1.1.6 II/ METHODOLOGIE
1.1.7 II-1/ REVUE DOCUMENTAIRE
Si certains auteurs ont porté leurs analyses sur les
facteurs étiologiques qu'ils soient socio-économiques,
environnementaux et géographiques concourant à l'aggravation de
la morbidité, d'autres pensent que l'inefficacité des politiques
de santé caractérisée par l'insuffisance de l'offre des
soins ainsi que les difficultés à y recourir sont les principales
raisons qui rendent les populations vulnérables face à certaines
pathologies.
Gérard SALEM, dans son ouvrage
publié en 1998 et intitulé : « La
santé dans la ville : géographie d'un petit espace dense
(Pikine) affirme que : « l'insuffisance des ressources allouées au
secteur de la santé, conjuguée à un environnement naturel
souvent défavorable a conduit à une situation
épidémiologique où cohabitent à la fois les
maladies infectieuses et parasitaires typiques des pays en développement
(paludisme, tuberculose, rougeole) et les maladies dites de civilisation
typiques des pays industrialisés (maladies cardiovasculaires,
pathologies psychiatriques, maladies dégénératives,
traumatisme liés aux accidents de travail et de la circulation)».
Il ajoute dans un autre registre que : « la faiblesse du
couvert végétal, la diminution des surfaces d'infiltration ;
corollaire obligé de l'urbanisation, les densités de population,
la présence de nombreux cimetières, l'usage de fertilisants pour
les cultures périurbaines constituent autant de facteurs de risques
additionnés sur de petits espaces».
Il évoque ainsi à travers cet ouvrage les
sérieux problèmes de santé publique dus à la
croissance brutale et imprévue des villes mais aussi à l'absence
de moyens. Il montre clairement les aspects essentiels des problèmes de
santé en milieu urbain.
En outre, le Rapport sur la santé dans le monde 2007
expliquant les menaces sur la santé publique mondiale au
21ème siècle montre que : « la mobilité,
l'interdépendance, l'interconnexion extrême du monde
d'aujourd'hui, créé une multitude de conditions favorables
à la propagation rapide des maladies infectieuses, [....]. L'extension
géographique des maladies infectieuses progresse désormais
à une allure plus soutenue que jamais. »
Dans le bulletin de santé : Population
Reference Bureau on note que : « le lien entre comportement et
santé ressort d'autant plus claire lorsqu'on examine les dix principaux
facteurs de risques identifiés par l'OMS pour les décès et
les maladies évitables à l'échelle mondiale : insuffisance
pondérale de la mère et de l'enfant, pratiques sexuelles à
risques, hypertension, tabagisme, alcoolisme, insuffisance des ressources en
eau potable, services d'hygiène et d'assainissement inadéquats,
niveaux élevés de cholestérol, fumées
émanant des combustibles solides à l'intérieur des foyers,
carences en fer et indice élevé de masse corporelle (IMC) ou
surcharge pondérale. Selon l'OMS 40% des décès à
l'échelle mondiale sont attribués à l'un de ces six
facteurs. L'espérance de vie pourrait augmenter de cinq à dix ans
si ces risques pouvaient être réduits par des décisions
plus saines qu'elles soient prises par les individus, les communautés,
les systèmes de santé ou les gouvernements».
Les différents auteurs du système de
santé ont leur conception de la qualité privilégiant les
dimensions qui sont à leurs yeux essentiels. Le système de soins
inclus dans le système de santé, comprend l'offre et le recours
des soins de santé. Cependant le système de soins est
définis par PICHERAL(1984)comme : « l'organisation
des soins d'un point de vue administratif, juridique, économique, social
et spatial».
