Memoire Online - Evaluation de la qualité de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 59 mois. Cas de l'hgr/Mwela-Lembwa.

Le paludisme demeure encore aujourd'hui l'un des principaux problèmes sanitaires mondiaux. Il sévit partout, plus particulièrement dans les zones tropicales ou subtropicales, par exemple en Afrique, en Asie du Sud ou en Amérique latine. Il touche la population humaine mondiale depuis des milliers d'années et continue de sévir de nos jours, causant selon les estimations 216 millions de cas cliniques et 655 000 décès en 2010, environ 90 % des décès et 80 % des cas cliniques surviennent en Afrique, au sud du Sahara (OMS, 2011).

Sa transmission se produit dans 90 pays et territoires situés entre les latitudes 45° Nord et 40° Sud. Ces pays ont des zones tropicales ou subtropicales offrant des conditions climatiques optimales pour favoriser le développement des anophèles et des parasites du paludisme (OMS, 2014).

Sur le plan clinique, on distingue le paludisme simple ou accès palustre et le paludisme grave qui peuvent être causés par les cinq espèces de plasmodium. Le retard dans le traitement ou le diagnostic du paludisme simple peut conduire au paludisme grave lequel peut être mortel ou laisser des séquelles graves, notamment chez les enfants de moins de cinq ans (Sagbo et al, 2008).

En effet, le paludisme grave ou cérébral chez ces enfants non immunes a pour conséquence l'insuffisance pondérale à la naissance, l'anémie, l'épilepsie et les difficultés d'apprentissage en cas de survie de ces enfants (RBM, 2001). En outre, les infections paludéennes répétées rendent les jeunes enfants plus sensibles aux autres maladies courantes de l'enfance telles que la diarrhée et les infections respiratoires, favorisant indirectement la mortalité (OMS, 2003).

Chaque année, le paludisme provoque entre 300 et 500 millions de cas de maladie et entraîne les décès de plus d'un million d'enfants. Les enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne payent le plus lourd tribut à la maladie : près de 3 000 d'entre eux en meurent chaque jour. En Afrique, le paludisme est à l'origine d'environ 20 % de tous les décès d'enfants. Certains enfants sont victimes d'une attaque aiguë de paludisme cérébral qui entraîne rapidement le coma et la mort ; d'autres succombent à une grave anémie suite aux infections à répétition ou aux conséquences d'un poids insuffisant à la naissance qui s'explique lui-même par une infection paludique utérine. Mais les enfants qui échappent à la mort ne sont pas indemnes pour autant. Le paludisme entravera leur développement. En Afrique subsaharienne, c'est le paludisme qui est à l'origine de 30 à 50 % des visites de patients dans les cliniques et de plus de 50 % des admissions à l'hôpital (UNICEF, 2004).

Géographiquement, l'infection à paludisme varie d'une région à une autre sur le continent. Dans les zones de forte endémie, pendant la période où la transmission atteint son paroxysme, près de 70% d'enfants de moins de 5 ans ont le paludisme dans leur sang faisant ainsi 1,6 à 5,4 accès palustre chaque année (RBM, 2001).

Avec six à neuf mois de pluviométrie, l'Afrique tropicale notamment la République Démocratique du Congo (RDC) se caractérise par une forte prévalence du paludisme essentiellement à plasmodium falciparum presque toute l'année. Des solutions et des stratégies en vue d'éradiquer cette épidémie en Afrique sont envisagées depuis l'époque coloniale notamment la première conférence panafricaine du paludisme de Kampala (1950) et la 8^ème conférence mondiale de la santé de Mexico (1955) qui suggéraient déjà l'éradication du paludisme dans certaines régions de l'Afrique. Face à la persistance de la prévalence du paludisme, des nouvelles conférences furent organisées pour redynamiser la lutte, notamment la conférence d'Alma-Ata en 1978 qui défendait l'idée de développement de soins de santé primaire (SSP) dans les pays sous-développés et avait aussi penché sur les questions liées au paludisme (Mosley, 1985).

Pays frappé de plein fouet par le paludisme, la RDC a participé activement à toutes ces rencontres en tant que membre ; d'autant plus que les autorités congolaises avaient mis en place dès 1998 le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) en vue de coordonner les actions de lutte contre le paludisme en partenariat avec les organismes internationaux intervenant sur la problématique du paludisme. C'est à ce titre, que la RDC est engagée dans le projet du Round 5 avec l'appui du PNUD et qu'il a soumis son composant paludisme au Fond Mondial. Parmi les actions palpables issues de ces décisions politiques, la promotion des moustiquaires imprégnées à efficacité durable en prophylaxie et l'utilisation de combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT) en chimiothérapie constituent actuellement les deux principaux axes de lutte contre le paludisme selon les recommandations de l'OMS. Ces nouvelles options de lutte viennent pallier les limites du dichloro-diphényl-trichlorétane (D.D.T) dont l'association avec les antipaludéens de synthèse a fortement amélioré, en son temps, la lutte contre le paludisme; et pour surmonter la chimiorésistance du plasmodium ou les échecs thérapeutiques mais aussi pour maîtriser le problème lié aux mutations génétiques observées chez les moustiques vecteurs du parasite.

Malgré, ces initiatives dans la lutte contre le paludisme, leurs impacts restent limités notamment en RDC. De même, la thérapie par les ACT reste assez faible dans la population. Des obstacles de plusieurs ordres sur le terrain comme ailleurs en Afrique, expliqueraient cette situation notamment : le manque de volonté politique et de ressources financières et humaines, le manque de formation du personnel médical, la faible reconnaissance des bénéfices des ACT pour les communautés, la pénurie des ACT d'une qualité garantie, le fait que les travailleurs de la santé n'aient pas accès à des tests de diagnostics rapide enfin, le faible accès aux soins en général (MSF, 2006).

Ces différentes approches mettent ainsi en évidence la problématique de l'offre et de la demande des services de santé lesquelles permettent de comprendre le comportement des parents sur le mode de prise en charge médicale des enfants souffrant du paludisme. En effet, des comportements médicaux déplorables de la part des personnels soignants et les parents tels que le non-respect de posologie, le recours aux formations de santé après des jours et les décès intra-hospitalier non déclarés sont constatés dans les pays africains impaludés. A ce propos le Directeur du PNLP en RDC confirme que les statistiques sur l'état du paludisme ne représentent que la partie visible de l'iceberg, car elles proviennent des structures sanitaires publiques ; certains décès survenus au niveau des structures sanitaires ne sont pas notifiés et le taux de complétude des rapports ne dépasse pas les 10% des cas réels sur l'ensemble du territoire national (Antimi, 2006) ; alors même que l'OMS recommande qu'en présence de tout syndrome fébrile chez un enfant de moins de cinq ans, dans les régions sub-sahariennes où le paludisme est endémique d'administrer un antipaludique approprié en première intention et de recourir le plus tôt possible à une formation sanitaire (Talani et al, 1995).

Plus de 85 % des cas et 90 % des décès dus au paludisme surviennent en Afrique, au sud du Sahara, où ils concernent, dans l'immense majorité, de jeunes enfants. Dans toute la sous-région du Sahel, on observe la morbidité et la mortalité dues au paludisme chez l'enfant avant tout pendant la saison des pluies. On a montré que l'administration régulière d'un traitement antipaludique efficace au cours de cette période prévenait la morbidité et la mortalité dues au paludisme chez l'enfant. Les interventions essentielles recommandées actuellement par l'OMS pour lutter contre le paludisme sont l'utilisation de moustiquaire imprégnées d'insecticide (MII) et/ou les pulvérisations intra-domiciliaires d'insecticides à effet rémanent (IRS) pour la lutte anti-vectorielle, ainsi que l'accès rapide aux épreuves de diagnostic en cas de suspicion du paludisme et le traitement des cas confirmés. Les interventions supplémentaires recommandées dans les zones de forte transmission pour certains groupes à haut risque sont le traitement préventif intermittent pendant la grossesse(TPIg) et le traitement préventif intermittent du nourrisson(TPIn) (OMS, 2012).

Malgré tous ces efforts, le problème de la mortalité infantile dû au paludisme se pose toujours avec acuité dans le monde en général et en Afrique en particulier. En République Démocratique du Congo(RDC), le paludisme fait des nombreuses victimes. Cette endémie touche particulièrement les enfants de moins de 5 ans. Bien plus qu'un problème de santé publique, le paludisme constitue un fardeau socio-économique important dans une grande partie de la population qui est démunie.

En 2016, plus de 920 000 cas de paludisme ont été traités en RDC, selon l'ONG Médecins sans frontières (Avril, 2017),

à l'occasion de la journée mondiale de lutte contre le paludisme célébrée le 25 avril de cette même année. Il indique cependant que beaucoup d'enfants de moins de cinq ans meurent.

Selon le PNLP (2016), la province de Kwango a enregistrée 33948 cas de paludisme simple et 27080 cas de paludisme grave, dont une grande majorité d'enfants. En ce qui concerne la zone de santé de Mwela-Lembwa, au cours de la période 2015-2016, le nombre de personnes atteintes du paludisme s'élevait à 8.252 cas dont 5.163 cas concernaient les enfants de moins de 5 ans et 115 cas de décès ont été enregistrés à l'Hôpital Général de Référence de Mwela, et en 2016, un total de 10.252 cas de paludisme sur 18.625 malades qui ont fréquenté cette structure sanitaire dont 6.237 cas de paludisme parmi lesquels les enfants de moins de 5 ans. Un total de 139 décès chez les moins de 5ans a été notifié pendant cette année à l'Hôpital Général de Référence de Mwela.

0.1.2. Enoncé du problème

L'HGR de Mwela-Lembwa comme toute autre structure rurale de la RDC, connait autant de difficultés : les ruptures répétées en médicaments, l'insuffisance de formation du personnel en matière de prise en charge du paludisme et le non-respect du protocole national en matière de prise en charge du paludisme... Ces nombreuses difficultés entrainent des conséquences néfastes sur la qualité de soins chez les enfants de 0-59 mois atteint de paludisme. Ceci a constitué pour nous une préoccupation pour mener cette étude.

0.2. Questions de recherche

0.2.1. Question principale de recherche

Quelle est la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa ?

0.2.2. Questions spécifiques de recherche

· Le personnel de l'HGR de Mwela-Lembwa respecte-t-il le protocole national en matière de prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois ?

· L'HGR de Mwela-Lembwa dispose-t-il de façon permanente les intrants nécessaires pour la prise en charge du paludisme grave ?

· Quel est l'issue des enfants traités pour paludisme grave à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa?

0.3. Hypothèses du travail

· Le protocole national en matière de prise en charge du paludisme grave n'est pas respecté.

· Les médicaments et autres intrants nécessaires pour la prise en charge des patients ne sont pas disponibles de façon permanente.

0.4. Objectifs de recherche

0.4.1. Objectif général

Notre objectif général est d'évaluer la qualité de la prise en charge des enfants 0-59 mois traités pour paludisme grave à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa.

0.4.2. Objectifs spécifiques

· Evaluer le respect de l'application du protocole national en matière de prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois à l'HGR de Mwela-Lembwa,

· Inventorier la disponibilité des médicaments et des autres intrants nécessaires pour la prise en charge du paludisme,

0.5. Justification et intérêt du sujet

Le choix de réaliser une telle étude sur la prise en charge du paludisme repose sur le fait que le paludisme figure parmi les problèmes de santé publique qui menacent la vie des enfants de 0-59 mois avec une mortalité importante.

L'application du protocole national en matière de prise en charge du paludisme pose des sérieux problèmes par le personnel.

L'indisponibilité des médicaments et des autres intrants nécessaires pour la prise en charge pose des sérieux problèmes en milieu rural et met en danger des milliers des vies des enfants et affecte même le pronostic vital.

