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Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

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par Oussama BENOMAR
Université Cheikh Anta Diop de Dakar - Doctorat en Pharmacie 2006
  

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1ere partie etude bibliographique

I - Définition du glaucome

Le glaucome est un regroupement de maladies oculaires caractérisées par une dégénérescence et une excavation progressive de la tête du nerf optique (un amincissement progressif de l'anneau neuro-rétinien). (Figure 1)

Cette neuropathie s'associe à une perte graduelle et irréversible des champs visuels périphériques reliée à la sévérité de l'atteinte des tissus [78].

Ainsi les glaucomes sont un groupe d'affections caractérisées par :

- des altérations du nerf optique,

- des anomalies du champ visuel,

- une élévation de la pression intraoculaire.

Cette élévation n'est maintenant considérée que comme un facteur de risque du glaucome et non sa cause première. Cette triade symptomatique donne son unité à un ensemble de tableaux disparates sources de menace pour la fonction visuelle [72].

Figure 1 : Excavation de la tête du nerf optique associée au glaucome [20]

II - Rappel anatomique de l'oeil

L'oeil est l'organe récepteur des impressions visuelles, il se présente sous forme d'un ovoïde à grand axe sagittal, situé dans la cavité orbitaire et appendu au nerf optique [69].

II.1. Le globe oculaire:

Le globe oculaire est quasiment une sphère d'environ 25 mm de diamètre (oeil emmétrope), son axe antéro-postérieur est grossièrement sagittal. Il est séparé latéralement des parois osseuses de l'orbite par un matelas graisseux, beaucoup plus épais en dedans qu'en dehors.

Schématiquement l'oeil est formé de trois enveloppes et d'un contenu. (figure 2)

II.1.1. Les enveloppes

Elles sont concentriques et formées de dedans et dehors par :

- Un pseudo-squelette : la sclérotique, tissu conjonctif prolongé en avant par la cornée transparente

- Une tunique intermédiaire : essentiellement vasculaire, l'uvée (analogie avec un grain de raisin dépourvu de sa peau). En arrière, la choroïde, en avant le corps ciliaire et l'iris.

- La rétine : une membrane profonde, sensorielle et nerveuse.

II.1.2. Le contenu

Il s'agit de milieux transparents :

- le corps vitré en arrière,

- le cristallin derrière l'iris,

- l'humeur aqueuse derrière la cornée.

Figure 2. Anatomie générale de l'oeil et flot de l'humeur aqueuse [20]

On individualise habituellement ces structures en deux segments :

* Le segment antérieur formé par la cornée, le cristallin, l'iris, l'angle iridocornéen et le corps ciliaire

* Le segment postérieur formé par la sclérotique, la choroïde, la rétine et le corps vitré [26].

II.2. La cornée

C'est une calotte de sphère transparente, enchâssée dans l'ouverture antérieure de la sclérotique, comme un hulot. Epaisse de 1 mm en périphérie, elle a un diamètre de 11 à 12 mm. A la périphérie de la cornée apparaît parfois un anneau blanchâtre appelé gérontoxon.

La cornée est richement innervée par les nerfs ciliaires et douée d'une grande sensibilité. La zone d'union entre la sclérotique et la cornée est appelée le limbe scléro-cornéen, dans laquelle est creusé un canal annulaire sans paroi propre, le canal de Schlemm. Celui-ci recueille l'humeur aqueuse et se continue en dehors avec les veines épisclérales [69].

II.3. L'iris

C'est un diaphragme circulaire situé dans un plan frontal, il est réuni au bord antérieur du corps ciliaire par la racine de l'iris. Au centre il est perforé par la pupille. Il est séparé de la cornée en avant par l'angle irido-cornéen et en arrière du vitré par l'angle irido-ciliaire (chambre antérieure).

L'iris présente deux faces :

- La face antérieure : de surface irrégulière, séparée entre ses 2/3 périphériques et son 1/3 central, par un accident circulaire : la collerette. Des cryptes se situent de part et d'autre de cette collerette. L'iris est plus au moins pigmenté, ce qui détermine sa couleur (la couleur des yeux) : bleu s'il n'existe que les pigments postérieurs, brune si des pigments du stroma antérieur s'y ajoutent.

- La face postérieure : est très pigmentée et finement plissée par les lignes concentriques. Elle répond à la face antérieure du cristallin.

La pupille est un orifice mobile de petit diamètre à la vive lumière, de grand diamètre à l'obscurité (myosis et mydriase). Deux muscles lisses animent cette pupille : l'un, le sphincter entoure comme un bandeau circulaire l'orifice pupillaire. L'autre, le dilateur, est plat, étalé devant l'épithélium pigmentaire, il est innervé par le sympathique.

