1.4.1. Scanner cérébral
Le scanner cérébral sans injection de
produit de contraste, réalisé en urgence, permet de
différencier :
- l'hémorragie qui apparaît comme une zone
spontanément hyperdense ;
- l'ischémie qui se traduit par une
d'hypodensité.
Dans les toutes premières heures, le scanner peut
être normal ou montrer des signes précoces
d'ischémie : atténuation de la densité des noyaux
gris centraux (putamen et pallidum), effacement du ruban insulaire et des
sillons corticaux, perte de la différenciation substance grise -
substance blanche, une hyperdensité sur le trajet d'une artère
réalise un aspect de trop belle artère (sylvienne tronc
basilaire) et correspondant à un thrombus frais endoluminal,
témoin d'une occlusion de cette artère .
1.4.2. Imagerie par résonance
magnétique (IRM)
1. Ischémies
L'IRM permet de visualiser les infarctus de petite
taille, qui peuvent échapper au scanner. L'IRM de diffusion sensible
à l'oedème cytotoxique, permet de visualiser dès la
première heure et pendant 2 à 3 semaines environ, la zone de
souffrance cérébrale et son étendue. L'IRM de perfusion
montre la zone hypoperfusée.
2. Hémorragies
Des séquences d'IRM en écho de gradient sensible
à la susceptibilité magnétique permettent de
détecter des hémorragies cérébrales dès les
30 minutes.
1.4.3. Angiographie par résonance
magnétique (ARM) et
Angioscanner.
Pour AVC du type ischémique, l' ARM permet de
visualiser les vaisseaux extra ou intra crâniens.
L'ARM permet de visualiser d'éventuelles malformations
vasculaires associées pour l'AVC de type hémorragique.
L'Angioscanner permet également le diagnostique de
sténoses serrées, des occlusions extra ou intra crâniennes
d'origine athéromateuse ou outre dans l'AVC de type ischémique.
Pour l'AVC de type hémorragique, l'Angioscanner permet de rechercher une
malformation vasculaire artérielle ou artérioveineuse.
1.4.4. Exploration cardiaque
L'ECG permet le diagnostic des troubles de rythme
supraventriculaire (fibrillation auriculaire), de visualiser les signes de
coronaropathie ischémique et une hypertrophie du ventricule gauche
(HVG).
L'échographie par voie transthoracique permet de
détecter les maladies valvulaires, deshypokinesies ou akinésies
ventriculaires, les thrombus intraventriculaires et d'apprécier le
retentissement d'une HTA.
L'échographie cardiaque par voie oesophagienne permet
de détecter l'endocardite d'OSLER.
1.4.5. Explorations ultrasonores cervicales et
transcraniennes
Le doppler cervical couplé à
l'échographie permet de diagnostiquer les sténoses et les
occlusions artérielles, d'en présumer la cause (athérome,
dissection, thrombus endoluminal).
Le doppler transcranien permet de visualiser une
sténose serrée ou une occlusion des artères
intracrâniennes, d'apprécier et surveiller le retentissement
hémodynamique intracrânien d'une sténose serrée
intracrânienne.
1.4.6. Examens biologiques
Numération formule sanguine (NFS), plaquettes,
fibrinemie, taux de prothrombine, temps de cephaline activée, vitesse de
sédimentation (VS) ou protéine C-réactive,
protidémie, dosage de la glycémie, dosage du cholestérol,
dosage de triglycérides. Chez le sujet jeune, en l'absence de cause
évidente, on fait le temps de saignement (TS), et le dosage de facteurs
de coagulation.
1.5. Traitement
1.5.1. Mesures générales
- Le repos strict au lit en position semi - assise.
- La libération de voies respiratoires aériennes
supérieures par
une kinésithérapie respiratoire et des
aspirations régulières, un apport suffisant en oxygène en
cas d'hypoxémie, intubation et ventilation assistée.
- Surveillance cardiaque : assurer un débit
cardiaque correcte, maintenir une pression artérielle suffisante et un
rythme cardiaque normal.
- Maintenir la température corporelle, la T A dans les
limites compatibles avec l'auto régulation cérébrale,
maintient de la glycémie (inférieur à 10mmol/l).
- Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique et
nutritionnel, maintenir un apport calorique suffisant. L'alimentation sera
réalisée par une sonde naso-gastrique s'il existe des troubles de
la déglutition.
- Sondage urinaire en cas des troubles de vigilance.
- Kinésithérapie (mobilisation précoce
pour éviter les réactions tendineuses) et
rééducation orthrophorique.
1.5.2. Mesure spécifique
- Traitements antithrombotiques : les
antiagrégants plaquettaires et les anticoagulants.
- les oxygénateurs cérébraux
- les antioedemateux
- traitements étiologiques.
- Chirurgie en cas de complication de l'AVC :
- hématome ou ischémie du cervelet ;
- hydrocéphalie aigue ;
- hématome lobaire.
CHAPITRE 2 : MATERIEL ET
METHODES
2.1. Nature de l'étude
La présente étude descriptive et
analytique, de manière rétrospective a été
réalisée sur les registres médicaux des patients
hospitalisés aux soins intensifs et aux pavillons 5 et 8 entre le
premier janvier 2002 et le 31 décembre 2005, soit une période
d'étude de 4 ans.
2.2. Cadre de l'étude
L'Hôpital général de
Kinshasa a servi de cadre à la présente étude. Il est l'
un de plus grands Hôpitaux de la République Démocratique du
Congo. Sa capacité d'accueil est de 3.150 lits.
2.2.1 Situation Géographique
Situé dans la commune de
la Gombe, ville /province de Kinshasa, au croisement des avenues Wangata
et Tombalbaye , l'HGK est limité :
- à l'Est par l'avenue de
l'Hôpital ;
- à l'Ouest par l'avenue
Wangata ;
- au Nord par l'avenue
Tombalbaye ;
- au Sud par le Jardin Zoologique
de Kinshasa.
La superficie totale est de
94345,31 m2 dont 80565 m2 pour les pavillons,
3873,27 m2 pour la nouvelle morgue, 4952,52 m2 pour le garage et 4952,52 m2
pour le terrain de football.
2.2.2 Statut
Autrefois l'HGK était appelé
« Hôpital Mama Yemo » ; c'est au terme du
décret n°75/2002 du 30 juin 2002 portant dissolution d'un
établissement public dénommé « Hôpital
Mama Yemo », spécialement en son article 4 qu'il est devenu
« Hôpital provincial Général de
Référence de Kinshasa »
C'est à la suite de ce précédent
décret que le ministre de la santé a signé un
arrêté ministériel n° 1250/CAPD/MINIS/CJ/052/KIZ/2002
du 23 novembre 2002 procédant à la mise sur pied d'un organe
devant régir le nouvel établissement des soins ainsi
crée.
2.2.3 Mission
l'HGK a pour mission :
- assurer les soins de référence secondaire aux
malades provenant des Hôpitaux des Zones de santé ;
- assurer l'encadrement des Jeunes professionnels
diplômés et stagiaires en cours de formation dans les
universités, les instituts supérieurs des techniques
médicales, les instituts d'enseignement médical et les instituts
des techniques médicales ;
- servir de milieu de recherche dans le domaine de la
santé.
2.2.4 Structure et Gestion
La composition de la structure de
gestion de l'HGK se présente comme suit :
- le Conseil de gestion (C.G) ;
- le comité de direction (C.D) ;
- le Médecin Directeur.
2.2.4.1 Composition du Conseil de Gestion
le CG est
composé :
- d'un représentant de la tutelle
désigné par le ministre de la Santé( il est le
président du conseil) ;
- d'un représentant du Gouverneur de la
ville ;
- du Médecin inspecteur de la ville ;
- du Médecin directeur de l'Hôpital qui est le
secrétaire du conseil ;
- du représentant des organismes permanents d'appui de
l'Hôpital ;
· Rôle du CG :
- veiller au bon fonctionnement de l'Institution
conformément aux directives édictées par le Ministre de la
santé ;
- déterminer les directives de gestion et surveiller
l'exécution.
2.2.4.2 Composition du Comité de
Direction
le CD est composé
de :
- Médecin Directeur de l'Hôpital qui est en
même temps président du Comité ;
- Chef de département administratif et financier qui
est secrétaire du Comité ;
- Chef de département médical biotechnique,
nursing, pharmacie, formation et recherche .
