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Les mutuelles de santé accompagnées par le SAILD ( Service d'Appui aux Initiatives Locales de Développement )dans la région de l'ouest au Cameroun: viabilité et perceptions par les populations

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par Pascal SOBNGWI TAGNE
Université de Dschang Cameroun - Ingénieur agro- socio- économiste 2010
  

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2.3.4 Viabilité d'une mutuelle de santé

La viabilité d'une mutuelle de santé est l'un des concepts au centre de cette étude. Il est donc nécessaire d'en préciser le sens.

La viabilité d'une organisation est la capacité qu'elle a de pouvoir rendre service de manière durable à ses membres. Dans le cas des mutuelles de santé, la viabilité ou durabilité d'une mutuelle de santé d'après le Partners for Health Reformplus (PHRplus).

Pour Ella-Menye (2007), une viabilité ou durabilité des mutuelles de santé signifie l'existence d'un contexte institutionnel favorable, un appui technique et financier aux structures, un renforcement des capacités des gestionnaires, une sensibilisation et un accès à l'information, une implication des adhérents dans la vie de la mutuelle de santé.

Pour l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) (2003), la viabilité ou pérennité d'un régime d'assurance maladie est un terme qui n'est pas explicite, elle propose plutôt des éléments qui peuvent permettre de l'évaluer.

Dans la conception finale de la viabilité, l'OMS s'attarde sur la durée de vie de la mutuelle qui semble être un indicateur de pérennité ou de viabilité utile mais aussi le nombre important de personnes affiliées au régime d'assurance maladie communautaire. L'OMS s'est basée sur des études qu'elle a effectuées sur 37 régimes d'assurance maladie. La durée de vie moyenne était de 8 ans ½ et la durée de vie la plus longue lors de cette étude était de 16 ans. Les éléments suivants ont été recensés comme ayant des conséquences importantes sur la viabilité de ces régimes à savoir : un manque de compétences spécifiques aux régimes d'assurance maladie communautaire comme pour la fixation, la collecte et le paiement effectif des contributions, la détermination des services pris en charge, le marketing et la communication, la conclusion de contrats avec les prestataires, la gestion des systèmes d'information et la comptabilité.

Etant donné que le système de mutuelle de santé est un concept récent, la définition littérale fixe de la viabilité n'est pas encore disponible ; la viabilité n'est donc généralement définie qu'en fonction des promoteurs des mutuelles de santé ou de certains auteurs.

La viabilité a quatre dimensions selon le PHRplus (2004 :10), à savoir : politique, sociale, administrative et financière.

Selon Ndim (2005) cité par Ella-Menye (2007), la viabilité a également quatre autres dimensions à savoir : une dimension administrative, institutionnelle, relationnelle et financière. Leurs indicateurs d'évaluations sont présentés dans le tableau 2. 

Tableau 2 : Modèle d'analyse des indicateurs d'évaluation des systèmes MAS

Concepts

Dimensions

Variables

Indicateurs d'évaluation

Viabilité

Viabilité institutionnelle

- Volonté politique

- Cadre institutionnel

- Appui des partenaires

- Composition CA

- Modalités de mise en place des organes de la mutuelle

- Existence d'un cadre institutionnel

- Nombre de MAS reconnues

- Taux de MAS ayant un RI et des statuts

- Pourcentage de MAS avec compte bancaire

Viabilité administrative et de gestion

- Gestion des adhésions

-Détermination du paquet bénéfices

-Détermination des bénéficiaires

-Calcul de la cotisation

-Mode de recouvrement des cotisations

-Gestions des cotisations

-Gestion des risques

-Modalités de prise en charge

-Organes de gestion

-Tenue des documents comptables

-Communication/marketing Social

- Existence des organes de gestion

- Existence des outils de gestion

- Existence des outils de collecte

- Montants des frais d'adhésion

- Montant de la cotisation

- Mécanismes de gestion des risques

- Taux de prélèvement des frais de gestion

Viabilité financière et économique

Variables de rendement financier et économique

- Ratio de liquidité

- Ratio de solvabilité

- Ratio de couverture des dépenses

- Ratio de sinistralité

- Ratio d'équilibre général

- Ratio des frais de gestion

- Taux de financement propre

Viabilité liée à l'environnement de la mutuelle

- Dynamique d'adhésion

- Relations avec les autorités sanitaires

- Relations avec les autorités locales et autres

- Relations avec les prestataires

- Relations avec les structures d'appui

- Perception de la mutuelle par la population

- Pourcentage de nouvelles adhésions

- Degré de confiance accordé à La MAS

- Type d'appui des partenaires

- Nombre de conventions signées avec les prestataires

- Degré d'implication des CTD des Associations et EMF

- Nombre de réunions avec les

SSD

Légende :

