE »27

En septembre 2003 au Mali, MAMADOU KANI Konaté & Al ont mené de recherches sur la politique de sacom et viabilité économique et sociale de CS communautaire (CSCOM) ont aboutit aux résultats tels que le fonctionnement réel et leur capacité de mobilisation et d'organisation des populations à la base rencontrent des difficultés.

Certaines lacunes telles que l'absence d'évaluation de base et de suivi dans le processus de création et de gestion des CSCOM ressortent de plus en plus²⁸.

En juillet 2008, DR BINETA SENE SEMBENE dans son mémoire qui traite sur l'évaluation de la particom au processus de planification dans un système de santé prouve que l'évaluation du processus de la participation communautaire aux activités de SPP est faite sur base de cinq facteurs dont : l'appréciation des besoins de la population, la direction des activités, l'organisation communautaire, la mobilisation des ressources et la gestion des activités

Elle conclut en disant qu'assurer un développement de la particom nécessite un certain nombre de conditions qui vont de l'identification des secteurs d'activités concernés jusqu'à l'instauration d'une instance de régulation de l'action communautaire, en passant par les professionnels des différents secteurs et l'identification des rôles et taches de tous les représentants de la communauté dans les actions à entreprendre. Une planification coordonnée au niveau communautaire permettra d'articuler étroitement les soins de santé primaires avec les autres secteurs dans des actions conjuguées²⁹.

J BENOIT FALISSE avait mené une étude au Burundi auprès de Comités de Santé et les Associations Locales dans les provinces, les résultats ont montré que le PBF semble améliorer la particom car il implique une clarification des rôles de chacun, propose une forme de supervision (même minimale) et il fournit des incitations aux bénévoles.

En outre, la capacité de l'ensemble doit encore être renforcée ; Pour 40% des Associations Locales, 30% des CODESA et 30% du personnel de santé, la population n'est pas encore capable d'une bonne gestion de CS³⁰ .

27 Langly.J - Escalon et al. 2003 in « impact de la participation communautaire sur la qualité des services ».

28 Mamadou K Konaté & Al dans politique de sacom et viabilité économique et sociale de CS communautaire au Mali, Septembre 2003, UNRIDS

29 DR BINETA SENE SEMBENE, évaluation de la particom au processus de planification dans un système de santé juillet 2008 Inédit.

³⁰ Jean-Benoît Falisse. Consultant Cordaid - 29.02.2010 in La participation communautaire dans les Centres de Santé et le Financement Basé sur la Performance (FBP)

Expérience de l'UNICEF , Au Soudan, le gouvernement en partenariat avec l'Unicef ont lancé l'initiative communautaire en faveur des enfants qui aboutit à la création de 378 communautés dans neuf provinces plus défavorisées du pays et a démontré l'exemple en bâtissant les écoles, en aidant les enseignants et en encadrant les activités scolaires ; ces communautés participent en outre à la construction de latrines et installation sanitaire dans les écoles où le programme d'étude traite de question de base de santé et hygiène à ceci s'ajout de club de santé qui rappel également aux enfants l'importance de la vaccination et ont commencé à proposer de séances de sensibilisation au VIH/Sida ³¹

En RD Congo,Les expériences développées dans les zones de santé de Yangala et Mikope dans la Province du Kasaï - Occidental ont permis de constater que la population est capable de financer les interventions à une certaine hauteur ; la faiblesse dans la collecte et le traitement de données ; des expériences de financement communautaire fait penser que la pauvreté de la majorité de la population est un frein à l'accessibilité de la population aux services disponibles, pourtant celle-ci à continuer à contribuer au financement de services de santé malgré la guerre 32

Tout au long de ces dernières années, la RD Congo a vécu dans un contexte marqué par le désengagement de l'Etat; singulièrement en matière d'encadrement sanitaire et de prise en charge des populations.

Ce retrait se combine à des difficultés financières pour les individus d'accéder aux soins et aux médicaments ; dans ces conditions où le gouvernement ne dispose ni de ressources financières

propres, suffisantes, ni d'outils technologiques pour répondre aux besoins sanitaires croissants ; la participation communautaire s'est offert comme une alternative incontournable aux yeux des responsables des pouvoirs publics.

Ainsi, notre étude a pour souci de vouloir évaluer le processus de la participation de communauté de district sud aux activités de SPP en fin de vouloir aider ces communautés à contribuer efficacement à l'amélioration de système de santé dans le district sud avec comme intérêt scientifique de constituer un terme de référence pour les autres chercheurs qui auront le souci d'approfondir le sujet relatif à cette étude.

En tant que membre de cette population nous sommes autant concernés par les problèmes de santé qui se posent à notre pays.

Pour nous permettre d'atteindre les objectifs assignés, Nous aurons à mener une étude descriptive transversale

La population totale de notre milieu d'étude est de 316989 habitants sur les 724682 habitants que compte ces ZS soit 43,7% de population ont la probabilité d'être enquêtée (pour les 31 AS), en considérant la taille moyenne de ménage telle qu'admis par l'OMS (7 personnes par ménage) soit 45280 ménages repartis dans 31 AS.

Nos cibles d'étude sont les responsables de Ménages, les responsables des structures de santé de base et les représentants de communautés ciblées dont les présidents de CODESA.

Le type de l'échantiion à utiliser ici est l'échantillonnage aléatoire simple sur base d'une liste disponible.

Choix des zones de santé : Nous avons décidé d'enquêter dans la partie Sud de la province de Sud Kivu, précisément dans le DSS, parce qu'il est, en majorité, habités par les populations homogènes avec les mêmes caractéristiques socio économiques.

Les zones de santé ci-après : Lemera, Nundu, Ruzizi & Uvira ont été retenues après un tirage aléatoire sur les 9 zones de santé que comprend le DSS (Fizi, Itombwe, Minembwe, Kimbi-Lulenge, HPU/Bijombo, Lemera, Nundu, Ruzizi & Uvira) ; Ce tirage aléatoire se faisait dans une boite avec des bouts de papier portant le nom de l'objet à sélectionner comme les boules dans une urne in discernement au touché.

Choix de l'aire de santé(AS) : Sur base de la liste obtenue dans ces 4 zones de santé, on a tiré au hasard 7 à 8 AS dans chacune au vu de contraintes de temps et celle de l'exhaustivité de la population à enquêter. Dans le cadre du présent travail le premier tirage a consisté à tirer les Zones de santé, le second a porté sur le choix des aires de santé par Zone puis au troisième degré nous avons fait le chois des cibles

Zone de santé	Nombre d'AS	AS Enquêtées	Pourcentage
Lemera	24	8	33,3
Nundu	21	8	38,1
Ruzizi	16	7	43,7
Uvira	21	8	39,1
Total	82	31	37,8

Commentaire : Dans l'ensemble 37,8% d'AS seront enquêtées ce qui représente un échantillonnage acceptable et correspond par ce fait même à un échantillon susceptible d'être abordé par la loi de grand nombre pour analyser, interpréter et tirer la conclusion sur l'objet de l'étude.

Toute fois, les AS visitées par ZS sont : à Lemera (Katogota, Luvungi I, Bwegera, Ndolera, Kibungu, Narunanga, Lemera & Katala ) et couvrent 56142 habitants sur 139169 habitant que couvre la zone de santé soit 40,3%, à Nundu (Lweba, Mukolwe, Kaboke, Mboko, Kabumbe, Ake, Swima & Iamba,) et couvrent 93252 habitants sur 192658 habitant soit 47,8% ; Ruzizi (Luberizi, Nazareno, Sange Etat, Ndunda, Runingu, Kagando & Hongero) et couvrent 64731 habitants sur 142188 habitant soit 45,5 % et Uvira (Kilomoni, Kiyaya, Kasenga Etat, Mitumba, Saint Paul, Kabindula, Kalundu Etat & Kabimba) et couvrent 102864 habitants sur 250667 habitant soit 41,03% de la population totale.

La Taille de l'échantiion : la population de ménage étant exhaustive, pour nous imprégner
du cadre de cette étude nous partirons par un taux de sondage de 10 pour mille (10/1000) sachant

que le Taux de sondage t est donné par t = avec n la taille de l'échantillon et N celui de la

population ce qui suppose que la taille d'échantillon n = txN dans le cas qui nous concerne nous

Partant de nos cibles d'étude, nous avons répartis comme suit notre échantillon Tableau N° 2 : répartition des Echantillons selon les cibles d'étude

Cibles	effectifs	Pourcentage
Responsable de FOSA	31	6,8
Représentant de CODESA	31	6,8
Responsable de Ménages	391	86,4
Total	453	100

Commentaire : il ressort de ce tableau que plus les responsables de ménages seront interviewés que les autres cibles, ceci se justifie par le fait que c'est la communauté bénéficiaire qui peut donner la bonne appréciation de la particom dans l'AS.

L'outil utilisé pour la collecte d'information est le guide d'entretien (fiche d'enquête) et dont tous les résultats ont été collectés, analysé et traité dans le logiciel EPI info qui nous a facilité les calculs statistiques et le Word pour le traitement de textes .

Les comités de santé, les responsable des centres de santé ainsi que les chefs de ménages dans les AS ciblées de zones de Lemera, Nundu, Ruzizi et Uvira dans le district sanitaire du Sud en province de Sud Kivu, République démocratique du Congo sont les groupes cibles de notre étude.

Nos investigations couvrent une période de Huit mois allant du 05 Novembre 2011 jusqu'au 05 juin 2012.

Comme toute oeuvre humaine, nous avons connu des difficultés non moins négligeables telles que :

1 Le temps matériel de discussion profonde avec le directeur n'a pas été facile de gérer du faite que nous habitons à distances.

1 Il n'a pas été facile de collecter les données chez nos cibles d'étude car par endroit certains sous attend qu'il faut de l'argent par ailleurs d'autres pensaient aux enregistrements pour les donations humanitaires (semences, kit NFI, aliments,...) après interview

1 Le coût financier suffisamment élevé car inclus les frais de transports, les recherches sur l'internet, multiplication des outils et beaucoup d'autres.

1 Analyse de données n'a pas été facile car nous n'avons pas eu accès au logiciel SPSS qui allait nous facilité la tâche.

CHAP I. CADRE CONCEPTUEL ET THEORIQUE AIRE

Système de santé moins efficace et non adapté au contexte par rapport aux

Non implication de la communauté aux activités de planification et d'évaluation des activités sanitaires

Non implication
de RECO aux
activités de
développement
sanitaires dans
l'AS

I.1 CADRE CONCEPTUEL

Figure n°1: Arbre d'analyse de facteurs jouant sur la participation communautaires aux activités de santés

I.2 CADRE THEORIQUE

I.2.1. Définition de Concepts de base

Il n'est pas aisé de définir la santé. Les définitions diffèrent selon le regard que l'on adopte. La santé est « l'état de quelqu'un dont l'organisme fonctionne normalement » (dictionnaireLarousse en cinq volumes).

Pour le Dr Leriche (chirurgien), en 1936, La santé, c'est la vie dans le silence des organes. Et selon Georges Canguilhem, la santé C'est la capacité de surmonter les crises , C'est une vision dynamique de la santé.

En 1946, pour l'OMS : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

La santé est un concept neutre que chacun est appelé à définir et il n'est pas possible de définir la santé d'une seule manière, valable pour tous, en tout lieu et en tout temps. La définition proposée par l'OMS a le mérite de décrire les différentes composantes d'un état de santé et d'avoir contribué à l'évolution du concept de santé vers une représentation positive de la santé.³³

A notre niveau, nous pouvons définir la santé comme étant « la stabilité de l'état d'âme » La communauté

Une communauté est une collectivité, un groupe d'individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques d'organisation et de cohésion sociale.

Les membres du groupe ont des intérêts communs et partagent des principes, ce qui suppose des liens étroits ; ces principes sont acceptés par chacun et reconnus comme tels par tous.

La notion de santé publique n'est pas facile à définir. En 1952, l'O.M.S. affirme que « c'est l'art et la science de prévenir les maladies, de prolonger vie, d'améliorer la santé physique et mentale des individus par le moyen d'actions collectives pour :

V' Organiser les services médicaux et infirmiers (problème de santé des populations) ;

V' Mettre en oeuvre des mesures sociales propres à assurer à chaque membre de la collectivité un niveau de vie compatible avec la santé. »34

En 1973, l'O.M.S. élargit la notion de santé publique à l'état sanitaire d'une collectivité, les services de santé généraux et l'administration des services de soins.

« La santé publique devient alors une discipline autonome qui s'occupe de la santé globale sous tous ces aspects : curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux. L'ensemble nécessite une gestion administrative indépendante. La santé publique doit contribuer à améliorer l'efficacité et l'efficience du marché des soins et réduire les risques en termes d'apparition et de réapparition d'une maladie »35

Les discours sur la participation, plus souvent formelle que citoyenne ne sont pas toujours confirmés par les pratiques.

dans la mesure où la participation est un engagement collectif et individuel des citoyens, elle ne peut être considérée comme un processus coercitif. Nombreux sont les cas (comme Patan City et Karachi) où les habitants respectent les règles de collecte des déchets imposées par les ONG ou la municipalité, par obligation et par contrainte : pour échapper aux réprimandes (blâmes à Karachi, amendes, voire discrimination et mise à l'écart).

Cette forme de participation imposée par la norme, la règle ou la loi (amendes, contraventions, punitions en cas de non respect des consignes de propreté) n'exclut pas que l'habitant ne puisse être considéré comme responsable dès lors qu'il contribue plus ou moins spontanément à l'amélioration de son environnement et donc que les actions soient sans impact.

Mais la Participation, parce qu'elle renvoie aux notions d'appropriation, d'auto-contrôle et de responsabilisation ne peut être ramenée à un seul processus normatif, conventionnel et autoritaire. Si l'on veut pouvoir évaluer les expériences au regard de la participation de l'habitant, il

34 BUGNICOURT J.-La participation populaire au développement en Afrique. Les carnets de l'enfance, 1982, n° 59/60, p. 64

vaut mieux définir des degrés de participation, différencier les étapes de participation qui vont de la mobilisation, de la représentation de l'habitant, à la création de structures de gestion³⁶, on peut sérier les différents degrés participation :

la responsabiisation individuelle, du citoyen usager à l'échelle du voisinage. Il s'agit des actes domestiques et quotidiens pour améliorer l'environnement immédiat : nettoyage des abords des maisons, respect des lieux de dépôt d'ordure, tri des poubelles, utilisation de l'eau potable, information spontanée dans le voisinage sur les risques de maladies, sur la propreté des espaces

la responsabiisation collective est la participation à des actions de quartier plus ou moins organisées :

- campagnes de nettoyage, balayage des espaces publics, participation à des meetings, rencontres avec les associations, les pouvoirs publics,

- participation formelle à des actions de sensibilisation comme relayeur, volontaire balayeur, animateur, surveillant de zone,

- participation à des actions de porte à porte ou à des campagnes dans les espaces publics la contribution matérielle ou financière aux actions :

- par la confection de matériel (poubelles, containers,), la participation physique aux services (charretier, balayeur...)

- le paiement régulier des abonnements aux services qui concourent à l'environnement (collecte ordures, financement d'équipements de potabilisation, de santé).

-participation aux réunions; avis sur les choix et propositions faites par l'ONG, la Municipalité, le comité de quartier,

la prise de responsabiité dans le management communautaire .Il correspond au degré le plus élevé de participation de l'habitant. Celui ci :

- engage sa responsabilité morale voire financière au sein d'un comité d'habitants, de salubrité,

- s'implique dans le contrôle du projet et rend compte des décisions aux habitants.

« A une extrémité du continuum, la participation consiste à informer la communauté sans lui donner vraiment de contrôle et à l'autre extrémité, la participation en profondeur ferait participer les membres de la communauté à une intervention de projet par une action collective »37

Tels que compris à ce stade, nous pouvons dire que la participation est le processus par le quel la population elle-même décide de trouver solution au problème de sa communauté

La participation communautaire est selon l'OMS « un processus dans lequel les individus et les familles, d'une part prennent en charge leur propre santé et leur propre bien-être comme ceux de la communauté, d'autre part le développement de leur capacité à concourir à leur propre développement comme à celui de la communauté.

Ils en conviennent ainsi à mieux appréhender leur propre situation et être animé de la volonté de résoudre leurs problèmes communs ce qui les mettra en mesure d'être les agents de leur propre développement au lieu de se cantonner dans le rôle de bénéficiaires passifs de l'aide au développement »³⁸.

