Un accueil favorable au projet de réseau chez
la majorité
des partenaires, une réticence chez des
professionnels de
santé
de la Pointe Médoc
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
Dans ce contexte territorial, populationnel, d'état de
santé et d'offre de soins, les professionnels ont mené une
réflexion sur une meilleure coordination des acteurs locaux sanitaires
et médico-sociaux qui permettrait d'améliorer les prises en
charges et les conditions d'exercice des professionnels de santé et
favoriserait (en parallèle des projets de maisons de santé)
l'installation des jeunes professionnels.
Le concept de réseau a été ainsi l'objet
de réflexions entre les professionnels qui ont aboutit à la
réalisation de la présente étude de faisabilité.
Dans un premier temps, le projet de réseau se concentre sur le maintien
à domicile des personnes âgées et se base sur le territoire
des communautés de communes du Coeur et de la Pointe Médoc. Il a
pour objectif d'évoluer tant au niveau de la thématique, en
s'étendant sur l'ensemble des populations vulnérables, que du
territoire d'intervention.
Après avoir évalué dans la partie
précédente les besoins de santé de la population et
l'offre de soins du territoire, l'étude est complétée par
des rencontres avec les différents acteurs du territoire (professionnels
de santé, représentants des structures de soins, d'institutions
locales et élus).
Ces rencontres ont permis :
l'expression d'un constat sur les besoins de santé et les
modalités d'exercice professionnel, l'expression de
l'intérêt pour le projet de réseau
et la définition de ses axes principaux de
fonctionnement.
Au cours des différentes interventions, ont
été rencontrés :
· Les professionnels de santé
Le groupe de pilotage et plus particulièrement le
référent du projet, qui a organisé les différentes
rencontres,
Des représentants des paramédicaux,
Des médecins motivés par le projet,
Des médecins réticents au projet,
L'ensemble des professionnels souhaitant participer au projet en
séance plénière,
Les professionnels motivés pour participer à
l'élaboration du projet lors de soirées de réflexion sur
des thématiques sélectionnées.
· Les représentants des structures de
soins
Pour l'AAPAM, l'infirmière coordinatrice du SSIAD
Pour l'AAPAM, la directrice rattachée au secteur «
aide à domicile », Le directeur de la Clinique Mutualiste de
Lesparre-Médoc,
Les responsables de l'hospitalisation à domicile de
l'Hôpital du Bouscat,
La direction administrative ou médicale de quatre
établissements médico-sociaux (EHPAD),
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
· Les institutions locales
Les services du Conseil Général en charge des
CLIC,
La chargée du secteur social/santé du Pays
Médoc,
La directrice de la Maison Départementale de la
Solidarité et de l'Insertion.
· Les élus
- Les élus du Pays Médoc.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LE GROUPE DE PILOTAGE
Le groupe de pilotage et son référent font
état des incohérences de prise en charge des personnes
âgées à domicile et des risques d'épuisement des
professionnels. Ils sont convaincus de l'intérêt d'un projet de
réseau. Le projet mûrit depuis déjà trois ans :
l'équipe pluridisciplinaire s'est réunie sous la forme d'une
association « Organisation Médicale de Maintien à domicile
».
Afin de rendre visible leurs actions et d'intégrer le
maximum de professionnels de santé du territoire à leur projet,
elle a organisé deux séminaires de réflexion : le premier
concernait la communication entre professionnels de santé en
Médoc et le second la coordination de l'offre de soins sur le
territoire.
Ils constatent dans leur exercice des difficultés
récurrentes dues à des manques d'organisation, de coordination et
d'information entre les professionnels. La mise en place et le bon
fonctionnement d'un réseau pourrait améliorer la qualité
des soins et rendre plus aisé le travail des professionnels.
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59
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LES MÉDECINS
Les médecins ont été rencontrés
lors de deux interventions : d'une part, les médecins favorables au
projet et d'autre part, les médecins réticents (environ 10% sont
hésitants).
· Les médecins souhaitant participer au
projet
Les médecins généralistes libéraux
des territoires du Coeur Médoc et du Centre Médoc ont
été rencontrés lors d'une réunion collective.
Certains d'entre eux ne pouvaient être présents, des entretiens
à leur cabinet ont été organisés afin de recueillir
leur opinion quant à la mise en place du réseau.