· Rôle du C.D
- appliquer les décisions de gestion du conseil de
gestion ;
- préparer le plan de gestion à l'intention du
conseil de gestion( budget prévisionnel et le bilan de
l'Hôpital) ;
- préparer les projets de tarification des actes et
prestation de l'Hôpital ;
- contrôler la gestion des recettes et des finances de
l'Hôpital ;
- proposer, créer, supprimer ou transformer les
services et unités des soins de l'Hôpital.
2.2.4.3 Médecin Directeur
Les attributions du MD sont les
suivantes :
- convoquer et présider les réunions du
comité de direction ;
- assurer l'exécution des décisions du conseil
de gestion ;
- représenter l'Hôpital auprès de
tiers ;
- veiller à la mise en oeuvre des décisions du
conseil de gestion et du comité de direction .
2.2.4.4 Staff Médical
- Il est composé de différents
départements qui composent l'Hôpital et leurs multiples services.
Il est sous l'autorité du Médecin Chef du département
médical.
2.2.4.4.1 Département de Médecine
Légale
Ce département a deux
services :
- expertise ;
- morgue.
2.2.4.4.2 Département d'anesthésie et
Réanimation
Ce départements a 4 services :
- réanimation ;
- services de tétanos
- soins intensifs ;
- soins respiratoires.
2.2.4.4.3 Département de radiologie
les services suivants sont organisés :
- radio-digestive ;
- radio-pédiatrie ;
- radio-génito-urinaire ;
- échographie
- neuroradiologie
2.2 4.4.4 Département de
Pédiatrie
- prématuré ;
- cardiologie
- urgence ;
- nouveau-nés malades ;
- pathologies infectieuses des grands enfants .
2.2.4.4.5 Département des soins
Communautaires
services :
- Santé employé(p13) ;
- Dispensaire général(p21)
- Salle d'urgence (p14)
- CME Bumbu ;
- CME Barumbu.
2.2.4.4.6 Département de chirurgie
Services :
- chirurgie pédiatrique ;
- chirurgie thoracique ;
- neurochirurgie ;
- orthopédie ;
- urologie ;
- chirurgie générale digestive ;
- chirurgie maxillo-faciale ;
- appareils orthopédiques ;
- ophtalmologie ;
- oto-rhino-laryngologie.
2.2.2.4.4.7 Département de
Gynéco-obstétrique
Services
organisés :
- gynécologie
- polyclinique consultante ;
- sénologie ;
- obstétrique ;
- naissance désirable.
2.2.4.4.8 Département de Médecine
Interne
Au sein de ce département sont organisés les
services suivants :
- endocrinologie ;
- néphrologie ;
- gastro-entérologie ;
- cardiologie ;
- hématologie ;
- dermatologie ;
- pneumologie ;
- soins intensifs ;
- urgence ;
- neurologie ;
- pathologie
2.2.4.4.9 Département de
pharmacie
services :
- service de préparation ;
- service de distributions ;
- service de gestion des stocks ;
2.2.4.4.10 Département de la formation et de la
recherche
- service d'administration, finance et technique ;
- service d'encadrement et formation ;
- service encadrement administratif( stage de médecins
et de médecins internes) ;
- service biotechnique ;
- service de Nursing ;
- service médical.
2.2.4.4.11. Département de biologie
clinique
Services :
- anatomie pathologie ;
- biochimie ;
- microbiologie ;
- banque du sang ;
- hématologie.
2.2.6 Organigramme de l'HGK
La figure 1 représente l' organigramme de
l'Hôpital Général de Kinshasa.
2.3. Population d'étude
Etaient inclus dans la présente étude des
patients pris en charge pour AVC et disposant des registres médicaux
dans les services des soins intensifs et pavillons 5 et 8.
2.4. Matériel
Les outils utilisés comprenaient des papiers, une
latte, un stylo et les registres médicaux.
2.5. Approche méthodologique
Après analyse systématique des registres les
renseignements cliniques suivants ont été obtenus suivants les
paramètres d'intérêts :
- données démographiques : Age et
sexe ;
- année et mois d'admission ;
- Séjours à l'Hôpital ;
- Mode de sortie
2.6. Définitions
opérationnelles
L'âge de tout patient qui a été admis pour
AVC a été considéré ( tranche d'âge
rencontrée va de 17 ans à supérieur à 80 ans ).