Cela suppose qu'ils ne se sentent pas tenus d'appliquer les solutions classiques lorsqu'elles ne conviennent pas, mais qu'ils se rendent compte au contraire qu'ils ont la latitude d'innover pour trouver des solutions qui conviennent. Il leur faut acquérir la capacité d'apprécier une situation, de jauger les diverses possibilités qui s'offrent et de déterminer en quoi leur propre contribution pourrait consister.

« La participation de la communauté est un axe important de la stratégie des soins de santé primaires. Elle permet à celle-ci d'être un acteur et donc un partenaire incontournable dans

37 Optic'jeune : particom en SR et prévention du VIH chez les jeunes, IYWG publication num 19

38 MANZORA A.1982- La participation communautaire, essence des soins de santé primaires. Contact, Dossier n°2

la Production des soins dont elle est bénéficiaire. Elle doit être comprise comme une dimension importante dans l'amélioration de la gestion du Centre de Santé et de la qualité des soins et des services offerts par ce dernier

La participation communautaire peut prendre plusieurs formes allant de la simple adhésion du patient (nécessaire à l'efficacité des soins) à des actions plus importantes et plus visibles telles la

Participation à la décision avec les professionnels de santé, l'apport des ressources en fonction des besoins et des moyens en passant bien entendu par le paiement des actes médicaux.

La population sera donc dans une sorte d'interaction continue avec le personnel du centre de santé où le degré de participation à la décision et à l'action de l'un augmente quand celui de l'autre diminue et inversement. La population devra être organisée pour lui permettre de mieux participer à l'action sanitaire »39

S'il faut que la communauté ait le désir d'apprendre, le devoir incombe au système de santé d'expliquer et de conseiller ainsi que de fournir des renseignements clairs sur les conséquences favorables et dommageables des interventions proposées comme sur leur couts relatifs.

Pour Nous, définissons la particom comme « étant un processus qui fait appel à une prise de conscience individuelle de membre de la communauté à amener sa part de contribution à la résolution d'un problème d'intérêt communautaire »

La santé communautaire nécessite la participation des membres de la communauté à la gestion de leur santé individuelle et collective. Il y a une notion d'engagement de chaque individu. La particom est recherchée à tous les niveaux de l'action, c.à.d:

1 définir les objectifs et activités, mobiliser les ressources pour améliorer la situation, 1 organiser et conduire l'action,

Les usagers, les acteurs, les politiques, les différents partenaires etc. doivent être associés dans une action de sacom ; les phases de concertation et de diagnostic partagé sont essentielles car elles impliquent des rencontres d'où découlent l'analyse et la mise en évidence des priorités.

39 Stratégie de renforcement de système de santé RD Congo, version 2006 page 32

L'action communautaire se construit dans l'échange et implique un transfert de compétence du professionnel vers le profane (le destinataire de l'action) mais aussi du profane vers le professionnel de santé.⁴⁰

Le terme évaluation, vient de l'expression porter un jugement de valeur, un regard critique.

On la définit comme est un processus systématique permettant d'analyser les résultats réels d'un programme (résultats observés) et les comparer aux résultats attendus, pour déceler les écarts et prendre des décisions afin d'obtenir une amélioration.

C'est un processus comparant ce qui est réalisé à ce qui est attendu durant le déroulement du programme et à la fin du programme.

Evaluation interne : lorsqu'elle exprime et surveille le déroulement (processus) du programme,

c. à. d. la relation entre les entrées, les efforts, les effets directs) , C'est le monitorage du programme

Evaluation Externe : lorsqu'elle est faite par des personnes externe et permet de voir dans quelle mesure le programme est efficace, efficient et a de l'impact positif sur la santé au niveau de la communauté.

En général la place de l'évaluation dans le processus de planification consiste à porter un regard rétroactif sur les différentes étapes de la planification, non seulement sur les composantes du programme mais également sur les étapes préalables et consécutives à la planification.⁴¹

Selon le temps consacré et les ressources disponibles, le processus d'évaluation des besoins en Santé communautaire peut aller de 4 à 6 mois à 1 ou 2 ans⁴².

En tant que processus, ce type d'évaluation comporte un grand nombre d'avantages : 1 il englobe un nombre important de secteurs de la communauté;

41 Ministèere de la santé , Module monitorage et introduction à l'évaluation de programme , Mai 2003 P 33

42 Évaluation des besoins en santé communautaire au Nouveau-Brunswick Page 2 Octobre 2002 Page 7

Le processus d'évaluation des besoins en santé communautaire exposé dans ce guide représente l'un des moyens d'encourager les membres d'une communauté à participer à la prise de décisions liées à leur système de soins de santé.

Les cinq phases de l'évaluation des besoins en santé communautaire sont les suivantes :

Cette phase représente l'identification des membres qui vont former l'équipe organisatrice. Une fois formée, cette équipe dirigera l'élaboration et la mise en oeuvre du processus d'évaluation.

La phase d'élaboration nécessite la préparation, par l'équipe organisatrice, d'un plan d'action contenant les informations nécessaires à sa réalisation et indiquant où ces dernières se trouvent, en plus de la façon de les rassembler et des personnes désignées pour accomplir cette tâche.

En général, la collecte des informations (données) se produit au moment où les membres des Sous-comités mettent en oeuvre au sein de la communauté les stratégies identifiées par l'équipe organisatrice, c'est-à-dire les sondages, les groupes de discussion, les discussions publiques, les rapports, les consultations, les réunions, etc.

Au cours de cette phase, l'équipe organisatrice rassemble et analyse les informations obtenues par les sous-comités. Ces informations doivent traduire à la fois les problèmes et les ressources de la communauté. Il est important, au cours de ce processus, de garder toutes les parties intéressées et tous les membres de la communauté informés et engagés de façon active.

À partir des problèmes et de ressources identifiées grâce au processus d'évaluation des besoins en santé communautaire, cette phase consiste, pour les parties intéressées et les membres de la communauté, à établir une liste des priorités à aborder et une liste des ressources adéquates à chacun des problèmes identifiés comme priorité.

C'est un organe de participation communautaire, représentatif de tous les villages / rues de l'aire de santé, multisectorielle et multidisciplinaire de par sa composition.

Partenaire de l'équipe des établissements de soins et des intervenants dans l'aire de santé dont les membres sont dotés des capacités de micro planifier, de cogérer et de mobiliser les ressources locales pour la revitalisation des services de santé mais également dans le renforcement des capacités des communautés dans la mobilisation des ressources locales.

Un Relais communautaire c'est une personne homme ou femme volontaire, habitant le village ou la rue, choisie par les habitants de cette entité, qui assure le pont entre les individus, membre de

cette communauté et les services de santé, et qui accepte de consacrer une partie de son temps pour des activités d'intérêt communautaire, en vue de la réalisation des soins curatifs, préventifs, promotionnels et réadaptifs dans l'aire de santé.

1' Il n'est pas engagé par les services de santé : il n'est donc ni sous statut, ni sous-contrat 1' Il est partenaire au service de santé.

Le Relais Communautaire joue le rôle des partenaires des services de santé et d'interface (pont) entre les services de santé et la communauté. A ce titre, son rôle s'explique de 2 manières :

En tant que partenaire de service de santé, le Relais Communautaire devrait approcher les services de santé vers la communauté pour l'aider à :

43 MPH Benjamin Mukunda, Cours d'aménagement et construction des infrastructures de santé, L2SDC, année 2012, Inédit Page 6

1' Connaître la population (dénombrement des effectifs de la population, recensement des

Ex : La recherche active des cas, le dépistage des cas dans la communauté, les visites à domicile, la vulgarisation des messages éducatifs, la mise en place des mobiliers et locaux pour la stratégie avancée, la distribution des MII et des préservatifs etc.

1 Faire connaître les services de santé auprès de la population (marketing social) :

marketing du PMA pour aider à la perception des problèmes de santé par la communauté.

1 Faire adopter les comportements favorables vis-à-vis de la santé : Utilisation des services,
prévention des maladies dans les ménages, surveillance et déclaration des cas au centre de santé, travail d'ensemble pour la promotion de la santé (Mobilisation des ressources humaines matérielles et financières)

1 Etre capable de communiquer, de convaincre, de mobiliser les habitants du village/rue et

1 La sensibilisation des habitants du village sur la mission et le travail des relais

~ Collecter les candidatures des hommes, femmes et jeunes désignés par les OAC

1 Elire démocratiquement le relais sous la présidence du chef du village et d'un

1' Le dépouillement et le PV des élections seront envoyés à l'AT ou au chef de

Le mandat est de 2 ans une fois renouvelable. Sur base du PV des élections, les relais communautaires sont notifiés par l'AT/Bourgmestre, mais installé par le chef du village/quartier.

1' Election par la population du village/rue. Cela témoigne la confiance, l'honneur et le

1 La notification et l'installation par l'autorité politico-administrative locale (Chef du

1 Pourcentage de bénéfice rétrocédé par le centre de santé dans la vente des moustiquaires

I.2.2. Historique et genèse de la participation communautaire aux
activités de SSP

C'est avant Jésus christ que remonte la notion de la participation communautaire, à l'époque il se posait un réel problème de manque d'eau potable dans la ville de Jéricho et les gens étaient dans l'obligation de consommer l'eau de source polluées, mais pour que le prophète Élisée puisse agir, il s'adressa en ce sens « Apportez-moi un plat neuf, et mettez-y du sel. Et ils le lui apportèrent »⁴⁴ ce n'est qu'après cette contribution locale que le prophète alla vers la source des eaux, et il y jeta du sel, et dit ainsi parle l'Éternel: J'assainis ces eaux; il n'en proviendra plus ni mort, ni stérilité et les eaux furent assainies, jusqu'à ce jour, selon la parole qu'Élisée avait prononcée.

Ceci pour dire simplement que le prophète voudrait responsabiliser la communauté les sources d'eaux assainies et répondre ainsi à la sagesse qui dit « faire quelques choses pour mois sans mois c'est le faire contre mois ».

« C'est aux Etats-Unis, dans les années 1960 que le mot particom fut pour la première fois rattachée à la santé, lors de la mise en place des programmes gouvernementaux de « guerre à la pauvreté » qui se faisaient un point d'honneur de susciter la plus grande participation des communautés. La médecine communautaire impliquait l'évaluation des besoins de santé et la prestation des soins à des groupes définis de la population. Ce concept a abouti à la création de « Neighborhood Heath Center » considérés alors comme le prototype d'une intervention en santé communautaire »⁴⁵.

« Au cours des années 60 se développe l'idée d'une démocratisation des structures sociales par le biais de la participation. Elle entend donner aux citoyens la possibilité de devenir eux-mêmes des acteurs de l'évolution sociale en favorisant leur implication dans les processus décisionnels qui les concernent.

En matière de santé, la participation reposa sur l'hypothèse que les personnes le plus exposées à la dégradation de l'environnement socio-économique sont à même d'analyser leurs propres problèmes et de participer à la recherche et à la mise en oeuvre de pratiques nouvelles.

Dans les années 70, des expériences dites " autogestionnaires ". Fruit de la pensée socialiste et anarchiste, développée dans les entreprises, nous renvoie aux concepts de particom, aux formes d'émancipation individuelles et collectives par la prise de conscience et l'augmentation du pouvoir de contrôle plus en Europe »⁴⁶.

« En 1978, la conférence internationale d'Alma-Ata, organisée par l'OMS et centrée sur les SSP met en valeur la notion de particom, qu'elle définit comme une caractéristique déterminante de l'action en santé communautaire. Alma-Ata proclame notamment que " les hommes ont le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des mesures de protection sanitaire qui leur sont destinées " (OMS, 1978).

45 Institut Théophraste Renaudot : « Pratiquer la santé communautaire : de l'intention à l'action ». Lyon, chronique sociale, Décembre 2001.

46 FMMQS dans la collection sacom et promotion de la santé Octobre 1998 ,25 boul Midi bruxelle

La conférence insiste sur l'organisation des SSSP ": ils exigent et favorisent au maximum l'autoresponsabilité de la collectivité et des individus, et leur participation à la planification, à l'organisation, au fonctionnement et au contrôle de ces SSP.

Huit ans plus tard, à Ottawa, une nouvelle conférence internationale adopte une charte sur la promotion de la santé qui définit celle-ci comme " l'ensemble des processus qui permettent aux gens, individuellement et collectivement, d'augmenter leur contrôle sur leur santé et sur ses déterminants. "

La promotion de la santé nécessite donc de renforcer l'action de la communauté et de développer les compétences individuelles. On notera que, dès Ottawa, la notion de contrôle remplace celle de responsabilité, jugée trop culpabilisante.

Dans un processus participatif en effet, le contrôle semble constituer un objectif plus concret à atteindre pour un individu, alors que la responsabilité, pour sa part, renvoie à une forme de contrainte psychologique strictement individuelle, d'autant plus lourde à assumer chez des individus fragilisés. ,

Mais l'assimilation du terme de sacom à celui de santé publique au Québec a contribué à donner à la sacom une définition réductrice, limitée à la stratégie de planification de la santé avec une programmation par objectif»⁴⁷.

« Quand le social se désagrège, le thème des communautés se réveille : c'est dans le hiatus de la couverture sociale de l'Etat qu'il se développe. Dans les pays de faible couverture sociale les initiatives communautaires construisent un maillon intermédiaire entre l'Etat et le citoyen ; c'est en 1986 que l'O.M.S. avec la charte d'Ottawa définit une nouvelle vision de la santé : La santé est la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut réaliser des ambitions et évoluer avec le milieu .La santé devient ainsi une ressource de la vie quotidienne nécessaire pour accéder au bien être et non une fin en soi. En corollaire, la promotion de la santé est « un processus qui confère aux populations le moyen d'exercer un plus grand contrôle sur leur propre santé »⁴⁸.

En RD Congo , la vision de l'approche relais communautaire (RECO) tire son point de départ dans la sous-utilisassions des services de survie de l'enfant de O à 5 ans et de la femme à cause de l'inaccessibilité géographique, financière, et culturelle de la population aux services de

47 OMS/UNICEF Alma Ata 1978. Les SSP .Rapport conjoint, OMS, Genève, réimpression 1986, p. 56

santé, mais également à la sous-information de la population aux problèmes de santé qui sont responsables de l'excès de la morbi-mortalité dans les villages et rues.

Selon le président de la république, les nombres de villages avec plus de 75% la population participant à la promotion de leur santé est estimé à 8% 49

« A partir de ces causes ainsi identifiées et après avoir mis de coté les contraintes liées aux ressources ainsi qu'aux déficiences observées dans l'activité de soutien (micro-planification, formation, supervision, monitorage des interventions et le système d'informations sanitaires), I' intensification de visites à domicile par les femmes et les hommes bénéficiant de la confiance des habitants du village/rue paraît comme une stratégie efficace et efficiente qui permettrait d'améliorer les performances des interventions du PMA dans l'AS. Cette stratégie permet de réduire le recours tardif et les abandons aux soins de santé pour les personnes utilisant les services »⁵⁰.

I.2.3 Organisation du système de sante de la RD Congo

L'évolution historique du système de santé de la RDC comme celle d'autres Etats africains se distingue par le caractère institutionnel et par l'initiative des pouvoirs publics.

A son accession à la souveraineté internationale, la RDC hérite d'un système de santé basé essentiellement sur des hôpitaux et dispensaires appuyés par des équipes mobiles de lutte contre les grandes endémies.

et qui se sont accompagnées de l'effondrement progressif de l'économie, ne vont pas épargner le secteur de la santé. C'est ainsi que très vite, les nombreux hôpitaux et dispensaires du pays vont se retrouver démunis de leurs équipements, et la chaîne d'approvisionnement en médicaments connaîtra plusieurs ruptures entre le niveau central et les points d'utilisation. L'arrière-pays sera le plus touché.

Le besoin de restructuration du système de santé pour faire face à la situation sera clairement souligné dans le Manifeste de la Santé et de Bien-être publié en 1968. Et en vue de matérialiser cette orientation, il sera créé en 1973, le Conseil National de la Santé et du Bien-

49 Major G Joseph Kabila , politique nationale de santé de la RD Congo, Mars 2001

50 Mini santé, SG direction de SSP dans Manuel de procédure de RECO, Kinshasa 2003

être. Cette structure qui se voulait intersectoriel, devait être chargé de la conception, de l'orientation et du contrôle de la politique sanitaire nationale.