Les médecins ont affirmé leur
volonté de créer un réseau de maintien à domicile
pour les personnes âgées.
Ce souhait est conséquent aux difficultés
rencontrées dans leur pratique quotidienne (retours d'hospitalisations
non prévus, manque de coordination entre les différents acteurs
du territoire, hospitalisations évitables...).
Sur tous ces aspects, le constat des médecins
généralistes rejoint celui des paramédicaux
exprimés ci-dessous. Des plages d'activité importantes sont
consacrées à ces tâches qui nécessitent du temps
d'organisation et ont pour conséquence la surcharge de l'emploi du temps
des professionnels déjà très sollicités.
Le projet de réseau de maintien à domicile des
personnes âgées pourrait répondre à des
problématiques telles que :
l'organisation des sorties d'hospitalisation,
l'aide à l'organisation d'hospitalisation ou encore
à éviter ces dernières, la mise en cohérence des
pratiques entre professionnels.
· Les médecins réticents
Il a été proposé à ces
médecins de les rencontrer individuellement en raison de leur distance
vis-à-vis du projet. Il s'agissait de comprendre les raisons de leurs
interrogations et de faire émerger les difficultés qu'ils
pouvaient rencontrer dans leur exercice afin de définir avec eux
d'éventuels besoins d'organisation ou de coordination renforcée
entre les professionnels de santé du territoire.
Leurs réticences à l'égard du projet sont
de deux ordres :
Le souhait est de ne pas participer à la
réflexion sur la conception du réseau en raison de leur
indisponibilité. Les médecins font état, dans certains
cas, de difficultés voisines à celles de leurs confrères
notamment dans la prise en charge des personnes âgées à
domicile : des retours à domicile mal ou pas organisés, des
pertes de temps pour la mise en oeuvre de la prise en charge et de la
coordination entre les différents intervenants.
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
En cas de création d'un guichet unique qui assurerait
l'organisation d'un maintien à domicile, le service serait
utilisé. Dans la pratique quotidienne, le besoin d'une structure qui
s'occupe de l'organisation non-médicale de la prise en charge est
ressenti.
Un des médecins rencontrés évalue parmi
sa patientèle à environ dix personnes par an qui auraient
nécessité ce type de services.
Des craintes sont exprimées sur le risque majeur d'un
excès de bureaucratie, indépendante des prises en charge, qui
pourrait devenir artificielle. Pour ces médecins, l'intérêt
d'un réseau est assez limité au regard des besoins : un
engagement plus fort des professionnels de santé leur semble
suffisant.
Malgré ces hésitations, aucun des
médecins rencontrés ne souhaite contraindre ou bloquer le projet.
Ils désirent seulement rester extérieurs à la
réflexion et à la conception du réseau de maintien
à domicile.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LES AUXILIAIRES MÉDICAUX
La rencontre avec les paramédicaux avait pour objectif de
permettre aux professionnels d'exprimer leurs souhaits et leurs craintes
vis-à-vis du projet.
Les paramédicaux ressentent tous des
difficultés vis-à-vis de certaines prises en charge et partagent
le constat de la nécessité d'améliorer l'offre de soins
notamment en la coordonnant. Ils font état de doubles emplois et de
manques dans le maintien à domicile des personnes
âgées.
Ils souhaitent formaliser plus précisément leur
exercice et celui des autres intervenants autour de la personne
âgée. Une clarification des rôles de chacun est essentielle.
Une coordination des interventions est demandée afin d'améliorer
la qualité de la prise en charge.
Le réseau doit permettre de rompre l'isolement auquel les
paramédicaux font parfois face, notamment dans la mise en oeuvre du
maintien à domicile. Une délégation de l'organisation d'un
maintien à domicile est souhaitée au sein du réseau. La
communication entre les professionnels est à améliorer.
La majorité des paramédicaux rencontrés, et
plus particulièrement ceux travaillant sur la communauté de
communes du Coeur-Médoc, souhaitent participer au fonctionnement du
réseau et seront des éléments actifs dans sa mise en
oeuvre.