Le mois et l'année représentent la date
d'admission du patient.
La climatologie concernait la petite saison sèche qui
va du mois de janvier jusqu'au mois de mars, la petite saison de pluies du mois
d'avril jusqu'au mois de mai, la grande saison sèche va du mois de juin
jusqu'au mois de septembre et la grande saison de pluies va du mois d'octobre
jusqu'au mois de décembre.
Le Séjour était défini comme nombre de
jours que le patient a passé à l'Hôpital dès son
admission jusqu'à sa sortie.
Le mode de sortie est l'issue vital du patient après
être pris en charge. Quatre modes étaient
considérés: Sortis survivants, Transférés,
évadés ou décédés.
Les cas graves étaient des cas aigus qui
menaçaient la vie et qui nécessitaient une prise en charge
urgente ; les cas modérés étaient des cas dont
l'urgence n'était pas nécessairement urgente.
2.7. Analyses statistiques
La saisie des données a été
réalisée sur micro-ordinateur personnel en utilisant les
logiciels EPI INFO version 6.04 et SPSS sur WINDOWS version 10.01
La statistique descriptive a présenté les
données sous formes des tableaux et des figures avec des pourcentages
pour les variables qualitatives. Elle a ensuite résumé les
variables quantitatives sous formes de moyennes plus ou moins
écart-types (ET).
La comparaison des pourcentages a nécessité le
test de Chi-carré avec correction de Yates en cas de
nécessité pour les petits échantillons. Le test-t de
Student a servi à comparer les moyennes des variables quantitatives
symétriques (distribution normale), le test F de FISCHER
Snedecor par analyses des variances entre les groupes des
variables symétriques et le test non paramétrique H de
Kruskal-Wallis pour comparer les variables continues asymétriques.
L'association univariée entre variables qualitatives a
été étudiée par le calcul du risque ou rapport de
côtes (OR) avec son intervalle de confiance à 95% et le test de
Chi-carré de Mantel-Haenszel pour la signification statistique.
La démarche adoptée dans les tests statistiques
s'est déroulée en 4 étapes successives :
- énoncer l'hypothèse nulle HO (pas de
différence entre les deux variables) et l'hypothèse alternative
H1 (une des variables confère plus de risque que l'autre ;
- déterminer les variables de l'observation sur
l'hypothèse nulle (mesurée par sa valeur de la probabilité
de significativité) ;
- choisir un seuil de décision (risque ) : risque
de rejeter l'hypothèse nulle alors que celle-ci est vraie ;
- définir un degré de décision, une
valeur de p<0,05 (a été considérée comme seuil
de significativité statistique, p<0,01 : hautement significative
et p<0,001 : très significative).
2.7 Difficultés rencontrées
Quelques difficultés ont été
rencontrées lors de récoltes des données
notamment :
- absence de certaines feuilles dans le registre de
l'année 2003 aux soins intensifs sur les quelles furent
enregistrés les patients qui étaient admis du mois d'avril au
mois de Juin ;
- Illisibilité des certains écrits ;
- Le type d'AVC n'était pas
déterminé;
CHAPITRE 3 : RESULTATS
Au total 1131 patients hospitalisés pour AVC ont
été analysés. Parmi ces 1131 patients, 570 cas
modérés(50.4%) étaient pris en charge en salle du
département de médecine interne et 561 cas graves(49.6%) aux
soins intensifs de ce même département.
3.1. Données démographiques
Cette population d'étude se
répartissait en 620 hommes (54,8%) et 511 femmes (45,2%) avec un sexe
ratio de 1 homme : 1 femme.
L'âge moyen de 1068 patients était de
60.3 #177; 13,5 ans (extrême 17 ans et 96 ans). Parmi ces 1068 patients,
619 (58%) étaient considérés de personnes plus
âgées contre 449 (42%) jeunes.
3.2. Année d'admission
La figure 1
décrit les proportions d'admission pour AVC par année
d'admission : le taux le plus élevé étant
observé en 2004 et le taux le plus bas en 2003.
2002
n=272
2003
=204
2004
=340
2005
=315
%
24
18
30,1
27,9
Figure 2. Taux d'admission pour AVC au cours du
temps.
