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Aspect bioclinique de l'appendicite aigue

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par Ndo MBALAKESA
Université Simon KIMBANGU - Docteur en Médecine 2006
  

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CHAPITRE 2. MATERIEL ET METHODES

2.1. NATURE ET PERIODE DE L'ETUDE

La présente étude a analysé de manière rétrospective, les dossiers médicaux d'une série de patients hospitalisés entre le 1er janvier 2001 et 31 décembre 2002.

2.2. CADRE DE L'ETUDE

Le département de chirurgie de l'Hôpital provincial Général référence de Kinshasa, a servit de cadre à la présente étude.

Le choix de ce cadre était justifié par le caractère de l'hôpital provincial général de référence de la ville de Kinshasa.

L'Hôpital général de Kinshasa est situé dans la Commune de la Gombe, ville province de Kinshasa.

Le département de chirurgie de l'hôpital général compte 28 médecins dont 11 spécialistes et 17 généralistes, subdivisés en 6 services :

- Service de chirurgie générale ;

- Service de chirurgie thoracique ;

- Service de chirurgie pédiatrique ;

- Service de traumatologie ;

- Service de chirurgie plastique ;

- Service des urgences.

2.3. POPULATION D'ETUDE

2.3.1. Critères d'inclusions

Seuls étaient dans la présente étude, les patients hospitalisés pour appendicite aiguë durant la période d'étude et dans le même cadre d'étude.

2.3.2. Critères d'exclusions

Etaient exclus de la présente étude, les patients dont les dossiers médicaux étaient absents ou incomplets durant la période de récolte de données.

2.4. AUTRES MATERIELS

Les outils suivants ont servi à la récolte de paramètres d'intérêt :

- Un protocole d'étude (Annexe) ;

- Les dossiers médicaux ;

- Un cahier registre ;

- Cinq stylos à bille ;

- Une règle plate.

2.5. APPROCHE METHODOLOGIQUE

2.5.1. Collecte des données

L'analyse systématique des registres a permis d'obtenir des renseignements d'intérêt.

Les informations suivantes ont été collectées en guise de paramètres d'intérêt :

- Données démographiques : âge et sexe

- Année d'admission ;

- Données biologiques : Température corporelle ; pouls, fréquence respiratoire, vitesse de sédimentation, taux sanguins de globule blanc, avec les pourcentages de neutrophiles, de lymphocytes, monocytes, éosinophiles et basophiles ;

- Mesure physique : Pression artérielle ;

- Signes généraux (Fièvre)

- Signes d'appels et signes cliniques de l'appendicite aiguë ;

- Topographie de l'appendicite aiguë ;

- Clinique de l'appendicite aiguë : données de l'inspection, de la palpation et de l'auscultation de l'abdomen ;

- Aspects amotomopathologiques et évolutifs.

2.5.2. Définition opérationnelle

L'hyper leucocytose était définie par un taux sanguin de globule blanc > 10.000 éléments/mm3.

L'aspect macroscopique (anatomopathologie) de l'appendicite comprenait la forme catarrhale (correspond à une inflammation de l'appendice : l'organe est oedematié et hypervascularisé), La forme turgescente ou friable (défini comme augmentation du volume d'un organe ou d'une partie du corps par l'accumulation de sang dans ses veines),

perforation (ouverture accidentelle pathologique d'un organe creux), et l'empyème (amas de plus dans une cavité naturelle).

Les aspects évolutifs étaient définis par l'apparition d'abcès, la perforation de l'appendice et les formes hémorragiques et nécrosantes (gangrène appendiculaire).

L'attitude de malade se faisait figée (immobile, fixe dans une certaine attitude), en flexion antalgique (mouvement exécuté par un patient dans le but d'éviter ou de diminuer une douleur, et se traduit par une attitude caractéristique en flexion et abduction de la cuisse) et en blocage inspiratoire (caractéristique de la paroi abdominale à l'inspiration profonde).