Les professionnels du Nord du territoire (Pointe Médoc)
sont plus en retrait vis-à-vis du processus de construction du
réseau, sans toutefois être opposés à sa
réalisation. Certains d'entre eux déjà organisés en
cabinet de groupe n'ont pas les mêmes ressentis vis-à-vis de leur
exercice (l'isolement ou les difficultés importantes dans la pratique
quotidienne) que leurs confrères. Ils insistent cependant sur la
nécessité de renforcer la communication entre les
professionnels
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
L'ASSOCIATION D'AIDE AUX PERSONNES AGEES EN MÉDOC
(AAPAM)
L'AAPAM souhaite être un partenaire actif dans
l'élaboration et le fonctionnement du réseau. Son équipe
de coordination a d'ailleurs participé aux réunions de
réflexions thématiques.
La mise en oeuvre du réseau permettrait un gain
de temps, une aisance dans les pratiques et limiterait les situations de crises
dans l'organisation des prises en charge à domicile vécues par
les professionnels. Les auxiliaires de vie sont les professionnels qui passent
le plus de temps auprès du patient : leur coordination avec les
différents professionnels de santé serait intéressante
à réaliser.
En plus des prises en charge au long cours, le service d'aide
à domicile peut mettre à disposition des gardes-malades. Ce
service pourrait être très réactif et agir en
complément des professionnels libéraux. Il réaliserait une
surveillance à domicile pour des personnes en phase aigiie. Il
permettrait de maintenir les personnes à domicile durant les 48h
nécessaires à l'intervention d'EvoluSSIAD.
Des mutualisations de compétences, d'expériences
et de personnel sont à organiser entre le réseau et l'AAPAM.
L'AAPAM pourrait grâce au réseau réduire des
dysfonctionnements liés au manque de coordination entre les
professionnels et en conséquent améliorer la qualité de
son activité. Elle sera un partenaire évident et actif du
réseau.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LA CLINIQUE MUTUALISTE DE
LESPARRE-MÉDOC
La direction de la clinique se partage entre deux sites : la
clinique mutualiste de Pessac et celle de Lesparre-Médoc.
L'établissement fait face à des
difficultés financières très importantes. La direction
souhaite revenir à un équilibre financier d'ici à 2010 et
est soutenu par les tutelles. De nouveaux projets sont en discussion, notamment
l'ouverture d'un service de soins de suite et de rééducation et
un programme de reconstruction de locaux.
La clinique de Lesparre est un établissement de
proximité, son ouverture vers l'extérieur et plus
spécifiquement vers les professionnels de santé libéraux
est essentielle à son fonctionnement (réduction des
fuites d'hospitalisations, connaissance des compétences des
professionnels hospitaliers et libéraux afin de développer
l'offre de soins...).
La création de 15 lits de soins de suite pourrait donner
une certaine souplesse au fonctionnement du futur réseau.
La clinique désire être un partenaire actif du
réseau de maintien à domicile des personnes âgées,
elle souhaite :
améliorer et harmoniser les pratiques de ses
professionnels avec celles des professionnels du réseau,
se coordonner au tissu des professionnels de santé du
territoire afin d'améliorer ses pratiques,
améliorer la communication entre professionnels.
La clinique est prête, si besoin, à mettre à
disposition des locaux pour héberger le réseau.
Des négociations sont en cours avec l'Hôpital
suburbain « Le Bouscat » chargé du service d'hospitalisation
à domicile qui va intervenir sur le territoire médocain.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LES ÉTABLISSEMENTS
MÉDICO-SOCIAUX
Le premier EHPAD visité est composé de 120
places. Un projet de construction de nouveaux locaux est lancé
et le bâtiment devrait être livré fin 2010. Le nouvel
établissement comprendra en plus de ses places d'hébergement
classique, 28 places en unité Alzheimer dont deux
destinées à l'hébergement temporaire et
deux à l'accueil de jour.
L'EHPAD se situe en bout de chaîne dans l'organisation du
réseau. Il peut, cependant, mettre à disposition du réseau
les compétences de ses professionnels.
Le psychologue et le médecin gériatre de l'EHPAD
sont prêts à intervenir dans le réseau : des consultations,
des bilans gérontologiques pourraient être
réalisés.
A l'inverse, le réseau pourrait venir en appui de l'EHPAD
dans la gestion des sorties d'hospitalisation des résidants.
Le second établissement est une structure
d'hébergement de 41 places. Les résidants ont la
spécificité de relever pour 50% d'entre eux du secteur
psychiatrique : il s'agit de personnes âgées aux pathologies
psychiatriques stabilisées. Trois résidants ont moins de 60 ans.
