1.3. REVUE DE LA LITTERATURE
Pour comprendre pourquoi l'utilisation des services curatifs
dans la ZS de Masa est faible nous avons, à travers la revue de la
littérature, cherchée à identifier les déterminants
liés au fonctionnement des services de santé qui expliqueraient
cette situation dans un certain nombre de pays à travers le monde.
Il ressort de plusieurs études faites en Afrique que
l'utilisation des services de santé est faible et oscille entre 10 et
20% (COMMEYRAS, Christophe. Etude de l'accessibilité et
déterminants de recours aux soins et aux médicaments pour la
population du Cameroun. Situation Santé Pays. Yaoundé. Cameroun,
1999, p21). C'est le cas au Burkina Faso, Sénégal et Niger
où cette situation est expliquée par un certain nombre de
facteurs tels que le sexe, le revenu du ménage, le niveau
d`étude, la résidence en zone urbaine et la compétence
attendue des prestataires de soins.
Selon Bruno Galland, Denis Fontaine et Katia Rasidy, les
déterminants de l'utilisation des services au niveau du centre de
santé peuvent se classer en deux groupes :
Ø Les déterminants principaux du
fonctionnement des services : Il ne s'agit pas ici
d'évaluer de façon complète le fonctionnement des services
et la qualité des soins, mais de prendre en compte l'influence de
l'implantation géographique et du fonctionnement des services (bon ou
mauvais) sur le financement et la gestion du centre de santé.
Ø Les déterminants indirects du
fonctionnement des services : Il s'agit d'éléments
qui relèvent de l'environnement politico légal du centre de
santé, pouvant influencer son bon fonctionnement.
Selon Mariko (Mariko Mamadou, Accès aux soins de
qualité : résultats d'une étude empirique
menée à Bamako (Mali), In le financement de la santé dans
les pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu, Edition Karthala, Paris,
2003), les déterminants de l'utilisation des services des structures de
premier niveau, identifiés à travers l'analyse de la
littérature, peuvent se classer en trois grands groupes :
Ø Les déterminants
financiers : recouvrement des coûts, paiement direct des
soins, niveau de revenu des ménages, prix et coût des soins,
coût du transport, coût d'opportunité de l'attente et du
transport, couverture maladie.
Ø Les déterminants liés à
la qualité des soins : qualité structurelle,
disponibilité en médicaments, processus de soins, relation
soignant/soigné, qualité perçue, satisfaction des
usagers.
Ø Les déterminants
socioculturels.
Ø Les autres déterminants sont plus
spécifiques et dépendants de l'environnement
(accès géographique, état de santé des patients),
des caractéristiques des individus (âge, genre, instruction) et
des cultures et pratiques (perception de la maladie et de sa
gravité).
Selon P.R. Gwatkin (GWATKIN P.R.,
« Inégalité de santé des pauvres : que
sait-on et que peut-on faire ? », Bulletin 2000, Recueil
d'articles n°3, organisation Mondiale de la Santé (OMS), 2000, p.p
3-16), une santé précaire diminue la capacité productive
du capital humain, tandis que toute mesure prise en vue de la protéger
ou de l'améliorer l'augmente et concourt au développement humain.
La santé constitue à la fois un objectif de l'économie et
un moyen de développement. Cependant, les pays en voie de
développement restent encore en marge de l'objectif du maintien et/ou de
l'amélioration de la santé de leurs populations en vue
d'accroître le niveau de leur économie. A la différence des
pays industrialisés où l'accessibilité aux soins de
santé a atteint un stade très avancé, dans les pays en
voie de développement, la précarité de la santé est
liée à la pauvreté de la population et en est la cause.
Pauvreté et maladie constitue alors un cercle vicieux,
c'est-à-dire que dans ces pays la population tombe malade parce qu'elle
est pauvre, mais s'appauvrit aussi davantage parce qu'elle est malade (KABA K.,
Pauvreté et santé (1ère partie), Conakry,
2006).
Au Mali par exemple, la disponibilité en
médicaments à moindre coût et en plus grande
diversité a un effet positif sur l'utilisation des services de
santé. Mariko montre en effet qu'un doublement du type de
médicaments disponibles dans les structures de soins de premier niveau
augmenterait leur utilisation de 37% (Mariko Mamadou, Accès aux soins de
qualité : résultats d'une étude empirique
menée à Bamako (Mali), le financement de la santé dans les
pays d'Afrique et d'Asie à faible revenu, Edition Karthala, Paris,
2003).