La palpation révélait : le MAC Burney : (la pression de la paroi abdominale à la fosse iliaque) droite éveille une douleur localisée), le REBOUND (c'est la douleur subite au relâchement de la main qui comprime la paroi de la fosse iliaque droite), le ROVSING (la pression de la main à la fosse iliaque gauche sur le colon descendant produit de la douleur à la fosse iliaque droite).

L'appendicite aiguë était non grave (sans complication) et grave (avec complication).

L'issue vitale était caractérisée par le décès et la survie. Les patients avec fractures et hospitalisés durant la même période et dans le même cadre d'étude ont servi de groupe de comparaison interne (groupe de référence).

2.6. ANALYSES STATISTIQUES

Les données ont été validées saisies sur micro ordinateur et analysées en utilisant le logiciel EPI INFO version 6.04.

Les données qualitatives ont été présentées sous formes de proportions (%) et celles quantitatives sous formes de moyenne + écart-type (ET).

Le test de Chi-carré de Mantel-Haenszel a servi à comparer les pourcentage (%) le test-t de Student a servi à comparer les moyennes des variables normalement distribuées.

Le risque univarié d'appendicite aiguë a été évalué par l'Odds ratio (OR = rapport de Côtes) avec son intervalle de confiance à 95% (Ic 95%) à l'aide du tableau de contingence.

La valeur de P<0,05 était considérée comme seuil de signification statistique.

CHAPITRE 3. RESULTATS

Sur un total de 97 cas d'appendicite aiguë admis pendant la période d'étude, 72 cas (Taux de réponse 74,2%) ont finalement constitué la population d'étude dont 23,6% d'hommes (n=17) et 76,4% des femmes (n=55) avec un sex ratio d'un homme : 3 femmes.

Un groupe de 30 patients admis dans le même département de chirurgie pour fracture, leur a servi de comparaison interne.

3.1. Caractéristiques générales

Les caractéristiques générales de l'ensemble de patients (n=102 dont 72 avec appendicites aiguës et 30 avec fractures) sont résumées dans les tableaux I et II.

Tableau I. Age et signes vitaux de 102 patients dont 72 avec

appendicites aiguës et 30 avec fractures

Variables Moyennes + écart-type

Age, ans 27,8 + 9

T° corporelle, C° 37,6 + 1

PAS, mmHg 114 + 12,9

PAD, mmHg 74,9 + 10,3

Pouls, bpm 82,4 + 12,5

Fréquence respiratoire, Cycle/min 24,4 + 3,8

Tableau II. Hémogrammes et VS de l'ensemble de patients (n=102)

Variables Moyennes + écart-type

Globules blancs, mm3 10195,5 + 2975,9

VS, mm/h 54,9 + 33,1

Neutrophiles, % 69,2 + 13,4

Lymphocytes, % 37,9 + 11,6

Eosinophiles, % 4,7 + 2,3

Monocytes, % 9,5 + 5,6

Basophiles, % 1,6 + 0,9

3.2. L'EVALUATION CLINIQUE DE L'APPENDICITE AIGUË

Les tableaux III et IV présentent les signes d'appels et les signes physiques de 72 patients avec appendicite aiguë : prépondérance de la douleur spontanée à la fosse iliaque droite, de la flexion antalgique de la cuisse droite et du signe de Mac Burney positif.