Le public accueilli est une population parfois désocialisée, sans
famille et pour beaucoup sous tutelle ou curatelle.
Avec l'arrivée d'un nouveau directeur, l'EHPAD est en
cours de réorganisation profonde : le nouveau projet
d'établissement est à élaborer en 2009,
l'EHPAD tente avec les autres établissements
médico-sociaux du territoire de se structurer et de se coordonner afin
de mutualiser certaines compétences.
La direction de l'établissement est convaincue de la
nécessité d'un réseau de maintien à domicile des
personnes âgées sur le territoire et souhaite que l'EHPAD puisse y
participer.
Deux autres directrices d'EHPAD ont été
rencontrées. Les établissements comptent pour l'un 84 lits et
pour le second 46 lits.
Pour ces établissements, le réseau pourrait avoir
comme fonctions : l'organisation des sorties d'hospitalisation,
l'organisation d'une meilleure communication entre les
partenaires (EHPAD / Clinique / Professionnels Libéraux / AAPAM...),
de sécuriser le parcours de soins des personnes
âgées,
d'être un lieu de ressources (échanges,
formation, informations par les libéraux et par les personnels des
structures...)
d'être un lieu de production de données
statistiques ou chiffrées.
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
Des mutualisations sont à imaginer entre le réseau
et les établissements médico-sociaux : des dossiers communs
pourraient être déposés pour l'ouverture de places
d'accueils temporaires ou de jour.
Les établissements médico-sociaux souhaitent
être des partenaires et des acteurs du réseau.
LE SERVICE D'HOSPITALISATION A DOMICILE (HAD) DE
L'HÔPITAL SUBURBAIN DU BOUSCAT
Le service d'HAD souhaite prendre part au projet du
réseau. Des articulations sont à trouver entre les
différentes modalités de prise en charge (HAD / Evo1uSSIAD /
libéraux).
Les professionnels de santé libéraux seront les
effecteurs de la prise en charge. Le réseau et l'HAD attendent des
infirmiers libéraux une disponibilité et une
réactivité importante. De plus, une démarche
qualité et la traçabilité des actes devront être
mises en oeuvre. Des formations seront proposées aux professionnels de
santé libéraux par l'HAD.
En miroir, le réseau et les professionnels de
santé libéraux attendent de l'HAD une reconnaissance de la
responsabilité et un financement tenant compte du temps et des
compétences déployés pour les prises en charge.
Les professionnels de santé souhaitent une
contractualisation collective de la collaboration HAD/réseau : la
contractualisation doit concerner les aspects relatifs à la
qualité, au partage des responsabilités et au financement des
prises en charge.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LE PAYS MÉDOC
Le développement sanitaire et social est un axe
important des domaines d'intervention du Pays Médoc.
Le Pays Médoc participe à l'évolution de
l'offre de soins sur le territoire au travers trois projets :
Le Pays est actuellement en discussion avec le Conseil
Général de Gironde pour la mise en place d'un CLIC de niveau 3
sur le territoire. Le Pays serait le porteur de cette démarche. Des
articulations sont à trouver entre le travail du CLIC et celui du
réseau. Des discussions sont déjà en cours.
- Le Pays va accompagner les professionnels de santé
dans leur réflexion sur la mise en oeuvre des maisons de santé
pluridisciplinaire. Une première réunion d'information a eu
lieu.
Le Pays soutient la démarche entreprise par les
professionnels de santé libéraux pour la mise en oeuvre d'un
réseau de maintien à domicile des personnes âgées.
Le soutien apporté par le Pays au réseau peut être d'ordre
logistique (temps de secrétariat...) et/ou financier. Le Pays
Médoc insiste sur la nécessité de coordination des prises
en charge sanitaire et sociale.
D'ailleurs, les projets de réseau et de maisons
de santé pluridisciplinaires sont inscrits dans le contrat du Pays
Médoc.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LE CONSEIL GÉNÉRAL
Le Conseil Général souhaite voir travailler
ensemble le CLIC et le réseau. Les deux structures travaillent en
direction des personnes âgées. Toutefois, le domaine d'action du
CLIC et du réseau ne se superposent pas : le CLIC reste à un
degré d'organisation, de mise en relation des partenaires tandis que le
réseau fait intervenir des professionnels de santé au lit du
patient. Cependant, leur coordination doit permettre la mise en oeuvre de plans
de prise en charge sociaux et sanitaires.