Ainsi, les résultats de cette étude pourront servir de repère aux gestionnaires du système de santé afin de mettre en place une politique efficace capable de relever les failles constaté tant du côté prise en charge que dans l'approvisionnement en intrant. Ceci peut contribuer à augmenter le confort du patient.

0.6. Délimitation spatio-temporelle

Notre étude se déroule à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa, plus précisément aux services du triage et pédiatrie, dans la Zone de Santé de Mwela, province du Kwango en République Démocratique du Congo. Cette étude couvrira la période du 25 Avril au 25 juin 2018.

0.7. Subdivision du travail

Outre l'introduction générale bouclée par une conclusion, notre travail comporte quatre chapitres :

CHAPITRE PREMIER : REVUE DE LA LITTERATURE

Ce chapitre présente quelques littératures scientifiques en lien avec le paludisme.

1.1. Définitions des concepts

· Prise en charge : c'est l'action de prendre en charge ou de s'occuper de quelqu'un.

· Paludisme grave : selon le PNLP, c'est tout cas de fièvre accompagné d'un signe de danger comme vomissement répété, léthargie, convulsion, incapable de boire ou téter...

1.2. Généralités sur le Paludisme

Selon OMS (2017), le paludisme est une maladie potentiellement mortelle dû à des parasites du genre plasmodium, transmis à l'homme par des piqûres de moustiques Anophèles femelles infectés, appelés vecteurs du paludisme. Le paludisme est une maladie parasitaire transmissible causée par les protozoaires du genre Plasmodium qui est transmise par les moustiques, caractérisé par des symptômes récurrents : frissons, fièvre et douleurs corporelles généralisées l'OMS (2014).

1.2.1. Etiologie

Le paludisme est une maladie parasitaire transmissible, causée par les protozoaires du genre Plasmodium dont il existe plusieurs variétés. Chacune de ces variétés occasionne des accès de fièvres qui reviennent à l'intervalle régulier, mais différemment espacés suivant le type de parasite en cause (Nathan, 18850).

L'homme ne peut être parasité que par cinq espèces spécifiquement humaines, dont les caractéristiques morphologiques se différent entre elles.Les protozoaires en cause appartiennent au genre plasmodium dont on connait cinq représentants : Plasmodium falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale, P. falciparum et le parasite du paludisme du singe, P.Knowlesi (OMS, 2014).

1.2.2. Modalités de transmission

Selon Anofel (2014), l'homme est le seul réservoir du parasite. La maladie se transmet d'une personne à une autre par trois principaux modes de transmission:

Dans la plupart des cas, le paludisme est transmis par l'intermédiaire de la piqûre d'un moustique, l'anophèle femelle infesté (principal mode de transmission) à la recherche de son repas sanguin pour nourrir ses oeufs. Lorsqu'ils piquent, les moustiques, injectent leur salive qui la serve à rendre la peau insensible à la piqure.

C'est ainsi, qu'ils inoculent également les plasmodiums dans leur forme de sporozoïte. Toutes les espèces importantes de vecteur du paludisme piquent entre le crépuscule et l'aube. L'intensité de la transmission dépend de facteurs liés au parasite, au vecteur, à l'hôte humain et à l'environnement.

Il existe plus de 400 espèces de moustiques Anophèles dans le monde, mais seuls 60 sont des vecteurs du paludisme dans des conditions naturelles, dont 30 sont des vecteurs d'importance majeure. La plupart des zones comptent plusieurs espèces d'Anophèles, et différentes espèces sont présentes dans différentes parties du monde. Les espèces vectrices les plus virulentes, qui prédominent en Afrique, sont A. gambiae, A. arabiensis et A. funestus. Les autres vecteurs courants en Asie sont A. stephensi, A. minimus et A. dirus.

La transmission par transfusion sanguine non testé, piqûre d'aiguille accidentelle(greffe d'organe) du sang contaminé chez les personnels de santé manipulant le matériel d'injection souillé ou partage de seringues conduisant à la transmission de stades asexués du parasite. Ici la période d'incubation de la maladie est par conséquent nettement plus courte qu'elle ne l'est après transmission des sporozoites par la piqûre de moustique.

La transmission congénitale de la mère à l'enfant (materno-foetale) pendant la grossesse ou l'accouchement. La transmission du paludisme de la mère au foetus à travers le placenta est diagnostiquée lorsqu'une parasitémie est constatée chez le nouveau-né dans les sept jours après sa naissance, ou plus tard en l'absence d'autre possibilité de transmission au nouveau-né (par le sang ou par piqûre de moustique). Malgré la forte prévalence de l'infection placentaire, la transmission congénitale du paludisme est rare.

1.2.3. Epidémiologie

Selon Thellier (2012), l'épidémiologie du paludisme dans le monde a beaucoup évolué depuis 2006, qu'il s'agisse du paludisme sévissant en zone tropicale ou du paludisme d'importation en France. On constate enfin une diminution importante du nombre de cas et de décès, alors qu'il s'agit toujours de la maladie parasitaire la plus meurtrière, et que l'endémie était restée désespérément stable jusqu'au début des années 2000. Néanmoins, la vigilance reste de mise, car l'émergence chez l'homme d'une cinquième espèce du genre Plasmodium infectant le singe et, surtout, l'apparition récente d'une tolérance de l'espèce P. falciparum aux dérivés de l'artémisinine, sont inquiétantes.

Le paludisme continue à tuer, surtout des enfants (plusieurs centaines de milliers par an), en zone d'endémie, ainsi que des voyageurs dans les pays développés (entre 100 et 200 par an, dont 5 à 10 en France métropolitaine). La lecture des derniers rapports de l'OMS sur le paludisme dans le monde, très complets depuis 2008 et du rapport 2011 du partenariat «Faire reculer le paludisme» (Roll Back Malaria Partnership), donne une vision enfin rassurante de l'efficacité de la lutte contre cette maladie. Ainsi, en 2010, l'OMS estime que 216 millions d'épisodes de paludisme sont survenus (247 millions en 2006), dont 81 % observés en Afrique, avec cependant un large intervalle d'incertitude, de 149 à 274 millions de cas.

Le nombre de décès en 2010 est estimé par l'OMS à 655 000 (881 000 en 2006) ; ils seraient observés en Afrique dans 91 % des cas et chez des enfants de moins de 5 ans dans 86 % des cas. L'incidence du paludisme aurait diminué de 17 % depuis 2000, et le taux de mortalité spécifique, de 26 %. Cette diminution globale cache cependant des disparités suivant les pays, puisque si une diminution du nombre de cas de plus de 50 % a été enregistrée entre 2000 et 2010 dans 43 pays, la diminution est nettement moins marquée dans plus de la moitié des 106 pays où la transmission persiste.

Par ailleurs, ces estimations ne prennent pas en compte le rôle du paludisme comme cofacteur de mortalité et sont nettement inférieures à celles souhaitées par les organisations internationales (Objectifs du millénaire pour le développement), qui projetaient une diminution globale de 50 % en 2010. Cette amélioration de la situation du paludisme dans le monde est le résultat d'une reprise plus efficace du plaidoyer pour la lutte et de la mobilisation des acteurs, de la formation et de la sensibilisation de la population des pays concernés, mais, surtout, d'une augmentation considérable des fonds consacrés au contrôle du paludisme (de 0,3 à 1,7 milliards de dollars par an entre 2003 et 2009 et 2 milliards en 2011).

Le rapport sur le paludisme dans le monde (OMS, 2017) souligne également qu'il y a eu, 216 millions de cas de paludisme en 2016, contre 211 millions en 2015. On estime à 445 000 le nombre de décès dus au paludisme en 2016, un chiffre similaire à celui de l'année précédente (446 000).La Région OMS de l'Afrique supporte une part disproportionnée de la charge mondiale du paludisme. En 2016, 90% des cas de paludisme et 91% des décès dus à cette maladie sont survenus dans cette région. 80% de la charge de morbidité due au paludisme pesaient sur une quinzaine de pays tous situés en Afrique subsaharienne, sauf l'Inde.Dans les régions où la transmission du paludisme est intense, les enfants de moins de 5 ans risquent tout particulièrement de contracter l'infection, de tomber malades et de mourir; plus des deux tiers (70%) des décès dus au paludisme surviennent dans cette tranche d'âge.Le nombre de décès enregistrés chez les enfants de moins de 5 ans est passé de 440 000 en 2010 à 285 000 en 2016. Toutefois, le paludisme demeure toujours un facteur majeur de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans et un enfant en meurt toutes les deux minutes.

1.2.4. Symptomatologie

Ce n'est que plusieurs jours, et parfois deux semaines seulement après la piqure de moustique, qu'apparaissent les symptômes. Leurs caractères, et en particulier la fréquence des accès de fièvre, dépendent de la variété du parasite. Certaines de ces variétés demandent quarante-huit heures pour évoluer et les accès apparaissent tous les trois jours, d'autres évoluent en septante deux heures et les accès ont lieu tous les quatre jours.

1.2.4.1. Cas de paludisme simple

Le signe le plus important du paludisme c'est la fièvre (ou un épisode fébrile dans deux à trois derniers jours dans un pays endémique). Au début, la fièvre peut-être soit continue, soit irrégulière mais elle s'installe rapidement avec des crises tous les deux à trois derniers jours. Chaque crise peut durer plusieurs heures et commence souvent par des frissons, la fièvre apparait ensuite puis des sueurs abondantes. Pendant la crise, le malade se plaint de : céphalée, sensation de froid, courbatures, tremblements, fatigue, frisson, transpiration, nausée sans signes de gravité, vomissement, asthénie physique, anorexie, diarrhée, myalgie, etc. (Courtejoie et Rotsart., 1986).

1.2.4.2. Cas de paludismegrave

Les enfants fortement atteints développent fréquemment une hyperparasitémie caractérisée par un ou plusieurs des symptômes suivants : difficulté de parler, de s'assoir, de se tenir debout ou de marcher (fatigue intense), incapacité de téter, de boire ou de manger, antécédents de convulsion ou convulsion actuelle, saignement au niveau des gencives, du nez ou de la peau, élimination d'urines en petite quantité et de couleur café ou coca-cola, troubles de comportement (agitation, logorrhée, la confusion, mutisme, agressivité, euphorie...), perte de conscience ou le coma, jaunisse et/ou pâleur palmaire, respiration anormale ou inhabituelle, extrémité froides, vomissement à répétition, déshydratation sévère (peau flasque, yeux enfoncés, plis cutanés persistants, soit intense, sécheresse de la muqueuse buccale...) (PNLP, 2012).

1.2.5. Diagnostic

I.2.5.1. Diagnostic clinique

L'élément majeur du diagnostic clinique de paludisme est une forte présomption en secteur d'endémie : « fièvre = paludisme ». La géo-répartition du paludisme n'étant pas uniforme, même dans les pays où il sévit, il importe de s'appuyer sur les arguments géographiques et sur la notion de voyage. On ne négligera pas non plus l'éventualité d'un paludisme transfusionnelle, congénitale ou transmis par une aiguille contaminée (H.M.GILLES, 1990). De toute façon, les signes et les symptômes du paludisme ne sont pas propres à cette maladie, ceci signifie que de nombreuses autres infections peuvent provoquer des signes et des symptômes identiques à ceux du paludisme. Le diagnostic clinique du paludisme simple ne se justifie que lorsqu'un test de diagnostic n'est pas disponible. Les présentes recommandations de l'OMS dans ces situations sont :

? Dans un contexte caractérisé par un faible risque palustre, le diagnostic clinique d'un cas de paludisme simple doit être basé sur la possibilité d'exposition à l'infection et sur un antécédent de fièvre au cours des trois jours précédents, en l'absence de signes d'autres maladies graves;

? Dans un contexte caractérisé par un risque palustre élevé, le diagnostic clinique doit être basé sur un antécédent de fièvre au cours des dernières 24 heures et/ou sur la présence d'une anémie, pour laquelle une pâleur palmaire semble être le signe le plus fiable chez le jeune enfant, en l'absence des signes d'autres maladies graves (Lagarde, 2016).