Tableau III. Signes d'appels d'appendicite aiguë

Variables

n

%

- Douleur spontanée à la Fosse Iliaque droite

- Arrêt de matière et gaz

- Douleur hypogastrique

- Douleur à l'hypochondre droit

- Douleur spontanée à la fosse lombaire

45

9

8

6

4

62,5

12,5

11,1

8,3

5,6

Tableau IV. Les signes physiques de l'appendicite aiguë

Variables

n

%

Flexion antalgique de la cuisse droite

Mac-Burney

Rebound

Rovsing

Attitude figée

Blocage inspiratoire

61

54

10

8

6

5

84,8

75

13,8

11,2

8,3

6,9

Tableau V. Les signes généraux de l'appendicite aiguë

Variables

n

%

Fièvre

Vomissement

Constipation

Nausée

Céphalée

Diarrhée

35

15

8

7

5

2

48,6

20,8

11,2

9,8

6,9

2,7

Le Tableau VI. Localisations de la douleur de l'appendicite aiguë

Variables

n

%

Fosse iliaque droite

Hypogastre

Hypochondre droit

Fosse lombaire

54

8

6

4

75

11,1

8,3

5,6

3.3. ANATOMOPATHOLOGIE DE L'APPENDICITE AIGUË

L'aspect macroscopique de l'appendicite après l'intervention chirurgicale était plus de types catarrhale et turgescent friable que de types abcès appendiculaire et perforation (Tableau VII).

Tableau VII. Aspects macroscopiques de l'appendicite aiguë

Variables

n

%

Catarrhale

Turgescent friable

Perforation

Abcès appendiculaire

30

25

10

7

41,7

34,7

13,9

9,7

3.4. SEVERITE DE L'APPENDICITE AIGUË

L'appendicite aiguë était non grave (sans perforation) chez 62 patients (86,2%) et grave (avec perforation) chez 10 patients (13,8).

3.5. BIOLOGIE INFLAMMATOIRE

L'hyperleucocytose était présente chez 54 patients (75%). La vitesse de sédimentation était accélérée chez 63 patients (87,3).

3.6. COMPARAISONS

3.6.1. Profil biologique

Le tableau VIII présente les valeurs du profil bioclinique des patients avec appendicite aiguë, comparées à celles de leurs collègues avec fractures. A âges identiques (p>0,05) et PAS similaire (p>0,05), les 2 groupes diffèrent de manière significative (p<0,05 et p<0,01) en ce qui concerne la température corporelle, la pulsation, et la fréquence respiratoire, plus élevées en cas de fracture, et la PAD plus élevée en cas d'appendicite aiguë.

Tableau VIII. Signes vitaux selon les motifs d'admission en chirurgie

Variables

Appendicite aiguë

Fractures

p

Age, ans

T° coporelle, °C

PAS, mmHg

PAD, mmHg

Pouls, bpm

Fréquence respiratoire, C/min

27,6 + 8,9

37,4 + 0,9

114,2 + 12,3

76,2 + 9,6

80,6 + 11,6

23,7 + 3,7

28,4 + 9,6

38 + 1,2

113,7+14,5

72 + 11,3

86,4 + 13,6

26 + 3,6

NS

<0,05

NS

<0,05

<0,05

<0,01

3.6.2. VS et Hémogramme

Les valeurs moyennes de GB et éosinophiles des patients avec appendicite aiguë étaient supérieures (p<0,01 et p<0,0001) a celles de leur collègues avec fracture (Tableau IX). Mais les valeurs moyennes de lymphocytes des patients avec fracture étaient plus élevées (p<0,001) que celles des patients avec appendicite aiguë. La VS des patients avec appendicite aiguë tendaient à être plus élevées sans atteindre le seuil de signification statistique (p>0,05). Enfin, les valeurs moyennes de neutrophiles, de monocytes, et de basophiles de deux groupes de patients étaient identiques (p>0,05).

Tableau IX. Vitesse de sédimentation et hémogramme selon l'affection

chirurgicale

Variables

Appendicite aiguë

Fractures

p

VS, mm/H

GB/mm3

N,%

L,%

M,%

E,%

B,%

56,3 + 31,1

10822,2 + 2584,4

69,6 + 14,9

29,9 + 12,4

8,2 + 3,2

5,2 + 2

1,6 + 0,9

51,9 + 37,9

8691, + 3 3343,3

68,5 + 9,2

33,5 + 8,1

12,4 + 8,4

3,3 + 2,2

1,6 + 0,7

NS

<0,001

NS

<0,01

NS

<0,0001

NS

Dans les groupes de patients avec appendicites aiguës 20 patients (27,8%) présentaient un taux normal de GB sanguin centre 52 patients (72,2%) avec hyperleucocytose.