En plus de grandes orientations politiques, les années 70 sont caractérisées par le développement des expériences en médecine communautaire, respectivement à Bwamanda (province del'Equateur), à Kisantu (province du Bas-Congo), à Kasongo (province du Maniema) et Vanga (province de Bandundu).

Ces expériences vont être déterminantes et vont influencer d'une manière caractéristique la politique de santé de la RDC. C'est en effet de ces expériences que sont nées les premières unités décentralisées associant la population à leur fonctionnement : les Zones de Santé.

Quoique plusieurs réflexions soient menées, et alimentées de surcroît par des expériences de terrain, il n'existe pas à proprement parler jusqu'en 1984 de document spécifiquement consacré à la politique sanitaire.

La RDC achèvera effectivement en 1984 de définir sa politique et sa stratégie dans le domaine de la santé, concrétisant ainsi son adhésion à la charte de développement sanitaire en Afrique.

Ce processus commencé en 1975, à l'instigation du Ministre de la Santé Publique de l'époque, avec l'organisation de la première conférence nationale sur la médecine communautaire, sous l'impulsion de deux réseaux confessionnels impliqués dans l'offre des soins (catholique et protestant), attendra le Plan d'Action sanitaire 1982 - 86 et parallèlement le Programme de Réhabilitation Economique de 1983 - 86 pour voir apparaître les préoccupations des autorités politiques vers les soins de santé primaires et voir consacrer la zone de santé (ZS) comme unité opérationnelle de planification et de mise en oeuvre de la nouvelle politique axée sur la stratégie des soins de santé primaires.

L'année 1985 sera celle de l'achèvement de la délimitation du pays en zones de santé mais aussi l'année de la fin des actions mues par une vision du système de santé

La période de 1993 - à nos jours se caractérise par des aides humanitaires et des opportunités manquées. En effet, cette période a été marquée sur le plan national par le changement en mai 1997 du régime politique avec une opportunité de remise en question de l'ensemble de la vie nationale. Plusieurs rendez-vous sont à mentionner sur le plan sanitaire : - l'organisation des états généraux de la santé en décembre 1999 ; - la tenue du colloque SANRU en février 2003 avec comme thème "rebâtissons les soins de santé primaires en RDC" par le

fondement communautaire, la gestion améliorée, le leadership dynamique et l'intégration aussi bien des programmes, des partenaires que des autres secteurs sociaux ; - et enfin, la tenue en mai 2004 de la Table Ronde de la santé.

Mais qu'est ce qui fait que le système de santé soit moins performant qu'il ne l'a été avant 1985 ? Et pourtant, le flux financier dans le secteur de santé, quoique toujours insuffisant, n'a jamais été aussi important qu'aujourd'hui.

Le système de santé au niveau de district tire son essence de l'organisation du système de santé national en trois niveaux à savoir :

le niveau central avec un le niveau intermédiaire. le niveau périphérique, c'est la Zone de santé. L'échelon ou niveau central :

Il comprend outre le cabinet du ministre, les différentes directions et des programmes spécialisés, il un rôle normatif et régulateur

Il s'agit des Inspections Provinciales de la Santé et des Districts de sanitaire, jouant le rôle d'appui technique et logistique aux zones de santés.

C'est le niveau de planification et d'opérationnalisation des activités des soins de santé primaires. Le pays est subdivisé en 515 Zones de Santé.

Le DS constitue l'articulation entre la province et les ZS , il est à proximité des ZS , dans le contexte actuel des difficultés de communication et de grandes distances à parcourir pour les activités de soutien dans les ZS, la province nous semble mal indiquée pour leurs activités à caractère trimestriel ( monitorage, Suivi, supervision, réunion de coordination avec les

partenaires opérant dans le DS ) si nous agissons autrement, le coût de réalisation de ces activités sera multiplié par trois voire même par quatre.

Les provinces garderaient les activités à caractère semestriel ou annuel comme la planification sanitaire provinciale, la formation des ECZS et ECDS, le monitorage semestriel ,la revue annuelle et les inspections et contrôles de DS y compris les antennes PEV et les sous coordinations de programmes 52

Les activités du DS en RD Congo sont essentiellement regroupées en Quatre étapes à savoir 53 Organiser Un état de lieux du DS :

Il consiste à inventorier les ressources Humaines, matérielles, équipements, les rapports d'activités de ZS et ceux de partenaires qui appuient les ZS, les sources de financement et les montants de financement de chaque ZS

Il se fait au moyen de gilles développées par la DEP du mini santé ; le résultat attendu est la banque de données pour le DS, l'identification de besoins prioritaires et en fixant des objectifs SMART avec les ressources disponibles et mobilisable à tous les niveaux.

La faiblesse structurelle actuelle est l'un de motifs de méfiances de partenaires quant à l'appui à apporter au DS, l'affectation de ressources par rapport au travail dans les ZS ne se justifie pas d'où le besoin des incitations à introduire dans la structure organisationnelle de DS.

Ce qui reste louable pour le DSS, plusieurs cellules sont mis en place et fonctionnelle et la crainte du ministère par rapport au pléthore du personnel comme dans d'autres DS de la RDC (15 à 35 personnel) reste justifié, voir l'organigramme ci-dessous.

Le DS devra organiser de réunion de concertation avec les MCZS et les différents partenaires pour échanger les informations et les expériences dans les ZS, la mise sur pieds de ce cadre de concertation permettra de créer un pool de compétences autour du MID entouré par les antennes PEV et les sous bureaux de coordination de programme ;

Pour assurer cette reforme sanitaire au bénéfice de la population ; l'approche de proximité
semble appropriée dans l'encadrement des ECZS et dans l'implantation du PMA, d'où le rôle

52 Ministère de la santé, DSS, Guide de revitalisation d'un DS ,sept 2002 Page 3

que le ministère de la santé compte attribuer au DS en déléguant effectivement le pouvoir administratif à ce niveau.

Le DS doit programmer les principales activités qui contribuent à l'amélioration la qualité de soins de la population, le mini santé regroupe 25 fonctions essentielles d'un DS qui se veut fonctionnel, notamment :

1' La prestation de service : des incitations claires doivent être introduites dans les ZS pour que celles-ci adoptent des méthodes efficaces pour répondre aux besoins sanitaires et aux attentes de la population.

1 Elaborer un plan de formation continue pour le DS : il se fait ensemble avec les partenaires qui interviennent dans le DS de manière à harmoniser la programmation de sessions de formation, le DS aura le rôle d'appuyer les sessions de formation dans les ZS et recenser les formateurs.

1 La supervision trimestrielle intégrée dans les ZS : l'ECDS devra disposer d'un plan de supervision contenant les groupes de thèmes de la formation, chaque ZS sera visitée quatre fois par an , soit à un rythme trimestriel d'une durée de Sept à 12 jours pour couvrir Un jour au BCZS, deux Jours à l'HGR et deus Jours pour les visites de CS (au moins 2 CS)

1 Le monitorage trimestriel des interventions dans les ZS : le monitorage est un outil de management qui permet d'analyser les performances réalisées au cours d'une période donnée, généralement trimestriel au niveau du DS.

1 La revue annuelle du PMA dans les ZS : elle est préparatoire à la revuie provinciale qui regroupe tous les partenaires sanitaires de la provinces en Novembre de chaque année. Un tableau des indicateurs sera élaboré par activité et par ZS au moyen de performance réalisées par ZS qui seront classées en 3 niveaux de performances qui permettent de classer les ZS : Faible (bande rouge) si 0-49%, moyenne (Bande jaune) si 50-79% et haute performance (bande verte) si 80- 100%.

1 La compilation de données sanitaire de ZS et de ses activités propres : chaque DS devra compiler mensuellement les données de rapports de routines de ZS et son propre rapport selon le canevas SNIS.

1 La surveillance épidémiologique et riposte aux épidémies : le DS remplit le rapport hebdomadaire, le tableau de maladie à potentiel épidémique à partir de données de ZS, il suit le complétude et la promptitude de notification de ZS à l'aide d'un tableau affiché au mur. Les

tendances hebdomadaires seront dégagées par ZS, en cas de dépassement de seuil épidémique, une investigation est déclenchée dans la ZS.

1' Appuyer la planification opérationnelle dans les ZS : un plan de couverture sanitaire doit être élaboré et suivi dans chaque ZS.

1' Evaluer trimestriellement les performances aux BCZS et à l'HGR : cet exercice est important comme outils de négociation entre la population, le personnel de santé et les partenaires pour le développement des AS.

1 Entrer en contact ou communication téléphonique ou phonique hebdomadaires avec tous les MCZS et MD de sa juridiction pour faire le point de la situation dans le district.

1 Gérer les conflits entre les ECZS et les partenaires : les conflits issus de l'incompréhension et de l'interprétation inappropriée de texte doivent avoir comme premier recours le MID, cela suppose que ce dernier dispose les copies de toutes conventions de services.

1 Présider les réunions de CA dans chaque ZS : à la fin il doit transmettre le rapport au MIP, aux partenaires et au secrétaire général.

1 Elaborer les annuaires /répertoire du personnel de santé de toutes appartenance du DS par ZS

1 Elaborer les listes de besoins en formation et celles de personnes formées par thème du DS par ZS

1 Elaborer le répertoire des appuis de partenaires du DS par ZS par domaine d'intervention et leurs coûts

1 Initier les études sur les coûts du PMA dans les AS et les mécanismes de solidarité communautaires

1 Redéploiement du personnel dans les ZS par la préparation du projet de la mise en oeuvre à soumettre au MID pour corriger les inégalité en ressources humaines entre les ZS, ceci diminue le pression démographique du personnel de santé (pléthore) qui pèse lourd dans le fonctionnement des certaines FOSA et BCZS.

1 Assurer le contrôle et gérer l'information sur les rapports de partenaires dans les ZS 1 Assurer le contrôle de l'utilisation de ressources affectées dans les ZS.

I.2.4. . La vision de l'approche relais communautaire en RD
Congo

« Des enquêtes réalisées par les Ministère de la santé en 1998 avec l'appui de l'OMS, ainsi que celles réalisées par le Ministère du Plan et de la Reconstruction avec l'appui de l'Unicef en 2001, ont abouti à une consultance sur les stratégies susceptibles de réduire de la mortalité et de la morbidité en RDC.

D'où les recommandations d'agir selon trois stratégies principales suivantes :

- renforcement des capacités du personnel de santé dans la planification et gestion des

La revue annuelle nationale 2002 du Ministère de la santé a recommandé la reforme de COSA en véritable organe de développement de l'aire de santé et mettre en place sur l'ensemble d'aires de santé de 500 zones de santé de la RDC.

La cellule d'Animation Communautaire est constituée par l'ensemble de relais du village ou de la rue, la CAC constitue la structure de base pour l'animation du village / rue, un délégué de la cellule d'animation communautaire (CAC) est choisi pour représenter le village au comité de développement de l'aire de santé (CODESA)

Chaque CODESA est composé en moyenne de 20 à 25 représentants de villages / rues correspondant au nombre des villages /rues dans l'aire de santé.

La CAC de chaque village transmet son rapport d'activités au CODESA qui fera la synthèse de l'aire de santé pour transmettre une copie au centre de santé et au bureau central de la zone de santé.

Les membres de CODESA se réunissent avec l'équipe du CS une fois par mois pour analyser les résultats réalisés, dégager les forces et les faiblesses pour planifier les actions correctrices.

Les décisions sont appliquées au CS l'équipe du CS, tandis celles qui concernent la population sont appliquées par les CAC et suivi par les membres de CODESA.

Le CODESA utilise les mêmes canaux ci-dessous que la CAC pour les échanges d'informations, les concertations et la mobilisation de la population aux activités de développement sanitaire de l'aire de santé à travers les CAC.

C'est une structure communautaire qui appartient à la population pour la promotion du bien-être dans les villages / rues constituant l'aire de santé.

Partenaire du service de santé et de l'ensemble des intervenants dans l'aire de santé 3.5. Choix des animateurs de Codesa

Les délégués de CAC se choisissent les animateurs pour les différents organes de CODESA. Ils sont installés par l'autorité territoriale locale (chef de secteur / chefferie)

A la tête de CODESA, il y a un président et un vice-président et d'un secrétaire rapporteur et d'un secrétaire adjoint.

Les trois commissions dont la commission de ressources (CORE), la commission de PMA - Communautaire, la commission de mobilisation sociale (MOSO) sont animées chacune par animateur.

3ème étape : Installation de CODESA par l'autorité administrative locale. Les membres

de CAC ont un mandat des habitants du village / rue. Pour les décisions qu'ils auront à prendre dans l'intérêt de la promotion des conditions des vies dans le village /rue.

4ème étape : La formation pour permettre à la CAC d'être active, les membres doivent

être formés pour acquérir les connaissances, les aptitudes et le savoir -être dont ils auront besoin pour leurs travail.

5ème étape : L'élaboration micro plan de l'aire de santé. Pour améliorer les

performances dans l'aire de santé, la contribution de chaque village dans la participation aux activités est capitale. En effet, les cibles de chaque village / rue doivent être touchées par nos interventions. Pour cela, il est bon de connaître la population de chaque village / rue, la distance qui la sépare d'un établissement des soins pour ajuster les services de santé à la population.

6ème étape : Mobilisation / fournitures des intrants (MII, Préservatifs, vermifuges
intrants agricoles, SP, recueil de messages, affiches, boîtes à images, liste / registre de la population, Mégaphones, bic et cahier de visites familiales) nécessaires pour la réalisation des activités. Les différents services du ministère de la santé ainsi que les partenaires sont appelés à appuyer le CODESA pour la création d'un fonds de solidarité communautaire.

7ème étape : Encadrement technique de l'équipe du bureau central et du centre de santé
par la supervision, la collecte et l'analyse de données, le monitorage des interventions communautaires.

Les conditions de motivation des membres de CODESA sont variables selon les réalités de chaque milieu. à titre indicatif, nous donnons quelques pistes qui peuvent être exploité dans chaque aire de santé.

1 Notification et installation par l'autorité administrative locale (chef du village, de la rue ...)

1 Les visites de supervision par les membres du bureau central de la zone de santé et par

1' La participation aux enquêtes, aux recensements et aux campagnes organisées dans le village

1' Augmenter l'accessibilité et l'utilisation des services de santé à la population

1 Mettre en place un programme de village / rue assaini1 Programmer les interventions avec l'équipe du CS

1 Elaborer les micros projets de jardinage et élevage domestique, de l'aménagement /puits

1 Créer un fonds de solidarité par la collecte et la mise en commun des ressources (en nature et

Le fonctionnement de CODESA dépend de l'élaboration de son micro plan de la qualité du soutien technique par le BCZS et de l'équipe du CS ainsi de la capacité de mobilisation des ressources locales.

Le CODESA se réunit mensuellement avec l'équipe du centre de santé et transmet son rapport d'activités au bureau central de la zone de santé. »54

La participation collective des communautés aux SSP revêt différentes formes et parmi ses principaux éléments constitutifs,⁵⁵ on peut citer :

V' L'organisation des services sur une base communautaire : l'accès aux services est facilité et est ouvert à tous ; cela peut aller des services élémentaires et de la simple intention d'arriver à couvrir ultérieurement l'ensemble de la communauté à la satisfaction appropriée des besoins fondamentaux en matière de santé et à l'extension réelle de tous les services à tous les membres de la communauté.

V' La contribution de la communauté au fonctionnement et à l'entretien des services : elle peut aller de contributions volontaires en argent et en nature, pour compléter les ressources fournies par le gouvernement, les collectivités locales ou des organismes extérieurs à la communauté ou encore les paiements directs.

V' La participation de la communauté à la planification et à la gestion des services disponibles à l'intérieur de la communauté : soit dans le plus simple des cas, les techniciens de santé demandent l'avis des membres de la communauté de manière informelle ou alors à l'autre extrême, un organisme communautaire représentatif assume la plaine responsabilité de le collaboration (les comités de santé).

V' Un apport de la communauté aux stratégies et politiques globales ainsi qu'au plan de mise en oeuvre de programmes.

V' L'élimination des factions et de conflits d'intérêts dans la communauté pour établir la participation sur la base la plus large possible, incluant plus particulièrement les groupes défavorisés. La situation pourra varier d'un cas à l'autre, selon que l'on essaiera de mettre les

54 Manuel de procédure de mis en place de Codesa, Ministère de santé RD Congo, version 2002

55 OMS 1991. « L'engagement communautaire en faveur du développement sanitaire : un défi pour les services de santé. ». S2rie de rapports techniques n° 809, Genève.

services à la disposition de groupes aussi équitablement que possible tout en reconnaissant les conflits d'intérêts qui existent ou on essaiera de constituer des communautés cohérentes capables d'entreprendre des efforts communautaires qui profiteront à tous. Ce dernier cas exige de notre part à nous techniciens de grande capacité de négociateurs et de gestionnaires de ressources humaines.