CA : Conseil d'Administration CTD : Collectivités Territoriales Décentralisées

EMF : Etablissement de MicroFinance MAS : Micro Assurance de Santé

RI : Règlement Intérieur SSD : Service de Santé de District

Source : Ella-Menye (2007)

Selon le BIT (2001) la viabilité a cinq  dimensions : dimension administrative, dimension technique, dimension fonctionnelle, dimensions économique et financière. Les indicateurs de ces dimensions sont présentés dans le tableau 3 :

 Tableau 3: Indicateurs de viabilité de l'assurance maladie

No

Indicateurs d'évaluation de la viabilité

Score obtenu

Norme

Observations

Viabilité administrative

T.1.1

Outils de gestion et de suivi des adhésions

 

1

 

T.1.2

Utilisation des outils de gestion et de suivi

 

1

 

T.2

Suivi du recouvrement des cotisations et des droits d'adhésions

 

1

 

T.3

Contrôle des droits aux prestations

 

1

 

T.4

Suivi des prises en charge

 

1

 

T.5

Suivi du portefeuille de risques

 

1

 

T.6

Suivi de l'enregistrement comptable

 

1

 

T.7

Suivi financier

 

1

 

T.8

Qualité globale du suivi

 

6

 

Viabilité technique

G.1

Modalités d'adhésion

 

0

 

G.2

Qualité du portefeuille de risques

 

-

Suivant les garanties couvertes

G.3.1

Evolution des coûts moyens des prestations prises en charge

 

0%

Graphique

G.3.2

Comparaison des coûts moyens des services pour les bénéficiaires et les non-bénéficiaires

 

< 100%

 

Viabilité fonctionnelle

M.1

Taux de croissance brut

 

> 0

 

M.2

Taux de fidélisation

 

80%

 

M.3

Taux de croissance interne

 

> 0

 

M.4

Taux de croissance externe

 

> 0

S'il y a extension de la zone

M.5

Taux de pénétration

 

-

Dépend du SA

M.6

Taux de recouvrement

 

100 %

 

M.7

Délai moyen de paiement des prestataires ou de remboursement des adhérents

 
 

En fonction des accords avec les prestataires

Viabilité financière

F.1

Ratio de liquidité immédiate

 

> 1

 

F.2

Ratio de capitaux propres

 

> 100 %

 

F.3

Ratio de couverture des charges ou taux de réserve

 

50 % à 75%

 

F.4.1

Ratio des cotisations acquises/ charges d'exploitation

 

> 1

 

F.4.2

Ratio des cotisations acquises/ charges totales

 

> 1

 

F.5

Ratio de sinistralité

 

75% environ

 

F.6

Ratio des frais de fonctionnement brut

 

< 15 %

 

Viabilité économique

V.1

Taux de financement propre

 

> 100 %

 

V.2

Ratio des cotisations acquises (charges plus coûts cachés)

 

> 1

 

Source : BIT-STEP et CIDR, 2001 : p.82-83

Seule la viabilité liée à l'aspect financier et/ou économique est généralement considérée lors du suivi évaluation sur la pratique, parce qu'elle possède des indicateurs plutôt appréciables.

La viabilité financière est définie d'après le PHRplus (2004 :10) comme la capacité de la mutuelle à équilibrer, au moins, ses budgets au bout d'un certain temps.

Pour le BIT (2003 : 235), la viabilité financière et économique d'une mutuelle de santé est sa capacité à couvrir à long terme ses charges avec ses produits et à faire face à ses engagements financiers dans les délais requis.

Quant à la viabilité financière, elle n'est pas synonyme d'autofinancement pour l'OMS. Elle semble être affectée notamment par : la petite taille des régimes d'assurance maladie communautaire, la sélection par élimination (sélection adverse), l'importance des coûts administratifs, et des arriérés de contributions. De plus la viabilité financière d'un régime ne peut être comparée qu'à partir d'autres régimes d'assurance maladie prenant en charge les mêmes services de santé.

Dans le cadre de cette étude, nous définirons la viabilité comme étant la capacité d'une mutuelle de santé à évoluer, exister et s'étendre dans des contextes institutionnel, socioculturel et économique particuliers et de rendre service à ses membres de manière autonome, efficace et pérenne.

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"Des chercheurs qui cherchent on en trouve, des chercheurs qui trouvent, on en cherche !"   Charles de Gaulle