Le Conseil Général est prêt à engager
au plus vite une réflexion sur le fonctionnement du CLIC sur le Pays
Médoc en collaboration avec le réseau de maintien à
domicile.
Dans la réflexion sur ses modalités de
fonctionnement interne, le réseau a imaginé la coordination des
différents projets émergeants dans le Pays Médoc.
Pour éviter les doublons de prises en charge, des
mutualisations d'actions et de personnel sont envisagées, notamment pour
les temps de médecin coordinateur et de secrétariat :
Un temps de médecin est souhaité pour assurer
la coordination médicale du réseau. Ce temps de travail pourrait
être en majorité effectué par le médecin du CLIC. Le
complément serait assuré par un médecin libéral qui
se consacrerait aux prises en charge urgentes et la mise en oeuvre de
l'évaluation interne.
Le secrétariat des deux structures doit être
mutualisé. Le secrétaire du réseau pourrait intervenir un
jour par semaine sur l'antenne du CLIC de Lesparre pour le Conseil
Général,
Les médecins généralistes et
gériatres libéraux peuvent intervenir pour le CLIC pour la
réalisation des consultations mémoire.
Le Conseil Général de Gironde délivre
dans des situations particulières une APA d'urgence. Elle est
délivrée par le médecin de permanence du Conseil
Général après une évaluation par
téléphone de la situation. Elle intervient souvent dans les cas
de sorties rapides d'hospitalisation, d'une défaillance de l'aidant ou
d'aggravation soudaine de l'état de santé de la personne. Elle
permet la mise en place d'un plan de prise en charge, notamment l'intervention
rapide des auxiliaires de vie. L'AAPAM est en cours d'autorisation
d'intervention dans ce cadre. Ce dispositif peut être très utile
pour le réseau : les modalités de fonctionnement (mise en oeuvre
le week-end par les professionnels du réseau...) sont à
réfléchir.
Les services du Conseil Général sont en
dotation globale : ce type de financement permet l'annualisation du nombre
d'heures des auxiliaires de vie. Dans une prise en charge aiguë, ce mode
de fonctionnement permet la concentration d'heures d'auxiliaires de vie au
début de la prise en charge.
Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LA MAISON DÉPARTEMENTALE DE LA SOLIDARITÉ
ET DE L'INSERTION (MDSI)
La MDSI visitée est implantée à Castelnau.
Elle regroupe les services de PMI, de planification familiale et de l'aide
sociale.
Dans le cadre de la politique de la mutualisation des moyens du
Conseil Général, le site de Castelnau est retenu pour accueillir
l'ensemble des services sociaux du Conseil Général pour le Pays
Médoc.
Il est fait état de problématiques sanitaires et
sociales très différentes entre le sud et le nord du Pays
Médoc : le nord du territoire concentre une population plus
âgée et plus précaire que celle du sud. L'implantation
prochaine du CLIC à Castelnau ne correspond pas à l'ensemble des
besoins identifiés du territoire : une antenne du CLIC à Lesparre
a toute son importance.
La MDSI réalise une étude en collaboration avec le
Pays Médoc sur la santé mentale sur le territoire. De nombreux
partenaires institutionnels se sont intéressés à cette
réflexion dont les conclusions seront connues en juin 2009. Cette
étude a permis aux participants de se connaître et de créer
une dynamique des professionnels du territoire. La prise en charge de la
santé mentale est un vrai problème sur le Pays Médoc : on
dénombre un seul psychiatre libéral basé à Pauillac
sur l'ensemble du territoire. Des échanges avec le réseau sur
cette problématique seront essentiels à organiser.
La direction de la MDSI soutient fortement le projet de
création d'un réseau de maintien à domicile.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LES ÉLUS DU PAYS MÉDOC
Deux temps de rencontres ont été organisés
avec les élus du Pays Médoc : des élus locaux (maires et
présidents des communautés de communes), des conseillers
général et régional et une députée ont
été rencontrés.