I.2.6. Les différents niveaux d'implication de communauté aux activités

Etant donné l'imprécision de la notion de participation, il s'est avéré nécessaire de disposer

d'indicateurs précisant au minimum les différents niveaux de participation existants :

Un article, que je laisserai à votre disposition résume d'une manière très concrète et précise les différentes lectures possibles de ses niveaux : « Développement social et Promotion de la Santé La démarche communautaire. Chapitre : la participation : un même terme pour des réalités différentes » Collection Santé et Société - n° 9 Avril 2000

La participation au quotidien les différents niveaux de participation peut se faire au travers de la typologie ci dessous

Elle consiste à associer deux ou trois habitants à un groupe de travail sans leur donner les moyens d'analyser et de comprendre ce qui se passe. L'essentiel étant de pouvoir faire figurer leur présence sur les comptes-rendus de réunions pour justifier une participation des principaux concernés.

1' la participation-approbation / consommation / consultation / concertation / :

Elle s'illustre volontiers à travers le lancement d'une action santé dans un quartier. Agents de développement et professionnels du sanitaire bâtissent des projets, puis sollicitent la population pour une réunion, à laquelle vient qui veut ou qui peut. Mais, si l'objectif formulé de cette réunion est de présenter les projets et de consulter les habitants, le plus souvent c'est simplement leur approbation qui est recherchée. "On a fait un certain nombre de choses, on sait ce qui est bon pour vous. Voilà ce qu'on vous propose, vous êtes d'accord n'est-ce pas ?".

Les gens ont un certain mal à dire qu'ils auraient peut-être préféré autre chose. De temps en temps, ils manifestent leur désaccord de façon pertinente et font éclater un conflit difficile à gérer pour ceux qui proposent l'action.

Certains projets pensés par des professionnels sont néanmoins pertinents, mais leurs principaux défauts résident dans le fait que la vie quotidienne et les références culturelles ne sont pas suffisamment prises en compte. La participation des habitants permet aussi de s'interroger sur la faisabilité des propositions des professionnels et de réfléchir à l'adaptation celles-ci aux conditions de vie des personnes concernées.

PISSARRO (B.).- Les inégalités dans la ville.- Congrès international du centre de coordination communautaire en éducation pour la santé: Le social dans la santé ».- Liège, 1992/11/18-20.

Les habitants sont impliqués dans l'ensemble de la démarche, depuis l'analyse de la situation et le choix des actions à mettre en oeuvre jusqu'à l'évaluation finale, voire même la participation-gestion ce qui serait l'idéal.

L'existence de ces différentes formes de participation montre que celle-ci ne va pas de soi. La volonté et la compétence des professionnels impliqués doivent rencontrer la volonté et la capacité des institutions, des élus et des habitants à s'inscrire dans une participation-action. Avant d'aboutir à cet idéal, il faut parfois passer par les autres formes de participation. Elles peuvent être des tremplins vers une participation plus systématique et plus « impliquante » de la population aux projets. C'est à travers l'expérimentation de ces différentes formes de participation que petit à petit chacun pourra tenter d'aller plus loin. Il faut laisser aux habitants le temps de prendre leur place et aux professionnels le temps de la leur donner.

OAKLEY différencie deux catégories d'interprétation : la participation en tant que moyen et la participation en tant que processus et La participation en tant que moyen

1 La participation est considérée comme un moyen pour parvenir à un objectif donné et pour mobiliser des ressources et des énergies en vue de contribuer à la réussite des projets

La participation communautaire correspond alors à un souci d'amélioration de l'efficacité et de l'impact des interventions entreprises par les professionnels. Ces derniers ont progressivement réalisé que l'efficacité de leurs actions était démultipliée quand les intéressés eux-mêmes se les réappropriaient à leur propre compte.

L'auteur estime que la participation en tant que moyen est un type de participation statique, passif et contrôlable, qui s'apparente davantage à une sensibilisation de la population et à une technique de gestion.

Cette participation est rarement considérée dans une perspective à plus long terme. Il s'agit au contraire d'une mobilisation rapide pour entreprendre une tâche et de l'abandon de la participation une fois l'ouvrage achevé. La dynamique initiale est impulsée de l'extérieur. La finalité est également définie de l'extérieur.

En tant que processus, la participation contribue au renforcement du pouvoir de l'individu et de la communauté. A ce niveau, la notion d'empowerment va parfois plus loin que celle de participation communautaire : une réponse à un double échec ?

La participation en tant que processus est un élément dynamique. Elle est créée par la population, s'adapte aux besoins locaux et à l'évolution des conditions. Elle doit se prolonger audelà de la durée du projet, sous la forme d'un engagement dynamique et permanent.

Toutefois, la participation communautaire ne doit jamais être considérée comme acquise. Sa pérennité pose de nombreux problèmes qui doivent être analysés et dépassés si l'on veut que la participation soit vraiment une réalité.

Comme freins possibles, nous pouvons identifier les différentes manières dont les acteurs perçoivent la participation, la fragilité de certains groupes sociaux les empêchant de s'investir dans des actions communautaires sans un vrai accompagnement, les moyens humains, financiers, temporels, mis à disposition...

I.2.7. Comment Faire l'évaluation de la participation communautaire

L'évaluation est un moyen systématique de tirer des leçons de l'expérience et de s'en servir pour apporter des mesures correctives à une situation ponctuelle et promouvoir une forme de planification plus efficace.

« La détermination de méthodes efficaces d'évaluation de la participation communautaire pose certaines difficultés liées à la complexité de sa conception, aussi l'OMS a distingué quatre méthodes pour cette évaluation:

1. La méthode participative : qui est à la fois une méthode d'évaluation et une forme d'engagement communautaire ;

2. La méthode d'échelle de RIFKIN : qui repose sur une série de facteurs auxquels elle propose
un spectre qui va de la participation large (active et dynamique) à la participation restreinte

(exécution passive). Les informations nécessaires sont rassemblées selon une recherche action participative ou par des évaluateurs externes.

3. La méthode normative : elle combine des mesures quantitatives et qualitatives pour établir des normes de participation permettant des comparaisons dans le temps et dans l'espace.

4. La méthode de ZOPP (planification de projet en fonction des objectifs) : c'est une méthode allemande qui repose sur l'approche de l'enseignement réciproque. Elle réunit en séminaire d'analyse et de planification les représentants de la communauté, de l'équipe de projet et des groupes cibles.

Il faut noter qu'aucune de ces méthodes n'est universelle, le choix en matière d'évaluation de la participation communautaire doit tenir compte de son contexte et de la finalité recherchée. D'autres méthodes d'évaluation de la participation communautaire sont proposées dans la littérature, ainsi avec l'échelle de classement des indicateurs de la particom de BICHMAN , il est permis d'apprécier le niveau de particom à partir de la détermination des principales étapes de résolution d'un problème de santé et la mesure de la participation communautaire par un système de score »⁵⁶ .

En terme de fonctionnalité et opérationnalité des organes de particom, nous avons pensé que les principaux indicateurs qui peuvent nous aider à bien apprécier, évaluer la particom dans une ZS pouvaient être Classés en quatre groupes d'indicateur, à savoir :

' Les indicateurs de gestion : par exemple le nombre de décision prises et exécutées, nombre d'inventaires de médicament réalisé en présence de membre de Codesa

' Les indicateurs de fonctionnalité : par exemple le nombre de CODESA avec plan d'action, le nombre de réunion tenues avec PV, nombre de RECO mise en place selon la norme & fonctionnel, nombre d'activités communautaire réalisées,...

' Les indicateurs d'implication et participation : par exemple le nombre de séances de sensibilisation animée par le RECO, proportion de contribution de CODESA aux activités de développement communautaire, proportion de RECO ayant participé aux activités de masse, proportion de CODESA ave 30 de femmes et 30% de jeunes.

' Les indicateurs d'accompagnement et de suivi : par exemple nombre de femmes enceinte orientées par le RECO à la CPN, nombre de Visite à domicile réalisée par le RECO, nombre de malade TBC suivi par le RECO pour le traitement à domicile (DOTS communautaire)

56 Organisation mondiale de la santé.1988. « La mise en oeuvre : le véritable défi des systèmes de santé district pour renforcer les soins de santé primaires. », OMS, p:13-15

I.2.8. Les Avantages de la participation communautaires

« La participation communautaire est un processus indispensable dont toutes les populations devraient pouvoir jouir. Elle permet aux communautés:

- de concevoir leur état de santé objectivement plutôt qu'avec fatalisme et les incite à la prise des

- d'investir la main d'oeuvre, du temps, de l'argent et des matériaux dans des activités de promotion

de la santé ; d'utiliser et d'entretenir les ouvrages qu'elles ont construites ;

- de rendre efficace l'éducation sanitaire et d'intégrer les acquis dans leurs activités ;

- la solidarité, la fourniture des services à ceux qui en ont le plus besoin ;

I.2.9. Les Facteurs favorisant la participation communautaire

En 1986, l'Organisation mondiale de la santé a publié la Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé, laquelle déclare que la paix, le logement, l'éducation, l'alimentation, le revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale et l'équité sont nécessaires à la santé. À la suite de l'adoption de cette charte, on a fait prendre conscience aux décideurs que les questions liées à la santé devaient faire partie de leurs programmes, car le secteur de la santé ne

La promotion et la protection de la santé vont au-delà des soins de santé en tant que tels, et celleci ne peut être séparée de l'environnement dans lequel les gens vivent.

La Charte d'Ottawa pour la promotion de la santé encourage l'action dans les cinq domaines suivants 58:

57 Recueil de Normes de fonctionnement de la ZS, Ministère de santé RD Congo, version 2006

58 Évaluation des besoins en santé communautaire au Nouveau-Brunswick Page 10 Octobre 2002

A la suite d'une certaine évolution de ces idées, l'année 1994 a vu l'approbation des Stratégies d'amélioration de la santé de la population « Investir dans la santé des Canadiens par les

Ministères de la santé fédéral, provinciaux et territoriaux ». Ce document identifie les facteurs Suivants :

La santé est fortement influencée par la qualité de l'eau et de l'air, les conditions de

Il existe une corrélation entre la possibilité de disposer de services de santé préventifs et primaires et l'amélioration de la santé. La conférence historique d'Alma-Ata, organisée par l'OMS et l'UNICEF, a attiré l'attention du monde entier sur les soins de santé primaires comme élément indispensable à l'établissement d'un niveau de santé acceptable. Les « SSP » sont les soins essentiels de base tels que la vaccination.

L'analyse des facteurs profonds liés à la santé entraîne l'évaluation des besoins en santé communautaire au-delà du nombre de cas associés à une certaine maladie ou à un certain type de blessure, vers la création d'outils pratiques destinés à la planification et à l'élaboration de programmes

Pour finir, les conditions pouvant faciliter la participation proposées lors de Rencontres Renaudot à Lyon⁵⁹, peuvent être regroupés en quatre classes dont :

1 Connaître et reconnaître la spécificité et les ressources de chaque acteur

1' Travailler dans la durée sur des projets en s'appuyant sur les « ressources » et non Intervenir dans l'urgence en partant des problèmes en donnant des solutions hâtives, 1 Favoriser le travail en réseau, la coordination et le partenariat,

1' Favoriser une méthodologie inscrite dans le temps orientée vers le processus et la participation des acteurs dans toutes les étapes,

1 Favoriser les notions de bien-être, de plaisir, d'espaces informels, de convivialité, de confiance, ainsi que la notion d'intérêt et de motivation personnelle/individuelle.....

1 Favoriser une pédagogie avec des outils méthodologiques et d'animation et de mutualisation facilitant, valorisants et adaptés,

Mettre en place des formations avec tous les acteurs pour apprendre à se connaître, se reconnaître dans le « faire ensemble », clarifier les valeurs mises derrière la place de chacun (Chartes, règles) et promouvoir la participation des politiques aux projets.

L'expérience de formation mixte (professionnels et habitants) à l'approche communautaire sont plus dynamiques car des problèmes de santé et au développement social permet de voir à quel point les choses avancent plus vite,

I.2.10. Les Obstacles liés à la participation communautaire

Les grands espoirs fondés sur la participation communautaire présentent un point commun qui est la volonté de tenir compte des plus pauvres pour satisfaire leurs besoins les plus élémentaires. Néanmoins, diverses difficultés inattendues et distorsions sont apparues.

« Les enseignements tirés de plusieurs expériences de participation communautaire ont permis de relever les principaux obstacles »⁶⁰:

1' Mauvaise compréhension ou déformation du concept de participation par les planificateurs ou les décideurs politiques. Ceci peut se traduire souvent par des formes pseudo-participatives telles que les coopératives et les collectivités locales qui sont supposées exprimer démocratiquement la volonté de toute la population, mais qui reflète le plus souvent, des impulsions transmises hiérarchiquement. La participation a été parfois utilisée pour camoufler l'utilisation et l'exploitation de la population.

1 Application schématique des modèles de participation. Les contextes économiques et socioculturels sont rarement pris en considération lors de l'application d'un modèle de participation. Ceci se traduit souvent par des résultats pauvres par rapport aux ambitions des planificateurs en matière de participation

1 L'emprise exercée par les professionnels sur le choix des orientations et l'indifférence devant le savoir traditionnel ce qui encourage la dépendance des populations. Les professionnels, cherchant des résultats immédiats, négligent souvent, lors du choix des indicateurs de réussite,

1 Le poids de la participation pour les plus pauvres. La participation, se voulant égalitaire, ne peut échapper au fait que c'est aux pauvres qu'elle demande de faire des efforts nécessaires pour obtenir ce dont la partie privilégiée de la population bénéficie grâce au financement public.

1 La participation est parfois considérée comme une diversion proposée par les gouvernements qui n'ont ni la volonté politique de susciter de nouvelles ressources nationales, ni celle de redistribuer les ressources existantes.

1 L'insuffisance de la coordination intersectorielle crée des difficultés pour motiver la population à s'organiser pour un développement autonome. Les secteurs risquent de se rivaliser entre eux pour introduire des services particuliers.

1 La communauté ne perçoit pas l'aspect sectoriel des problèmes et considère ses besoins comme un tout. Les programmes sectoriels produisent un transfert vertical d'informations limitées de telle manière que la communauté n'arrive pas à intégrer réellement ces informations dans sa vie quotidienne.

Cette liste n'est pas exhaustive et peut être complétée selon les expériences vécue dans différentes régions.

CHAP II. PRESENTATAION DU MILEU D'ETUDE

2.1 Caractéristiques socio économiques et Géographique du district Sanitaire du Sud

2.1.1 Les limites géographiques

Le Bureau de DSS est implanté dans la cité d'Uvira et son étendue chevauche entre trois territoires dont le territoire de Mwenga, Fizi et Uvira située dans la province du Sud Kivu en république démocratique du Congo, il est limité :

A l'est par le lac Tanganyika qui le sépare de la république populaire du Burundi

A l'ouest par la forêt qui la sépare d'une part de la province de Maniema et d'autre par de district sanitaire de l'oust dans la ZS de Kalole.

Au nord par la Rivière Kamanyola qui la sépare de district sanitaire du centre dans la ZS de Nyangezi.

Au sud par la Rivière Kimbi qui le sépare de la province de Katanga dans la ZS de Kalemie.

Il a une superficie estimée à 16 km². Le district se trouve entre 13° et 15° de latitude nord et de 28° et 10° C de longitude et elle peut se situer à au moins 780 m d'altitudes.

2.1.2 Relief

Le relief du DSS est dominé par une surface plane variant entre 780 et 900 au dessus du niveau de la mer pour les ZS de la littorale et variant entre 2780 et 2900 au dessus du niveau de la mer pour les ZS de la partie montagneuse ( HPU ,Itombwe).

Il faut aussi que ce type de relief de basse et moyenne altitude, l'agriculture de différentes essences culturelles trouve des conditions favorables, surtout adapté, à la culture des arbres.

2.1.3 Sols : On rencontre une diversité des sols dans le DSS,

le sol alluvionnaire très abondant dans le bas fond. Généralement, ces alluvions fluviales, les géologues les considèrent comme ayant été déposées pendant les périodes glaciaires et pluviales du quaternaire.