I.2.5.2. Diagnostic parasitologique

Toute suspicion de paludisme basée sur des signes cliniques doit être confirmée par un diagnostic parasitologique. Celui-ci est recommandé dans tous les cas de suspicion de paludisme quel que soit le contexte de transmission. Le diagnostic parasitologique présente les avantages suivants :

a) il permet une meilleure prise en charge des malades dont le diagnostic parasitologique est positif, car il renforce la certitude que la cause de la maladie est le paludisme ;

b) il permet d'identifier les sujets n'ayant pas le paludisme, pour lesquels un autre diagnostic doit être posé ;

c) il évite l'administration inutile d'antipaludiques, ce qui réduit la fréquence des effets indésirables et des interactions médicamenteuses ;

e) il améliore le dépistage et la notification des cas. (Aubry, at. al, 2017). Le diagnostic parasitologique doit pouvoir être réalisé rapidement (moins de 2 heures) après l'examen clinique du malade. Si ce n'est pas possible, le patient doit être traité sur la base du diagnostic clinique.

Les deux principales méthodes de diagnostic parasitologique sont l'examen au microscope optique et les tests de diagnostic rapide (TDR).

1. Examen microscopique

Les techniques microscopiques conventionnelles, frottis mince et goutte épaisse demeurent la référence. Elles nécessitent une méthodologie simple, mais précise et rigoureuse et un long apprentissage (OMS, 2012).

ü Le frottis mince : La sensibilité est corrélée au temps d'observation (lecture d'au moins 100 champs, en pratique 20 minutes).

Le frottis mince permet l'étude morphologique des hématozoaires, le diagnostic différentiel entre les espèces plasmodiales (il reste toujours un défi même pour un lecteur averti).

ü La goutte épaisse : Examen de référence de l'OMS, est largement utilisée pour le diagnostic de routine. Sa sensibilité (seuil de détection d'hématies parasitées/uL) est de 20 hématies parasitées/uL, 10 fois plus élevée que celle du frottis mince.

2. Les tests de diagnostic rapide(TDR)

Permettent de déceler les antigènes spécifiques issus des stades sanguins des parasites du paludisme. La présence de l'antigène est indiquée par une ligne de résultat sur une bande de nitrocellulose.

Selon Lagarde (2016), les TDR constituent un support utile pour un diagnostic clinique du paludisme et une solution de remplacement valable à l'examen microscopique pour le diagnostic clinique du paludisme simple, en particulier en l'absence de services de microscopie de qualité. La sensibilité et la spécificité des TDR pour détecter le paludisme à falciparum et vivax sont comparables à celles de la microscopie de champ. Les TDR se présentent sous différentes formes : bandelettes, cartes et cassettes, les dernières étant les plus utilisées en raison de leur facilité d'emploi. Pour les tests, on utilise du sang total, généralement prélevé par ponction digitale (Rapp, 2017).

Les TDR sont des épreuves de détection d'antigène immuno-chromatographiques à flux latéral, reposant sur la capture d'anticorps marqués avec un colorant afin de produire une bande visible sur un film de nitrocellulose. Dans le cas des TDR du paludisme, l'anticorps marqué se lie à l'antigène du parasite et le complexe résultant est capturé sur un film par une bande d'anticorps lié qui formera une ligne visible par précipitation. Une ligne de contrôle donne des informations sur l'intégrité du conjugué d'anticorps marqué par un colorant, mais ne confirme pas que le TDR puisse détecter l'antigène parasitaire. Certains TDR ne mettent en évidence qu'une seule espèce, P. falciparum. D'autres détectent cette espèce en combinaison avec une ou plusieurs des trois autres espèces qui parasitent l'homme (P. vivax, P. ovale et P. malariae), d'autres encore détectent toutes ces espèces. Les TDR disponibles dans le commerce ciblent la protéine-2 riche en histidine (HRP2) de Plasmodium falciparum, le lactate déshydrogénase de plasmodium (pLDH) et/ou l'aldolase (commun à toutes les espèces de paludisme). Différentes variantes de pLDH peuvent être présentes dans les TDR disponibles dans le commerce : pLDH-Pan (commun à toutes les espèces de paludisme), pLDH-Pf (présent uniquement dans P. falciparum), pLDH-Pv (présent uniquement dans P. vivax) et pLDH-Pvom (présent dans toutes les espèces sauf P. falciparum). Le TDR spécifique au P. falciparum est un test de capture d'antigènes à l'aide d'un anticorps monoclonal contre la HRP2 du P. falciparum. Il sert à confirmer le paludisme à falciparum et aussi à l'exclure en cas de fièvre inexpliquée, indiquant ainsi la nécessité de rechercher d'autres causes possibles. Un résultat de test positif n'indique donc pas toujours la présence d'une infection active, mais il appuie le diagnostic du P. falciparum simple si le malade n'a pas reçu de traitement antipaludique dans les semaines qui précèdent.

Si le malade a déjà reçu un traitement avec un antipaludique, l'examen microscopique d'une goutte épaisse est recommandé pour l'analyse d'un possible échec thérapeutique (Paris et Danis, 2016).

1.3. Traitement curatif

1.3.1. Prise en charge du paludisme simple chez l'enfant

Selon OMS (2010), L'objectif du traitement du paludisme simple est de guérir l'infection, c'est-à-dire éliminer de l'organisme les parasites qui ont provoqué la maladie. Cela permet de prévenir la progression vers une forme grave de la maladie et d'éviter un surcroît de morbidité résultant d'un échec thérapeutique. En termes de santé publique, le traitement a pour but de réduire la transmission à d'autres personnes, c'est-à-dire de réduire le réservoir infectieux et d'éviter l'apparition et la propagation d'une résistance aux antipaludiques. Pour améliorer le résultat du traitement et éviter qu'une résistance aux monothérapies se développe, l'OMS recommande une combinaison d'antipaludiques pour le traitement du paludisme à falciparum. Ces combinaisons thérapeutiques consistent à administrer simultanément au moins deux schizontocides sanguins ayant des mécanismes d'action différents, c'est-à-dire agissant sur des cibles indépendantes dans le parasite. Elles reposent sur un double principe :

? Une combinaison médicamenteuse est souvent plus efficace qu'une mono-thérapie;

? Dans les cas rares où un hématozoaire mutant résistant à l'un des médicaments apparaîtrait spontanément au cours de l'infection, il serait éliminé par l'autre médicament, ce qui empêche ou retarde l'émergence d'une résistance. Les combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) sont de combinaisons dans lesquelles l'un des médicaments est l'artémisinine ou l'un de ses dérivés (Artésunate, Artémether, dihydroartémi-sinine...). Les artémisinines entraînent une clairance parasitaire rapide et la prompte disparition des symptômes. Les artémisinines ont des effets gamétocytocides sur P. falciparum, ce qui peut contribuer à réduire la transmission. Ils existent sous forme de formulations à dose fixes ou de thérapies co-administrées.

En RDC, les combinaisons thérapeutiques à base de CTA suivantes sont recommandées comme médicaments de première ligne pour le traitement du paludisme simple chez les enfants dans les secteurs tant public que privé (PNLP, 2012).

ü Artésunate + Amodiaquine (AS-AQ) : Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés contenant respectivement 25/67,5mg (nourrisson : 2-11 mois); 50/135mg d'Artésunate et d'Amodiaquine (petit enfant : 1-5 ans). Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés par dose administrés selon des tranches d'âge prédéterminées : nourrisson (2-11 mois) : 1comprimé, petit enfant (1-5 ans) :1 comprimé une fois par jour (prise unique) pendant 3 jours. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d'Artésunate et de 10 mg/kg/jour d'Amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour l'Artésunate et de 7,5-15 mg/kg/jour pour l'Amodiaquine.

N.B. : il est recommandé d'administrer l'AS-AQ aux enfants après un repas et y ajouter une boisson sucrée ou un jus de fruit sucré, tout en se rassurant que le traitement complet est pris une fois chaque jour pendant 3 jours (Fandeur, et al, 2010).

ü Artémether + Luméfantrine (AL): Ces produits sont actuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d'Artémether et 120 mg de Luméfantrine. Le traitement recommandé consiste à administrer 6 doses sur 3 jours. Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés par dose calculé selon des tranches de poids prédéterminées (5-14 kg : 1 comprimé ; 15-24 kg : 2 comprimés) deux fois par jour pendant 3 jours. Par rapport au poids corporel, cette posologie correspond respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d'Artémether et de Luméfantrine par dose, administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge thérapeutique étant de 1,4-4 mg/kg pour l'Artémether et de10-16 mg/kg pour la Luméfantrine.

N.B. : il est recommandé d'administrer l'AL aux enfants après avec un aliment ou une boisson contenant une forte teneur en graisse (par exemple du lait). On administre la première dose immédiatement et la deuxième dose huit heures après. Puis une dose le matin et une dose le soir pendant le deuxième et le troisième jour jusqu'à ce que l'emballage soit vide, tout en se rassurant que le traitement complet est pris deux fois par jour pendant 3 jours et aux heures recommandées.

ü Artésunate + méfloquine : Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés, présentés dans des blisters, contenant les uns 50 mg d'Artésunate et les autres 250 mg de méfloquinebase. La dose cible est de 4 mg/kg d'Artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de méfloquine fractionnés sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de 8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2-10 mg/kg/dose/jour pour l'Artésunate et de 7-11 mg/kg/dose/jour pour la méfloquine. L'administration de méfloquine est associée à une incidence accrue des nausées, des vomissements, des vertiges, de la dysphorie et des troubles du sommeil, mais ces effets sont rarement débilitants.

ü Artésunate+Sulfadoxine-Pyriméthamine : Cette formulation est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant les uns 50 mg d'Artésunate et les autres 500 mg de Sulfadoxine et 25 mg de Pyriméthamine. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d'Artésunate administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de Sulfadoxine-Pyriméthamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de 2-10 mg/kg/jour pour l'Artésunate et de 25-70/1,25-3,5 mg/kg pour la Sulfadoxine-Pyriméthamine.

ü Dihydroartémisinine plus pipéraquine : Ces produits sontactuellement disponibles en formulation fixe sous la forme de comprimés contenant 40 mg de dihydroartémisinine et 320 mg de pipéraquine. La dose cible est de 4 mg/kg/jour de dihydroartémisinine et de 18 mg/kg/jour de pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2-10 mg/kg/jour pour la dihydroartémisinine et de 16-26 mg/kg/jour pour la pipéraquine.

N.B. : la quinine reste la seule molécule pour la prise en charge de cas de paludisme chez l'enfant de moins de 2 mois.

1.3.2.Prise en chargespécifique du paludisme grave chez l'enfant

Le paludisme grave est une urgence médicale. Après un rapide bilan clinique et la confirmation du diagnostic, il faut administrer sans délai au patient atteint de paludisme grave un traitement antipaludique approprié, correct et complet par voie parentérale.

Voici les recommandations de l'OMS pour le traitement du paludisme grave chez l'enfant :

1.3.2.1. Artésunateinjectable

Conformémentaux nouvelles directives, administrer préférentiellement l'Artésunate injectable plutôt que la quinine injectable pour le traitement du paludisme grave chez l'enfant. L'Artémether ou la quinine sont des options acceptables si l'on ne dispose pas d'Artésunate parentérale (OMS, 2014).

Posologie d'Artésunate : 2,4 mg/kg administré en IV ou en IM dès l'admission (temps zéro) puis après 12 et 24 heures, en suite une fois par jour jusqu'à ce que le patient puisse avaler. Il est disponible en ampoules, contenant 60 mg d'acide artésunique anhydre, avec une ampoule séparée de solution de bicarbonate de sodium à 5 %.