La vascularisation de l'iris est assurée par des artères radiaires issues du grand cercle artériel de l'iris. Les veines symétriques rejoignent les veines ciliaires et choroïdiennes [26].

II.4. L'angle irido-cornéen (AIC)

Il est situé dans l'angle de réunion du limbe scléro-cornéen et de l'iris. C'est une zone de constitution complexe, par où l'humeur aqueuse est évacuée hors du globe, selon des conditions qui s'équilibrent avec la sécrétion. L'angle est constitué du centre vers la périphérie par plusieurs couches : le trabéculum uvéal, le trabéculum scléral, le trabéculum cribriforme, filtres microscopiques que traverse l'humeur aqueuse pour être drainée finalement par le canal de Schlemm, véritable sinus veineux circulaire intrascléral, en relation avec des efférents épiscléraux. (Figure 3)

L'obstruction de cette voie d'excrétion crée les conditions du glaucome aigu. L'obstruction microscopique de l'angle large, crée les conditions du glaucome chronique [26].

(A) Schéma détaillé de l'angle irido-cornéen

(B) Description des couches cellulaires filtrantes composant le trabéculum

(C) Vue radiale du canal de Schlemm et ses efférents

Figure 3 : Anatomie de l'angle irido-cornéen, du trabéculum et du canal de Schlemm [4]

II.5. Le nerf optique

Les fibres rétiniennes traversent la choroïde et la sclérotique, sortent du globe oculaire et constituent le nerf optique. Il est séparé du tissu cellulo-adipeux orbitaire par les trois membranes méningées : la pie-mère, l'arachnoïde, la dure-mère, se continuant avec la sclérotique. C'est un cordon cylindrique, blanchâtre, d'un diamètre de 5 mm, qui contient de chaque côte le chiffre impressionnant de 1.200.000 fibres nerveuses.

On lui décrit trois portions :

- Portion intra-orbitaire : Elle constitue l'axe du cône musculo-tendineux de l'orbite où le nerf optique est accompagné par les nerfs et les vaisseaux du globe oculaire et de ses annexes et, en particulier, par l'artère ophtalmique, son satellite.

- Portion intra-canaculaire : Elle se situe dans le canal optique (long de 5 à 8 mm), dans lequel l'artère lui est externe.

- Portion intra-crânienne : C'est la portion où le nerf optique occupe l'étage moyen de la base du crâne, situé sous la face inférieur du lobe frontal, en dehors de la carotide interne qui, après avoir donné l'artère ophtalmique, se devise en ses quatre terminales [69].

II.5.1. La papille

Correspond à l'origine du nerf optique, c'est-à-dire au point où il quitte le globe oculaire. Située à 4 mm en dedans du pôle postérieur, elle forme un petit disque blanchâtre, opaque, légèrement excavé, de 1,5 mm de diamètre.

Elle est formée par les fibres optiques et ne contient pas de cellules visuelles, ceci se traduit par une tache aveugle sur le relevé du champ visuel [69].

III. Physiologie de l'humeur aqueuse

Liquide des chambres antérieures et postérieures de l'oeil, l'humeur aqueuse (HA) est le déterminant le plus important de la pression intraoculaire (PIO) ; cette dernière résulte, en effet, d'un déséquilibre dynamique entre les processus de formation de l'HA et ses possibilités d'élimination. Cette pression, élevée par rapport aux pressions interstitielles des autres tissus, contribue à maintenir le globe oculaire en état de distension permanente, condition importante pour le bon fonctionnement du système optique oculaire.

L'humeur aqueuse est formée principalement au niveau des procès ciliaires, à partir du plasma, ainsi elle provient du sang mais sa composition en est différente, les deux liquides étant séparés par une barrière anatomique et fonctionnelle appelée barrière hématoaqueuse. Elle est sécrétée au niveau des procès ciliaires du corps ciliaire, passe entre pupille et cristallin pour gagner la chambre antérieure et enfin évacuée au niveau de l'angle iridocornéen par la voie principale trabéculo-canaliculaire et par la voie accessoire uvéosclérale. Elle traverse les mailles du trabéculum pour gagner le canal de Schlemm. De là, elle passe dans les veines épisclérales par l'intermédiaire des veines aqueuses.

En dehors de son influence primordiale sur la PIO et de son rôle optique, l'HA assure, en outre, une fonction métabolique nutritionnelle vis-à-vis du cristallin, de la cornée et du trabéculum, aussi bien par les nutriments qu'elle leurs fournit que par leurs déchets qu'elle élimine [70].

II.1. Propriétés physiques et chimiques

La composition de l'HA dépend des mécanismes mis en jeu lors de sa formation mais aussi des échanges avec les tissus qu'elle baigne : corps ciliaire, iris, cristallin, cornée, et les constituants de l'angle iridocornéen. De ce fait, l'HA de la chambre postérieure est sensiblement différente de l'HA de la chambre antérieure [70].