Les alluvions lacustres sont de deux types : il y a celle qui forment les terrasses et celle qui
couvrent les fonds du Tanganyika. Ce sol étant sableux, sa valeur agricole est fortement réduite.

Selon A. JOURNAV (1969) le sol d'Uvira fait partie des sols fourragers moins agricoles, riche en oxyde de fer, sableux en surface en argileux, en profondeur.

2.1.4 Climat

La saison sèche allant de juin au septembre, incluant les températures variant suivant les saisons et le relief. Elles sont maxima pendant la saison sèche et sont de l'ordre de 20 à 30° dans la plaine et de 15 à 25 ° dans les hauts plateaux.

2.1.5 Végétation

des savanes boisées, herbeuses et des forêts claires le long de la rivière RUZIZI qui est constante dégradation en raison de la déforestation et de l'appauvrissement des sols et un peu dans la partie de Kimbi.

La forêt essentiellement dans les ZS de Itombwe, Kimbi Lulenge, Minembwe et peu à Fizi ,son exploitation n'a jamais eu lieu car le nombre d'arbres plantées est trop limité par rapport à la végétation.

Le DSS est Marqué par une riche cours d'eau et des ruisseaux dominée par la présence du lac Tanganyika et comprend beaucoup de grandes rivières telles que :Mutambala,Kimbi,Kilombwe,Ilila,Ngovi,Kalimabenge,Mulongwe,Kanvivira,Lwiko,Lubich ako,....

2.1.6 Aspects politico - administratif

Le bureau de DSS est installé dans la cité d'Uvira et est dirigé par un Médecin chef de district qui est secondé par Neuf médecins chef de ZS répartis dans trois territoires dont : Mwenga : ZS d'Itombwe

Le DDS est constitué des populations hétérogènes estimée à 1447053 habitants d'après le dénombrement sanitaire de 2010 qui sont dominées par :

les tribus autochtones dont : les Vira, Fuleru, Bembe, Nyindu, Bwari, Zoba et les Nyamulenge Les autres tribus congolaises : les Lega, Shi, Kongo et Luba et plusieurs autres.

La répartition de sa population est étendue sur une superficie moyenne de 25124 Km² avec une densité moyenne estimée à 58 habitants par km² tel qu'indique le tableau ci dessous.

Tableau N° 3: répartition de la population & densité par ZS dans le DSS

Zone de santé	Population totale	Superficie	Densité	Taille dans le DSS
Fizi	285725	6000 Km²	48 Hab. /Km²	Disons ici que la superficie de ZS de Itombwe, Kimbi et Minembwe est une estimation issue de l'ancienne ZS de Nundu.
Haut plateau d'Uvira	122802	4625 Km²	27 Hab. /Km²
Itombwe	78088	3200 Km²	24 Hab. /Km²
Kimbi Lulenge	168024	3500 Km²	48 Hab. /Km²
Lemera	135169	1150 Km²	118 Hab. /Km²
Minembwe	71733	2500 Km²	29 Hab. /Km²
Nundu	192657	2100 Km²	92 Hab. /Km2
Ruzizi	142188	1053 Km²	135 Hab. /Km2
Uvira	250667	1036 Km²	242 Hab. /Km2
Total DSS	1447053	25124 Km²	58 Hab. /Km²

La population du DSS est plus concentrée dans le territoire d'Uvira avec 650826 soit 44,9% suivi de territoire de Fizi avec 718139 habitants soit 49,6% et enfin dans le territoire de Mwenga avec 78088 habitants soit 5,3%

2.1.7 Aspects socio - culturels

Il importe de voir un minimum d'infrastructures sociales et culturelles pour rendre attractif le DSS; ces facilités concernent notamment : l'accès à l'eau potable, à l'énergie, au service médicaux- pharmaceutique, à un enseignement de qualité, à l'information et au loisir.

2.1.7. a. L'eau potable

Une faible proportion de la population de DSS est couverte en eau potable (estimée à moins de 15%), seul une partie de la ZS d'Uvira, est couverte par le réseau de la société REGIDESO, les autres sont desservies essentiellement par les sources d'eau aménagées, le forage de puits par endroit.

La grande partie de la population consomment l'eau de rivière et de lac, ce qui favorise l'endémicité de certaines maladies diarrhéiques tels que le cholera, la fièvre typhoïde et autres parasitoses intestinales

2.1.7. b. L'énergie :

Le DSS est l'un de district dépourvu en électricité car une très faible proportion de la population en est servi soit moins de 2% dans la cité d'Uvira.

Les initiatives locales ont commencé par endroit pour alimenter la population, le cas de l'Hôpital de Lemera il y a du courant permanent avec le réseau de protestant une turbine locale a été construite.

Dans la cité de baraka un groupe électrogène alimenté par le HCR essaye d'éclairer la population de 18H30 à 23H ;

2.1.7. c. la santé

Au niveau de DSS, les infrastructures de santé sont construites pour essayer de rapprocher les soins de santé de la population pour permettre de répondre à l'objectif social de notre pays, rendre les soins de santé à tous.

2.1.7. d. L'enseignement

La scolarité des enfants demeure la préoccupation moyenne de l'état congolais mais aussi et surtout des parents qui comprennent que l'investissement dans l'homme vaut mieux que d'autres luxes.

En dépit des conditions dans lesquelles beaucoup de parents vivent aujourd'hui, ils s'efforcent d'envoyer tout bien que mal leurs enfants à l'école. Il importe de signaler que les DSS compte à ce jours

Les écoles sont regroupées différents réseaux dont les plus prioritaires à savoir sont: Les écoles conventionnées catholiques

2.1.7. la religion

Les habitants du DSS sont regroupés dans plusieurs obédiences religieuses de leurs choix, dont les plus majoritaires sont :

Beaucoup d'autres sectes dans le Fizi (Kitawala, Malikia wa Ubembe, Sainte famille,..) 2.1.8. Aspects économico-financiers

Les activités économico-financières de la cité d'Uvira reposant sur plusieurs secteurs de la vie dont les plus importants sont l'agriculture, l'élevage, la pêche, la mine, l'artisanat et le commerce.

2.1.8.a. Agriculture

Est une activité primordiale dans les zones rurales. Bon nombre de personnes pauvres dans le monde dépendent de l'agriculture pour la plus grande partie de leurs revenus.

L'agriculture reste la seule activité dans laquelle nous assistons à un taux élevé de la participation des femmes.

Elle est substantielle et pratiquée d'une manière rudimentaire à cause de non implication de l'état pour modernisation de cette section.

Les principales cultures pratiquées sont : le manioc, le Maïs, le riz, la patate douce, pomme de terre, le haricot, la tomate, les cannes à sucre et divers fruits, etc.

L'apport de l'agriculture n'est pas visible car son travail n'est pas converti directement en monnaie pour qu'elle soit appréciée à sa juste valeur sur base de sa contribution au développement socio - économique ; étant donné qu'elle est souvent utilisée pour l'autosubsistance de ménage.

2.1.8.b. Élevage

La population du DSS est tributaire d'un peuple pasteur suite aux influences de voisins, l'élevage pratiqué est celui de gros et de petit bétail dont les Vaches, Cochons et Chèvre et Moutons surtout pour la partie de haut plateau.

Les conditions d'élevages sont très favorables grâce à sa végétation et des espaces libres non exploitées.

2.1.8. c pèche

C'est l'activité principale des Vira et le Bembe pratiqué sur le lac Tanganyika, les matériels qu'ils utilisent sont du type artisanal mais aussi moderne comme par exemple les filets, les hors - borts. C'est une activité pratiquée essentiellement par les hommes.

2.1.8.d . Mine & artisanat

Il faudra signaler que , le DSS dispose de beaucoup de ressources minières dont l'or, le cassiterrite,le coltan,... répartis essentiellement dans les hauts plateaux d'Uvira, Fizi et Itombwe. L'exploitation de ces mines reste artisanal sauf avec l'explosion de cinq chantier de la RDC qu'une organisation d'exploitation minière moderne (CASA) s'est implantée à Misisi dans le territoire de Fizi et bientôt BARON.

Il y a aussi une source des revenus non négligeable du milieu, c'est l'artisanat. Il concerne surtout la poterie, le tissage, la forge, la scriptural, la menuiserie, la maçonnerie, la répartition des montres, radio, télévisions etc.

2.1.8.e. Commerce

Les activités commerciales sont exercées et par les femmes et par les hommes mais beaucoup de femmes s'adonnent au commerce ambulatoire. Les grands commerçants de la place préfèrent les marchandises en provenance des pays asiatiques comme la chine, les émigrants arabes unis, le japon etc. et des pays voisins tels que la Tanzanie, le Burundi, l'Ouganda etc. par rapport aux produits européens et américains qui coûtent trop cher sur le marché

2.1.8. f. transport et communication

Le problème de transport et de communication, connait une nette amélioration par rapport aux années antérieures.

Les principales liaisons entre le chef lieu de DSS (Uvira) et le différent bureau central de ZS se font par voie routière, lacustre et aérienne,.

La communication est rendue possible grâce à l'arrivée des sociétés de communication qui sont venues depuis 1996 pendant les guerres. Il s'agit de VODACOM, AIRTEL et C.C.T plus UCOM, ANAMOB, SMART du Burundi.

Signalons qu'une majeure partie du DSS n'est pas encore arrosée par ces réseaux de communication malgré cette multitude, notamment la ZS d'Itombwe, de HPU, de Kimbi Lulenge et de Minembwe.

2.2 Carte Postale & Analyse situationnelle du DSS

Infrastructures Sanitaires : le DSS dispose de formation sanitaire adaptée à la politique nationale réparti dans les neuf ZS respectives, à savoir :

Tableau N° 4: répartition des structures sanitaires par ZS dans le DSS

Structures de santé	Total DSS
HGR	5
CS	205
CS Maternité	143
CH	25
P S	86
ITM	9

Commentaire : dans l'ensemble nous comptons cinq hôpitaux généraux de référence , car pour certaines de nos ZS il n y a que de CH qui couvrent ces activités et d'autres sont en pleine phases de construction.

Signalons que tous nos CS n'ont pas de maternités et plusieurs PS facilitent l'accessibilité aux soins de santés dans nos ZS.

Personnel de Santé : le DSS dispose d'un personnel qualifié et compétent pour faire fonctionner les différentes formations sanitaires mise en place, ces personnels sont repartis dans les neuf ZS respectives, à savoir :

Structures de santé	Total DSS
Médecins généralistes	29
Médecins spécialistes	2
Spécialistes en SP	1
Infirmiers A1	121
infirmiers A2	168
Des Infirmiers A3	112
Des agents administratifs	455

Il convient de spécifier qu'au niveau du DSS, au Sud Kivu comme dans toutes la RD Congo, il se pose par endroit un problème de gestion du personnel sur différentes dimensions à savoir : Salaire des agents non payé

Ces effectifs varient régulièrement à chaque période selon les disponibilités de ressources.

Les maladies courantes : le tableau épidémiologique de DSS est dominé principalement par les maladies courantes suivantes

Le paludisme : qui représente plus de 50% de cause de consultation dans les ZS littorales (Fizi, Nundu, Lemera, Ruzizi, Uvira et Kimbi).

Les IRA : principale cause de consultation dans les ZS Montagneuses (HPU, Minembwe et Itombwe)

Les Maladies diarrhéique dont le cholera : surtout dans les ZS Lacustre (Uvira, Nundu, Fizi, Ruzizi et Lemera), précisons ici que cette maladie sévit dans ces ZS d'une façon endémoépidémique.

Les parasitoses intestinales : amibiases, schistozomiases, ascardises, ankylostomiases,...

2.3 Fonctionnement de district sanitaire du SUD

Le DSS est opérationnel depuis les années 2004 issu du dernier découpage des entités sanitaire de 2003,

Il faudra peut être dire qu'il se démontre une instabilité des MCD dans ce district, ce phénomène peut être lié à plusieurs facteurs qu'il faudra vérifier à la longue dont :

Figure No 3 : Modèle type d'un Organigramme du DSS en RD Congo : Cas de DSS en province de Sud Kivu

			Participation communautaire
		Qualité de soins		Enseignement de santé (ITM)
Services Généraux	Prévention des Maladies

CHAP III. PRESENTATION DES ANALYSES,
DISCUTIONS ET INTERPRETATIONS DE RESULTAS

3.1 ANALYSE & INTERPRETATION DE RESULTATS

31.1.1 Identification

Provenance	Effectif	Pourcentage
Lemera	8	25,8
Nundu	8	25,8
Ruzizi	7	22,6
Uvira	8	25,8
Total	31	100

Au vu de ces résultats, nous remarquons que la ZS de Ruzizi a été enquêtée en moins que les autres ZS soit 22,6% de l'effectif total.

Age	Effectif	Pourcentage
20 - 30 ans	3	9,7
31 - 41 ans	15	48,4
42 - 52 ans	9	29,0
53 - 63 ans	4	12,9
Total	31	100

Commentaires : à la lumière de ce tableau, nous constatons que 48,4% de nos IT enquêtés ont un âge compris entre 31à 41 ans ,29% entre l'âge de 42 à 52 ans , 12,9% entre 53 et 63 ans et 9,7% entre 20 à 30 ans .

Commentaires : la plupart de nos infirmiers titulaires enquêtés sont de sexes Masculin 90,3% et seulement 9,7% de sexe féminin, ceci prouve à suffisance que moins de CS sont gérés par de femmes

Niveau d'étude	Effectif	Pourcentage
Infi A1	15	48,4
Infi A2	16	51,6
Infi A3	0	0
Infi AFR	0	0
Total	31	100

Commentaires : il est observés que tous les CS Visités sont gérés par des infirmiers qualifiés et dont 51,6% sont du niveau A2 et 48,4% du niveau A1.

31.1.2 Fonctionnalité de CODESA

Commentaires : Il ressort de ce tableau que 100% d'IT enquêté reconnaissent la présence de CODESA, ceci prouve à suffisance que les organes de particom sont disponibles dans les AS de nos zones d'interventions et participent par ce fait à l'amélioration de service de santé offert à la population dans notre milieu d'étude.

Respect de procédure	Effectif	Pourcentage
Election par la communauté	31	100
Nomination par le Notable du village	0	0
Nomination par l'équipe de CS / IT	0	0

Commentaires : En analysant ces résultats, nous constatons que 100 % des aires enquêtées reconnaissent que les CODESA sont d'abord élus par la communauté pour qu'ils soient en place. Ils ne sont en aucun cas nommé ni par le notable ni par auto nomination.

On comprend dans ce cas que les CODESA sont les gens pour les quels la communauté a la confiance comme ils sont élus parmi tant d'autres par la communauté ce qui suppose à suffisance le respect de la procédure de mise en place de CODESA dans notre milieu de recherche.

Tableau N° 12: Appréciation de la Fonctionnalité de CODESA par les IT

Commentaires: il ressort de ce tableau que 77,4% d'IT ont accepté que leurs CODESA sont fonctionnels, et que 22,6% seulement de la population enquêtée ont reconnu que les CODESA existent mais ne sont pas fonctionnels selon certains critères.

Indicateur de fonctionnalité	Effectif	Pourcentage
Rapport de CODESA disponible	10	41,7
Tenue régulière de réunion avec PV	7	29,2
Codesa avec un plan d'action	0	0
CODESA avec 30% de femmes et 30% de jeune,	4	16,6
CODESA représentatif	3	12,5
Total	24	100

Commentaires : Sur les 24 responsables de CS qui ont accepté que le CODESA sont fonctionnels, 41,7% l'ont accepté suite à la disponibilité de rapport chaque fin du mois tandis

que 29,2% suite à la tenue régulière de réunion de CODESA dans leurs AS et 16,6 % estiment que le CODESA sont fonctionnels lorsqu'il est composé avec 30% de femmes et 30% de jeune, et seulement 12,5 % pensent que lorsqu'il est représentatif le CODESA est opérationnel, ce qui prouve a plus forte raison l'importance de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population dans notre milieu d'étude.

31.1.3 Par rapport à l'implication de RECO aux activités de santé

Tableau N° 14 : Appréciation de l'Implication de RECO aux activités de santé par les IT

Commentaires : De ces résultats, nous constatons que 58,1% des IT reconnaissent que les RECO sont activement impliqués aux activités de santé tandis que 41,9 % n'ont pas accepté que les RECO sont vraiment impliqués aux activités sanitaires de l'AS. Ce résultat donne une idée sur l'insuffisance de l'implication des collectivités locales aux activités de SSP.

