Annexes
OUTIL DE RECOLTE DES DONNEES
2. Numéro du
dossier...../....../2017
3. Identité des adolescentes
v Age.
· · 15
· 16
· 17
· 18
· 19
· 20
v v L'origine.
· · Q. Kyeshero
· Q. Himbi
· Q. Lac Vert
· Q. Mugunga
· Q. Ndosho
· Q. Birere
· Q. Mapendo
· Q. Bujovu
· Ailleurs
v L'état matrimonial.
· · Célibataire
· Marié
· Veuve
· Divorcé
v v Conditions socio-économiques
(Profession)
· · Sans profession
· Avec profession
Ø v Instruction
· · Lettrée
· Illettrée
Ø Ø Antécédents des
adolescentes.
v Médicaux
· · Aucun
· Maladie chronique
· Maladie héréditaire
· Hospitalisation il moins de 3 mois
· Hospitalisation il ya plus de 3 mois
v v Chirurgicaux.
· · Oui
· Non
v Gynéco-obstétricaux.
i. Gestité
· · Un
· Deux
· Plus de deux
i. ii. Parité
· · Un
· Deux
· Plus de deux
i. iii. IVG
· · Un
· Deux
· Plus de deux
i. iv. fausse couche
· · une
· deux
· plus de deux
i. v. Ménarche
· · Jamais
· Avant 12 ans
· Après 12 ans
v v Complications antépartum
· · HTA
· Bassin
· OEdème
· Poche des eaux
· Non collaborâtes
· Hypocinésie
v Déroulement du travail.
o Durée du travail.
· · Moins de 6 heures
· Entre 6 heures et 12 heures
· Plus de 12 heures
v Etat de la poche des eaux.
· · En formation
· Rompue
· Non rompue
v v Souffrance foetale.
· · Oui
· Non
v v Modalité d'accouchement.
· · Eutocie
· Dystocie
v v Délivrance.
· · Naturelle
· Assistée
v v Etat du nouveau-né.
o Sexe.
· · Masculin
· Féminin
o o APGAR
· · Médiocre
· Moyen
· Bon/Excellent
o o Poids.
· · = 2,5 Kgs
· 2,5-3,5 kgs
· =3,5 Kgs
o o Malformations apparentes
· · Présentes
· Absentes
v v Pronostic foetal
· · Mort
· Suivi en néonatologie
· Bonne santé apparente
v v Pronostic maternel
· · Décédée
· Transférée
· sortie
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