DUSSAULTetal pensent que chaque
individu a ses motivations personnelles à fréquenter une
structure de santé. Pour eux : « si on se place dans l'optique du
patient, ce sera son niveau de satisfaction personnelle. Après
l'accès géographique à la formation sanitaire, le patient
sera surtout sensible à la qualité de l'accueil et de la relation
avec le prestataire (écoute et respect), aux délais d'attente
pour obtenir rendez-vous et soins, à la qualité du cadre et
l'agrément du cabinet de consultation, au caractère
adéquat de l'information fournie ; un professionnel privilégiera
la conformité du traitement aux indications de la science
généralement admise (évidence, base de la médecine)
et aux meilleures pratiques (le regard et la vision de ces paires), les
gestionnaires seront soucieux de la conformité des soins à des
standards définis pour la prestation de services ou le
traitement».
L'accès aux soins est soumis en premier lieu aux
facteurs géographiques. La distance physique et l'organisation
socio-spatiale du système de soins peuvent constituer une contrainte ou
un avantage séparant ou rapprochant le malade du service de soins auquel
il prétend. La distance est un indicateur de la qualité de la
desserte des populations et de leur accessibilité. Selon
Pichérall'accessibilité est fonction du couple
distance/temps donc l'éloignement d'établissements de soins et de
la longueur du trajet à parcourir.
JOSEPH et PHILLIPS affirment également
que l'accessibilité de situation relève directement de la
proximité physique et peut se mesurer à l'aide d'une unité
de longueur. Certains indicateurs comme l'indicateur d'accessibilité aux
soins de santé primaires, le rayon moyen d'action (RMA) ou l'espace
médical (EM) permettent généralement de mesurer
l'accessibilité physique des structures de soins.
« Le taux d'utilisation des services sert, avec les aires
de recrutement à mesurer « l'attractivité » des
différentes structures de santé» NIANG,
(1997).
On note que beaucoup d'auteurs ont axé leurs
études sur les facteurs socioéconomiques et environnementaux et
le déficit d'infrastructures sanitaires comme contraintes majeures
à la santé des populations. Mais l'accessibilité
géographique est sans commune mesure le facteur qui influe le plus sur
la fréquentation des services de soins. La distance est l'une des
raisons qui limite l'accès aux soins. Plus la distance que doit
parcourir une population pour ses besoins de santé est grande, moins le
recours est important.
Cette contrainte que constitue la distance est perçue
par Bryant(1972)dans le recours aux soins. Des calculs qu'il a
effectués en Ouganda ont montré que « la
fréquentation des hôpitaux diminue de moitié tous les 3,2
km ».
Le recours aux soins est corrélé à la
distance. Cette dernière influence positivement ou négativement
sur l'attractivité de la structure santé. Ce que Joseph
et al(1994)affirment à en ces termes «
l'accessibilité de la structure relève directement de la
proximité physique et peut se mesurer à l'aide d'une unité
de longueur» et queArreghini(1989)confirme en ces
propos : « l'accès aux soins est soumis en premier lieu aux
facteurs géographiques». Cependant, elle seule ne commande pas le
recours aux soins. La proximité du centre de santé par rapport au
lieu d'habitat pousse la population à recourir aux soins de
santé. Mais pour des raisons financières, la population s'oriente
vers les structures de santé où les coûts de prestations
sont de moins en moins élevés voire gratuits. D'autres facteurs
comme les facteurs économiques, socioculturels, psychologiques peuvent
être un avantage ou une contrainte pour le malade à recourir
à la structure de soins.
Selon les normes de l'OMS, le recours, donc l'accès aux
soins de santé est satisfaisant si la fréquentation atteint un
taux de 70%, soit un contact de 0,7 par an et par personne.
Le taux de fréquentation étant défini
comme le rapport entre le nombre total de consultants déclarés
d'un lieu sur la population totale de ce lieu durant une période
donnée.
Même si à première vue la densité
sanitaire paraît satisfaisante, il semble que les moyens de la rendre
efficace diminuent notamment les moyens matériels. De surcroît,
l'allocation des ressources se fait de plus en plus en faveur des
hôpitaux, aussi bien en ce qui concerne le personnel que les
médicaments, les services de santé de base et les services de
prévention reçoivent une part décroissante de
médicaments et de matériel. De plus fortes disparités
caractérisent l'allocation des ressources comme le personnel.
