Annexe I : Extrait du questionnaire Entrée
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Annexe II : Extrait du questionnaire 7 jours
5. L'enquêté donne-t-il sen
cansentemesttpour la recherche ?
D 1. Oui 0 2. Non
Terminer le questionnaire si Accord
='Non"
6. Qui a répondu au questionnaire ?
o 1. Victime de l'accident 0 2. Conjoint/Conjointe
q 3. Père/Mère 0 4. Frere/Saur
q 5. Ami 6. Autre lien
15. Quelle langue saves-vous lire ?
q 1. Le français
m 2. La langue parlée
q 3. Le français et la langue parlée
q 4. Aucune langue
q S. Ne veut pas répondre
Vouspouvec cacher plusieurs cases (3 au
maximum).
10. Quelle est la dernière classe que vous aven
fréquentée ?
q 1. Aucun
q 2.CP1
m 3.CP2
q 4.CE1
Q 5. CE2
q 6. CM1
q 7. CM?
Q S. Collège
q 9. Lycée
q 111. Université/Ecole supérieure
D 11. Ne veut pas répondre
17. En général, commentpapez-vous vos soins
?
q 1. Avec vos économies
q 2. Avec laide de votre famille
m 3. Avec une assurance maladie 0 4. Avec une
mutuelle
q 5. Avec une carte pour bénéficier de soins
gratuits
q 6. Autre
m 7. Ne veut pas répondre Tous poilue; cocher
plusieurs cases. La réponse est obligataire.
2015 - IRD - CRCHUM - CNRST - AGIR
1. Numéro Identifiant
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2.
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3.
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4.
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La réponse est obligatoire.
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5. Date d'appel
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6.
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7.
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8.
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3. Heure du début de l' eutr etien (heure à
la quelle MAIS commencez à échanger avec
l'enquêté)
4. La victime est-elle
décédée?
m 1 Oui O No::
Caractéristiques s ocio-démo graphique
s
7. Quel est nitre fige?
S. Vous êtes:
m 1 Un homme D 2 Une femme
9. Quelle est votre situation matrimoniale ?
m 1. Célibataire 0 2.
Mané(e)
q 3. En couple (Union libre) 4. Veuf(ve)
q 5. Sep are(e)/Divorce(e) Q 6. Ne veut pas
répondre
10. Hes-vous le chef de farnine ?
m 1. Oui 0 2. Non Q
3. Ne veut pas répondre Aller ü 12-A MENAGE
_PERM' si A IMISNAGS CHEF = 'Non"
11, Combien de per sonnes avez-vous à votre charge
(per sonnes vivent dans votre logement)?
La question n estpertinente que si A IftiliAGE CHEF
='Oui"
12. Si non, vivez-vous de manière permanente
(toutle temps) huts ce ménage ?
C) 1. Oui 2. Non 0 3. Ne veut pas
répondre La question n estpertinente que si A
MSNAGS CHEF = "Non"
13. Dans quel quartier habitez-vous ?
14. Quelle est votre religion?
q 1. Musulman 0 2_ Chrétien
q 3. Animiste D 4. Non croyant
q 5. Autre D 6. Ne veut pas répondre
Vouspouvec cocherplusieurs eases (2 au
maximum).
k
Perception et satisfaction de la plis e en
chargea conununication'Lûorination
18. Lu sque vous avez
été admis à l'hôpital vous-a-t m dit ce que
vous aviez ?
Q i. Oui 0 2. Non 3. Novent pas
répondre
19. Vous a-t-on explique les prescriptions des
sains?
Q 1. Oui Q 2. Non Q 3. Ne sait pas
Q 4. Ne veut pas répondre
Aller ù 22-I SATIS SCOUTE' si I INFO PRESCR7
='Non" ou I_INFO_PRESCRI = '2 e sait
pas"
xi
20. Fiiez-vous d'accid?
q 1. Oui D 2. Non
q 3. Sans opinion 0 4. Ne sait pas
o S. Ne veut pas répondre
La question n'est pertinente que si I INFO PRESCRI
='Oui"
xii
xiii
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