2.3.2.3 Le risque
de surprescription
Ce risque découlent du fait que les prestataires de
soins se basant sur l'idée préconçue et parfois fausse que
les mutuelles de santé ont des moyens de couvrir les coûts de
soins de santé de leurs membres, prescrivent des soins inutiles ou
augmentent les couts de traitements. Ceci parfois sans opposition de la part du
patient du seul fait que ce dernier se sait assuré.
La Standardisation des protocoles de soins, en accord avec la
formation sanitaire, la mise en place un système de contrôle
par un médecin conseil, la prescription obligatoire des
médicaments essentiels génériques, l'instauration d'un
système de plafonnement des prises en charge, l'instauration d'un
système de rémunération sur la base d'un forfait par
personne ou par épisode maladie. Sont des moyens de gérer le
risque de surprescription (BIT, 2002).
2.3.2.4 Les fraudes
et les abus
Une mutuelle de santé est exposée aux risques de
fraudes et d'abus de ses adhérents, surtout lorsqu'elle est de taille
importante. Les fraudes et abus résultent souvent de la pression qui
peut s'exercer sur un adhérent de la part de sa famille, de son cercle
d'amis ou de son voisinage. Il peut se produire également qu'un
adhérent opère une sélection au sein de sa famille en ne
cotisant pas pour tous ses enfants. Lorsqu'un enfant non couvert tombe malade,
la tentation sera alors grande de le faire passer pour l'un de ceux inscrits
sur la carte d'adhérent.
Pour gérer les risques de fraudes et abus, la mutuelle
peut : identifier les bénéficiaires en mettant si possible,
sur le livret, la photo de chaque bénéficiaire inscrit et mettre
sur pieds un système de contrôle avant et après le recours
aux soins de santé (GTZ, 2007).
2.3.2.5
L'occurrence de cas «catastrophiques»
Ce dernier type de risque concerne principalement les
mutuelles de santé qui couvrent les gros risques, sans plafonnement des
prises en charge. Sa survenue est particulièrement grave lorsqu'une
mutuelle débute ses activités: si une dépense de
santé exceptionnellement élevée survient à ce
moment, la mutuelle sera très rapidement en situation de crise
financière.
Dans le processus de gestion des risques liés à
l'occurrence de cas catastrophiques, la mutuelle de santé peut :
Constituer une réserve financière, disposer d'un fonds de
garantie, avoir recours à la réassurance pour les mutuelles de
grande taille (BIT, 2002).
2.3.2.6 Le risque
lié à la taille de la mutuelle :
Lorsque la taille de la mutuelle est trop petite, elle risque
de ne pas couvrir ses charges à travers les cotisations, surtout en
milieu rural où les cotisations sont généralement de
faible montant (BIT, 2003 ; SAILD, 2009).
Dans le cadre de la gestion des risques liés à
la taille de la mutuelle de santé, les partenaires au
développement et promoteurs de mutuelles de santé recommandent
de chercher à augmenter son taux de pénétration
(proportion de la population qui adhère à la mutuelle). La norme
de viabilité est estimée dans ces cas de figure à 3000
adhérents soit approximativement 15000 bénéficiaires
(SAILD, 2009 ; MINSANTE et MINTSS, 2005) ; Chercher à
augmenter son taux de recouvrement (proportion de bénéficiaires
qui paient leurs cotisations).
| 
