2-LA CIRCULAIRE DHOS/02/03/UNCAM n° 2007-197 du 15
mai 2007
Nous allons détailler cette circulaire. En effet ce
référentiel nous servira de base à l'élaboration de
notre projet.
Il définit :
1- La population concernée :
Les personnes de 75 ans et plus vivant et souhaitant rester ou
retourner chez elles et
répondant aux situations suivantes :
patients gériatriques (poly pathologies)
personnes en situation de rupture socio sanitaire
personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer ou
apparentée
2-
21
Les missions :
Le réseau permet aux personnes âgées
concernées de bénéficier d'une prise en charge
correspondant le mieux à leur besoin de santé et
médico-sociaux.
La prise en charge au domicile est privilégiée et
il faut une coordination autour de la personne âgée de tous les
acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux.
Le réseau ne se substitue pas à l'offre de soins existante.
3- Les objectifs
Assurer le repérage de la population
Etablir un plan d'intervention personnalisé en
équipe pluridisciplinaire.
Mettre en oeuvre des actions d'information et d'éducation
de la santé, ainsi que des actions
sur des thèmes spécifiques.
Définir une organisation et des procédures de
gestion des relations avec les organismes et les
financeurs de soins ou de service.
4- L'organisation générale
- Définition d'une aire géographique
pertinente
· Avec le Conseil général
· Minimum de 200 patients suivis par an
- Acteurs du réseau :
· Les intervenants
· Des professionnels de compétences
différents mais complémentaires
· Leurs modalités de coordination
· Formalisées dans une charte
· Équipe de coordination
· Annuaire des professionnels « ressources »
· Astreinte téléphonique, si possible 7j sur
7, n° appel unique
· Réunions périodiques : dossiers
évalués en commun
· Leurs engagements
· Recommandations de bonnes pratiques,
référentiels et protocoles
· Modalités de communication et de transmission
de l'information entre professionnels
· Formation
- Usagers
22
Inclusion faite par l'usager, ou proche et MT
- Pilotage du réseau
Modalités de concertation et règlement
intérieur
Liste des acteurs
- Articulation entre réseau et environnement
Avec autres réseaux de santé
Articulation avec les CLIC (DGAS/DHOS 2004-452)
5- Modalités de prise en charge au sein du
réseau Plan d'intervention personnalisé
Plan de soins et plan d'aide et suivi
6-Moyens propres du réseau
Humains : temps d'IDE coordonnatrice, médecin
gériatre, assistante socio-éducative (sauf si clic),
secrétaire., compétence d'ergothérapeute.
Financiers : financement salariés, moyens de
fonctionnement courant, actes dérogatoires (coordination).
7-Évaluation du réseau
DHOS/CNAM 2007-88
Organisation et fonctionnement, impact sur l'environnement
Participation et intégration des acteurs
professionnels
Prise en charge des patients et pratiques professionnelles
Évaluation médico-économique : indicateurs
d'activité, de performance, de résultats
| 