Cependant, la pauvreté reste la source principale de
toute vulnérabilité à certaines pathologies surtout celles
liées à l'environnement. Combattre les facteurs de risques
reviendrait avant tout à combattre la pauvreté. Ce que les
auteurs manquent de signaler. Le système de santé moderne exclu
les couches pauvres de la population, par une privation de plus en plus
marquée et la cherté des consultations et des prescriptions
médicales. Ainsi des réseaux de santé parallèles se
développent comme le commerce illicite de médicaments qui
constitue une réponse sociale des catégories
défavorisées aux difficultés d'accès aux
médicaments par les voies officielles. Ce système, que les
autorités tolèrent malgré elles, semble plus conforme aux
habitudes des ménages à faibles ressources. Par la pratique de la
vente à l'unité, les familles peuvent ainsi acheter leurs
médicaments en fonction de leurs bourses, mais ce système
favorise aussi l'automédication. La ville est donc le lieu d'une
pratique dualiste de santé : la consultation au dispensaire n'excluant
pas le recours aux thérapeutes traditionnels, ou le retour au
village.
En outre, les auteurs des ouvrages consultés se sont
appesantis sur le rapport distance/coût et l'organisation spatiale du
système de soins comme contraintes à l'offre et au recours aux
soins de santé ménageant un fait très important
très pris en compte par les populations en terme des soins de
santé : le rapport qualité/quantité.
S'il est vrai que les villes concentrent l'essentiel des
ressources sanitaires (médecins, hôpitaux, plateaux techniques de
qualité) l'offre de soins y est cependant géographiquement mal
répartie et socialement peu accessible. Le recours aux soins des
citadins est mal en point en quantité et en qualité, il est d'un
mauvais rapport qualité/prix tel que finalement, le coût
économique et social des soins de santé de la maladie est
élevé en ville, pénalisant ainsi les plus pauvres. L'offre
de soins ne détermine que peu la santé d'une population et toutes
les études montrent que les plus pauvres des citadins ont un état
de santé comparable, voire plus mauvais, que les ruraux les plus
défavorisés.
Le système de soins publics sénégalais
est inefficient : il faut diversifier l'offre de soins pour améliorer la
qualité de la prise en charge. On a longtemps considéré
que l'insuffisance de l'offre des soins expliquait la mauvaise couverture
sanitaire de la population. Il s'en suivit une multiplication des structures de
soins qui finalement sont très souvent sous utilisés. Les
patients sanctionnent en fait un système de soins au mauvais rapport
qualité/prix.
Dans la vague actuelle de libéralisation à tout
va, sous les pressions de grandes agences de financement, on a encouragé
le développement du secteur privé, arguant de l'ajustement
naturel entre l'offre et la demande de soins et les bienfaits de la
concurrence. Si la multiplication et la diversification de l'offre ne
garantissent pas un meilleur accès aux soins, elles ne garantissent
davantage une meilleure qualité des soins. La multiplication
d'officines, de cabinets d'infirmiers libéraux, de l'hospitalisation
privée se fait le plus souvent sans contrôle réel des
autorités qui tardent à organiser véritablement la
libéralisation des soins.
La santé est un droit inaliénable pour tout
être humain. Claude Le Pen Président des
économistes de la santé de Paris constate que c'est un paradoxe
que services de santé et couverture médicale des « biens
» de première nécessité, obéissent à la
loi des biens de luxe : plus on est riche, plus on en consomme !
La santé est un droit fondamental et un investissement
social. C'est pour cela qu'elle doit être prise en compte dans toutes les
stratégies de développement.
C'est ce même constat qu'on trouve dans un extrait de la
charte d'Ottawa de Novembre 1986 parrainée par l'OMS qui stipule que :
« La bonne santé est une source majeure pour le
développement social, économique et individuel et une importante
dimension de la qualité de vie. Divers facteurs économiques,
sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques-peuvent
tous la favoriser ou au contraire lui porter atteinte. La promotion de la
santé à précisément pour but de créer,
grâce à un effort de sensibilisation, les conditions favorables
indispensables à l'épanouissement de la santé.