Une seconde composante est la qualité technique des
personnels de santé, mais pas nécessairement dans le sens
où on l'entend habituellement. La qualité des soins recouvre en
effet un spectre très large de représentations dans lesquelles la
qualification du personnel occupe certes une place importante, mais non
exclusive : les relations interpersonnelles entre patients et personnel
soignant en sont un élément tout aussi important. L'accueil, la
marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps
consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées,
l'honnêteté dans le comportement des professionnels de
santé sont autant d'éléments de la qualité
perçue par les usagers. Tous ces facteurs conditionneraient
l'utilisation des services de santé de premier niveau, que ce soit pour
des soins curatifs, pour des soins préventifs y compris pour la
planification familiale. La qualité perçue qui a donc une
influence non négligeable sur l'utilisation des services de santé
agit aussi la volonté à payer ces services. (MONEKOSSO, G.L.
L'initiative de Bamako : quelques principes généraux.
Organisation Mondiale pour la Santé, Bureau régional pour
l'Afrique : Brazzaville, 1989).
Un certain nombre d'études (AKIN, J.S et HUTCHISON,
Moteur de choix de soins de santé et le phénomène de
baypasing, vol. 14 :2,1986) ont mis en évidence la volonté
de la population à payer pour des services de meilleure qualité,
même si à un certain niveau de prix, la demande devient
élastique. La Banque Mondiale (1994) cite également la longue
expérience dans certains pays des structures de santé
confessionnels dont le taux élevé d'utilisation, malgré
une tarification (pas toujours moins onéreuse que celle pratiquée
ailleurs) confirme cette disposition de la population à payer pour des
soins de bonne qualité.
Contractualisation dans toutes ses facettes et de
définir des orientations et des stratégies solides et qui
s'imposeront aux acteurs de la santé.
Selon la Loi canadienne sur la santé (1984), l'objectif
du système de santé est de « protéger, favoriser et
améliorer le bien-être physique et mental des habitants du Canada
et faciliter un accès satisfaisant aux services de santé, sans
obstacles d'ordre financier ou autre » (Guest, 1995). L'implantation d'un
système basé sur les besoins plutôt que sur le revenu a
réduit les disparités d'utilisation, assuré un
accès juste et équitable (Badgley, 1991; Eyles, Birch and
Newbold, 1995) et réparti équitablement le fardeau des
coûts (Shortt, 1999; Shortt and Shaw, 2003). Toutefois, l'accès
aux soins de santé préoccupe toujours les décideurs, les
praticiens et le public (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy, 2004). Il
constituerait la plus grande faiblesse du système, en particulier
l'accès aux spécialistes (Anonymous, 2004), d'où le
sentiment de « crise du système de santé » ressenti par
la population (Sanmartin, Gendron, Berthelot and Murphy, 2004; Rosenberg,
2002).
Cette étude cherche à caractériser les
« barrières » qui limitent l'accès aux soins de
santé primaires au Québec, en identifiant et en testant les
associations entre les caractéristiques individuelles et
environnementales et les besoins non satisfaits. Le but est d'apporter des
éléments de réponse à la question qui motive cette
investigation : pourquoi certaines personnes au Québec ne
rencontrent-elles pas de difficultés pour accéder aux soins de
santé primaires alors que d'autres rapportent de telles
difficultés?
De nombreuses études rapportent, depuis le mouvement
hygiéniste du XIXème siècle, l'existence d'un
lien entre la santé et la situation socio-économique des
individus. Malgré le progrès biomédical et technologique
continu au cours des 50 dernières années, et en dépit de
l'élargissement de la protection maladie, les inégalités
sociales de santé persistent, voire se sont aggravées de
façon relative à travers les groupes sociaux depuis les
années 1990 dans l'ensemble des pays développés et en
particulier dans notre pays.
Pour réduire ces inégalités, il ne suffit
pas de les décrire mais il faut pouvoir les expliquer et progresser dans
la compréhension des mécanismes sous-jacents. Pourtant, que l'on
s'intéresse à la mortalité, à la morbidité,
aux comportements de santé ou à la consommation de soins des
personnes, les indicateurs sociaux disponibles (PCS, classe de revenus, niveau
d'éducation, appartenance à une catégorie d'action
publique comme les chômeurs ou les bénéficiaires du RMI) ne
décrivent souvent qu'approximativement la position
socio-économique des personnes, plus mal encore leurs conditions de vie
et « conditions néo-matérielles »
(liées aux modes de vie dans les sociétés
post-industrielles : alimentation, loisirs, possession de certains biens
de consommation, accès aux moyens de communication, etc.), et pas du
tout leurs caractéristiques psychosociales.