Tableau N° 15: Principales causes de faible implication de RECO aux activités de santé

Causes de faible implication	Effectif	Pourcentage
Insuffisance de collaboration avec l'équipe du CS	5	16,2
Manque de Motivation de RECO	19	61,2
Manque de formation de RECO	2	6,5
Mauvaise sélection de RECO	4	12,9
Manque d'encadrement	1	3,2
Total	31	100

Commentaires : De ces résultats nous constatons que 61,2% de prestataires acceptent que la cause majeure de la faible implication de RECO soit le manque de motivation, 16 ,2% ont lié la cause de la faible implication à l'insuffisance de collaboration avec les équipes de CS. Mais aussi la mauvaise sélection des RECO n'a pas été exclue malgré sa faible proportion quoi que les RECO aient été élus par la communauté soit 12,9% des nos enquêtés ont donné cette

allégation suivant qu'ils maitrisent telle ou telle réalité relative à l'AS concernée. Ces résultats permettent de comprendre que la motivation de RECO peut amener ces derniers à s'impliquer activement aux activités de SSP.

Tableau N° 16: Appréciation des activités aux quelles les RECO sont plus Impliquées

Activités de RECO	Effectif	Pourcentage
Education pour la santé	7	22,6
Inventaire de matériels et médicaments au CS	4	12,9
VAD de ménages pour suivi	1	3,2
Récupération des abandons	3	9,7
Transports de vaccins	2	6,5
Surveillance épidémiologique	1	3,2
Toutes ces activités	12	38,7
Total	31	100

Commentaires : Au regard de ces résultats, nous remarquons que 38,7% de prestataires enquêtés estiment que les RECO sont impliqués à toutes ces activités précitées, 22,6% pensent que les RECO sont plus dans l'éducation pour la santé et 12,9% confirment que les RECO sont activement impliqués dans les inventaires de matériels et médicaments au CS. Ces différents résultats permettent encore de prouver les effets de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population du district qui fait l'objet du constat. 31.1.4 Par rapport à l'Encadrement de RECO

Tableau N° 17: Orientation de RECO/ CODESA sur leurs Rôles et tâches par les IT

Commentaires : A en croire à nos prestataires, il revient que 67,7% ont réussi à orienté les RECO sur leurs rôles et tâches et 32,3% ne l'ont pas fait durant les six derniers mois. Ce résultat prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO par la politique nationale qui est censée soutenir les prestataires d'orienter les RECO dans leur tache.

Tableau N° 18: Supervision et Suivi de RECO/ CODESA par les IT durant le mois
encours

Commentaires : En voyant ces résultats, nous remarquons que 45,2% de prestaires ont organisé les suivis et supervisions des activités de RECO durant le mois de l'enquête mais plus de 54% ne l'ont pas fait sans aucunes raisons fondées. Ce prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO et que par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP.

Tableau N° 19: Participation des IT dans les réunions Mensuelles de CODESA

Commentaires : En analysant ces résultats, on constate que 71 % des prestataires ont assistés dans les réunions mensuelles de CODESA et seulement 29 % n'ont pas pu participer dans les réunions.

Tableau N0 20: Les mesures d'encadrement de RECO / CODESA Suggérées par les IT

Mesure d'encadrement de RECO	Effectif	Pourcentage
Implication de RECO actifs aux activités motivées	12	38,7
Formation rotative de RECO	7	22,6
Réduction de 50% de coût de soins de RECO au CS	8	25,8
Payement de prime mensuelle de RECO par le CS	2	6,5
Payement de prime mensuelle	2	6,5

Commentaires : Au regard de ce résultats, pour l'ensemble de prestataires, 38,5%, pensent que l'encadrement de RECO peut se faire par l'implication de RECO actifs aux activités motivées, 25,8% proposent que le coût de soins pour les RECO soit réduit de 50 % et 22,6% soutiennent la formation rotative de RECO et seulement 6,5 % estiment que le RECO soit payé par l'état

et /ou le RECO puissent avoir une prime mensuelle dans l'enveloppe de CS. Ce qui permet de penser que la motivation de RECO d'une ou d'autre manière accentuerait leur implication aux activités de SSP

3.1.2 RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DES CODESA

3.1.2.1 Par rapport à l'identification

Provenance	Effectif	Pourcentage
Lemera	8	25,8
Nundu	8	25,8
Ruzizi	7	22,6
Uvira	8	25,8
Total	31	100

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous constatons que 25,8 %·de nos CODESA enquêtés en Ex acquo proviennent de Lemera, Nundu, Uvira et 22,6% de Ruzizi.

Age	Effectif ni	Pourcentage
20 - 30 ans	3	9,6
31 - 41 ans	10	32,2
42 - 52 ans	14	45,1
53 -63 ans	4	12,9
Total	31	100

Commentaire : le tableau ci-dessus nous montre que 45,1% de nos enquêtés ont un âge compris entre 42 à 52 suivi de ceux de l'âge compris entre 31 à41 ans (32,2% ) , puis ceux de l'âge compris entre 53 à 63 ans (12,9%) et enfin ceux de l'âge entre 20 30 ans .

On comprend que si les âges étaient équitables entre les CODESA chacun serait âgé de 43ans

Commentaires : Il ressort de ces résultats que 87,1% des nos enquêtés sont de sexe masculin et seulement 12,9% sont de sexe féminin. Ce qui suppose le non respect du genre dans notre milieu d'étude.

Niveau d'étude	Effectif	Pourcentage
Universitaire	2	6,5
Secondaire	25	80,6
Primaire	3	8,7
Aucun	1	3,2
Total	31	100

Commentaires : Il est visible ici que 80,6% de nos cibles ont atteint le niveau secondaire, 8,7 % du niveau primaire et 6,5% niveau universitaire mais toute fois 3,2% n'a atteint aucun niveau d'étude.

Occupation des enquêtés	Effectif	Pourcentage
Clergé	1	3,2
Cultivateur	9	29,0
Enseignant	10	32,3
Agent de l'Etat	1	3,2
Commerçant	4	12,9
Elève / Etudiant	1	3,2
Autres	5	16,1
Total	31	100

Commentaires : En analysant ces données, 32,3% de nos enquêtés membres de CODESA sont des enseignants, 29% s'occupe des activités de champs et 12,9% s'occupent essentiellement de petits commerces, par ailleurs 3,2 % de nos CODESA en Ex acquo sont de clergé, agent de l'Etat

et élève /étudiant. Ce qui suppose d'une manière ou d'une autre que tout CODESA a au préalable une occupation

3.1.2.2 la fonctionnalité de CODESA

Mandat de CODESA	Effectif	Pourcentage
< 1 ans	4	13,3
1 - 2 ans	5	16,7
2 - 3 ans	5	16,7
>3 ans	17	54,8
Total	31	100

Commentaires : Il ressort ici que 54,8% de nos CODESA ont largement dépassé leurs mandats d'où nécessité de leurs redynamisations, seulement 13,3 % sont installés il y a moins d'une année mais au moins 33% de CODESA ont un mandat moyen de deux ans. Ce la prouve la non motivation de la population à exécuter cette tache comme ceux qui sont CODESA ne sont pas encadré.

Commentaires : Il ressort clairement ici que 51,6 % de CODESA ne disposent pas de plan de communication contre 48,4% qui en dispose.

Commentaires : Il ressort que 80,6% de CODESA disposent d'un calendrier de réunions mensuel précis et que 19 ,4% n'en disposent pas.

Tableau N° 29: Nombre de Réunions de CODESA tenues durant les Six derniers mois

Réunions tenues	Effectif	Pourcentage
Une	0	0
Deux	3	9,7
Trois	5	16,1
Quatre	4	12,9
Cinq	4	12,9
Six	15	48,4
Total	31	100

Commentaires : Il ressort clairement que 48,4 % de CODESA ont tenu les 100% de réunions planifiées et seulement 9,7% ont respecté le calendrier 50%.

Commentaires : Il est clairement ressorti de ces résultats que 48,4% de membres de CODESA ont bénéficié d'une ou plusieurs formations durant les 12derniers mois contre 51,6% . Ceci aurait une conséquence sur la maitrise de leur activité et donc la moindre implication aux activités de SSP.

Tableau N0 31: Thèmes de Formations tenues de RECO durant les 12 derniers mois

Thèmes de formations tenues	Effectif	Pourcentage
Tâches & Rôles de CODESA/RECO	3	20
PCICOM	1	6,7
Pratiques clés	3	20
VIH /PTME	0
TBC	2	13,3
PEV	1	6,7
Nutrition/PCCMA	5	33,3

Commentaires : Au vu de ce tableau, nous remarquons que les RECO ont été formé à 33% sur le PCIMA, 20% sur leurs tâches et les pratiques clés, 13 % sur la TBC et 6,7% sur le PEV et la PCICOM.

Effectif de membre de CODESA	Effectif	Pourcentage
5 - 10	14	45,1
10 - 15	10	32,2
15 - 20	3	9 ,6
>20	4	12,9
Total	31	100

Commentaires : En analysant ces résultats, plupart de CODESA soit 45,1% ont le nombre de membres compris entre 5-10 personnes mais aussi 32,2% compris entre 10à 15 personnes. Toute fois12, 9% de CODESA ont plus de 20 personnes.

Tableau N0 33: Evaluation de gender au sein de CODESA (supérieur ou égale à 30%)

Commentaires : Par rapport à l'implication de femmes aux activités, 35,5% de CODESA ont respecté le gender en intégrant au moins 30% de femmes parmi les membres de CODESA et que 64,5% n'ont pas atteint le 30% de membres femmes.

3.1.2.3 Dimension de Gestion par les CODESA

Tableau N° 34: Participation à la planification intégrée des activités sanitaires de l' AS

Commentaires : Il ressort ici que 45,2 % seulement de CODESA ont participé aux activités de planification intégrée des activités mais tout en sachant que 54,8% ne l'ont pas fait.

Tableau N° 35: Participation à la réunion d'évaluation des activités sanitaires de l'AS

Commentaires : Tel qu'il ressort de ce tableau, 54,8% de CODESA ont été impliqué dans les évaluations annuelles des activités et 45,2% n'ont pas participé à ces évaluations. Ce qui prouve la faible implication de CODESA aux activités respectives.

Tableau N° 36: Participation à une activité de gestion dans l'AS durant le mois

Commentaires : Tels que relevé dans ce tableau, 64,5 % de CODESA enquêté ont réussi à participer à une activité de gestion dans leurs aires de santé ; néant moins 35,5 % ne l'ont pas fait durant le mois.

Type d'activité	Effectif	Pourcentage
Inventaires de matériels ou de médicament	9	45
Elaboration de Rapport financier	02	10
Gestion de compte de CODESA	1	5
Nombre de décision prise	5	25

Commentaires : Le résultat de ce tableau nous montre que 45 % de CODESA ont participé aux inventaires mensuels , 25% du fait d'avoir exécuté les décisions prises au cours de différentes réunions et 10 du fait d'avoir participer à l'élaboration de rapport financier mensuel pensent avoir réaliser une activité de gestion dans l'AS. Ce qui justifie de plus en plus les effets de la participation communautaire sur l'amélioration des activités réalisées par les AS.

Tableau N° 38: Visite de Supervision/suivi de l'AC/TDR durant les trois derniers mois

Commentaires : Ce tableau révèle que 51,6% de CODESA reconnaissent avoir reçu les supervisions de TDR durant les trois derniers mois et 48,4% étaient abandonnées à leur triste sort.

Rôles prioritaires de RECO	Effectif	Pourcentage
Gérer les recettes de CS	1	3,2
Assurer le pont entre le CS et la communauté	19	61,2
Orienter la gestion de ressources de CS	3	9,7
Organiser les inventaires de ressources du CS	2	6,5
Identifier les problèmes et envisager les solutions	3	9,7
Autres	3	6,5
Total	31	100

Commentaires : Les résultats de ce tableau révèlent que, 61,2% de CODESA ont réaffirmé que le rôle primordial de RECO est d'assurer le pont entre le CS et la communauté, 9,7% en Ex

acquo pensent que son rôle est d'Orienter la gestion de ressources de CS et Identifier les problèmes et envisager les solutions.

Sans ignorer que 6,5% supposent que le rôle de RECO est d'Organiser les inventaires de ressources du CS tandis que 3,2% pensent que son rôle est de gérer les recettes de CS. 3.1.2.4 Par rapport à la Dimension d'Implication par les CODESA

Commentaires : Les résultats de ce tableau révèlent que, 58% de CODESA estiment que les RECO ne sont pas impliqués aux activités de santé et que 42 % seulement de CODESA acceptent l'implication des RECO aux activités de santé. Cette situation prouve à suffisance la non implication de RECO aux activités de santé ce qui est due par l'absence de mesure incitative et d'accompagnement de communauté locale dans le domaine de la santé par la politique nationale.

Tableau N° 41: Indicateurs qui montrent l'implication de RECO selon le CODESA

Indicateur d'Implication de RECO	Effectif	Pourcentage
Activités prévues sont réalisées	4	12,9
Tenue régulières de réunion avec PV	21	67,7
Beaucoup de RECO actifs	1	3,2
Les décisions prises sont exécutées	0	0
Rapport de CODESA disponible	5	16,1
Total	31	100

Commentaires : Les résultats de ce tableau révèlent que 67,7 % ont parlé de la tenue régulières de réunion avec PV, 16,1% pensent que lorsque le rapport de CODESA est produit chaque mois et 12,9% lors que les activités prévues sont réalisées.

Causes de Non Implication	Effectif	Pourcentage
Mauvais encadrement par l'équipe du CS	3	16,7
Manque de motivation de RECO	12	66,7
Manque de formation de RECO	3	16,7
Mauvaise sélection de RECO	0	0
Autres	0	0
Total	18	100

Commentaires : Ce tableau nous montre que 66,7 % de CODESA marque que les RECO ne sont pas impliqués aux activités de santé à cause de manque de motivation et 16,7% suite à un mauvais encadrement et manque de formation de RECO à la fois. Ce résultat justifie de plus en plus l'absence de motivation de RECO due au manque de mesure d'accompagnement et d'incitation de communauté aux activités de santé.

Tableau N° 43: Participation aux activités sanitaire de l'AS durant le mois encours

Commentaires : Ce tableau nous montre que 67,7% de CODESA ont réellement participé aux activités de santé durant le mois d'enquête et seulement 32,3 % ne l'ont pas fait pour multiples raisons non évoquées ici.

Tableau N° 44: Les principales activités aux quelles les RECO ont participés

récupérer les abandons
Orientation de cas vers le CS	9	42,9
Education pour la santé	2	9,5
Distribution des intrants dans la communauté	0	0
Recouvrement de dettes	2	9,5
Total	21	100

Commentaires : Au regard de ces données, 42,9% de RECO ont participés dans les Orientation de cas vers le CS et 33,3% dans les Visite à domicile pour récupérer les abandons et 9,5% en Ex acquo dans l'éducation pour la santé et le recouvrement de dettes. Cela justifie de plus en plus la nécessité de la participation communautaire pour l'amélioration de service de santé offert par les ZS du district faisant l'objet du constant.

Tableau N° 45: Participation aux activités de développement de l'AS durant les 12 mois
précédents

Commentaires : Eu égard à ces résultats, 51,7% de ont participé aux activités de développement de l'AS durant les 12 mois précédents contre 48,3% n'ont pas assisté.

Tableau N° 46: Les principales activités aux quelles les RECO ont participés durant les 12
derniers mois

Activités de RECO	Effectif	Pourcentage
Construction de latrine communautaire	4	25
Aménagement de sources d'eau	2	12,5
Construction du marché, Ecole, CS, Hangar	1	6,3
Développement d'une AGR	6	37,5

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous constatons que 37,5% des RECO participent au développement des activités d'AGR, 25% dans la Construction de latrine communautaire et 12,5% dans l'Aménagement de sources d'eau et la mise en place d'un champ communautaire. Toute fois, 6,3% ont participé dans la construction de Hangar. Cela prouve à suffisance l'importance de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé oeuvrant sur une AS.

Tableau N° 47: Les Apports de communautés aux activités de développement de l'AS

Apports de communautés	Effectif	Pourcentage
Collecte de sable et moellons	6	37,5
Fabrication de briques	2	12,5
Planche pour la toiture	0	0
Mains d'oeuvre gratuite	4	25,0
Cotisation de Ménages	1	6,3
Autres	4	25,0
Total	16	100

Commentaires : En analysant ces résultats, 37,5% de communautés ont contribué dans la collecte de sables et moellons et 25% comme la main d'oeuvre gratuite pour réaliser les activités communautaires dans l'AS.