Reconstitution : le flacon de poudre d'Artésunate doit être mélangé avec 1 ml de solution de bicarbonate de sodium à 5 % (fournie) et le tout doit être agité pendant 2-3 minutes afin de favoriser la dissolution. Il faut préparer une nouvelle dose de solution à chaque administration et ne pas la stocker.

Pour l'administration en intraveineuse (IV) : ajouter 5 ml de glucose à 5 % ou de solution saline isotonique afin de parvenir à une concentration d'Artésunate de 10 mg/ml et administrer en perfusion lente.

Pour l'administration en intramusculaire (IM) : ajouter 2 ml de glucose à 5 % ou de solution saline isotonique afin de parvenir à une concentration d'Artésunate de 20 mg/ml.

1.3.2.2. Artémether

Si l'Artésunate n'est pas disponible, administrer de l'Artémether de la manière suivante : Artémether : 3,2 mg/kg de poids corporel en IM (dose d'attaque), suivis de 1,6 mg/kg chaque jour jusqu'à ce que le patient puisse avaler.

1.3.2.3. Quinine

S'il n'est possible d'administrer ni de l'Artésunate ni de l'Artémether, donner de la quinine selon la posologie suivante : Quinine : 20 mg de sels de dichlorhydrate de quinine/kg (dose d'attaque) dilués dans 10 ml de solution saline isotonique/kg en perfusion IV pendant 4 heures ; puis administrer une dose d'entretien de sels de quinine, à raison de 10 mg/kg sur 4 heures. Il faut répéter cette dose d'entretien toutes les 8 heures, en calculant le temps à partir du début de la perfusion précédente, jusqu'à ce que le patient puisse avaler (Meksi, 2012).

Si, pour une raison ou pour une autre, la quinine ne peut pas être passée en perfusion IV, le dichlorhydrate de quinine peut être donné à la même posologie en injection IM dans la face antérieure de la cuisse (pas dans les fesses). La dose de quinine sera injectée pour moitié dans la cuisse droite, et pour moitié dans la cuisse gauche. Pour une utilisation en IM, il faut si possible diluer la quinine dans de la solution saline pour obtenir une concentration de 60-100 mg sels de quinine/ml.

Dans le traitement du paludisme grave, les antipaludiques parentéraux doivent être administrés pendant au moins 24 heures une fois que le traitement est commencé (que le patient retrouve ou non sa capacité à absorber des médicaments par voie orale avant la fin de cette période de 24 heures). Si le patient peut ensuite avaler, il convient de compléter le traitement en lui donnant un traitement complet de l'une des thérapies suivantes : traitement complet de la CTA recommandée en première intention (Artésunate) ou la quinine, conformément aux posologies indiquées pour le cas de paludisme simple comme traitement de relais.

Chez les enfants qui nécessitent plus de 48 heures de quinine par voie parentérale, diminuer d'un tiers à une demie la dose d'entretien (5-7 mg de sels/kg toutes les 8 heures). Les doses totales quotidiennes de quinine intraveineuse pur l'enfant sont les suivantes : Premier jour du traitement : 20-25 mg de sels/kg; Deuxième jour du traitement : 20 mg de sels/kg ; Troisième jour du traitement et jours suivants : 10 mg de sels/kg (MSF, 1993).

N.B. : les Traitements ci-dessous sont contre-indiqués en cas de paludisme grave chez l'enfant: corticostéroïdes, autres anti-inflammatoires, autres agents donnés pour l'oedème cérébral (urée, sucre inverti), dextran de bas poids moléculaire, épinéphrine (adrénaline), héparine, pentoxifylline (oxpentifylline), oxygène hyperbare, cyclosporine (cyclosporine A).

1.4. Pronostic

Le pronostic est favorable, si le traitement est instauré à temps sinon, et surtout en cas de paludisme tropical, la maladie peut être fatale. Parfois aussi, surtout chez les jeunes enfants, s'installe le paludisme chronique, mieux appelé « paludisme viscéral » qui peut donner lieu à un nanisme malarien. Il est la suite de réinfection, nécessairement subie en pays endémique et il ne s'observe généralement que dans les régions d'endémicité permanente où le P. falciparum est chronique, non corrigé par l'immunisation, auquel participe tous les organes et il en résulte que ces malades sont exposés à la fièvre bilieuse hémoglobinurique, ou s'enfoncent vers la cachexie (Carmen, 1995).

I.5. Model théorique de l'étude

CHAPITRE DEUXIEME : METHODOLOGIE DE RECHERCHE

2.1. Introduction

Ce chapitre aborde essentiellement les méthodes et techniques utilisées au cours de cette étude. Toutes les démarches entreprises ont été expliquées dans le présent chapitre sous six (6) points : Le 1^èr point présente la brève introduction dans laquelle nous avons le type et la période d'étude ainsi que le plan méthodologique ; le 2^ème point décrit le milieu d'étude comportant la dénomination, la situation géographique, les données socioéconomiques, les services organisés à l'HGR, le déroulement des services à l'HGR, le circuit fonctionnel et relation entre les services, la capacité d'accueil, les structures organiques, l'organigramme structurel, l'organigramme fonctionnel ainsi que l'effectif et qualification des personnels ; le 3^ème point décrit l'échantillonnage avec comme sous titres : la population cible de l'étude, les techniques d'échantillonnage, la détermination de la taille de l'échantillon et les critères de sélection ; le 4^ème point parle des techniques de collecte des données comportant les techniques, l'outils, les variables de l'étude ainsi que la sélection et formation des enquêteurs ; le 5^ème point parler de l'analyse et de traitements des données et enfin le 6^ème point parle de la considération d'ordre éthique.

2.2. Type et période d'étude

Il s'agissait d'une étude transversale à visée analytique et descriptive portant sur l'évaluation de la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois, particulièrement à l'HGR de Mwela-Lembwa.

Cette étude s'est déroulée du 25 Avril au 25 Juin 2018 soit 2 mois, couvrant la saison pluvieuse et le début de la saison sèche reconnue comme étant celle de la recrudescence et de la transmission maximale du paludisme dans ce milieu.

2.3. Plan méthodologique

Pour cette investigation, la technique d'enquête à l'aide d'une grille d'évaluation utilisée dans sa version statistique et systémique a été retenue principalement. L'étude utilise aussi les données quantitatives et qualitatives issues des observations directes participatives et de l'interview aux personnels soignants.

2.4. Milieu de l'étude

2.4.1. Dénomination

Notre milieu d'étude est dénommé Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa, en sigle « HGR-ML ».Par sa signification, il est un établissement étatique à caractère médical et social, dont son objectif consiste à assurer à tous les individus les soins de qualité d'une façon préventive, promotionnelle et curative, envie de restaurer et maintenir l'équilibre sanitaire.

2.4.2.Situation géographique

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa est localisé dans le groupement Kambundi ganga, dans le secteur de Ganaketi, territoire de Feshi, Province du Kwango, République Démocratique du Congo, au sein de la Zone de Santé de Mwela-Lembwa.

2.4.3.Données socio-économiques

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa est l'un des points captivants de la contrée, c'est-à-dire de la Zone de Santé de Mwela-Lembwa, qui connait un climat tropical à deux saisons dont, la saison de pluie qui va du 1èr septembre au 15 mai et la saison sèche qui commence à partir de mi-mai au mois d'août de chaque année.

Sa végétation est dominée par la brousse, traversée par deux grandes rivières, dont INZIA et BAKALI, constituant son bassin hydrographique. Il se trouve au coeur du secteur de Ganaketi, dont la population environnante vit de l'agriculture et de l'élevage artisanal (85 %). La nature du sol étant sablonneuse et pauvre, la population est soumise à une faible production qui entraine la malnutrition. Les cultures les plus rencontrées sont : le manioc, les arachides, le mais, l'haricot, les tarots, les niébés, les légumes (...).La seule voie d'accès principal reste routière et le réseau téléphonique reste le seul moyen de communication.

2.4.4. Services organisés à l'HGR

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa organise les services ci-après : les services médicaux, administratifs, médico-techniques et les services généraux.

a) Les services médicaux : Chirurgie (Homme et Femme), Maternité, Pédiatrie, Triage, Médecine Interne (Homme et Femme), Banque du Sang, Echographie.

b) les services administratifs: secrétariat,mouvement et statistique, Budget et contrôle, réception et caisse, Comptabilité,

c) Les services médico-techniques : laboratoire, pharmacie, consultation ambulatoire (Triage).

2.4.5. Déroulement des services

A l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa le service commence de 7 heures 30' jusqu'à 15 heures 30' et fonctionne 24 heures sur 24 heures sans interruption, composé de deux équipes à deux vocations :

-La première équipe est composée de service matinal et va de 7 heures 30' à 15 heures 30 minutes, avec une pause de 30 minutes, de 12 heure 30' à 13 heure 00'.

-La seconde commence de 15 heure 30' jusqu'à 7 heure 30' du jour suivant, composée de quatre infirmiers de garde, secondé par les stagiaires.

Avant le début des activités journalières, les infirmiers de garde présentent leurs rapports à toute l'équipe qui commencera bientôt et les stagiaires tiennent directement la propreté avant de commencer le travail.

Pour terminer ce point, notons que le service de garde est supervisé par le médecin de garde et le service journalier par le Directeur de Nursing et le Médecin Traitant. Notamment, c'est le Directeur de Nursing qui a le pouvoir de répartir les tâches à l'HGR. Toutefois, le chef de service s'en charge aussi dans le cas d'empêchement.

2.4.6.Circuit fonctionnel et relation entre les services

Dès l'arrivée du patient à l'HGR, il lui est exigé de passer avant tout à la réception et à partir de là, celui-ci sera orienté à la réception pour l'achat de la fiche, en suite au triage pour l'anamnèse avant de lui prescrire les médicaments selon le cas. Le malade sera traité directement au triage ou en hospitalisation. S'il guérit, il prend son billet de sortie, mais sinon, il obtient un transfert. Parlant de la relation entre les services, chaque service a son responsable mais tous les services à l'Hôpital sont chapeautés par le Médecin Directeur secondé par le Directeur de Nursing.

2.4.7. Capacité d'accueil

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa dispose essentiellement en son sein quatre bâtiments en matériaux durable, avec une capacité d'accueil de quatre-vingts cinq lits montés, repartis de la manière suivant (Dans un tableau) :

2.4.8. Structure organique

Parlant de la structure organique, on a ce qui suit : le Comité Directeur, l'Administrateur Gestionnaire, le staff médical, la Direction de Nursing.

a) Le Comité Directeur : est composé de Médecin Directeur, l'Administrateur Gestionnaire, le Directeur de Nursing, le Staff médical (Médecin Traitant, Infirmiers responsables, pharmacien).

- Exécuter les décisions de l'Equipe Cadre de la Zone de Santé et de Comité de Gestion,

- Convoquer les réunions du staff médical et élaborer la liste standard des médicaments à utiliser,

- Collaborer avec la direction administrative de l'Hôpital pour ressortir les besoins de l'institution,

- Désigner après avis du Médecin Directeur, l'agent responsable pour la tenue des documents financiers et comptables de l'Hôpital,

- Assurer la libération et la décision de la gestion administrative du personnel, des statistiques et des mouvements des malades,

- Organiser les unités de soins de manière à assurer aux malades les soins adéquats à leurs besoins fondamentaux,

- Participer à la planification de leçons théoriques pour la formation continue des infirmiers et les stagiaires,

- Participer à réunions matinales secondées par les Médecins Directeur et le Directeur de Nursing,

d) La direction de nursing : est assurée par un infirmier du niveau A1 tellement expérimenté et a pour rôle :

- Organiser, planifier, coordonner, faire le suivi et superviser tous les soins infirmiers,

- Contrôler régulièrement les infirmiers et approuver tout changement du personnel infirmier,

- Participer à toutes les réunions et à toutes les décisions de l'Hôpital et de la Zone de Santé.