3.3. Mois
Le mois d'admission n'a pas été
précisé pour un patient. Et la figure 2 présente le taux
d'admission mensuel de 1130 cas d'AVC : le NADIR étant
observé au mois de février et le pic au mois d'octobre.
6
6,1
· 10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
J F M A M J
J A S O N D
n = 91 = 68 = 71 = 99 = 99 = 94 = 95 =
110 = 108 =115 =91 =89
· · · · · · · · ·
· · 8,1
8,8
8,8
8,3
8,4
9,7
9,6
10,2
8,1
7,9
Figure 3. Admission mensuelle pour
AVC.
3.4. Saisons
La saison d'admission n'était pas
précisée chez un patient.
Pour le reste de 1130 patients avec AVC, 387 (34.2%)
étaient admis pendant la saison sèche contre 743 (65.8%) admis
pendant la saison de pluies.
Le tableau 1 repartit 1130 patients admis pour AVC et repartit
selon les différentes catégories de saison : le taux le plus
élevé étant observé pendant la grande saison de
pluies.
Tableau 1. Admission pour AVC selon les
catégories des saisons
Catégories des Saisons
|
n
|
%
|
|
Grande saison sèche
Petite saison sèche
Grande saison de pluies
Petite saison de pluies
|
277
260
307
287
|
24.5
23
27.2
25.3
|
3.5. Séjours hospitaliers
Le séjour hospitalier moyen
était de 99 jours ( extrêmes 0 jour et 86 jours ;
médiane=6 jours).
3.6. Evolution
Le tableau 2 précise le statut de sortie de 1001
patients avec AVC.
Tableau 2. Statut de sortie de 1001 patients admis
pour AVC
Statut des sorties n
%
|
|
Sortis vivants
427 42,7
Evadé
1 0,1
Transférés aux CUK
94 9,4
Décédés
479 47,9
|
L'issue vitale était
définie chez 897 cas dont 464 cas décédés à
l'hôpital ( 51,7 % ) et 433 survivants avec données
complètes ( 48,3 % ).
3.7. Comparaison selon l'issue vitale
3.7.1 Age
Les décédés pour AVC étaient plus
âgés ( 61,713,1 ans ) que les survivants de l'AVC ( 59,2 13,7 ans
), la différence statistique étant hautement significative (
p< 0,01 ) .
L'Age avancé ( 60 ans avec 54,9 % de
décès n=268/488 conféré un excès pour AVC de
43 % ( OR= 1,43 IC 95% 1,1 - 1,9 ; p<0,01 ) en comparaison avec
l'âge jeune ( < 60 ans avec 46 % de décès n= 165 /359
).
3.7.2 Sexe
Comparé au sexe féminin ( avec 46,9 % de
décès n= 223 /475 avec 57,1 % de décès n= 241 /
422 ),le sexe masculin multipliait par deux le risque de décès
pour AVC ( OR= 1,5 , IC 95% 1,2 - 2, p< 0,01 ).
3.7.3. Saisons
Les saisons n'exerçaient pas d'influence significative
(p>0.05) sur la mortalité liée à l'AVC (
résultats non présentés ).
Par contre, le taux de mortalité variait de
manière inégale et hautement significative ( p<0.01 ) entre
les différents mois de l'Année : le taux le plus
élevé étant observé au mois, d'Avril petite saison
de pluies et le taux le plus bas au mois d'Octobre grande saison de pluies (
Tableau 3).
Tableau 3. Taux de mortalité liée
à l'AVC selon les mois de l'année
|
Mois
Taux de Mortalité %
|
|
Janvier
63,8
Février
50,8
Mars
54
Avril
65,8
Mai
40.3
Juin
44.7
Juillet
56.2
Août
48.7
Septembre
53.6
Octobre
36.2
Novembre
59.5
Décembre
52.5
|
3.7.4 Année d'admission
Les taux de mortalité liés à l'AVC
variaient de manière significative (p<l 0.05) entre les années
d' admission des patients avec AVC : le taux le plus élevé
étant observé en 2004,le taux le plus bas en 2005 (Figure 3).
%
Mortalité liée à l'AVC
2002
2003
2004
2005
| 
