SECTION H : SANTÉ PERÇUE
Q1 Selon vous, est-ce qu'en général votre
santé est LIRE
Mauvaise /____/ Moyenne /____/ Bonne /____/ NSP/ Sans
réponse /____/
Q2 Selon vous, depuis que vous connaissez votre statut, est-ce
que votre vie est... LIRE
Très épuisante /____/ Pas du tout épuisante
/____/
Épuisante /____/ NSP/ Sans réponse /____/
Peu épuisante /____/
Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
SECTION I - NOTIFICATION AU PARTENAIRE, À LA
FAMILLE
POUR LES HOMME ET FEMMES MARIE(E)S (REGIME
MONOGAME)
Q1 Est-ce que votre époux(se) sait que
vous êtes séropositif(ve)? Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/
Q2 Est-ce que vous connaissez le statut de votre
époux(se)?
Oui /__/ Non /__/ ? Q4 NSP/ Sans réponse /__/
? Q4
Q3 Quel est-il ? Positif /___/ Négatif /___/
indéterminé /__/
Q4 A part votre époux(se) avez-vous d'autres
partenaires sexuels ?
Oui /__/ Non /__/ ? Q27 NSP/ Sans réponse /__/
? Q27
Q5 Combien de partenaires sexuels avez-vous
à part votre époux(se) ? partenaires
Q6 Combien de partenaire sexuel (à part
votre époux(se)) sait que vous êtes séropositif(ve) ?
.partenaires
POUR LES HOMMES MARIES (REGIME
POLYGAME)
Q7 Est-ce que vos épouses savent que vous
êtes séropositif?
Première femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/
Deuxième femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/
Troisième femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/
Q8 Est-ce que vous connaissez le statut de vos
épouses?
Première femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/ ? Q10
Deuxième femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/? Q10
Troisième femme : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /__/? Q10
Q9 Quel est-il ?
Première femme : Positif /___/ Négatif
/___/ indéterminé /__/
Deuxième femme : Positif /___/ Négatif
/___/ indéterminé /__/
Troisième femme : Positif /___/ Négatif
/___/ indéterminé /__/
Q10 A part vos épouses avez-vous d'autres
partenaires sexuelles ?
Oui /__/ Non /__/ ? Q27 NSP/ Sans réponse
/__/? Q27
Q11 Combien de partenaires sexuelles avez-vous
à part vos épouses ?
partenaires
Q12 Combien de partenaires sexuelles (à
part vos épouses) savent que vous êtes séropositif ?
.partenaires
POUR LES FEMMES MARIEES (REGIME
POLYGAME)
Q13 Est-ce que votre époux sait que vous
êtes séropositive?
Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans réponse /__/
Q14 Est-ce que vous connaissez le statut de votre
époux?
Oui /__/ Non /__/ ? Q16 NSP/ Sans réponse
/__/ ? Q16
Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
Q15 Quel est-il ? Positif /___/ Négatif /___/
indéterminé /__/
Q16 Est-ce que vos co-épouses savent que
vous êtes séropositive?
Première co-épouse : Oui /__/ Non /__/
NSP/ Sans réponse /__/
Deuxième co-épouse: Oui /__/ Non /__/ NSP/
Sans réponse /__/
Q17 Est-ce que vous connaissez le statut de vos
co-épouses?
Première co-épouse : Oui /__/ Non /__/
NSP/ Sans réponse /__/ -#177; Q19
Deuxième co-épouse: Oui /__/ Non /__/ NSP/
Sans réponse /__/-#177; Q19
Q18 Quel est-il ?
Première co-épouse: Positif /___/
Négatif /___/ indéterminé /__/
Deuxième co-épouse: Positif /___/
Négatif /___/ indéterminé /__/
Q19 À part votre époux avez-vous d'autres
partenaires sexuels ?
Oui /__/ Non /__/-#177; Q27 NSP/ Sans
réponse/__/-#177; Q27
Q20 Combien de partenaires sexuels avez-vous
à part votre époux ?
partenaires
Q21 Combien de partenaires sexuels (à
part votre époux) savent que vous êtes
séropositive ?
.partenaires
POUR LES FEMMES ET LES HOMMES NON MARIES
Q22 Avez-vous un partenaire sexuel?
Oui /__/ Non /__/ -#177; Q 27 NSP/ Sans
réponse/__/ -#177; Q27
Q23 Combien de partenaire sexuel avez-vous?
partenaires
Q24 Combien de partenaires sexuels savent que
vous êtes séropositif(ve) ? partenaires
Q25 Est-ce que vous connaissez le statut de vos (ou votre)
partenaire(s) sexuel(s) ?
Partenaire 1 : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /___/
Partenaire 2 : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /___/
Partenaire 3 : Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans
réponse /___/
Q26 Quel est-t-il ?
Partenaire 1 : Positif /___/ Négatif /___/
indéterminé /__/
Partenaire 2 : Positif /___/ Négatif /___/
indéterminé /__/
Partenaire 3 : Positif /___/ Négatif /___/
indéterminé /__/
POUR TOUS
Q27 Est-ce que quelqu'un de votre
famille ou entourage (autre que les époux(se) et partenaires
sexuels) sait que vous êtes séropositif?
Oui /__/ Non /__/ -#177; Q32 NSP/ Sans
réponse/__/ -#177; Q32
Q28 Qui sont ces personnes?
NE PAS LIRE - PLUS D'UNE REPONSE -NUMEROTEZ SELON L'ORDRE
D'IMPORTANCE
Père/mère/__/ Collègue /__/ Proche (voisin)
/__/
Frère/soeur /__/ Ami(e) /__/ Autre
Fils/fille /__/ Autre dans la famille /__/
Questionnaire - Projet Pilote : Validation d'une stratégie
pour identifier la résistance aux ARV dans les pays aux ressources
limitées.
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*** RÉPONDEZ AUX ÉNONCÉS PAR :
JAMAIS (-), PARFOIS (+/-), SOUVENT (+),
***
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Est-ce que votre vous donne son soutien face à
votre maladie VIH ?
|
Jamais Parfois
|
Souvent
|
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Q29
|
Première personne
|
- +/-
|
+
|
|
Q30
|
Deuxième personne...
|
- +/-
|
+
|
|
Q31
|
Troisième personne ...
|
- +/-
|
+
|
|
Q32
|
Est-ce que votre époux(se) vous donne son soutien face
à votre maladie VIH ?
|
- +/-
|
+
|
|
Q33
|
Est-ce que votre co- épouse(s) vous donne son soutien face
à votre maladie VIH ?
|
- +/-
|
+
|
POUR CEUX QUI ONT DES ENFANTS
POUR CEUX QUI N'ONT PAS D'ENFANTS PASSEZ A LA SECTION
J
Q34 Avez-vous des enfants qui sont séropositifs
?
Oui /__/ Non /__/ ? Sect J NSP/ Sans
réponse /__/ ? Sect J
Q35 Combien ? enfants
Q36 Ces enfants ont-ils reçu des traitements
ARV ?
Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans réponse /__/
Q37 Est-ce qu'un de vos enfants est
décédé à cause du VIH ?
Oui /__/ Non /__/ NSP/ Sans réponse /__/
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