2.4.9.Organigramme structurel de l'HGR

L'organigramme structurel de l'Hôpital de Mwela-Lembwa se présente comme suit :

251682304251681280251680256251679232251678208251677184251689472251691520251692544251693568251694592251695616251696640251670016251671040

2.4.10.Effectifs et qualification des personnels

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa compte un effectif de 46 agents jusqu'au 25 Juin 2018, comme représenté par le tableau ci-dessous :

Tableau1 :Personnel de l'HGR de Mwela-Lembwa et leur qualifications jusqu'au 25 juin 2018.

N°	Catégorie	Qualification	Nombre
01	Médecins généralistes	Docteur en médecine	3
02	Administrateurs Gestionnaire	G3	4
03	Infirmiers	A1	10
		A2	11
		A3	4
04	Technicien de labo	A1	1
05	Secrétaire	D6	1
06	Réceptionniste	D6	1
07	Caissière	D6	1
08	Sage-femme	PP5	3
09	Sentinelle	-	1
10	Travailleurs Ordinaires	-	6
TOTAL			46

2.5. Echantillonnage

2.5.1. Population d'étude

Pour notre étude, la population d'étude est constituée de tous les enfants de 0 à 59 mois qui ont été reçus et traités à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa du 25 avril au 25 juin 2018 ainsi que leurs gardiennes (mères).

Toutefois, les personnels soignants de services de triage et de pédiatrie ont constitué notre source d'information et ont été utiles pour l'obtention des données portant sur la qualité de la prise en charge du paludisme chez les enfants de 0-59 mois.

2.5.2. Technique d'échantillonnage

Il s'agit d'un échantillonnage exhaustif de tous les enfants de 0-59 mois chez qui le diagnostic de paludisme grave a été confirmé.

2.5.3.Détermination de la taille de l'échantillon

L'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa a enregistré 268 enfants de 0-59 mois pour toutes causes confondues dont 218 cas de paludisme grave.

Nous avons par convenance considéré la totalité de 218 enfants reçus pour paludisme grave.

2.6.Critères de sélection

Pour faire partie de l'échantillon, les sujets à enquêter devront répondre aux critères ci-après:

Est exclu de l'étude, tout sujet ne répondant pas aux critères d'inclusion ci-haut énumérés.

2.7. Méthodes et techniques de collecte des données

2.7.1. Technique

Pour cette étude, nous avons recouru à la technique d'enquête et les techniques d'analyse documentaire et d'observations pour collecter les données pour les enfants de 0-59 mois. Quelques interviews face à face ont été effectuées par les enquêteurs grâce à l'administration d'un questionnaire standardisé aux personnels soignants (triage et pédiatrie). Cette technique nous a aidé à soumettre quelques questions aux enquêtés pour pouvoir recueillir de réponses écrites dont nous aurions besoin dans la recherche.

2.7.2. Outils

Pour collecter les données et les renseignements dont nous avions besoin pour cette étude, nous avons élaboré deux types d'instruments :

- Un guide d'entretien adressé aux parents des enfants de 0-59 mois ayant consultés l'HGR pour le cas de paludisme grave. Ces outils ont permis de récolter les données quantitatives et qualitatives.

2.8. Sélection et formation des enquêteurs

a) Sélection des enquêteurs

Pour atteindre la population cible de cette étude, nous utiliserons la sélection de quatre (4) enquêteurs qui seront choisis parmi les élèves stagiaires finalistes A2, et nous allons jouer le rôle de superviseur et cela après analyse à l'aide des critères préétablis :

- Avoir une connaissance de la langue locale et une expérience dans la collecte des données sur terrain ;

- Avoir la volonté de travailler avec les gardiens des enfants de 0-59 mois et les personnels soignants de services de triage et pédiatrie.

b) Formation des enquêteurs

-La garantie de l'anonymat et la confidentialité des renseignements qu'ils nous fourniraient,

- La conduite à adopter sur terrain vis-à-vis des gardiens des enfants de 0-59 mois et des personnels soignants de services de triage et pédiatrie de l'HGR,

- La lisibilité et la cohérence des données collectées pour une bonne compréhension.

2.9.Pré-enquête

Avant de descendre à l'HGR/Mwela-Lembwa pour la collecte des données auprès des gardiens des enfants de 0-59 mois et les personnels soignants, nous organisions une mini enquête au Centre de Santé de Référence de Matari qui se situe à 3 Km de l'HGR, car ce Centre a le même Paquet Complémentaire d'Activité que celui-ci.

Les enquêteurs auront à mesurer l'outil qui sera le questionnaire d'enquête pour se rendre compte des réactions des enquêtés face au questionnaire et bien d'autres aspects (la durée d'une interview, le degré de compréhension de questions, les difficultés en rapport avec le consentement éclairé), surtout aussi évaluer la fiabilité de ce questionnaire envie de détecter les ambiguïtés et les problèmes éventuels que recélerait son contenu.

Ce pré-test devait se dérouler au moins une semaine avant la collecte des données proprement dites.

2.10. Déroulement de l'enquêteproprement dite

La lettre de recherche délivrée par la section santé communautaire de l'ISTM/Kenge, a permis d'entrer en contact d'abord avec les autorités de l'HGR de Mwela-Lembwa et les chefs de services de triage et pédiatrie ensuite, pour réalisation de l'enquête.

Un entretien de face à face avec les gardiens des enfants de 0-59 mois et des personnels soignants de triage et pédiatrie était ensuite réalisé, soutenu par des explications claires et approfondies. Chaque interview prendra à peu près 30 à 40 minutes pour éviter de fatiguer l'enquêté.

2.11. Techniques d'analyse et traitement des données

Les données ont été saisies et analysées à base du logiciel SPSS 17.0 qui a permis le calcul des différents indicateurs et la construction des différents tableaux. C'est-à-dire les fréquences des indicateurs de l'étude ont été calculées. Nous avons également utilisé le logiciel Sphinx plus 2 pour les analyses descriptives et la construction des graphiques.

Les analyses ont été essentiellement descriptives et inférentielles. Les analyses descriptives basées sur le calcul des fréquences et sur les inférences statistiques. Les analyses descriptives ont consisté à décrire les effectifs de l'échantillon selon l'âge, le sexe, les signes cliniques, l'évolution et le résultat final de contrôle à la sortie...

Le test du chi-carré (Khi2) a été utilisé pour vérifier les liens entre la qualité de la prise en charge et les facteurs démographiques, cliniques, parasitologiques et thérapeutiques associés à l'utilisation de ces services.

La statistique de chi-carré (Khi2) a été testée au seuil de signification de 5% (p =0,05) à l'aide des logiciels informatiques.

2.12. Considérations d'ordre éthique

Un formulaire de consentement éclairé de personnes interviewées est rédigé pour garantir le respect de la personnalité humaine, les principes de bienfaisance et de justice requis pour toute étude. Il a été lu à chacun d'eux. Ce formulaire explique les objectifs poursuivis par l'étude et les bénéfices à tirer à tous les niveaux, le type d'investigation proposée, le risque encouru et les précautions prises pour le minimiser.

CHAPITRE TROISIEME : PRESENTATION ET ANALYSE DES DONNEES

Dans ce présent chapitre, nous allons présenter les résultats issus de notre enquête selon les principales caractéristiques se rapportant aux sections reprises sur notre outil des collectes des données, conformément aux objectifs que nous nous sommes assignés au départ par rapport à l'évaluation de la qualité de la prise en charge de cas de paludisme chez les enfants de 0-59 mois à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa.

3.1. Description de l'échantillon

Parmi les enfants atteints de paludisme, la répartition par âge montre que 73 (soit 33,5 %) avaient l'âge compris entre 24-35 mois ; 58 enfants (soit 26,6 %) avait l'âge compris entre 36 à 47 mois ; 46 enfants (soit 21,1 %) se situait entre 48 et 59 mois ; pour 28 enfants (soit 12,8 %) l'âge variait entre 12 et 23 mois, et enfin ; l'âge de 13 enfants soit 6,0 % se situait entre 0 et 11 mois.

Tableau 3 : Répartition des enfants atteints du paludisme grave selon le sexe.

Tableau 3: Répartition des enfants atteints du paludisme grave selon le sexe.

Les résultats montrent que 117 enfants (soit 53,7%) étaient de sexe masculin contre 101 enfants (soit 46, 3%) de sexe féminin.

Tableau 4 : Répartition des enfants atteints du paludisme grave selon le lieu de provenance.

Tableau 4: Répartition des enfants atteints du paludisme grave selon le lieu de provenance.

Par rapport au lieu de résidence, 48 (soit 22,0 %) de ces enfants proviennent de Mwela-Lembwa ; 36 enfants, (soit 16,5 %) proviennent de Makaya; 29 enfants, (soit 13,3 %), sont de Matari ; 22 enfants (soit 10,1 %) sont de Kiamfu ; 19 enfants soit (soit 8,7 %) proviennent de NkusuTsay. Pour Mavunda ils sont 17 enfants (soit 7,8%) ; pour Kulonda ils sont 13 enfants soit (6,0%) ; 11 enfants (soit 5,0 %) proviennent de Mwanabasila; 10 enfants, (soit 4,6 %) proviennent de Mulasa-Mwela ; pour le reste des villages (Kimfusa, Ngima, Mulasa-Tingi, Lumbala et Bumba) sont représentés par 8 enfants (soit 3,7 %) et, enfin 5 enfants, (soit 2,3 %) proviennent de Kifilu.

251613696Tableau 5: Répartition des malades selon le temps écoulé entre le début des symptômes et la consultation.

Les parents d'enfants malades prenaient la décision après en moyenne 2,84 jours, c'est-à-dire, après en moyenne 2 jours 20 heures et 10 minutes, avec une variabilité de 14 heures et 24 minutes (0,60 jour). La majorité des parents c'est-à-dire le mode (160 parents, soit 73,4 %), amenait leurs enfants à l'hôpital 2 à 6 jours après le déclenchement de la maladie, 33 parents soit 15,1 % avaient amené leurs enfants après 2 à 3 jours, suivi de 16 parents soit 7,3 % qui avaient amené leurs enfants après plus de 7 jours ; enfin 9 enfants soit 4,1 % ont été amenés à l'Hôpital après 1jour du début de l'épisode.

Tableau 6: Répartition des patients selon le mode d'arrivé à l'Hôpital Général de Mwela-Lembwa.

Les résultats de ce tableau montre que 27 (soit 12,4%) des patients ont été référés par les structures et 191 soit (87,6%) ont directement consulté à l'hôpital.

Graphique 1 : Répartition des patients selon les motifs de référence à l'Hôpital Général de Mwela-Lembwa.

Parmi les 27 patients référés par les structures, on note que 11 (soit 40%) ont été référé pour anémie sévère ; 7 (soit 25,93%) pour vomissement répété ; 5 soit 18,52% pour convulsion répétée ; 3 soit 11,11% pour coma et enfin 1 soit 3,70% pour autres complications.

Les plaintes les plus récurrentes relevées par les parents des enfants malades sont : la fièvre avec 204 enfants représentant 93,6 % des cas, suivi de la pâleur de l'enfant dont 146 cas, soit 67,0 %, ensuite les vomissements (98 cas, dont 45,0 %), les convulsions (63 cas, dont 28,9 %), l'anorexie (55 cas, dont 25,2 %), les douleurs abdominales (44 cas, dont 20,2 %) ; et d'autres cas peu fréquents comme des pleurs incessants (33 cas, dont 15,1 %), le regard plafonné (19 cas, dont 8,7 %), le coma (12 cas, dont 5,5 %) et autres signes non mentionnés ici (11 cas, dont 5,0 %).

Tableau 8: Répartition des patients atteints du paludisme grave selon les complications cliniques observées.

