Prévalence de la co-infection à gardnerella vaginalis et candida spp chez les femmes ayant été consulté à l'hôpital Laquintinie de Douala

II REVUE DE LA LITTÉRATURE

II.1 Système génital de la femme

II.1.1 Rappel sur l'anatomie et physiologie

L'appareil génital féminin est composé de deux secteurs. Le premier secteur comporte la vulve, le vagin et l'exocol, il est largement colonisé par la flore commensale ; le second secteur, composé de l'endocol, de la cavité utérine, de la cavité tubaire et du pelvi-péritoine est stérile (figure 3). Ces deux secteurs sont séparés par le col de l'utérus qui peut être considéré comme un véritable « verrou microbiologique » très efficace contre l'ascension des bactéries cervico-vaginales (Quentin, 2006).

Appareil génital haut : stérile Appareil génital bas : flore

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Figure 3: Coupe frontal de l'appareil génital féminin

Le vagin constitue un véritable carrefour reliant une zone stérile, l'utérus, à une zone septique, la peau, avec l'anus pour voisin immédiat. La colonisation microbienne est inéluctable. On y retrouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore d'origine intestinale (lactobacilles) et cutanée ( http://lanaturensvt.eklablog.com). Voir annexe 2.

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II.1.2 Flore vaginale

La flore vaginale se situe dans le vagin, partie de l'anatomie féminine. Elle est dominée par la présence du bacille de Döderlein (108 à 112 bactéries par ml) associé à de nombreuses autres espèces. Ces bactéries vivent en étroite interdépendance et constituent un véritable écosystème. En période d'activité génitale, le bacille de Döderlein forme 95 % de la flore vaginale normale. Venu de l'anus, les lactobacilles s'implantent et se multiplient dès la puberté, lorsque la sécrétion oestrogénique se produit. Celle-ci est responsable de la charge en glycogène de l'épithélium vaginal indispensable au développement du bacille de Döderlein

Les autres germes rencontrés dans le vagin normal sont des aérobies et anaérobies présents en quantité plus ou moins importante mais toujours minoritaires. Le bâtonnet Gram positif, qui est le bacille de Döderlein, est à l'origine de la fermentation lactique du glycogène qui régit l'acidité du vagin. Le maintien de cette acidité est l'un des moyens les plus efficaces pour le contrôle de la prolifération des germes opportunistes.

Le pH vaginal est normalement stable aux alentours de 4 (3,5 à 4,5), le maintien d'un tel pH demande donc : la présence du bacille de Döderlein qui transforme en acide lactique le glycogène et une trophicité vaginale correcte, essentiellement dépendante de la sécrétion oestrogénique, afin que l'épithélium soit riche en glycogène (GENESIS ; Mars 1999).

Cette flore est particulièrement importante par sa dimension, sa diversité, son évolution en fonction de l'âge et son rôle. Elle protège la muqueuse contre les infections et contribue à l'équilibre physiologique de l'appareil génital féminin. Cette flore est sous la dépendance de l'imprégnation oestrogénique. La flore vaginale normale (ou flore de Doderleïn) est en constante évolution ; elle peut subir d'importantes modifications physiologiques sous l'influence de nombreux facteurs tels que : l'âge, l'imprégnation hormonale, l'activité sexuelle, les contraceptifs et les conditions hygiéniques (Bergogne, 2007). Elle est principalement composée de lactobacilles (genre Lactobacillus, avec au moins huit espèces). Présente dès les premiers jours de vie de la jeune fille, elle reste pauvre jusqu'à la puberté ; puis les oestrogènes vont induire la sécrétion de glycogène, substrat favori des lactobacilles qui s'y développent dès lors chez la femme ménopausée, il y'a une disparition des lactobacilles (Bergogne, 2007.)

Le pouvoir acidifiant des bactéries de la flore de Doderleïn est à l'origine d'un pH vaginal compris entre 3,8 et 4,5 et permet ainsi de limiter la multiplication de la plupart des agents

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pathogènes (Leblanc, 2009). D'autres espèces de bactéries lactiques sont présentes à des taux très variables parmi lesquelles les corynébactéries, les staphylocoques et les entérocoques (Fauchere, 1997). Les Mycoplasmes sont également présents à l'état commensal, notamment ceux du groupe Ureaplasma (Ureaplasma urealyticum et Ureaplasma parvum et Mycoplasma hominis) (Bergogne, 2007). On peut trouver dans la cavité vaginale normale des Streptocoques, des Entérobactéries mais en proportions infimes ou occasionnelles (Bergogne, 2007 ; Fauchere, 1997). C'est ainsi que Doderleïn a établi qu'il existe quatre types de flore vaginale permettant d'évaluer la prédominance des bactéries lactiques ou des bactéries pathogènes dans le vagin :

- flore de type I : prédominance de la flore de Doderleïn, pH<4,5 ;

- flore de type II : flore de Doderleïn présente et majoritaire, mais il ya une flore de substitution (pathogène) sans morphologie dominante ;

- flore de type III : flore de substitution majoritaire, flore de Doderleïn rare ;

- flore de type IV : prédominance de la flore de substitution (Bohbot, 2008).

La flore normale est constituée de trois groupes et varie en fonction du milieu dont elle provient :

i) Groupe I : flore bactérienne de portage habituel (flore dominante) spécifiquement adaptée à la cavité vaginale : elle est essentiellement constituée de lactobacilles producteurs d'acide lactique (flore de Doderleïn) (Figure 2) de une à quatre espèces par femme ; classiquement observables à la coloration de Gram sous la forme de gros bacilles à Gram positif ; certaines espèces ont une apparence de bacilles à Gram positif plus fins voire coccoides, en courtes chainettes faisant penser à tort à des corynébactéries et des streptocoques.

ii) Groupe II : flore bactérienne issue de la flore digestive colonisant souvent les voies génitales maternelles observée chez 2 à 80 % des femmes selon les bactéries impliquées constituée de :

- Streptococcus agalactiae et Enterococcus ;

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Noyau de la cellule épithéliale Lactobacilles

Cellule épithéliale

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Figure 4 : Flore vaginale normale ou flore de Doderleïn (Quentin, 2006).

- Enterobactéries (E. coli) surtout mais aussi Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter et Serratia chez les patientes ayant reçu de multiples antibiothérapies ou ayant parfois été infectées par des produits contaminés (dans ce cadre, il est exceptionnellement isolé Pseudomonas et Acinetobacter) ;

- Staphylocoques à coagulase (+) et (-) ;

- Bactéries anaérobies (Bacteroïdes spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Mobiluncus) ;

- Gardnerella vaginalis ;

- Atopobium vaginae ;

- Mycoplasmes (en particulier Mycoplasma hominis et M. genitalium), Ureaplasma urealyticum, certains génogroupes de Haemophilus spécifiquement adaptés à la flore génitale ;

- Candida albicans.

iii) Groupe III : hôtes usuels de la flore oropharyngées colonisant exceptionnellement la cavité vaginale observée chez 0,1 à 2 % des femmes selon les bactéries en cause. Toutes les bactéries oropharyngées peuvent être isolées de la cavité vaginale mais le plus souvent il s'agit de

:

- Haemophilus influenzae et parainfluenzae ; - Streptococcus pyogenes ;

- Streptococcus pneumoniae ;

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- Neisseria meningitidis et autres Neisseria et Branhamella, Capnocytophaga (Quentin, 2006 ; Denis F et al., 2007).