Prise en charge et évaluation du traitement médicamentaux du glaucome primitif a angle ouvert

Conclusion

Le terme "glaucome" regroupe plusieurs affections oculaires caractérisées par une dégénérescence et une excavation progressive de la tête du nerf optique. Il s'agit d'une maladie insidieuse, le plus souvent indolore, d'évolution chronique et progressive pouvant entraîner une cécité.

Le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) constitue la forme la plus fréquente de cette maladie. Cette affection est généralement liée à une hypertension intraoculaire.

Le glaucome constitue un problème de santé publique à l'échelle mondiale. Sa progression est aujourd'hui en rapport avec l'accroissement de la population mondiale mais surtout à l'évolution favorable de l'espérance de vie. La fréquence d'apparition du glaucome augmente avec l'age, elle serait de 5 % chez les sujets de plus de 65 ans. Elle est plus fréquente chez les sujets présentant des antécédents oculaires, de diabète ou d'hypertension artérielle.

Le traitement médical du glaucome primitif à angle ouvert vise à préserver la fonction visuelle, le plus souvent en diminuant la pression intraoculaire qui est le facteur de risque principal.

Notre étude a été réalisée à la clinique ophtalmologique spécialisée de Kénitra au Maroc, qui est un établissement non gouvernemental de Croissant Rouge Marocain à but non lucratif.

Le but de notre travail a été d'évaluer :

- La place du traitement médicamenteux dans la prise en charge du GPAO.

- L'efficacité du traitement antiglaucomateux de chaque classe thérapeutique.

- Les cas d'échecs thérapeutiques et/ou ayant nécessité une intervention chirurgicale.

Les patients ont été suivis pendant 4 consultations, ceci nous a permis de recueillir les différents schémas thérapeutiques qui ont été proposés. L'efficacité des traitements a été évaluée grâce à l'appréciation de la pression intraoculaire. Ce travail a été complété par un interrogatoire sur l'acceptabilité et l'observance du traitement.

Sur les 87 patients de notre étude, 58,62 % sont du sexe masculin contre 41,38 % de sexe féminin, avec un sexe ratio Homme/Femme de 1,42. Ces patients sont âgés en moyenne de 65,07 +/- 0,12 ans. La tranche d'âge la plus touchée est celle de 50 à 79 ans qui constitue 83,90 % de notre population. Dans 20,69 % des cas, nos patients présentent des antécédents d'hypertension artérielle et dans 13,79 %, de diabète. La cataracte est présente chez 35,63 % des patients.

A la 1^ère consultation, le schéma thérapeutique prédominant est la monothérapie (47,13 %), alors qu'à la troisième consultation, la bithérapie est de 50,88 % contre 38,35 % pour la monothérapie et 10,77 % pour la trithérapie.

A la 1^ère consultation, la PIO moyenne des patients était de 30,86 +/- 0,12 mmHg. Sous l'effet du traitement, elle s'est stabilisée en moyenne autour de 19,94 +/- 0,15 et 19,23 +/- 0,15 mmHg à la 3^ème et 4^ème consultation respectivement.

En monothérapie, les prostaglandines présentent une meilleure efficacité avec une baisse moyenne de la PIO de 43,35 +/- 3,06 %. Cet effet est encore plus important lorsque les prostaglandines sont associées aux mydriatiques (57,14 %) ou aux myotiques (53,85 %). Dans notre étude, une bithérapie associant les prostaglandines aux bêtabloquants diminue l'effet hypotenseur oculaire des prostaglandines (24,91 +/- 1,94 % vs 43,35 +/- 3,06 %).

En trithérapie, en association avec un bêtabloquant + un IAC ou encore un bêtabloquant + un mydriatique, les prostaglandines présentent un effet hypotenseur moins important que lorsqu'elles sont utilisées en monothérapie.

Certaines classes thérapeutiques entraînent une baisse de la PIO moins importante que celle obtenue avec les prostaglandines. En effet, les bêtabloquants et les IAC diminuent la PIO de 8,68 +/- 1,12 % et de 12,38 +/- 6,30 % respectivement, lorsqu'ils sont utilisés en monothérapie.

Les résultats de notre étude montrent également que l'observance au traitement est excellente dans 54,59 % des cas et satisfaisante dans 25 % des cas.

Des cas d'échecs thérapeutiques ont été notés. En effet sur les 131 yeux traités, 24 d'entre eux, soit 18,32 %, ont fait l'objet d'interventions chirurgicales.

En résume, le GPAO, lorsqu'il est dépisté précocement, peut être pris en charge par un traitement médical qui assure en général une normalisation de la PIO. Les bêtabloquants et les IAC seraient mieux indiqués dans les hypertensions intraoculaires modérées et surtout en monothérapie. Les médicaments de choix du traitement de l'hypertension intraoculaire importante seraient les prostaglandines en monothérapie ou en association avec les mydriatiques. Les trithérapies, même associant les prostaglandines, ne seraient pas les meilleurs schémas thérapeutiques, puisqu'elles n'entraînent pas, en général, une meilleure baisse de la PIO que les schémas de mono- et bithérapies.