Signalons que 12,5 ont fabriqué les briques et 6,3 % des ménages ont organisé de cotisation pour faire avancer les activités de santé.

Tableau N° 48: Valorisation des apports de communautés aux activités de développement
de l'AS

Commentaires : Il ressort ici que les apports de communautés aux activités de développement de l'AS sont estimés à 20% et 61- 80% par 25% de CODESA.

Tableau N° 49: Les mesures d'encadrement de RECO envisagées par les CODESA

Mesures d'Encadrement	Effectif	Pourcentage
Implication de RECO actifs aux activités motivées	12	38,7
Formation rotative de RECO	5	16,1
Réduction de 50% de coût de soins de RECO au CS	5	16,1
Payement de prime mensuelle de RECO	6	19,4
Evaluation trimestrielle	1	3,2
Autres	2	6,4
Total	31	100 %

Commentaires : Au regard de ce résultats, l'ensemble de CODESA ont proposé de mécanisme d'encadrement de RECO, 38,5% l'Implication de RECO actifs aux activités motivées 19,4% Payement de prime mensuelle de RECO, 16,1 % Formation rotative de RECO et Réduction de 50% de coût de soins de RECO au CS.

3.1.3 RESULTATS RECUEILLIS AUPRES DE RESPONSABLE DE MENAGES 3.1.3.1 Identification

Provenance	Effectif	Pourcentage
Lemera	70	17,7
Nundu	116	29,4
Ruzizi	81	23,2
Uvira	128	32,5

Commentaires : Disons ici que 32,5% de nos enquêtés viennent de la ZS de Uvira, 29,4 % de la ZS de Nundu, 23,2 % de la ZS de Ruzizi et 17,7% de la ZS de Lemera. Ceci se justifie par la taille de population des aires de santé enquêtées.

Age	Effectif	Pourcentage
20 - 30 ans	98	24,8
31 - 40 ans	176	44,5
41 - 50 ans	87	22,1
>50 ans	34	8,6
Total	395	100

Commentaires : le tableau ci-dessus nous montre que 44,5% de nos enquêtés ont un âge compris entre 31 à 40 suivi de ceux de l'âge compris entre 20 à 30 ans (24,8 % ) , puis ceux de l'âge compris entre 42 à 50 ans ( 22,1%) et enfin ceux de l'âge de plus de 50 ans .

Commentaires : Au regard de ce tableau, notre échantillons est plus représenté par les femmes soit 56,2%. Ceci s'explique par l'intérêt que les femmes portent aux activités de santé. Toute fois, en tant que responsable de foyer les hommes ont répondus à 43,8 %.

Tableau N° 53 : Répartition de l'échantillon selon le niveau d'étude

Niveau d'étude	Effectif	Pourcentage
Universitaire	5	1,2
Secondaire	199	50,3
Primaire	115	29,2
Aucun	76	19,3
Total	395	100

Commentaires : En analysant ces résultats, 50,3 % de nos enquêtés ont atteint le niveau secondaire malgré que 29,2% ont le niveau primaire et seulement 1,2% ont le niveau universitaire. Toute fois 19,3% n'ont pas franchi les bancs de l'école..

Occupation	Effectif	Pourcentage
Clergé	14	3,5
Cultivateur	179	45,3
Enseignant	36	9,1
Agent de l'Etat	10	2,5
Commerçant	81	20,5
Etudiants/Elève	25	6,2
Autres	51	12,9
Total	395	100

Commentaires : En analysant ces résultats, plupart de nos enquêtés s'occupent essentiellement des activités de champs soit 45,3% suivi des activités de petits commerces 20,5% puis les autres activités dont les ménagères 12,9% , toute fois, moins de membre de notre communauté sont occupés dans les travaux publiques soit seulement 2,5% . Ce qui justifie le fléau de chômage qui frappe la RD Congo en générale et la province du Sud Kivu en particulier où la communauté vit plus des activités non formelles.

Tableau N° 55: Répartition de l'échantillon selon l'appartenance Religieuse

Appartenance Religieuse	Effectif	Pourcentage
Protestant	213	53,9
Catholique	104	26,1
Musulman	15	3,7
Témoin de Jehova	16	4,1
Autres	47	11,9
Total	395	100

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous pouvons dire que 53,9 % de la population de notre aire d'enquête est constituée de protestants, 26,1 % catholiques, 11,9 % des autres sectes telles que le Bahaï ,Kitawala, églises de réveil,4,1% de témoins de Jéhovah et 3,7% sont de musulmans.

Tableau N° 56: Répartition de l'échantillon selon l'Etat matrimoniale

Etat Matrimonial	Effectif	Pourcentage
Marié	269	68,2
Célibataire	43	10,8
Veuf	26	6,5
Divorcé	57	14,5
Total	395	100

Commentaires : En analysant d'emblée ces résultats, nous constatons que 68,2% de responsables de ménages enquêtés sont mariés, 14,5% sont de divorcés, 10,8% sont de célibataires et 6,5% sont des veufs.

3.1.3.2 Par rapport à la fonctionnalité de RECO

Commentaires : Pour l'ensemble d'AS enquêtées, nous remarquons que 68,1% de responsable de ménages ont reconnus leurs RECO contre près de 32 % ce qui prouve en quelques sorte la faible implication de RECO aux activités de santé.

Canaux d'information	Effectif	Pourcentage
RECO	136	34,4
Eglises	122	30,8
Radio communautaire	49	12,4
Les crières	78	19,7
Les affiches	10	2,5
Total	395	100

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous remarquons que 34,4% évoquent comme canal d'information les RECO 30,8 % les Eglises 19,7% les crières , 12,4 % les radios communautaires et seulement 2,5 % des affiches, ce qui prouve à suffisance que de canaux de transmission de message existent au sein de notre communauté.

Commentaire : En voyant ces résultats, sur l'ensemble de responsables de ménages qui ont reconnus leurs RECO, 79,9% ont reçu de visites à domicile de leurs RECO contre 20% ce qui justifie l'insuffisance de l'implication de collectivités locales aux activités de SSP.

Motifs de VAS	Effectif	Pourcentage
Sensibilisation sur les pratiques clés	68	31,6
Suivi de malades sous traitement	41	19,1
Récupération des abandons	34	15,8
Surveillance des maladies épidémiques	26	12,1
Recouvrement de dettes du CS	40	18,6
Autres	6	2,7
Total	215	100

Commentaires : En voyant ces résultats, nous remarquons que 31,6 % de ménages visités étaient pour la sensibilisation sur les pratiques clés dont la Planification familiale, la vaccination des enfants, le recours précoces au CS, 19,1% pour le suivi de malades sous traitement surtout pour les maladies chroniques dont la TBC, les diabètes, HTA, VIH, 18,6 sont passés pour le recouvrement de dettes de CS , 15,8 % pour la récupération des abandons, 12,1% pour la surveillance épidémiologique et seulement 2,7 % pour d'autres motifs tels que la surveillance de pratique,

Tableau N° 61: Participation de la communauté aux séances de sensibilisation par les RECO

Commentaires : Au regard de ces résultats, nous observons que nos communautés ont assisté aux séances de sensibilisations communautaire à 53,6% contre 46,4% qui n'ont pas participé.

Tableau N0 62: Les principaux Thèmes de sensibilisation de RECO dans les villages

Thèmes de sensibilisation	Effectif	Pourcentage
Importance de la vaccination	64	30,1
Allaitement maternel exclusif et Nutrition	23	10,8
Utilisation de structure de santé	11	5,1
Prévention et lutte contre les maladies	44	20,4
Connaissance de signe de danger	11	5,1
Hygiène, eau et assainissement	46	21,6
Autres (PF, SMNE,...)	13	6,1
Total	212	100

Commentaires : Eu égard à ces résultats, nous constatons que 30,1% de RECO ont animé sur la vaccination, 20,4% sur les aspects liés à l'eau, hygiène et assainissement suite aux multiples problèmes qui sévissent dans nos AS d'étude,10,8% sur l'utilisation de FOSA et 5,1% en Ex acquo sur la connaissance de signe de danger et le Planing family, le SMNE.

Tableau N° 63: Participation à une activité pour la promotion des activités sanitaires

Commentaires : Au regard de ces données collectées, nous remarquons que 59,6% de responsables de ménages reconnaissent n'avoir pas participé aux activités de CS contre 40,4% qui se sont impliqués. Ce qui prouve significativement l'insuffisance de l'implication de collectivité locale aux activités de SSP. Suite à l'absence de toute politique d'accompagnement et d'incitation de taches spécifiques aux RECO.

Tableau N° 64: Activités communautaires pour la promotion des activités de santé

Activités réalisées par la communauté	OUI		NON		Total
Activités réalisées par la communauté	Effectif	Pourcentage	Effectif	Pourcentage	Total
Entretien de la cours du CS	96	60	64	40	160
Entretien de la source d'eau	92	57,5	68	42,5	160
la construction de latrine, Hangar, CS	87	54,3	73	45,7	160
Collecte de moellon et sable	73	45,7	87	54,3	160
Sarclage de champs communautaire	56	35	104	65	160
Développement d'une AGR	34	21,2	116	78,8	160
Autres (transport d'intrant, gestion de conflit,	116	72,5	44	27,5	160

Commentaires : au vu de ces résultats, nous constatons que 72,5 % sont impliqué au transport d'intrant et autres contre 27,5%. 60 % ont activement participé dans l'entretien de la cours contre 40% et 57,5% dans l'entretien de source d'eau contre 42,5% , 54,3% à la construction de latrine, Hangar, CS contre 45,7% . 45,7% se sont impliqués dans Collecte de moellon et sable contre 54,3% . 35% ont participé dans le sarclage de champs communautaire contre 65% et seulement 21,2% dans le développement d'une AGR contre 78,8%.

Tableau N° 65: les raisons de non participation de Ménages aux activités de développement de l' AS

Raison de Non participation de la communauté	Effectif	Pourcentage
Manque d'information	77	32,7
Toujours occupés	57	24,2
Non implication des ménages par les RECO	35	14,8
Pas de Motivation	63	26,8

Commentaires : En analysant ces résultats, nous constatons que , 32,7% n'ont pas participé aux activités de développement de l'AS par manque d'information, 26,8% par manque de motivation , 24,2% suite aux différentes occupations des ménages et 14,8 % à raison de non implication de ménages par les RECO pour participer aux activités de CS et 1,2 % pour d'autres raisons.

3.1.3.3 Par rapport à l'acceptation des RECO dans la communautéTableau N° 66: Changement de RECO de ménages

Commentaires : Au vu de ces données, nous constatons que 53,7% n'ont pas accepté que leurs RECO puissent être remplacé contre 46,3% qui ont accepté. Ceci marque la confiance qu'ont les RECO dans leurs villages respectifs.

Tableau N° 67 : les Motifs Poussés par le Ménages pour le changement de RECO

Motif de Changement de RECO	Fréquence	Proportion
Fin mandat	36	19,7
Moins actifs aux activités	118	64,5
Moins collaborant	18	9,9
Moins honnête	2	1,1
Détournement de biens communautaires	9	4,8
Total	183	100

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous remarquons que 64,5% ont approuvé le remplacement de RECO de leurs villages par ce qu'ils sont moins actifs aux activités de santé, 19,7 % par ce qu'ils sont fin mandat, 9,9 % par ce qu'ils sont moins collaborant malgré leurs implications aux activités, 4,8% ont parlé de détournement de biens communautaire, et seulement 1.1% l'ont accepté par ce que les RECO de leurs villages sont moins honnêtes. Ceci prouve significativement que les activités de RECO sont suivies de plus près par la communauté et ce dernier devrait alors gagner la confiance de sa communauté.

Tableau N° 68: les Motifs de Refus de changement de RECO Poussés par le Ménages

Motif de Non changement de RECO	Effectif	Pourcentage
RECO actif	77	36,3
Aide à la récupération des abandons	26	12,2
Facilite les informations sanitaires	97	45,8
Honnête et Ponctuel	12	5,7
Autres	0	0,0
Total	212	100

Commentaires : En analysant ces résultats, nous constatons que 45,8% ont refusé car les RECO facilitent les informations sanitaires auprès de ménages, 36,3% par ce que les RECO sont activement impliqués aux activités de santé, 12,2% par ce que les RECO aident dans la récupération des abandons et 5,7 % par ce que leurs RECO sont honnêtes et ponctuels dans leurs activités.

Commentaires : Au vu de ces résultats, nous constatons que 52,7% de responsables de ménages n'ont pas accepté que le travail de RECO puisse être motivé contre 41,7 % qui estimeraient que l'activité de RECO nécessite un appui pour que cela devienne plus efficace.

Raisons	Effectif	Pourcentage
Il est volontaire et bénévole	180	86,6
Travail facile et non spécial	10	4,8
Il est payé ailleurs	12	5,8
Travail moins bénéfique	6	2,9
Autres	0	0
Total	208	100

Commentaires : Eu égard à ces résultats, nous constatons que 86,6% de ménages ont refusé car ils sont informés que le service de RECO est volontaire et bénévoles et seulement 5,8 % disent

par ce que le RECO est payé dans son travail où il est engagé en dehors des activités de RECO, 4,8% par ce que le travail de REC0 est facile et non spécial et seulement 2,9% estiment que le travail de RECO est moins bénéfique.

Tableau N° 71: Les Modalités de Motivation de RECO suggérées par les ménages

Modalité de motivation	Effectif	Pourcentage
Payer par l'Etat	55	29,4
Contribution mensuelle de ménages	19	10,1
Prime mensuelle de CS	27	14,4
Réduction de 50% de coût de soins de RECO	79	42,2
Autres	5	2,6
Total	187	100

Commentaires : Au regard de ce résultats, nous constatons que, 42,2% proposent que le coût de soins pour les RECO soit réduit de 50%, 29,4% estiment que le RECO soit payé par l'état et 14,4% proposent que le RECO puissent avoir une prime mensuelle dans l'enveloppe de CS,. Toute fois, 10,1% de responsables proposent que le meilleur encadrement de RECO ne puisse se faire qu'avec les contributions mensuelles de ménages et seulement 2,6 % ont proposé d'autres types de motivation comme la collecte de vivre pour les RECO.

3.2 DISCUSSION

Dans cette section, il sera question d'interpréter les données essentielles issues de nos investigations menées dans les ménages, les CODESA et celles fournies par les infirmiers oeuvrant dans les différents centre santé.

Nos résultats sont ainsi les réponses aux hypothèses formulées par nos préoccupations initiales. Elles seront rappelées au fur et à mesure qu'elles seront confirmées, infirmées, affirmées, ou corroborer.

3.2.1 Par rapport à l'implication de RECO aux activités de santé

Au regard des tableaux (13,17,40,63,18 et 30) nous avons constaté que Sur les 24 responsables de CS qui ont accepté que le CODESA sont fonctionnels, 41,7% l'ont accepté suite à la disponibilité de rapport chaque fin du mois tandis que 29,2% suite à la tenue régulière de réunion de CODESA dans leurs AS et 16,6 % estiment que le CODESA sont fonctionnels lorsqu'il est composé avec 30% de femmes et 30% de jeune, et seulement 12,5 % pensent que

lorsqu'il est représentatif le CODESA est opérationnel, ce qui prouve a plus forte raison l'importance de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population dans notre milieu d'étude.

De surcroit à en croire nos prestataires, 67,7% ont réussi à orienté les RECO sur leurs rôles et tâches et 32,3% ne l'ont pas fait durant les six derniers mois. Ce résultat prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO par la politique nationale qui est censée anglé les prestataires d'orienter les RECO dans leur tache.

Il est par ce fait révéler que, 58% de CODESA estiment que les RECO ne sont pas suffisamment impliqués et que 42 % seulement de CODESA acceptent l'implication des RECO aux activités de santé. Cette situation prouve à suffisance la non implication de RECO aux activités de santé ce qui est due par l'absence de mesure incitative et d'accompagnement de communauté locale dans le domaine de la santé par la politique nationale.

Au regard des données collectées 59,6% de responsables de ménages reconnaissent n'avoir pas participé aux activités de CS et seulement 40,4% se sont impliqués. Cela justifie significativement l'insuffisance de l'implication de collectivité locale aux activités de SSP, Suite à l'absence de toute politique d'accompagnement et d'incitation de taches spécifiques aux RECO.