II.1.1. Propriétés physiques

? Indice de réfraction : 1,3353 (à peu près identique à celui de l'ultrafiltrat sanguin).

? Viscosité : 1,025 à 1,10 (par rapport à l'eau à 22° C).

? Osmolarité : aux environs de 303 mOsmol. (L'HA est légèrement hypertonique de 3 à 4 mEq par rapport au plasma : ceci est le fait du sodium et de l'acide ascorbique).

? Volume total : 0,3 ml (chambre antérieure 0,25 mL, chambre postérieure 0,06 mL [70].

II.1.2. Composition chimique

L'eau est le principal constituant de l'HA (99,6 %).

Parmi les autres constituants, certains sont à des taux plus faibles que ceux du sang : acides aminés, protéines de structures de répartition identique (deux tiers d'albumine, un tiers de globuline) mais 100 à 200 fois moins concentrés ; enzymes (protéase, anticholinestérase, phosphatase alcaline, histaminase, hyaluronidase, anhydrase carbonique) ; Glucose, urée, acide urique, créatine, ions bicarbonates.

D'autres sont en excès par rapport au plasma : sodium, chlorure, acide ascorbique, acide lactique.

D'autres, enfin, ont des concentrations dans l'HA voisines de celles du sang tels le potassium, le calcium, et les phosphates [70].

II.1.3. Débit d'humeur aqueuse

Le débit du flux d'HA, mesuré par fluorophotométrie, est de l'ordre de 2,50 l/min en période diurne. Ceci représente un renouvellement de 1% par minute du volume qu'elle occupe au niveau du segment antérieur. Le renouvellement complet de l'HA se fait donc en moins de 2 heures.

La sécrétion d'HA n'est pas constante sur le nycthémère. Elle dépend d'un rythme circadien avec une diminution du taux de sécrétion la nuit de l'ordre de 30% (débit nocturne d'environ 1,5 L/min). Le mécanisme précis de cette variation est inconnu, mais une activité plus intense du système nerveux sympathique durant le jour a été évoquée [64].

II.2. Régulation de la formation de l'humeur aqueuse

Dans les conditions normales, la vitesse de formation de l'HA a peu de raison de varier ; il n'est donc pas certain que, en dehors des variations de nature circadienne, un véritable mécanisme régulateur existe. Les facteurs influençant cette sécrétion sont néanmoins nombreux, les mieux connus étant liés à l'action du système nerveux autonome [21].

II.2.1. Système nerveux autonome

II.2.1.1. Innervation sympathique

Elle provient de la chaîne sympathique cervicale et parvient à l'oeil par les nerfs ciliaires. Elle est présente dans les vaisseaux sanguins uvéaux, les procès ciliaires et l'angle iridocornéen, indiquant que le système nerveux sympathique peut influencer à la fois la sécrétion et l'excrétion d'HA.

Les agonistes sélectifs (isoprotérénol, territorienne) stimulent la production d'HA chez l'homme durant le sommeil. Chez l'homme éveillé, les agonistes n'ont pas d'effet sur la secretion d'HA. Les antagonistes (timolol) réduisent la formation d'HA durant le jour mais pas durant la nuit. On peut donc en déduire que la nuit, la formation d'HA est à un niveau basal, non stimulé, alors qu'elle augmente durant le jour par activation des récepteurs secondaire à une augmentation d'activité du système nerveux sympathique et/ou à une augmentation de la concentration des catécholamines circulantes.

Les agonistes 2 (clonidine, apraclonidine) réduisent, en revanche, la formation d'HA. Les agonistes adrénergiques non sélectifs, tels que l'épinéphrine, ont ainsi une dualité d'effets sur le flux d'HA : stimulation par les récepteurs et inhibition par les 2 récepteurs [28].

II.2.1.1. Innervation parasympathique

Si la stimulation des fibres parasympathiques véhiculées par la IIIe paire et se dirigeant vers l'oeil entraîne des modifications de l'élimination de l'HA, l'effet sur la formation d'HA n'a pas été mis en évidence de façon probante. Des lésions de la voie parasympathique empruntant le nerf facial et le ganglion ptérygopalatin diminuent, en revanche, la PIO chez les sujets sains comme chez les patients glaucomateux, la stimulation expérimentale ayant l'effet contraire chez les singes. La plupart des fibres nerveuses du facial à destinée oculaire, issues du ganglion ptérygopalatin, contiennent à la fois le neurotransmetteur classique acétylcholine et le neuropeptide vasoactive intestinal peptide (VIP). Si l'élévation de la PIO, lors de la stimulation du facial, est en grande partie due à la vasodilatation intraoculaire et à l'augmentation de la pression épisclérale veineuse secondaire, le VIP, libéré dans l'oeil durant cette stimulation, pourrait également avoir une part de responsabilité par augmentation de la formation d'HA [57].

