13- ANNEXES
1-Modèle de Demande d'agrément d'un
service médical autonome
Entreprise :..............................................................................
Siège de
l'entreprise :..................................................................
Activité de
l'entreprise :................................................................
Adresse et effectifs de ou des établissements
dépendant de l'entreprise (I) :....
Adresse du service
médical :.........................Téléphone :......................
Nom, titre, diplômes et adresse du ou des
médecins..................................
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Etablissement
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Effectif des travailleurs
|
Membre de famille
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TOTAL
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Temps consacré effectivement par chaque
médecin..........................
Nom, titre et diplôme du ou des
infirmiers............................ ........
Nom des
secouristes..............................................................
Locaux
médicaux................................................................
Nom et adresse des laboratoires chargés des examens
complémentaires.......
- Radioscopie
- Examens biochimiques
Avis et signature des médecins
d'entreprise.......................................
Date et signature du chef
d'entreprise..............................................
Avis et signature du chef de service de médecine du
travail(I)......................
(I) Signature de l'inspecteur du travail à défaut
du chef de service médecine du travail
2- Modèle de demande d'agrément d'un
service médical interentreprises
- Groupement
fondateur :..................................................................
- Dénomination du service
médical......................................................
- Adresse du
siège :..............................Téléphone
n°..........................
- Domaine
géographique :..............................................................
- Domaine
professionnel :.................................................................
- Nom, titres, diplômes et adresse du ou des
médecins...............................
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Entreprises adhérentes
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Effectifs
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Membres des familles
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Total
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Totaux généraux
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-Temps consacré effectivement par chacun
des médecins.............................
- Nom , titres et diplômes du personnel
para-médical...................................
- Nom des
secouristes........................................................................
- S'il y a lieu , adresse et numéro de
téléphone des centres médicaux dépendant de
l'organisme central avec indication de leur compétence
territoriale................
- Locaux
médicaux...................................................................... ....
Nombre des pièces
- Destination des
pièces.......................................................................
- A quel endroit la radioscopie est-elle
effectuée ?
- Nom et adresse des laboratoires chargés des examens
complémentaires...............
- Avis du ou des
médecins......................................................................
- Signature du Directeur du
service..........................................................
- Avis et signature du chef de service de médecine du
travail du ressort (I).............
(I) Signature de l'Inspecteur du Travail ou à
défaut du chef de service de médecine du travail.
3- Modèle de rapport annuel d'activité du
médecin du travail
PERIODE DE REFERENCE
I- LE MEDECIN
- NOM :
- TITRE :
- N° agrément :
- Adresse du cabinet médical et
téléphone :
- Nombre total de personnes couvertes :
II- L'ENTREPRISE
I- CARACTERISTIQUES
- Raison sociale :
- Activités de l'entreprise :
- Organisme assureur :
- Effectif détaillé :
Par sexe
Par catégories
- Existe-t-il un C.H.S
III- LE SERVICE MEDICAL DE L'ENTREPRISE
- Personnel médical :
- Nature de l'activité :
- Nombre de personnes couvertes :
- Nombre de salariés :
- Temps consacré dans le cadre de la convention de visites
et de soins :
- Temps réservé à l'exercice exclusif de la
médecine du travail (examens obligatoires, activité de
prévention sur les lieux de travail)
- LOCAUX :
a) Bureau du médecin et infirmière
b) Salle de soins
- Matériel
- Commentaires
IV- RENSEIGNEMENTS FINANCIERS
- Rapport frais de gestion du service médical
Masse globale des
salaires
- Prix de revient du service médical
V- LE BILAN D'ACTIVITES DE MEDECINE DU
TRAVAIL
I- LES EXAMENS SYSTEMATIQUES
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INTITULE
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NOMBRE
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APTE
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INAPTE
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Visites d'embauche
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Visites pré-embauche
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Visites de reprise
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Surveillance médicale particulière
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Poste de surveillance médicale spéciale
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Poste de sécurité
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Poste dangereux
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Femmes enceintes
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Enfants de moins de 18 ans
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Handicapés moteurs
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Handicapés sensoriels
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Autres
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Visites effectuées à la demande :
Salaries
Employeur
médecin
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OBSERVATIONS :
II- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
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EXAMENS
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EMBAUCHE
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PERIODIQUES
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Radiographies pulmonaires
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Autres examens de radio(préciser lesquels)
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Autres examens spéciaux
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Consultations spécialistes
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III- LES EXAMENS DE LABORATOIRE
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EXAMENS PERIODIQUES
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EMBAUCHE
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NOMBRE
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N.F.S
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G.E
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COMMENTAIRES :
IV. LES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET LES MALADIES
PROFESSIONNELLES
a) Données chiffrées :
§ Nombre de M.P indemnisables
déclarées :
§ Nombre de maladies à caractères
professionnel déclarées :
§ Nombre d'A.T déclarés
§ Nombre I.T.T. déclarés 1 à 4
jours ;5 jours à 1 mois ; de plus d'un mois ; de 3 mois
et plus
§ Nombre I.P.P prononcés :
§ Nombre d'accidents mortels :
§ Nombre d'inaptitudes prononcées à la reprise
du travail après M.P ; après A.T
§ Nombre d'enquête effectuée après
M.P : après A.T
Commentaires :
V- LES ACTIVITES DU MEDECIN SUR LES LIEUX DU
TRAVAIL
a) Données chiffrées sur l'activité du
médecin en milieu du travail
- Nombre de visites :
- Nombre d'étude de poste :
- Nombre de prélèvements ou analyses
effectués :
- Nombre d'interventions auprès du chef d'entreprise pour
l'amélioration des conditions de travail :
- Nombre d'aménagement de poste de travail :
- Nombre de participations à des enquêtes
après accidents de travail ou maladie professionnelle :
- Nombre de séances d'éducations
sanitaires :
- Nombre de séances de vaccination :
VI- ACTIVITE DE SOINS AUPRES DE L'ENSEMBLE DES
PERSONNES COUVERTES
a) Données
- Nombre total de personnes couvertes :
- Nombres total de consultations :
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Salariés ............
Membres de famille....
Personnel étranger à la
société.....
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Consultations dans les entreprises
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Consultation en cabinet
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Nombre de maladies contagieuses déclarées :
Nombre d'examens complémentaires effectués en
dehors des examens effectués dans le cadre de la médecine du
travail
Commentaires
VII- AUTRES ACTIVITES DU MEDECIN D'ENTREPRISE
VIII- REMARQUES ET SUGGESTIONS
Le Directeur de l'établissement
Le Médecin responsable
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