Dès lors, l'intérêt d'études plus
approfondies est de renouveler l'étude des inégalités de
santé à partir d'une meilleure compréhension des
interactions entre situations sociales (au sens large) et santé. Il
s'agit en particulier de mesurer, tout au long du continuum social, les impacts
sanitaires de différentes formes de vulnérabilité. Nous
faisons en effet l'hypothèse que les situations sociales
péjoratives pour la santé ne concernent pas uniquement les
personnes en situation de précarité. Ainsi, un nombre croissant
d'auteurs reconnus en épidémiologie sociale soulignent
l'intérêt d'étudier de nouveaux déterminants
individuels. Les déterminants sociaux de la santé font en effet
l'objet d'un nombre croissant de recherches en santé publique, aux
frontières de l'épidémiologie sociale et de la sociologie
de la santé. Celles-ci reposent sur des modèles conceptuels qui
restent débattus, comme le sont d'ailleurs les chaînes de
causalité - évidemment jamais directes - qui relient la
constatation d'une caractéristique psychosociale ou
socioéconomique d'un individu et/ou d'un groupe d'individus et
l'observation d'un différentiel sanitaire (des arguments de preuve, en
particulier expérimentaux ou biologiques n'étant aujourd'hui
qu'exceptionnellement démontrés).
Parmi ces déterminants, on peut citer les
représentations de la santé des individus, l'attention
portée à leur santé et la hiérarchisation des
besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux (ou
jugés comme tels) de la personne, certaines caractéristiques
psychosociales (comme l'estime de soi, les capacités d'adaptation, la
propension à se projeter dans l'avenir, etc.), l'intériorisation
des normes médicales et les expériences antérieures ou
familiales de la maladie et du recours aux soins. Les recherches sur les
comportements liés à la santé sont anciennes (en
particulier celles traitant des Health belief models) qui, depuis les
années 50, accumulent les résultats démontrant une
relation étroite entre les croyances en matière de santé
et le recours aux soins, l'observance thérapeutique, l'utilisation des
programmes de prévention et la modification de comportements de
santé péjoratifs (addictions, comportements sexuels, etc.). On
citera aussi les recherches sur les comportements familiaux (ou la
« production familiale ») de santé. En ce qui
concerne les conditions d'intégration sociale, depuis 20 ans, de
nombreuses publications (là aussi essentiellement anglo-saxonnes) ont
montré une association entre un faible niveau d'intégration
sociale et une fréquence accrue des comportements à risque
(tabagisme, alcoolisme, troubles du comportement alimentaire,
sédentarité, etc.), D'autres ont, par exemple, observé de
fortes associations entre l'importance du réseau social d'un individu et
l'incidence et la létalité de maladies cardiovasculaires.
Certains auteurs ont d'ailleurs proposé des modèles
théoriques de déterminants sociaux de la santé
intégrant à la fois des caractéristiques psychosociales et
des conditions d'intégration sociale, de support social et de capital
social. Les recherches en « épidémiologie
biographique » (life-course epidemiology) ouvrent aussi des
perspectives prometteuses pour caractériser l'impact à moyen et
long terme sur la santé des ruptures personnelles et des
évènements de vie péjoratifs vécus dans l'enfance
ou à l'âge adulte. Si ces hypothèses sont, en
réalité, anciennes (et issues notamment de travaux sociologiques
français tels ceux de Durkheim), leur démonstration statistique
reste, pour une bonne part, à conduire en France. Or,
« ignorer les déterminants sociaux des disparités
sociales de santé conduit à laisser de côté des
explications pertinentes concernant les changements observés dans la
morbidité et la mortalité des populations, et, par là,
entrave tout effort de prévention »
Les inégalités en matière de santé
réduisent la capacité de très nombreux citoyens
européens à exploiter leur potentiel.
L'action destinée à réduire les
inégalités en matière de santé vise à:
· améliorer le niveau de santé de toute la
population pour le rapprocher de celui des plus favorisés;
· garantir une prise en compte maximale des besoins des
plus défavorisés en matière de santé;
· accélérer l'amélioration du niveau
de santé des populations vivant dans des pays et régions
où celui-ci est moindre.
Agir sur les principaux déterminants de la santé
offre de grandes possibilités de prévention des maladies et
d'amélioration de la santé de la population en
général. Les déterminants de la santé peuvent
être classés dans les catégories suivantes: comportement
personnel et style de vie; influences au sein de communautés qui peuvent
être profitables ou dommageables pour la santé; conditions de vie
et de travail et accès aux services de santé; conditions
socioéconomiques, culturelles et environnementales
générales.
