SECTION A - DONNÉES
SOCIODÉMOGRAPHIQUES
Q1 Quelle est votre date de naissance?
____/____/____
Jour mois année
Q2 Quel âge avez-vous? /____/ ans
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Q3 Sexe?
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REMPLIR SANS POSER LA QUESTION
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Masculin /__/ Féminin /__/
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Q4 Quelle est votre nationalité ?
Burkinabé /__/ Malien /__/ Autre /__/
Q5 Où habitez-vous ? NOM DE LA
VILLE/VILLAGE
Q6 SANS POSER DE QUESTION - INSCRIVEZ
SI CELA CORRESPOND A UNE GRANDE OU PETITE VILLE OU VILLAGE
Grande ville /___/ Petite ville /___/ Village/___/
GRANDES VILLES = CHEF LIEU DE PROVINCE, PETITES VILLES = CHEF
LIEU DE DEPARTEMENT,
VILLAGE = VILLAGE
Q7 Pour aller à votre rendez-vous vous diriez que
ça prend ... ? LIRE
< 30 minutes /__/ > 1 heure /__/
30 minutes à une heure /__/ > 1 jour /__/
Q8 Quelle est votre religion ?
Musulmane /__/ Chrétienne /__/ Animiste /__/ Autre /__/
Q9 Est-ce que vous diriez que votre religion occupe une place
très importante, plus ou moins important ou peu importante dans votre
vie ?
Peu importante /__/ Plus ou moins importante /__/ Très
importante /__/
Q10 Quel est le plus haut niveau de scolarité que vous
avez fréquenté ? Ne pas lire
Non scolarisé /__/ Élémentaire /Fondamentale
/__/
Alphabétisé langue locale /__/ Secondaire /
professionnel /__/
Medersa École Coranique /__/
Université/Supérieur /__/
Q11 Est-ce que vous savez lire et écrire en
français ? SI "OUI" = LIRE ET ECRIRE
Ni lire ni écrire /__/ Lire mais pas écrire/__/
Lire et écrire/__/
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Q12 Présentement, quelle est votre occupation
principale?
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UNE SEULE REPONSE
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Fonctionnaire /__/ Agriculteur éleveur
pêcheur/__/
Homme de tenue /__/ Secteur Informel* /__/
Ouvrier ** /__/ Chauffeur /__/
Commerçant /__/ Femme au foyer /__/
Artiste /__/ Animateur, conseiller, intervenant VIH /__/
Élève/étudiant /__/ Autres (précisez)
Sans emploi /__/
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* SECTEUR INFORMEL : LES BONNES, COXEURS,
VENDEURS AMBULANTS, TRESSEUSES, GARDIENS
** OUVRIERS : LES MECANICIENS, ELECTRICIENS,
PLOMBIERS, TRAVAILLEURS DE MINE, LES ARTISANS, LES COIFFEURS ET TEINTURIERS
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Q13 Quel est votre statut matrimonial ?
Marié monogame /__/
Marié polygame /__/
Concubinage/union libre /__/
Q14 Votre époux (se)/partenaire vit-il /elle avec vous ?
Vit avec moi /__/ Vit ailleurs /__/
Q15 Combien d'enfants avez-vous? enfants
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Célibataire /jamais marié /__/?
Q15 Divorcé /Séparé /__/ ?
Q15
Veuf / veuve /__/ ? Q15
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Q16 Combien de personnes sont à votre
charge ? personnes
Q17 Qui vous prend en charge? PLUS D'UNE REPONSE
Père/mère /___/ Copain /Copine /___/ Personne
/___/
Frère/soeur /__/ Ami (e)s /___/ Autre (précisez)
Époux(se) /__/ Autre dans la famille
/__/
SECTION B - SITUATION MATÉRIELLE ET
FINANCIERE
Q1 En ce moment est-ce que dans l'endroit où vous vivez,
avez-vous accès aux choses suivantes?
LISEZ LA LISTE ET LAISSEZ LE TEMPS AU REPONDANT BE
REPONBRE OUI OU NON A CHACUN DES ITEMS
/__/
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A. Électricité
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Oui /__/ Non /__/
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H. Télévision
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Oui /__/ Non /__/
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B. Eau de robinet
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Oui /__/ Non /__/
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I. Téléphone
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Oui /__/ Non /__/
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C. Frigo
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Oui /__/ Non /__/
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J. Toilette moderne
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Oui /__/ Non /__/
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D. Voiture
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Oui /__/ Non /__/
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(avec chasse eau)
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E. Motocyclette Oui /__/ Non /__/
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H. Plancher en ciment
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Oui /__/ Non /__/
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F. Bicyclette
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Oui /__/ Non /__/
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I. Climatiseur
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Oui /__/ Non /__/
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G. Radio
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Oui /__/ Non /__/
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J. Cheptel
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Oui /__/ Non
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Q2 Êtes-vous propriétaire de l'endroit où
vous vivez ? Oui /__/ Non /__/
*Q3 PLUS D'UNE REPONSE -
NUMEROTEZ L'ORDRE D'IMPORTANCE DES SOURCES D'ARGENT*
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Q3 Quelles sont vos sources principales
d'argent?
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LIRE - PLUS D'UNE REPONSE
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Mon salaire /__/ Ma famille /__/ Fiancé(e) /__/
Services/Commissions /__/ Époux(se) /__/ Copain - copine
/__/
Mon commerce /__/ Ami(e)s /__/ NSP / pas de réponse
/__/
Aucune /___/? Sect C Autre (précisez)
Q4 Quel est votre revenu mensuel?
Pas de revenu /__/ Entre 50 000 et 100 000 FCFA /__/
Moins de 35 000 FCFA /__/ 100 000 FCFA et plus /__/
Entre 35 000 et 50 000 FCFA /__/ NSP/sans réponse /__/
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