1.5.2 Les complications
cardiovasculaires
Le prématuré est principalement menacé
par deux types de complications hémodynamiques : l'hypoperfusion
pulmonaire et la persistance du canal artériel [1, 20,
21].
1.5.2.1 L'hypoperfusion pulmonaire
L'hypoperfusion pulmonaire est une complication
hémodynamique non spécifique au prématuré, mais qui
complique fréquemment les situations de détresse respiratoire de
celui-ci.
La chute des résistances artérielles pulmonaires
est un des phénomènes essentiels de l'adaptation circulatoire
à la vie extra-utérine. Elle est sous la dépendance de
différents facteurs mécaniques (inflation aérique
pulmonaire), biochimiques (élévation de la PO2 alvéolaire
et capillaire, libération de prostaglandines, neutralité du pH)
et anatomiques (modification de la paroi des artérioles pulmonaires
parallèles à la maturation). L'ensemble de ces
phénomènes adaptatifs est extrêmement fragile, et la
réactivité vasculaire pulmonaire est très importante au
cours des premières heures de vie. Ainsi, toute situation
de stress néonatal, en particulier l'hypoxie et
l'acidose, peut aboutir à la persistance ou au retour à une
vasoconstriction artérielle pulmonaire responsable d'une hypertension
artérielle pulmonaire.
Dans les formes majeures avec hypertension pulmonaire supra
systémique, celle-ci entraîne un shunt droit-gauche exclusif par
le canal artériel et le foramen ovale, responsable d'un tableau clinique
d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie.
Le plus souvent, l'hypoperfusion pulmonaire est moins marquée et est
évoquée devant une discordance entre des besoins en
oxygène importants et la facilité d'obtention de PaCO2 normale
avec des paramètres de ventilation mécanique peu agressifs. Le
diagnostic d'hypoperfusion pulmonaire est au mieux confirmé par
l'échographie-Doppler cardiaque.
1.5.2.2 La persistance du canal artériel
Il s'agit de l'absence de fermeture fonctionnelle du
canal artériel.
Le canal artériel est situé entre la branche
gauche de l'artère pulmonaire et l'aorte. Il se ferme normalement par
vasoconstriction dans les premiers jours de vie.
Elle est d'autant plus fréquente que l'âge
gestationnel est faible.
Le diagnostic est évoqué au décours de la
phase aiguë d'une MMH devant des signes cliniques d'aggravation
respiratoire, ou encore devant l'existence d'un souffle systolique continu ou
d'une hyperpulsatilité des pouls fémoraux.
L'écho-Doppler cardiaque confirme le diagnostic et
évalue le retentissement hémodynamique.
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