Sur les 218 enfants de 0 à 59 mois ayant présenté des complications on observe que la détresse respiratoire était notée chez 54 patients (24,8 %), suivi de l'hypoglycémie avec 51 cas (23,4 %), le neuropaludisme avec 46 des patients (21,1 %), puis de l'anémie sévère avec 22 cas (10,1 %), 11 cas soit 5,0 % pour la convulsion à répétition. La fièvre bilieuse hémoglobinurique n'était notée que chez 8 malades soit 3,7 %.

Tableau 9: Répartition des malades selon les diagnostics associésau paludisme

Sur les 13 cas cités, la verminose vient en tête avec 134 cas (soit 61,5 %), suivi d'anémie légère (114 cas dont 52,3 %), ensuite la bronchopneumonie (51 cas dont 23,4 %), la gastroentérite (46 cas dont 21,1 %), la déshydratation (33 cas dont 15,1 %), la rhinopharyngite(24 cas dont 11,0 %), la malnutrition (23 cas dont 10,6 %), la bronchite(19 cas, soit 8,7 %), la pneumopathie(8 cas dont 3,7 %), l'intoxication médicamenteuse et la méningite (4 cas chacune, soit 1,8 %), la fièvre typhoïde, avec 3 cas, soit 1,4 % et un seul cas d'amygdalite (0,5 %).

Tableau 10: Répartition des malades selon le mode de diagnostic utilisé.

En ce qui concerne le mode de diagnostic, pour 88,1%, le diagnostic était clinique et biologie ; et pour une minorité soit 11,9% il n'était que clinique.

Tableau 11: Répartition des malades selon les types d'examens effectués.

La goutte épaisse était de plus en plus effectuée (sur 168 patients, soit 77,1 %), et très peu réalisé le Test de Diagnostic Rapide (TDR) (sur 26 patients, soit 11,9 %). Notons, par ailleurs que l'examen de frottis mince n'avait été effectué sur aucun cas.

Tableau 12 : Répartition des malades selon les résultats de la Goutte Epaisse.

Sur un total de 169 examens de Goutte Épaisse réalisés, 156 cas (soit 92,3 %) se sont avérés positifs contre 13 cas négatifs (7,7 %).

La majorité des cas (le mode) ont tombé sur une parasitémie « ++ », 82 cas sur le total des 156 examens de la Goutte Épaisse effectués, (soit 52,6 %) ; 45 cas « +++ » soit (28,8 %) ; 21 cas avaient « + » (soit 13,5 %) et 8 cas avaient « ++++ » (soit 5,1 %).

Tableau 14: Répartition des malades selon les résultats du Test de diagnostic Rapide (TDR).

Sur 25 cas soumis à l'examen de TDR, 17 cas (soit 68,0 %) ont été positifs et 8 cas (soit 32,0 %) ont été négatifs.

A la lumière de ce graphique, 72 soit 33,03% n'avait pas été dosé pour l'hémoglobine ; 80 patients (36,70 %) avaient une hémoglobinémie supérieure à 5g/dl, suivi de 43 patients (19,72 %) avec une hémoglobinémie égale à 5g/dl. L'hémoglobinémie inférieure à 5 g/dl n'était retrouvée que chez 23 patients(10,55 %).

Graphique 3: Répartition des malades selon les types de traitement reçu avant l'hospitalisation.

Sur 218 patients hospitalisé ayant bénéficié d'un traitement à domicile, 96 patients (soit 44,0 %) avaient reçu un traitement de type moderne, 68 patients (31,2 %) avaient reçu un traitement traditionnel ; 31 soit 14,2% n'avaient reçu aucun traitement et 23 patients soit (10,6 %) avaient mélangé un traitement moderne à un traitement traditionnel

Tableau 15: Répartition des malades en fonction de la molécule antipaludéen reçue en hospitalisation.

Il est remarquable sur ce tableau que 114 (soit 52,3 %) des malades avaient récu la quinine injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé ; 93 patients (soit 42,7 %) avaient récu l'artésunate injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé alors que seulement 11 enfants (soit 5,0 %) avaient recu l'artémether injectable

Tableau 16: Répartition des malades en fonction du respect de traitement instauré.

Le traitement a été respecté dans 94,5 % (206 cas) contre 5,5 % (12 cas) où le suivi avait posé problème.

L'évolution des patients s'est présentée comme suite : la guérison était observée sur 201 enfants (soit 92,2 %) ; 9 enfants (soit 4,1 %) étaient perdus de vue ; 5 (soit 2,3 %) étaient décédés et 3 enfants (soit 1,4 %) étaient transférés.

Tableau 18 : Répartition des intrants (GE/Frottis/TDR) en fonction de la disponibilité pour les examens para-cliniques à l'HGR de Mwela-Lembwa.

Le résultat de ce tableau montre que 192 soit 88,1 % des patients hospitalisés pour le cas de paludisme grave ont eu accès aux examens para-cliniques contrairement aux 26 soit 11,9 % patients où les examens para-cliniques n'ont pas été réalisés suite à la rupture des intrants.

La rupture des intrants pour les examens para-cliniques pourait compromettre la bonne prise en charge chez les enfants atteints du paludisme grave.

Tableau 19: Répartition des médicaments antipaludéen prescrits en fonctionde la disponibilité à l'HGR

Sur un total de 218 patients hospitalisés à l'HGR de Mwela pour paludisme grave, 176 (81 %) de ces patients étaient servis en médicaments antipaludéen tandis que 42 (19 %) autre s'étaient retrouvés avec les ordonnances en main suite à la rupture des médicaments antipaludéen.

3.2. Analyse relationnelle

Tableau 20 : Relation entre âge et évolution finale des patients atteints de paludisme.

Quelle est la tranche d'âge de l'enfant? (en mois)	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital					Kh²	ddl	Pv
Quelle est la tranche d'âge de l'enfant? (en mois)	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	TOTAL	Kh²	ddl	Pv
0-11	12	1	0	0	13	9,35	1	0,673
12-23	27	1	0	0	28
24-35	68	1	3	1	73
36-47	53	4	1	0	58
48-59	41	2	1	2	46
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance n'est pas significative entre l'âge et l'évolution finale du malade. Kh²=9,35; ddl= 1 ; Pv=0,673

Quel est le sexe de l'enfant?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	0,59	3	0,102
Masculin	108	5	2	2	117
Féminin	93	4	3	1	101
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance n'est pas significative entre le sexe et l'évolution finale des patients. Kh²=0,59; ddl=3 ; Pv=0,102

Tableau 22: Relation entre mode d'arrivée à l'hôpital et l'évolution finale.

Est-ce que le malade a-t-il été référé ou il est venu de soi-même?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	38,98	3	0,001
Référé	19	2	5	1	27
Venu de soi-même	182	7	0	2	191
TOTAL	201	9	5	3	218

La relation est très significative entre le mode d'arrivée etl'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. Chi2=38,98; ddl=3 ;Pv=0,001

Tableau 23 : Relation entre types de Complications et l'évolution finalede l'enfant à l'hôpital

L'enfant a-t-il présenté de complications ? si oui, lesquelles ?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	Kh²	ddl	Pv
Non réponse	26	0	0	0	26	38,14	2	0,004
Anémie sévère	15	2	3	2	22
Neuropaludisme	40	3	2	1	46
Fièvre bilieuse hémoglobinurique	7	1	0	0	8
Détresse respiratoire	52	2	0	0	54
Hypoglycémie	51	0	0	0	51
Convulsions à répétition	10	1	0	0	11
TOTAL	201	9	5	3	218

La relation est très significativeentre les types de complications et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2 = 38,14 ; ddl = 2 ;Pv=0,004

Tableau 24 : relation entre la parasitémie et l'évolution finale des patients

Si l'examen de la goutte épaisse a été positif, quelle a été sa parasitémie	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	Kh²	ddl	Pv
Non réponse	58	4	0	0	62	11,33	12	0,501
+	19	1	1	0	21
++	72	4	3	3	82
+++	44	0	1	0	45
++++	8	0	0	0	8
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance n'est pas significative entre la parasitémie et l'évolution finale de l'enfant. chi2 = 11,33 ;ddl = 12 ;Pv = 0,501

Tableau 25 : relation entre pathologies associées et l'évolution finale de l'enfant.

L'enfant a-t-il eu des pathologies associées ? Si oui, laquelle ou lesquelles?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	Kh²	ddl	Pv
Non réponse	32	3	0	0	35	42,61	4	0,314
Méningite	4	0	0	0	4
Verminose	127	3	3	1	134
Fièvre typhoïde	3	0	0	0	3
Pneumopathie	7	0	0	1	8
Malnutrition	21	0	1	1	23
Amygdalite	1	0	0	0	1
Bronchite	18	0	1	0	19
Anémie légère	110	3	1	0	114
Bronchopneumonie	48	2	0	1	51
Rhinopharyngite	22	2	0	0	24
Déshydratation	30	1	2	0	33
Gastroentériteaiguë fébrile	4	2	2	0	46
Intoxication médicamenteuse	3	1	0	0	4

La dépendance n'est pas significative entre les pathologies associées et l'évolution finale des patients. chi2 = 42,61 ;ddl=4 ;Pv=0,314.
Tableau 26: relation entre les signes présentés avant l'hospitalisation et l'évolution finale du patient.

Quels sont les signes qu'a présentés l'enfant avant d'être amené à l'hôpital?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant de l'hôpital?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total	Kh²	ddl	Pv
Fièvre	189	8	4	3	204	42,22	27	0,031
Pâleur	133	8	4	1	146
Convulsions	53	3	4	3	63
Vomissements	89	6	2	1	98
Anorexie	52	2	0	1	55
Douleurs abdominales	43	1	0	0	44
Regard plafonné	16	0	1	2	19
Pleurs incessants	32	0	1	0	33
Coma	8	2	2	0	12
Autres	10	1	0	0	11

La dépendance est significative entre les signes présentés à l'arrivée et l'évolution finale chi2 = 42,22 ;ddl = 27 ;Pv = 0,031.

Tableau 27: relation entre mode de diagnostic utilisé et l'évolution finale de l'enfant.

Quel est le mode de diagnostic utilisé pour le cas de paludisme grave?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total
Clinique	23	3	0	0	26	5	3	0,832
Clinique + biologique	178	6	5	3	192
Total	201	9	5	3	218

La dépendance n'est pas significative entre le mode de diagnostic et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2=5 ;ddl=3 ;Pv=0,832.

Tableau 28: relation entre taux d'hémoglobine et évolution finale de l'enfant.

Quel est le taux d'hémoglobine de l'enfant? (en g/dl)	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total
Non réponse	69	2	0	1	72	2,918	9	0,001
< 5 g/dl	16	2	3	2	23
=5 g/dl	40	3	0	0	43
> 5 g/dl	76	2	2	0	80
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance est très significative entre le taux d'hémoglobine et l'évolution finale du patient. chi2 = 2,918 ; ddl = 9, Pv = 0,001.

Tableau 29: relation entre le traitement antipaludique reçu et l'évolution des patients pendant l'hospitalisation.

L'enfant a-t-il reçu un antipaludique ? Si oui, le quel ?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total
Artésunateinjectable+ACT (ou Quinine Ce)	82	7	2	2	93	2,540	6	0,001
Quinine injectable +ACT (ou Quinine Ce)	111	2	1	0	114
Artémether injectable	8	0	2	1	11
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance est très significative entre le traitement reçu et l'évolution finale des patients. chi2 = 2,540 ; ddl = 6 ;Pv= 0,001

Tableau 30: relation entre respect du traitement et évolution des patients en hospitalisation.