En somme, il convient de spécifier au regard de résultat de nos enquêtes que 45,2% de prestataires ont organisé les suivis et supervisions des activités de RECO durant le mois de l'enquête mais plus de 54% ne l'ont pas fait sans aucunes raisons fondées. Ce qui prouve à suffisance l'absence de mesure d'accompagnement de RECO et que par conséquent amoindrie l'implication de RECO aux activités de SSP

En outre, il est clairement ressorti que 48,4% de membres de CODESA ont bénéficié d'une ou plusieurs formations durant les 12derniers mois. Ce qui permet de renseigner que les membres de CODESA sont formés mais à un faible taux ce qui aurait une conséquence sur la maitrise de leur activité et donc la moindre implication aux activités de SSP.

Ces résultats rejoignent ceux obtenus Dr AMHAMED ANAS Belghali, qui a fait ressortir qu'il s'agit d'une participation étroite pour la direction et la gestion des activités et d'une participation limitée pour l'appréciation des besoins, l'organisation communautaire et la mobilisation des ressources. Qui prouvé aussi que L'adhésion de la communauté et son engagement restent faibles, ceci rencontre également ce que Dr ABEL BICABA qui a enfin résolu que sur le plan de la

mobilisation sociale il y a une faible implication des populations dans les différentes stratégies développées pour le PEV et ceci malgré la mise en place des COGE au niveau des différents CS.

Quoique la valeur positive de la particom soit largement reconnue, il reste beaucoup à faire en pratique. Pour aboutir à des projets communautaires réalisables

Bref, les différents résultats de notre étude nous ont permis d'affirmer notre troisième hypothèse suivant la quelle l'insuffisance de l'implication des collectivités locales (RECO) aux activités de SSP est liée à l'absence des mesures d'accompagnement.

3.2.2 Par rapport à l'amélioration de service de santé par la participation communautaire.

Suite aux données issues des tableaux (37,16 et 44,) nous remarquons que 45 % de CODESA ont participé aux inventaires mensuels , 25% du fait d'avoir exécuté les décisions prises au cours de différentes réunions et 10 du fait d'avoir participer à l'élaboration de rapport financier mensuel pensent avoir réaliser une activité de gestion dans l'AS. Ce qui justifie de plus en plus les effets de la participation communautaire sur l'amélioration des activités réalisées par les AS.

En plus, 38,7% de prestataires enquêtés estiment que les RECO sont impliqués à toutes ces activités précitées, 22,6% pensent que les RECO sont plus dans l'éducation pour la santé et 12,9% confirment que les RECO sont activement impliqués dans les inventaires de matériels et médicaments au CS. Ces différents résultats permettent de prouver les effets de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population du district qui fait l'objet du constat.

Pour clore, il sied de noter que 42,9% de RECO ont participés dans les Orientation de cas vers le CS et 33,3% dans les Visite à domicile pour récupérer les abandons et 9,5% dans l'éducation pour la santé. Cela justifie de plus en plus la nécessité de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert par les ZS du district faisant l'objet du constant.

Nous pouvons facilement comparer ces résultats à ceux des années 2003 par LANGLY.J - ESCALON au Burkina-Faso, qui a parfaitement montré que les populations ne sont encore que très rarement parties prenantes des décisions, quelques usagers prétendent que très peu de personnes connaissaient l'existence des COGE , 78% ont affirmé ne pas avoir été ni associées et ni être tenus au courant de la prise des décisions par les COGE et ceux MAMADOU KANI Konaté & Al ont

prouvé que le fonctionnement réel et leur capacité de mobilisation et d'organisation des populations à la base rencontrent des difficultés.

Certaines lacunes telles que l'absence d'évaluation de base et de suivi dans le processus de création et de gestion des CSCOM ressortent de plus en plus

Ces résultats nous ont amené à nuancer notre première hypothèse suivant la quelle la participation communautaire est à la base de l'amélioration de service offert par les ZS du district du sud.

3.2.3 Par rapport à la motivation de RECO

En analysant les données des tableaux (65,15,42,70,et 53 ), nous avons observé que 32,7% des ménages n'ont pas participé aux activités sanitaires de l'AS par manque d'information, 24,2% suite aux différentes occupations des ménages, 17,9 % ne se sont pas impliqués par ce qu'il n y a pas de motivation chaque fois que ces activités sont exécutées et 14,8% pour de raisons que le ménages n'étaient pas impliqués par les RECO pour participer aux activités de CS.

De ces résultats nous avons constaté que 61,2% de prestataires ont accepté que la cause majeure de la faible implication de RECO soit le manque de motivation et seulement 16 ,2% ont lié la cause de la faible implication à l'insuffisance de collaboration avec les équipes de CS. Mais aussi la mauvaise sélection des RECO n'a pas été exclue malgré sa faible proportion quoi que les RECO aient été élus par la communauté soit 12,9% des nos enquêtés ont donné cette allégation suivant qu'ils maitrisent telle ou telle réalité relative à l'AS concernée. Ces résultats permettent de comprendre que la motivation de RECO peut amener ces derniers à s'impliquer activement aux activités de SSP.

Nous remarquons également que 66,7 % de CODESA ont montré que les RECO ne sont pas impliqués aux activités de santé à cause de manque de motivation et 16,7% suite à un mauvais encadrement et manque de formation de RECO à la fois. Ce résultat justifie de plus en plus l'absence de motivation de RECO due au manque de mesure d'accompagnement et d'incitation de communauté aux activités de santé.

Bref disons que, pour l'ensemble de ménages qui ont accepté que le travail de RECO devra être motivé, 42,2% proposent que le coût de soins pour les RECO soit réduit à 50%, 29,4 % estiment que le RECO soit payé par l'état et 14,4% proposent que le RECO puissent avoir une prime mensuelle dans l'enveloppe de CS.

Par rapport au niveau d'étude, 50,3 % de nos enquêtés ont atteint le niveau secondaire malgré que 29,2 % ont le niveau primaire et seulement 1,2 % ont le niveau universitaire, toute fois 19,3% n'ont pas franchi les bancs de l'école. Ce qui justifie que la majorité de notre population enquêtée dispose un niveau bas d'éducation.

Ces résultats ne sont pas très lois de ceux de Madame AWA TIAM NGOM qui a prouve que l'analphabétisme et l'ignorance sont des freins à la réalisation des objectifs de la particom. Ils sont autant de facteurs limitant pour l'appréciation juste dans tous les paramètres du

domaine de la santé attendue par les bénéficiaires, la population n'est pas encore mûre pour comprendre son rôle et l'importance de son action sur le développement sanitaire. Surtout que celle-ci avait toujours pensé que la santé était gratuite. Elle est consciente de sa contribution mais n'en comprend ni le sens, ni l'enjeu pour elle et pour le pays.

Ces résultats sont aussi proche de ceux MASUMBUKO B dans évaluation de la particom dans la ZSR de Kirotche qui a prouvé que la particom au programme de SSP a augmenté grâce à une motivation des OAC dans la ZS de Kole au Kasaï Oc , dans la ZS de Drodro par contre , la particom au service de CPS ,CPN et maternité a augmenté en moyenne de 26% après six mois d'intervention auprès des OAC alors que dans la ZS de Kaziba et Uvira les activités de COSA se sont améliorées à 86% et celles des OAC à 76 % après une bonne allocation de tâche et clarification de rôles des OAC te membre de COSA

De ce fait ces résultats sur nos enquêtes nous ont permis de valider notre deuxième hypothèse suivant la quelle la motivation de relais communautaire aux activités de SSP peut amener ces derniers (RECO) à s'impliquer activement aux activités de SSP.

Somme toute, il nous revient de remarquer que les recherchés effectuées sur le terrain de notre étude ont permis de valider la deuxième et la troisième hypothèse, la première quant à elle a été nuancé par nos investigations sur le terrain.

CONCLUSION

Cette étude nous a permis d'évaluer le degré d'implication de la communauté du district sanitaire du Sud dans la province du Sud Kivu en RD Congo respectivement dans les ZSR de Lemera, Nundu Ruzizi et Uvira durant l'exercice 2011 et 2012 auprès de prestaires de soins, les représentants de communauté (CODESA) ainsi que les responsables de ménages.

Cette participation qui est moyenne selon certains critères qui ont été utilisé pour parler d'un CODESA fonctionnel et dynamique à savoir disponibilité de rapport mensuel de CODESA , la tenue régulière de réunion avec PV, CODESA avec un plan d'action , CODESA avec 30% de femmes et 30% de jeune et un CODESA représentatif ; ceci sou tendue par divers facteurs dont l'engagement ,la motivation, la formation et l'encadrement des acteurs .

Tels que nous l'avons définie, la particom étant un processus qui fait appel à une prise de conscience individuelle de membre de la communauté à amener sa part de contribution à la résolution d'un problème d'intérêt communautaire, la particom amène quasiment l'amélioration de l'Etat de santé de la communauté.

Pour faire face à ce défi, nous avons essayé d'émettre les hypothèses suivantes :

1 la participation communautaire est à la base de l'amélioration de services de santés offerts à la population dans les zones de santés du district sud

1 la motivation de relais communautaire aux activités de SSP peut amener ces derniers (RECO) à s'impliquer activement aux activités de SSP.

1 L'insuffisance de l'implication des collectivités locales (RECO) aux activités de SSP est liée à l'absence de mesures d'accompagnement de communauté par la politique nationale de santé. Les objectifs émis pour la vérification de nos hypothèses sont les suivants :

1 identifier les expériences de participation efficaces de la communauté dans le DSS

1 déterminer les facteurs favorisants (de succès) et les barrières (facteurs échecs) à l'implication de la communauté dans l'ensemble des activités de SSP.

1 identifier les mécanismes pour une réplication des expériences positives dans d'autres ZS de la province du Sud Kivu en particulier et au niveau pays en général

1 déterminer les degrés d'implication de la communauté (RECO) dans le processus de la réalisation des activités communautaire en faveur de la santé.

Pour vérifier nos hypothèses et atteindre nos objectifs spécifiques, différentes méthodes ont été utilisées à savoir

1' La méthode statique qui nous a permis d'analyser et d'interpréter les différentes données

et à comparer les résultats en vue d'établir si ceux-ci différent significativement

1 Enquêtes par questionnaires auprès d'un échantillon de 395 responsables de ménages 31

Partant de nos résultats sur base des données recueillies au près des nos enquêtés, dans les quatre zones de santé, nous sommes arrivé aux résultats suivants :

1' La faible implication des RECO/ CODESA est prouvée dans nos ZS car 59,6% de responsables de ménages reconnaissent n'avoir pas participé aux activités de CS ,58% de CODESA estiment que les RECO ne sont pas suffisamment impliqués et Ceci justifie significativement l'insuffisance de l'implication de collectivité locale aux activités de SSP, Suite à l'absence de toute politique d'accompagnement et d'incitation de taches spécifiques aux RECO ;

1 La motivation de RECO aux activités est un facteur indispensable pour son implication

car 66,7 % de CODESA ont montré que les RECO ne sont pas impliqués aux activités de santé à cause de manque de motivation, 61,2% de prestataires ont accepté que la cause majeure de la faible implication de RECO soit le manque de motivation aux activités planifiées. Et pour les responsables de ménages 17,9 % ne se sont pas impliqués par ce qu'il n y a pas de motivation chaque fois que les activités sont exécutées.

1 la participation communautaire est à la base de l'amélioration de services de santé offerts

à la population car 45 % de CODESA ont participé aux inventaires mensuels, 42,9% de RECO ont participé dans les Orientation de cas vers le CS et 33,3% dans les Visite à domicile pour

récupérer les abandons. 38,7% de prestataires enquêtés estiment que les RECO sont impliqués aux activités de l'éducation pour la santé.

Ces différents résultats permettent de prouver les effets de la participation communautaire sur l'amélioration de service de santé offert à la population du district qui fait l'objet du constat.

RECOMMANDATION

1' Mettre en place un cadre de référence et un guide des priorités pour mettre en place le processus

de planification aux priorités en matière de santé qui implique les communautés locales ;

1 Revoir dans la mesure du possible le cadre conceptuel de l'approche Relais communautaire tout

1' Assurer le suivi de l'application de règle et normes qui régissent les activités communautaires dans les ZS ;

1 Mettre en place un système de suivi et Evaluation des activités communautaires au niveau de ZS Au niveau des Bureaux centraux de ZS du DSS :

1 Mettre en place un système de Supervision, suivi et Evaluation des activités communautaires au niveau de ZS

1 Déterminer un rythme précis d'accompagnement des communautés dans la mise en ouvre de leurs plans de travail

1 Renforcer les capacités des communautés dans le processus de planification et d'exécution des projets communautaires

1' Renforcer la collaboration entre les représentants des communautés et l'équipe de santé

1 Impliquer efficacement les communautés à toutes les activités sanitaires organisées dans l'AS

1' Impliquer les communautés dans le processus de planification et évaluation des activités de l'AS

1 Rendre disponible les plans de communication et de travail des activités du développement de l'aire de santé

1 Appuyer efficacement les activités de santé au niveau de l'aire de santé respective Au niveau des Intervenants

1 Organiser et mettre en place un système d'appui aux activités communautaires de l'AS 1 Appuyer les initiatives communautaires en faveur de la santé

BIBLIOGRAPHIE:

MPH Benjamin Mukunda, Cours d'aménagement et construction des infrastructures de santé, L2SDC, année 2012, Inédit Page 6

TABLE DES MATIERES

- Dédicace ...i- Remerciement ii- Sigle et Abréviation ..iii- Liste de tableau .iv

	46
1.10 Facteurs favorisant la participation communautaires	.46
1.11 Les Obstacles liés à la participation Communautaire	50
CHAPITRE II. PRESENTATION DU MILIEU D'ETUDE		.52
2.1 Caractéristique socio-économique		.52
2.2 Carte postal du DSS		52
2.3 Analyse situationnelle du DSS		...52
2.4 Fonctionnement du DSS		...59

DES RESULTATS	.61
3.1. Analyse et interprétation de résultat	61
3.2. Discussion	87
CONCLUSION	.92
RECOMMANDATION	94
BIBLIOGRAPHIE	.95
TABLE DE MATIERE	..98
ANNEXES	.99

ANNEXE

Cher enquêté, nous vous remercions de donner les réponses fiables, sincères et Dignes pour nous permettre de fournir un travail scientifique de qualité et acceptable pouvant aider à améliorer la participation communautaire dans les zones de santé de district sanitaire du Sud.

9. Avez-vous participé à la planification intégrée des activités sanitaires de votre AS

10. Avez-vous participé à la réunion d'évaluation des activités sanitaire de votre AS

11. Avez-vous participé à une activité de gestion sur la santé durant les 6 derniers mois

12. Avez-vous reçu une visite de supervision de l'AC/TDR de la ZS durant les 3 derniers mois

c) orienter la gestion de ressources de CS d) Organiser les inventaires des ressources

14. Pensez-vous que les RECO sont activement impliqués aux activités sanitaires de l'AS

22. Selon vous, quelles peuvent être les mesures d'encadrement de RECO que vous pouvez suggérer pour qu'il soit plus impliqué aux activités de santé

a) Entretien de la cours du CS b) collectes de moellons et sables pour construction

III. Acceptation de RECO dans la communauté8. Souhaiteriez-vous qu'on puisse changer votre RECO ?

Cher enquêté, nous vous remercions de donner les réponses fiables , sincères et Dignes pour nous permettre de fournir un travail scientifique de qualité et acceptable pouvant aider à améliorer la participation communautaire dans les zones de santé de district sanitaire du Sud.

I. Identification

I. Fonctionnalité de CODESA

a) Activités prévues sont réalisées b) tenue régulière de réunion avec PV

c) Beaucoup de RECO sont activement impliqués d) les décisions prises sont exécutées
e) Rapport de CODESA disponible

II. Implication des RECO aux activités de santé

5. Pensez-vous que vos RECO sont activement impliqué dans les activités sanitaires de l'AS a) Oui b) Non

6. La quelle peut être la principale cause de la faible implication de RECO aux activités de santé :

a) Insuffisance de collaboration avec l'équipe de CS b) Manque de motivation de RECO

7. Quelles sont les activités aux quelles les RECO sont régulièrement impliqués ?

III. Encadrement de RECO

8. Avez- vous organisé une séance de briefing /orientation de RECO sur leurs tâches et Rôles durant les six derniers mois :

9. Avez-vous visité/ superviser les activités de RECO durant le mois a) Oui b) Non

Processus de la participation communautaire aux activités de soins de santé primaires dans le district sanitaire du Sud Sud-Kivu en RDC