Les élus sont très conscients de la situation
sanitaire dégradée des territoires de la Pointe et du Coeur
Médoc, notamment depuis les arrêts d'activité de quelques
médecins dus à leur état de santé. Ils envisagent
d'apporter des financements afin d'améliorer la couverture sanitaire de
leur territoire et sont très intéressés par les projets
lancés par les professionnels de santé libéraux
(réseau et maisons de santé).
Des échanges réguliers ont lieu entre
professionnels de santé et élus sur ces sujets (certains
professionnels de santé actifs pour le projet de réseau sont
élus de ces territoires).
Les élus ont insisté sur le fait que le CLIC
géré par le Pays devra, dans son fonctionnement, être
articulé avec le réseau.
Les élus considèrent le réseau dans
une démarche globale d'aménagement du territoire : le lieu
d'implantation des projets devra tenir compte des besoins de la population ; le
nord du Pays Médoc sera privilégié en raison de la
proportion de personnes âgées y résidant.
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Les besoins identifiés par les professionnels et les
structures de soins et médico-sociales en matière de
santé
LES RENCONTRES PLURIDISCIPLINAIRES
· Les professionnels ont été
réunis en séance plénière afin d'affiner le
diagnostic et de confirmer ou non leur engagement
Les professionnels de santé (les médecins, les
représentants de la Clinique et des maisons de retraite, les
paramédicaux et l'AAPAM) s'entendent indéniablement sur la
situation sanitaire du territoire et sur la nécessité d'une
nouvelle organisation de leur exercice.
Ils approuvent en grande majorité la création d'un
réseau et souhaitent y participer. Cependant, ils soulignent le fait
qu'au-delà d'une structure, c'est la volonté de collaboration qui
comptera.
· Les groupes de travail
L'intervention s'est déroulée autour de trois
rencontres thématiques qui permettaient aux professionnels de se
concerter et de définir les principes d'organisation du réseau
auxquels ils adhéraient.
Ces trois rencontres se sont déroulées en
soirée et réunissaient à chaque fois un groupe
pluridisciplinaire de professionnels volontaires et intéressés
par la problématique. La coordination des soins et le diagnostic
partagé, la communication entre les professionnels et les
modalités de mise en oeuvre, les protocoles de transmission et de soins
partagés entre professionnels ont été successivement
abordés.
Les groupes de travail étaient différents à
chaque intervention et au final plus d'une vingtaine de professionnels y ont
participé.
Au-delà des thématiques définies, ces
rencontres ont permis d'aborder plus largement l'organisation du réseau
et d'intégrer les professionnels dans une réflexion plus globale
sur l'offre de soins du territoire et les modalités de changement
à envisager.
D'ores et déjà, une quinzaine de médecins
généralistes souhaite participer au fonctionnement du
réseau.
A l'issue de ces divers contacts avec les professionnels, les
représentants des structures de soins, des institutions locales et les
élus, les constats suivants peuvent être faits quant aux besoins
de santé de la population et au projet de réseau.
L'isolement du territoire et les caractéristiques
socioéconomiques de la population, notamment le vieillissement et la
faiblesse des revenus, rendent l'exercice des professionnels de santé
spécifique et parfois difficile.
Les professionnels libéraux et la Clinique mutualiste de
Lesparre-Médoc assument la grande partie des difficultés
sanitaires sans plateau technique important.
L'exemple de l'organisation parfois scabreuse du maintien
à domicile des personnes âgées sortant d'une
hospitalisation est particulièrement révélateur de ces
complexités d'exercice.
Ces situations, déjà récurrentes, risquent
d'être de plus en plus fréquentes avec l'augmentation de
l'effectif des personnes âgées sur le territoire. Les
professionnels qualifient les modalités de prises en charge de «
bricolage » et ne réussissent pas à améliorer
durablement leurs pratiques.
De nouvelles hospitalisations, Une perte d'autonomie rapide,
L'épuisement du conjoint, Des complications.
À l'inverse, les professionnels font état, dans
certains cas, de prises en charges non adaptées, en excès
d'assistance face à des dépendances légères.
Enfin, une plus grande réactivité dans la
coordination de ces prises en charge pourrait éviter certaines
hospitalisations. La mise en oeuvre de bilans gériatriques en amont
réduirait également les recours à l'hospitalisation : ces
bilans prévoient l'évolution de la prise en charge en fonction du
degré de dépendance des personnes concernées.