L'objectif de l'action communautaire dans ce domaine est
double. Il est tout d'abord d'encourager et de soutenir le développement
d'actions et de réseaux visant à rassembler, fournir et
échanger des informations en vue d'évaluer et d'améliorer
les politiques, stratégies et mesures communautaires, dans le but de
procéder à des interventions efficaces destinées à
agir sur les déterminants de la santé. Il est ensuite de
promouvoir et de stimuler les efforts accomplis par les États membres
dans ce domaine, par exemple en élaborant des projets innovants qui
serviront d'exemples de pratiques efficaces.
Le système de santé de la RDC a
été parmi les plus performants du continent au point d'alimenter
certaines réflexions sur la réforme sanitaire au niveau
international. La période au cours de laquelle est intervenue sa
désarticulation (de 1990 à ce jour) correspond à celle au
cours de laquelle ont viré au rouge la plupart d'indicateurs
sociodémographiques du pays comme le soulignent l'état des lieux
du secteur de la santé (Ministère de la Santé, 1998) et le
MICS2 (Ministère du Plan, 2001). Ceci montre que le virage au rouge des
indicateurs des Objectifs du Millénium pour le Développement
relatif à la Santé en RDC est entre autre une conséquence
de la baisse de la réponse nationale aux principaux problèmes de
santé du fait de la désarticulation du système.
(Mushagalusa S.P. : Etude des déterminants socio-économiques
de l'utilisation des services de santé par les ménages de la zone
de santé de kadutu ; sud-kivu, RDC ; esp, décembre
2005).
Deux tiers des patients en RDC ne recourent pas au
système de santé formel pour obtenir des soins, soit parce que
les services ne sont pas disponibles ou sont de mauvaise qualité quand
ils existent, soit parce qu'ils n'ont pas de moyens (financiers) pour y
accéder. Selon une étude réalisée par l'Ecole de
Santé Publique de l'Université de Kinshasa en 2003, parmi les
membres de familles qui sont tombés malades, 30% sont allés dans
un centre de santé public ou confessionnel, 40% ont pratiqué
l'automédication, 21 % n'ont reçu aucun traitement et 9% ont
consulté un guérisseur traditionnel. Ceci correspond à
environ 70% des malades qui n'ont pas accès aux services de santé
modernes. (Machozi Sesete : Estimation des dépenses de soins de
santé dans les différents transferts de fonds, ville de Kinshasa,
RDC ; esp, 2007-2008).
L'utilisation adéquate des services de santé est
importante pour l'amélioration de la santé des populations,
notamment dans les pays en développement où des barrières
économiques, physiques et sociales existent. En outre, les facteurs
économiques et socioculturels peuvent avoir un important impact sur
l'utilisation des services de santé.
La pauvreté a un impact négatif sur
l'utilisation des services de santé, mais il faudrait aussi prendre en
compte certaines caractéristiques socioculturelles telles que le nombre
d'adultes dans le ménage, la parité, l'ethnie et la religion. Il
est primordial de réduire la pauvreté et d'impliquer les membres
de la famille et les leaders religieux ou ethniques en vue d'améliorer
cette utilisation.
L'incapacité d'aller voir un médecin ou de se
faire soigner constitue l'une des perceptions de la pauvreté la plus
marquante comme l'indique un citoyen de la province de l'Equateur (Bumba).
Aussi, observe-t-on une prédominance de l'automédication et un
recours effréné à la médecine traditionnelle.
(Document de la stratégie de la croissance et de la réduction de
la pauvreté (draft 04), juin 2006, page 22-24).
Pour parer aux problèmes sanitaires des pays en
développement, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF), lors de la conférence
d'Alma-Ata en 1978 qui a eu pour finalité l'adoption des Soins de
Santé Primaire (SSP) comme stratégie pouvant contribuer à
maîtriser les principaux problèmes de santé, réduire
les écarts internationaux ainsi que les différences entre
régions et couches sociales d'un même pays en utilisant comme
stratégie :
1) La participation communautaire
2) L'approche multisectorielle
3) La technologie appropriée
4) L'équité
5) Les activités de la promotion de la santé
Néanmoins la qualité des soins recouvre un
spectre très large de représentation notamment la
disponibilité en médicaments, la qualité technique du
personnel, les relations interpersonnelles entre patients et personnel
soignant, l'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que
personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications
prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des
professionnels de santé sont des facteurs pouvant influencer la
qualité des soins.
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