II.2.2. Système adénylcyclase

Actuellement prévaut la théorie d'une corrélation dans le même sens entre la formation d'AMPc et celle d'HA. Le système adénylcyclase est couplé à différents récepteurs, stimulateurs (, VIP) et inhibiteurs (2, neuropeptide Y), également intramenbranaires, qui agissent sur lui par l'intermédiaire d'une protéine G stimulatrice ou inhibitrice. Les agonistes et VIP, qui stimulent la formation d'AMPc, augmentent la production d'HA, alors que les agonistes 2 diminuent la formation des deux substances [15].

II.3. Régulation de l'excrétion de l'humeur aqueuse

II.3.1. Influences hormonales et nerveuses

Les trabéculum reçoit une innervation à la fois du système parasympathique et du système sympathique, en plus de l'innervation sensitive.

Les cellules trabéculaires possèdent des récepteurs sensibles aux glucocorticoïdes ainsi qu'aux substances adrénergiques, parasympathiques et dopaminergiques. Les récepteurs stimulés par les glucocorticoïdes (sécrétés physiologiquement selon un rythme circadien) vont freiner la libération extracellulaire d'enzymes lysosomiales favorisant ainsi la résistance à l'élimination de l'HA. Les agonistes -adrénergiques augmentent la facilité d'élimination par l'activation des récepteurs qui entraîne probablement une formation accrue d'AMPc. Les agonistes muscariniques, en revanche, n'apparaissent par avoir d'effet direct sur le trabéculum, mais agissent de façon indirecte par l'intermédiaire du muscle ciliaire [54].

II.3.2. Influence du muscle ciliaire

Du fait des rapports intimes entre trabéculum et extrémité antérieure du muscle ciliaire, l'état du muscle ciliaire exerce une influence sur la configuration du trabéculum. Quand le muscle ciliaire se contracte, le trabéculum est étiré, entraînant un élargissement des espaces intratrabéculaires favorisant l'élimination trabéculaire de l'HA.

Le muscle ciliaire est innervé à la fois par le système nerveux parasympathique (III) et par le système sympathique. La stimulation du nerf oculomoteur comme d'administration de pilocarpine, agoniste muscarinique, augmente la facilité d'élimination par voie trabéculaire en agissant sur la contraction du muscle ciliaire [37].

II.3.3. Prostaglandines et élimination uvéosclérale

On a montré que l'effet hypotensif oculaire des prostaglandines était dû à leurs possibilités d'augmenter l'élimination uvéosclérale. Cet effet peut être dû à la relaxation du muscle ciliaire ; des modifications structurales à l'intérieur du muscle peuvent également y contribuer. Par ailleurs, la libération de prostaglandines a été incriminée lors de l'action hypotensive oculaire d'autres substances, épinéphrine par exemple, car leur effet hypotensif s'est trouvé être réduit par les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines [13].

II.4. La pression intraoculaire

La pression oculaire dans une population normale se repartit selon une courbe gaussienne et la valeur pathologique de la pression n'est qu'une notion statistique. En fait, il faut faire intervenir d'autres notions telles que l'age, la réfraction du sujet, le sexe, pour voir apparaître un groupe de tensions anormales échappant à la courbe gaussienne et constituant le groupe des glaucomateux. Ce problème de détermination d'une valeur normale a fait l'objet de nombreuses études et pour rester schématiques nous dirons que :

- La pression oculaire normale est de 15 mmHg +/- 2,5

- La pression oculaire peut être considérée comme étant dans les limites statistiques de la normale jusqu'à 20 mmHg

- En dessous de 18 mmHg il n'y a aucune évidence de glaucome

- Entre 18 et 25 mmHg, le diagnostic devra être interprété dans chaque cas en fonction des caractéristiques propres au sujet (age, sexe, réfraction, état vasculaire) et des examens complémentaires (tonographie, champ visuel, état de la papille)

- Au dessus de 25 mmHg on peut porter le diagnostic d'hypertonie oculaire mais ne parler de glaucome que lorsque les autres signes de la maladie sont retrouvés [26].

II.4.1. Mesure de la pression intraoculaire

La pression intraoculaire se mesure en clinique à l'aide de tonomètres, il en existe trois types :

- les tonomètres par indentation (Schiotz)

- Les tonomètres par aplanissement ou aplanation (Goldman, Perkins, Marckay Harg)

- Les tonomètres non-contact [68].

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"Il faut répondre au mal par la rectitude, au bien par le bien."   Confucius