Est-ce que la durée du traitement a été respectée?	Quelle est l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital ?					Kh²	ddl	Pv
	Guéri	Perdu de vue	Décédé	Transféré	Total
Oui	194	4	5	3	206	45,39	3	0,001
Non	7	5	0	0	12
TOTAL	201	9	5	3	218

La dépendance est très significative entre la durée du traitement et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2 = 45,39 ; ddl = 3 ;

CHAPITRE QUATRIEME : DISCUSSION DES RESULTATS

4.1. Données sociodémographiques

Les résultats d'âge dans cette étude ont montré que soit 33,5 % avaient l'âge compris entre 24-35 mois ; soit 26,6 % avait l'âge compris entre 36 à 47 mois ; 21,1 % se situait entre 48 et 59 mois ; pour 12,8 %, l'âge variait entre 12-23 mois, et enfin ; l'âge de 13 enfants soit 6,0 % se situait entre 0 et 11 mois. Les analyses n'ont pas montré de dépendance significative entre l'âge et l'issue finale des enfants à l'hôpital. Kh²=93,5; ddl= 1 ; Pv=0,673

Généralement dès les premiers mois de la vie, les enfants particulièrement de 0-59 mois bénéficient encore de la protection des anticorps maternels transmis pendant la vie intra-utérine. C'est ce qui explique le faible taux des enfants de 0-11 mois. Toutefois, tous les enfants de moins de 59 mois sont très vulnérables au paludisme. Comme les résultats l'ont prouvé, l'issue finale ne dépend pas de l'âge.

L'étude menée par Traore (2009) au mali sur l'évaluation de la qualité de prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans dans le CS Réf de Kati a également trouvé que les enfants de moins de 12 mois étaient minoritaires de l'échantillon.

Bien que menée chez les enfants de plus de 0-15 ans, l'étude d'Ouattara (2007) confirmeégalement que la tranche d'âge n'influence pas le devenir (Khi2 = 4,82 P =0,43)

Malgré une réduction considérable des taux de morbidité et de mortalité du paludisme depuis 2000, plus de300.000 enfants de moins de 5 ans sont morts du paludisme en 2015, la majorité de ces décès survenant enAfrique subsaharienne (CDC et al. 2016).

A propos du sexe, les résultats ont révélé un taux de 53,7% pour le sexe masculin contre 46, 3% de sexe féminin. Comme remarqué sur l'âge, les résultats sur le sexe ont aussi montré que ladépendance n'est pas significative entre le sexe et l'évolution finale des patients. Kh²=0,590; ddl=3 ; Pv=0,102.

Traoré (2009) a également trouvé que le sexe masculin est autant touché de paludisme que le sexeféminin avec un ratio H/F de 1.005. Les études de Samou et al.(cité par Traoré, 2009) au Burkina Faso à Ouagadougouont trouvé un ratio H/F de 1.11 et Keita trouve 1.14 tous en faveur du sexemasculin.

Les résultats sur le temps écoulé entre le début des symptômes et la décision de consulter montrent que les parents d'enfants malades prenaient la décision après en moyenne 2,84 jours, c'est-à-dire, après en moyenne 2 jours 20 heures et 10 minutes, avec une variabilité de 14 heures et 24 minutes (Ecart-type 0,60 jour). La majorité des parents c'est-à-dire 73,4 %, (soit 160 parents,) amenait leurs enfants à l'hôpital 2 à 6 jours après le déclenchement de la maladie, 33 parents soit 15,1 % avaient amené leurs enfants après 2 à 3 jours, suivi de 16 parents soit 7,3 % qui avaient amené leurs enfants après plus de 7 jours ; enfin 9 enfants soit 4,1 % ont été amenés à l'Hôpital après 1jour du début de l'épisode.

Ceci est typique pour nos milieux ruraux où la population consulte toujours en retard après avoir tenté plusieurs fois ailleurs.

Médecins Sans Frontières (2018) indique que beaucoup d'enfants de moins de cinq ans meurent chaque jour en RDC du fait qu'ilsne sont pas soignés à temps.

Selon ONG, un enfant malade de paludisme simple peut être diagnostiqué en 15 minutes. Cet enfant mettra en moyenne trois jours à guérir avec du repos et des médicaments antipaludéens.A l'inverse, prévient l'organisation, renoncer aux soins peut entraîner des complications du paludisme en particulier chez les jeunes enfants, qui peuvent être exposés à l'anémie, à des soucis neurologiques, à l'hypoglycémie voire à la mort.MSF relève aussi l'existence des nombreux obstacles pour accéder au traitement en RDC, notamment l'insécurité.

OMS (2017) insiste aussisur le fait que le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l'intensité de la maladie et permettent d'éviter le décès. Ils contribuent aussi à réduire la transmission du paludisme.

Le paludisme est une maladie de la pauvreté. Lorsque les services antipaludiques ne sont pas gratuits, la pauvreté constitue un obstacle important à la prévention et à la prise en charge. La maladie peut aussi entretenir la pauvreté si le coût des soins est inégalement réparti entre les communautés et les ménages. Dans certains cas, le paludisme touche de manière disproportionnée les migrants, les réfugiés, les populations autochtones, les prisonniers, les personnes vivant dans des zones isolées ou reculées, ou encore celles travaillant dans des régions à risques élevés. Cette inégalité est d'autant plus marquée chez les personnes qui ne bénéficient d'aucune information sanitaire du fait de barrières linguistiques ou culturelles. (Fond Mondial, 2017).

4.2.Données cliniques

S'agissant des modes d'arrivée à l'hôpital, 27 (soit 12,4%) des patients ont été référés par les structures et 191 soit (87,6%) ont directement consulté d'eux-mêmes. La relation est très significative entre le mode d'arrivée et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital (Chi2 = 3,898, ddl = 3, Pv= 0,001).

L'étude de Diarra (cité par Traoré) a trouvé un taux de référence de 12,71% des patients référé, chiffre très proche à notre étude (12,4%).

Le faible taux de référence dans les structures trouve plusieurs explications : beaucoup d'enfants référés disparaissent en cours de route sans arriver au lieu de référence. Certains meurent compte tenu de la distance, d'autres n'ont pas de moyens pour se déplacer et atteindre les structures de référence et ne se contentent qu'à se faire soigner traditionnellement,soit ils recourent aux charlatans.

Selon Cameroon Coalition Against Malaria (2010), le principal obstacle à la lutte contre le paludisme est la faible accessibilité aux services de soins par les populations vulnérables ; et même quand ces services sont disponibles, l'accès est parfois limité à cause des informations inadéquates.

Parmi les patients référés par les structures, on note que 40% ont été référé pour anémie sévère ; 25,93% pour vomissement répété ; 18,52% pour convulsion répétée ; 11,11% pour coma et enfin 3,70% pour autres complications.

UNICEF (2017) souligne que le paludisme est également un facteur important d'anémie chez les enfants affectant gravement la croissance et le développement. Une infection paludéenne entraîne une anémie grave chez la femme enceinte et d'autres maladies chez la mère ; c'est en outre un facteur d'insuffisance pondérale à la naissance, une des causes majeures de mortalité chez le nourrisson, ainsi que d'une croissance et d'un développement insuffisants.

OMS (2017) note que Le paludisme est une affection fébrile aiguë. Chez un sujet non immunisé, les symptômes apparaissent généralement au bout de 10 à 15 jours après la piqûre de moustique infectante. Les premiers symptômes : fièvre, maux de tête et des frissons peuvent être modérés et difficiles à attribuer au paludisme. S'il n'est pas traité dans les 24 heures, le paludisme à Plasmodium falciparum peut évoluer vers une affection sévère souvent mortelle.Les enfants fortement atteints développent fréquemment un ou plusieurs des symptômes suivants: anémie sévère, détresse respiratoire consécutive à une acidose métabolique ou paludisme cérébral. Sur les 218 enfants de 0 à 59 mois ayant présenté des complications on observe que la détresse respiratoire était notée chez 54 patients (24,8 %), suivi de l'hypoglycémie avec 51 cas (23,4 %), le neuropaludisme avec 46 des patients (21,1 %), puis de l'anémie sévère avec 22 cas (10,1 %), 11 cas soit 5,0 % pour la convulsion à répétition. La fièvre bilieuse hémoglobinurique n'était notée que chez 8 malades soit 3,7 %.

La relation est très significative entre les types de complications et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2 = 3,814 ; ddl = 2, Pv = 0,004.

A propos des pathologies associées, 61,5 % avaient la verminose ; anémie légère était observée chez 52,3 % ; la bronchopneumonie chez 23,4% ; 21,1 % avaient la gastroentérite ; la déshydratation était observée chez 15,1% ; pour la rhinopharyngiteil y a eu 11,0 % ; la malnutrition chez 10,6 % ; la bronchite8,7 % ; la pneumopathie. Il y avait également l'intoxication médicamenteuse et la méningite avec 1,8 % pour chacun. La fièvre typhoïde était observée chez 1,4 % et un seul cas d'amygdalite soit 0,5 %.

La dépendance n'est pas significative entre les pathologies associées et l'évolution finale des patients. chi2 = 0,426, ddl = 4, Pv = 0,314.

OMS (2013) note que le paludisme grave peut reproduire le tableau de nombreuses autres maladies, également courantes dans les pays d'endémie, dont les plus importantes sont les infections du système nerveux central, la septicémie, la pneumonie sévère et la fièvretyphoïde.

Il faut également penser à d'autres diagnostics différentiels : grippe, dengue et autres arboviroses, hépatites, leptospiroses, fièvresrécurrentes, fièvreshémorragiques, infections a rickettsies, gastroentérites et, en Afrique, les trypanosomes humaines.

4.3. Données biologiques

En ce qui concerne le mode de diagnostic, pour 88,1%, le diagnostic était clinique et biologique ; et pour une minorité soit 11,9% il n'était que clinique.

La dépendance n'est pas significative entre le mode de diagnostic et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2 = 5, ddl = 3, Pv = 0,832.

Pour poser le diagnostic du paludisme grave, l'OMS (2013) recommande de recourir à plusieurs paramètres parmi lesquelsles paramètres cliniques et biologiques. Elle recommande de faire une évaluation clinique rapide, en s'intéressant en particulier à l'étatgénéral, l'état de conscience, la tension artérielle, la fréquence et la profondeur de la respiration, ainsi que la pâleur. Rechercher la présence d'une raideur de la nuque et d'une éruptioncutanée pour exclure des diagnostics différentiels. Si la confirmation parasitologique du paludisme ne peut pas être obtenue facilement, faire une goutte épaisse ou un frottis et démarrer le traitement de paludisme grave sur la base du tableau clinique.

Le Programme Mondial de lutte contre le Paludisme de OMS (2012) recommande à ce que dans toutes les circonstances, il soit procédé à une confirmation parasitologique du paludisme au moyen d'un test de diagnostic de qualité garantie avant de commencer le traitement. C'est uniquement si l'on n'a pas la possibilité de poser un diagnostic parasitologique dans les deux heures suivant l'arrivée d'un malade qu'on devra envisager untraitement sur la seule suspicion clinique d'une infestation palustre.

La goutte épaisse était de plus en plus effectuée chez 77,1 %, et le Test de Diagnostic Rapide chez 11,9 %. Notons, par ailleurs que l'examen de frottis mince n'avait été effectué sur aucun cas.

Sur un total de 169 examens de Goutte Épaisse réalisés, 156 cas (soit 92,3 %) se sont avérés positifs contre 13 cas négatifs (7,7 %). Sur 25 cas soumis à l'examen de TDR, 17 cas (soit 68,0 %) ont été positifs et 8 cas (soit 32,0 %) ont été négatifs.

OMS (2013) note que l'examen au microscope est la méthode de référence et l'option préférée pour le diagnostic du paludisme. Dans pratiquement tous les cas, l'examen de la goutte épaisse et du frottis sanguin met en évidence des plasmodies. La goutte épaisse est plus sensible que le frottis pour repérer une parasitémie faible.

