SECTION C - ENTOURAGE - ÉVENEMENTS
RÉCENTS
Q1 Combien de personnes vivent dans votre
ménage ? si 0? Sect D
Q2 Qui sont ces personnes ? PLUS D'UNE REPONSE
Père/mère /___/ Copain /Copine /___/ Aide
ménagère /___/
Frère/soeur /__/ Ami (e)s /___/ Autre dans la
famille /__/
Époux(se) /__/ Patrons /___/ Autre (précisez)
...
Enfants /___/
Q3 Dans les 6 derniers mois
avez-vous vécu un des événements suivants ?
LIRE - PLUS D'UNE REPONSE - COCHEZ SI "OUI"
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Décès d'un conjoint/enfants ou autres /__/ Perte
d'emploi /__/
Diminution des revenus /__/
Maladie d'un conjoint/enfants ou autres /__/ Séparation /
divorce /__/
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Déménagement /__/
Mariage /__/
Baptême /__/
Emploi /__/
Autres (précisez)
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SECTION D - SÉCURITÉ ALIMENTAIRE
HABITUDES ET MODES DE VIE
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***RÉPONDRE par jamais (----) parfois
(-)souvent (+), toujours (+++)- ENCERCLEZ ***
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Q1
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Dans les 6 derniers mois, avez-vous
manqué d'argent pour acheter de la nourriture ?
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Jamais parfois
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souvent
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toujours
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Q2
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Dans les 6 derniers mois, avez-vous
diminué le nombre de repas par manque d'argent ?
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- - - -
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+
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+++
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Q3
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Dans les 6 derniers mois, avez-vous
diminué le nombre de repas des adultes par manque
d'argent ?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - -
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+
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+++
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Q4
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Dans les 6 derniers mois, avez-vous
diminué le nombre de repas des enfants par manque
d'argent ?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - -
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+
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+++
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Q5
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Dans les 6 derniers mois, est-ce qu'un
adulte dans la famille consomme moins de nourriture par repas
par manque d'argent ?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - -
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+
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+++
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Q6
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Dans les 6 derniers mois, est-ce qu'un
enfant dans la famille consomme moins de nourriture par repas
par manque d'argent ?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - -
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+
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+++
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Q7
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Dans les 6 derniers mois, est-ce qu'un
adulte dans la famille a souffert de faim par manque d'argent
?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - -
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+
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+++
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Q8
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Dans les 6 derniers mois, est-ce qu'un
enfant dans la famille a souffert de faim par manque d'argent
?
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- - - -
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+
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+++
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Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
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Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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Q9
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Dans les 6 derniers mois, est-il arrivé
qu'un adulte dans la famille se couche sans manger par manque
d'argent ?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - - +
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+++
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Q10
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Dans les 6 derniers mois, est-il arrivé
qu'un enfant dans la famille se couche sans manger par manque
d'argent?
Non Appliquée si Q1 de la Sect. C = 0
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- - - - +
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+++
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Q11
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Dans les 6 derniers mois, est-il
arrivé que la nourriture que vous consommez soit de moins bonne
qualité par manque d'argent?
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- - - - +
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+++
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Q12
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Dans les 6 derniers mois, est-il arrivé
qu'il manque certains condiments à votre alimentation par manque
d'argent? ?
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- - - - +
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+++
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Q13 Est-ce qu'il vous arrive de consommer des breuvages
alcoolisés ? Oui /___/ Non /___/ ? Sect E
Q14 Combien de breuvages alcoolisés
consommez-vous en général ? LIRE
Un verre par mois ou moins/__/ 3 verres par semaine ou plus
/__/
2-4 par mois /__/ 1 verre ou plus par jour /__/
2 verres par semaine /__/
NB : Une bouteille = 2 verres Une calebasse = 2 verres
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