L'effort de promotion de la santé vise à
l'équité en matière de santé. Le but est de
réduire les écarts actuels dans l'état de santé et
de donner à tous les individus les moyens et les occasions voulus pour
réaliser pleinement leur potentiel de santé. Cela suppose
notamment que ceux-ci puissent s'appuyer sur un environnement favorable, aient
accès à l'information, possèdent dans la vie les aptitudes
nécessaires pour faire des choix judicieux en matière de
santé et sachent tirer profit des occasions qui leurs sont offertes
d'adopter une vie saine.»
Auparavant la santé était
considérée comme étant l'état contraire à la
maladie. S'occuper à l'accès à la santé revenait
à lutter contre les maladies. Avec la définition de l'OMS la
prévention et les soins ne sont pas les seuls moyens au service de la
santé, il y a aussi les lois, les règlements, les orientations
politiques en environnement, aménagement du territoire. La santé
de la population devient une responsabilité collective. La santé
est un phénomène individuel et social. Les problèmes
d'accessibilité sociale freinent l'accès aux soins. Le recours
aux soins est d'abord fonction de la représentation que vous avez de la
maladie et la représentation de la maladie détermine le recours
aux soins.
Les soins de santé sont essentiels et doivent
être universellement accessibles à tous les individus et à
toutes les familles de la communauté par des moyens qui leur sont
acceptables avec leur pleine participation et à un coût abordable
pour la communauté et le pays.
A Alma-Ata la stratégie des soins de santé
primaires comprenait des actions médicales directes (vaccination contre
les grandes endémies infectieuses : diphtérie, coqueluche,
tétanos, rougeole, poliomyélite et la tuberculose ;
prévention et contrôle des maladies parasitaires par
élimination des vecteurs au niveau communautaire ; fourniture des
médicaments essentiels : soins prénataux ; assistance à
l'accouchement), des actions dans le domaine de la nutrition (promotion de
bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles) et des actions plus
indirectes, qui relèvent du domaine social global plutôt que
spécifiquement de la santé (éducation des populations en
matière de santé, d'hygiène et de prévention des
maladies ; approvisionnement en eau potable et assainissement du milieu ;
planification familiale). Les soins de santé qu'ils soient primaires ou
secondaires deviennent alors essentiels en milieu rural comme urbain d'autant
plus qu'ils prennent en charge des pathologies sévissant dans la
campagne et dans la ville.
Le paludisme constitue dans notre zone d'étude l'une
des principales causes de morbidité et de mortalité. Les
moustiques trouvent des espaces favorables à leur épanouissement
et à leur transmission.
En outre,Diofior connaît un problème
d'approvisionnement en eau potable. Pour parer à ceci les populations
utilisent l'eau des puits traditionnels. Les procédés techniques
de rendre cette eau potable n'étant pas totalement
maîtrisées, sa consommation dont son approvisionnement ne s'est
pas fait dans les règles d'hygiène engendre des risques de
contamination chimiques et bactériologiques (maladies gastriques, des
voies urinaires, parasitoses...) et est donc sources de problèmes de
santé.
Quant à la malnutrition, «sa question pose
l'épineux problème à une alimentation
équilibrée dans une société où la
rareté des ressources ne permet pas toujours de satisfaire l'essentiel
des besoins alimentaires de la population»TINE,
(1999).
Les pathologies traditionnelles telles que la malnutrition,
les maladies infectieuses liée à la pauvreté, à
l'ignorance, à l'insalubrité, affaiblissent l'organisme qui est
exposé à toutes sortes de maladies mêmes les plus
bénignes. Elles sont souvent mortelles. Ce que confirme ERIK
(1979) en ces termes : « là où règne la
sous-alimentation, les maladies infectieuses et la mortalité sont
courantes»
Les ouvrages consultés ont tous montré
l'importance des ressources économiques dans l'accès aux soins de
santé. Ils ont dans la même lancée souligné tous les
facteurs de risques qui concourent à l'apparition de pathologies qui
gangrènent la vie des populations ainsi que les causes
d'inégalités aux soins tels que les facteurs socioculturels,
géographiques, etc.
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