Nauet al. (2011) soulignent également que le diagnostic parasitologique du paludisme est une urgence, les résultats devant être rendus dans un délai maximum de deux heures. L'examen de référence, bien qu'opérateur-dépendant, reste l'analyse microscopique du frottis sanguin et de la goutte épaisse. Cet examen permet d'affirmer la présence de parasites, d'identifier l'espèce et de quantifier la parasitémie.

Il existe d'autres techniques, qui permettent de supprimer le facteur humain, et de faire un diagnostic rapide du paludisme.

OMS (2012) estime qu'il est possible de confirmer rapidement un paludisme par un examen microscopique de qualité ou un test de diagnostic rapide de qualité, capables de détecter une infestation à Plasmodium falciparum (Pf) et/ou à Plasmodium vivax (Pv). Dans la plupart des pays, les deux méthodes sont nécessaires car l'examen microscopique et les TDR ont souvent un rôle différent à jouer en fonction de la situation clinique ou du lieu de soins.

S'agissant du dosage de l'hémoglobine 72 soit 33,03% n'avait pas été dosé pour l'hémoglobine ; 80 patients (36,70 %) avaient une hémoglobinémie supérieure à 5g/dl, suivi de 43 patients (19,72 %) avec une hémoglobinémie égale à 5g/dl. L'hémoglobinémie inférieure à 5 g/dl n'était retrouvée que chez 23 patients(10,55 %).

La dépendance est très significative entre le taux d'hémoglobine et l'évolution finale du patient. chi2 = 0,292 ; ddl = 9, Pv = 99,94%.

4.4.Qualité de la prise en charge et évolution finale

Parmi les patients hospitalisé ayant bénéficié d'un traitement à domicile, soit 44,0 % avaient reçu un traitement de type moderne ;31,2 % avaient reçu un traitement traditionnel ; 14,2% n'avaient reçu aucun traitement et 10,6 % avaient mélangé un traitement moderne à un traitement traditionnel.

Dans un contexte de pauvreté accentuée, l'accès aux soins reste difficile pour les populations. Certains Congolais recourent à l'automédication, d'autres à la médecine traditionnelle à base de plantes (citronnelle, feuilles de papayer, « Kongo bololo ») ou d'une noix communément appelé «Ngadiadia »... Avec la prolifération des églises de réveil, d'autres encore cherchent leur guérison dans la prière. Outre ces couches défavorisées, il existe des populations déplacées ou réfugiées qui vivent dans une telle précarité qu'elles sont d'autant plus vulnérables à toute maladie dont le paludisme. (Munsala et Engulu, 2018)

Les schémas thérapeutiques administrés font remarquer que 114 (soit 52,3 %) des malades avaient récu la quinine injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé ; 93 patients (soit 42,7 %) avaient récu l'artésunate injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé alors que seulement 11 enfants (soit 5,0 %) avaient recu l'artémether injectable.

Les analyses montrent une dépendance très significative entre le traitement reçu et l'évolution finale des patients. chi2 = 25,40 ;

OMS (2013) recommande à ce que pour le paludisme grave, administrer les agents antipaludiques par voie parentérale au minimum pendant 24 heures, même sientre-temps le patient parvient àtolérer des médicamentsPeros. Ensuite, prescrire une cure complète d'une association médicamenteusea base d'artémisinine (ACT) efficace là oul'infection a étécontractée. Le PNLP recommande la même ligne de conduite.

Plusieurs essais ont testé chez l'enfant africain l'Artémether pendant 5 jours versus quinine avec dose de charge. Tous ont montré une excellente tolérance et une efficacité équivalente à celle de la quinine, avec cependant une tendance au réveil de coma plus tardif malgré une clairance parasitaire plus rapide. Une revue générale récente confirme les résultats cliniques comparables à tout âge des dérivés de l'artémisinine et de la quinine (28). Leur utilisation en monothérapie expose cependant à des rechutes précoces du fait d'une demi-vie courte, d'où la prescription en relais d'un autre antipaludique, notamment la méfloquine synergique in vitro avec l'artémisinine. Imbert et Gendrel (2002).

L'étude de Nsimba et al. (2018) sur la comparaison de l'efficacité de la quinine à l'Artésunate injectable dans la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois à l'HGR de Kenge a confirmé que la réponse thérapeutique de l'Artésunate s'avère plus efficace que celle la quinine à 99% de seuil de confiance (Khi²= 17,11, ddl =1, p=0,00).

Quant au respect du traitement, 94,5 % ont respecté leur traitement contre 5,5 % où le suivi avait posé problème. La dépendance est très significative entre la durée du traitement et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital. chi2 = 4,539, ddl = 3, Pv = 0,001
L'évolution des patients a été caractérisée par la guérison pour 92,2 %; 4,1 % étaient perdus de vue ; 2,3 % étaient décédés et 3 enfants (soit 1,4 %) étaient transférés.

L'étude de Ouattara (2007) a révélé une baisse de létalité hospitalière à 15,52% contre un taux de guérison à82,27% des cas et sans séquelle. Les 2,22% des cas sont des cas d'abandon.

4.5. Disponibilité des intrants

Le résultat de ce tableau montre que 192 soit 88,1 % des patients hospitalisés pour paludisme grave ont eu accès aux examens para-cliniques contrairement aux 26 soit 11,9 % patients dont les examens para-cliniques n'ont pas été réalisés suite à la rupture des intrants.

Aubry et Gaüzère (2017) relayent que les produits utilisés dans la lutte anti-palustre ont continué d'être fournis en 2016 aux pays d'endémie palustre : moustiquaires imprégnées d'insecticides (MII), tests de diagnostic rapide (TDR), traitements par combinaison thérapeutique à base d'artémisinine (ACT). L'Afrique subsaharienne a reçu la grande majorité de ces produits. Cinq cent cinq millions de MII ont été livrés en Afrique sur les 582 millions livrés dans le monde entre 2014 et 2016. Deux cent soixante -neuf millions de TDR ont été distribués en 2016 en Afrique sur un total de 312 dans le monde. Le nombre de traitements par ACT distribués par les Programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP) au secteur public a augmenté de 192 millions en 2013 à 198 millions en 2016. Presque tous (99%) les ACT distribué l'ont été dans larégion Afrique. Toutefois, l'accès au système de santé publique reste limité, en particulier en Afrique où seulement un tiers (34%) des enfants ayant de la fièvre a sollicité des soins dans le secteur de lasanté publique.

Conclusion

Le paludisme grave constitue une urgence thérapeutique, étant donné sa grande évolutivité et son pronostic redoutable chez l'enfant. La quinine reste jusqu'à ce jour le traitement de référence. Les dérivés de l'artémisinine sont de plus en plus utilisés en raison de leur facilité d'emploi, au risque de voir émerger des résistances en l'absence d'association. Malgré cela, les ruptures de stock fréquent rendent ces dérivés de l'artémisinine rare sur le marché.

La prise en charge du paludisme chez les enfants de 0-59 mois à l'HGR Mwela-Lembwa a révélé que 53,7% étaient de sexe masculin contre 46, 3% de sexe féminin. La majorité des parents (73,4 %), amenait leurs enfants à l'hôpital 2 à 6 jours après le déclenchement de la maladie.

En ce qui concerne le mode de diagnostic, pour 88,1%, le diagnostic était clinique et biologique ; et pour une minorité soit 11,9% il n'était que clinique.

Les schémas thérapeutiques administrés font remarquer que 52,3 % des malades avaient récu la quinine injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé ; soit 42,7 % avaient récu l'artésunate injectable associée à l'ACT ou quinine comprimé alors que seulement 11 enfants soit 5,0 % avaient recu l'artémether injectable

L'évolution des patients a été caractérisée par la guérison pour 92,2 %; 4,1 % étaient perdus de vue ; 2,3 % étaient décédés et 3 enfants (soit 1,4 %) étaient transférés.

S'aggissant de la disponibilité des intrants, 88,1 % des patients hospitalisés pour paludisme grave ont eu accès aux examens para-cliniques parcontre 11,9 % des patients n'ont réalisés ces examens suite à la rupture des intrants et ; 81 % de ces patients étaient servis en médicaments antipaludéen par contre19 %n'ont pas pu en bénéficier suite à des ruptures de stock et étaient forcés de chercher des médicaments dans des pharmacies.

Les analyses réalisés ont établi une dépendance très significative entre le mode d'arrivée, types de complications, la durée du traitement, le taux d'hémoglobine, le traitement reçu et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital.

La dépendance a également été significative entre les signes présentés à l'arrivée et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital.

Aucune dépendance significative n'a été observée entre les pathologies associées, le mode de diagnostic, la parasitémie, l'âge et le sexe et l'évolution finale de l'enfant à l'hôpital.

Au regard de ces résultats, nous rejetons notre première hypothèse car le protocole national est respecté sur les critères de diagnostic et de prise en charge du paludisme grave ; nous confirmons partiellement notre deuxième hypothèse au regard de la minorité des patients qui n'ont pas reçu les traitements suite aux ruptures et enfin nous rejetons notre troisième hypothèse car l'évolution des patients est bonne avec 92,2% du taux de guérison.

- D'assurer une bonne gestion des stocks des intrants nécessaires pour le paludisme afin d'être rassuré de la qualité des soins

- D'amener toujours les enfants à temps pour une bonne prise en charge, ce qui va leur épargner des complications

- D'éviter de donner des traitements indigènes qui n'ont pas toujours prouvés leur efficacité sur le paludisme

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ANNEXE

Thème : Evaluation de la qualité de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0-59 mois à l'Hôpital Général de Référence de Mwela-Lembwa.

Je suis Carlos Ntungidi, étudiant en deuxième licence en santé communautaire à l'ISTM Marie Reine de la Paix de Kenge.

Je fais mon mémoire de fin de cycle sur l'évaluation de la qualité de prise en charge des enfants de 0-59 mois atteints de paludisme grave. C'est pour cette raison que je désire vous rencontrer pour un petit entretien de 15-20 minutes.

Date de l'enquête......................... N° de la fiche..........................

I. DONNEES SOCIODEMOGRAPHIQUES

1= Mwela-Lembwa /___/ 2= Matari /___/ 3= Makaya /___/ 4= Kiamfu /___/5= Mavunda/___/ 6= Kulonda /___/

II. DONNEES CLINIQUES

Q4. Combien d'enfants de 0-59 mois atteints du paludisme grave hospitalisés du 25 avril au 25 juin 2018 ?

Q5. Combien de jours se sont écoulés avant que l'enfant soit conduit à l'Hôpital ?

Q6. Quels sont les signes qu'a présentés l'enfant avant de venir à l'hôpital ?

Q8.En dehors du paludisme, y-a-t- il eu d'autres pathologies (diagnostics) associées ?

III. DONNEES BIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES

Q9. Quel est le mode de diagnostic utilisé pour les cas de paludisme grave ?

IV. DONNEES THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIVES

Q13. L'enfant a-t-il reçu les traitements antipaludiques en hospitalisation?

1. Artésunate injectable + ACT (ou quinine co) : 1 = oui /___/

2. Quinine injectable + ACT (ou quinine co) : 1 = oui /___/

4. Autres (à spécifier) /___/..........................................................

1. Manque d'argent /___/ 2.Intolérance de médicament par l'enfant /___/ 3. Evasion de l'enfant /___/

Q15. Est-ce que les enfants avec anémie sévère ont bénéficié de la transfusion ?

6= autres (à spécifier) /____/........................................................

V. DISPONIBILITE DES INTRANTS

Q18.Les intrants pour les examens para-cliniques (TDR/GE/Frottis sanguin) étaient-ils toujours disponibles ?

Q19.Les médicaments antipaludéens prescrits pour l'enfant étaient-ils toujours disponibles ? 1. Oui /____/ 2. Non /____/

Evaluation de la qualité de la prise en charge de cas de paludisme grave chez les enfants de 0 à 59 mois. Cas de l'hgr/Mwela-Lembwa.

0. Introduction générale

0.1. Problématique

0.1.1. Etat des lieux