L'hyperleucocytose était plus prévalente en cas d'appendicite aiguë (72,2%, n=52 ; DR=5,1 IC 95%, 1,9 - 14,5 ; p<0,001) qu'en cas des fractures (33,3%, n=10).

Aucune relation significative (p>0,05) n'était observée entre l'année d'admission, l'âge, la PAS, PAD, les monocytes, les éosinophiles, les basophiles et l'appendicite grave (résultats non présentés).

Par contre, le risque d'appendicite aiguë grave était multiplié par 2 en cas de sexe masculin (OR=2,3 IC 95% 1,04 - 5,15 ; p<0,05) et par 11 en cas d'hyperleucocytose (OR=10,7 IC 95% 1,7 - 240,9 ; p<0,01).

Des valeurs supérieures de Température corporelle, de pouls, de fréquence respiratoire, de VS, des globules blancs, des neutrophiles et des lymphocytes étaient associés de manière positive et significative (p<0,05 ; p<0,01 ; et p<0,001 ; p<0,0001) avec l'appendicite aiguë grave (Tableau X).

Tableau X. Comparaisons des caractéristiques de l'appendicite aiguë grave à celles de l'appendicite non grave

Variables

Appendicite non grave n(%)

Appendicite grave n(%) OR IC 95%

p

T° C

Pouls, bpm

FR, cycle/min

GB/mm3

VS, mm/H

Neutrophiles, %

Lymphocytes,%

37,2 + 0,9

78,5 + 10,5

23 + 3,5

10196,2 + 2655,5

40,7 + 20,8

64,9 + 14,5

35,8 + 11,3

37,9 + 0,9

85,9 + 12,6

25,4 + 3,9

12450 + 1472,4

96,6 + 8,9

82,2 + 6,3

51 + 7,7

<0, 01

<0,01

<0,05

<0,001

<0,0001

<0,0001

<0,0001

CHAPITRE 4. DISCUSSION

La présente étude a défini les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutives de l'appendicite aiguë à l'Hôpital général de Kinshasa.

En France, l'inflammation de l'appendicite iléo cæcal nécessite 150000 à 200000 appendicectomies par an, soit 40% des interventions chirurgicales digestives (8-10). En milieu hospitalier de Kinshasa, aucune donnée relative à l'incidence de l'appendicite aiguë n'est disponible. Toutefois, on a l'impression de l'augmentation de la fréquence de l'appendicite aiguë a Kinshasa.

4.1. AGE ET SEXE

Ce travail confirme la prépondérance féminine dans l'appendicite aiguë, tous stades de sévérité confondus. Par contre, le sexe masculin multiplie par deux, le risque d'appendicite aigus grave dans ce travail (8, 10,11).

L'âge moyen de 28 ans de ce congolais, avec appendicite aiguë, se rapproche de l'âge de 30 ans, âge de prédilection de la survenue de l'appendicite aiguë en Europe (6).

4.2. DIAGNOSTIC

Les données de la présente étude confirme la difficulté du diagnostic de l'appendicite aiguë même chez les adultes. En général le diagnostic d'appendicite aiguë est plus difficile chez l'enfant que chez l'adulte dans le pays développé (4). Il est observé un grand nombre des patients sans douleur à la fosse iliaque droite, sans flexion antalgique à la Cuisse droite et sans le point de Mac Burney. Les signes de Rebound, de Rovsing et les vomissements ne constituent aucune utilité diagnostic.

4.3. SIGNES BIOLOGIQUES

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"Là où il n'y a pas d'espoir, nous devons l'inventer"   Albert Camus