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Aspects epidemiologique, clinique et therapeutique des fractures ouvertes de deux os de la jambe, cas observes a l'hopital provincial du nord-Kivu du 1er janvier au 31 décembre 2015


par Patrick AYONGA NDEBA
Université de Goma - Doctorat en médecine 2015
  

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UNIVERSITE DE GOMA

« UNIGOM B.P. 204 »

DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET
THERAPEUTIQUE DES FRACTURES OUVERTES DE

DEUX OS DE LA JAMBE, CAS OBSERVES A L'HOPITAL
PROVINCIAL DU NORD-KIVU du 1er Janvier au 31
Décembre 2015

Par : AYONGA NDEBA Patrick

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de docteur en médecine

Année académique 2015 2016

Directeur : C.T Dr. MUNYANTWARI AKOMU Eugène Encadreur : Assistant Dr. NDABEREYE GIRINEZA Yves

DEDICACE

A mes parents NDEBA SUMAILI Bienvenu et Véronique YOHALI, qui, nous mettant au monde, vous nous donnez tout votre meilleur afin que nous ne manquions rien de ce dont un enfant a besoin.

A mon oncle paternel MITANGALA NDEBA Prudence, qui m'avait donné le goût de la médecine.

En mémoire de mes grands-parents Innocent NDEBA et ALIMA TOSHA dont le souvenir de la vie passée à vos côtés se vit constamment en moi.

II

REMERCIEMENTS

Notre gratitude s'adresse particulièrement :

Aux autorités académiques de l'Université de Goma, plus particulièrement celles de la faculté de médecine pour avoir accepté que nous puissions évoluer régulièrement au sein de cette institution dont la responsabilité vous est confiée.

Aux docteurs MUNYANTWARI AKOMU Eugène et NDABEREYE GIRINEZZA Yves, respectivement chef des travaux et assistant de la faculté de médecine de l'Université de Goma, pour avoir accepté la direction et l'encadrement de ce travail malgré vos multiples occupations ; votre rigueur nous a permis d'être un bon élève et nous a mené à bon port.

A tout le corps enseignant de la faculté de médecine, à tous nos maitres de stage et à tous nos ainés scientifiques, qui, en dépit de vos multiples occupations, avez tout donné pour nous transmettre le savoir, le savoir-faire, le savoir-être et le faire-savoir utile pour l'exercice de l'art de guérir, devenant ainsi facteur de développement.

A mes oncles et tantes : BOWA KAYOMBO, SALEH NDEBA, LUCIE BAISINA, DEBORA AZIZA NDEBA, Espérance MASIKA, MANIKI, pour l'encouragement, les motivations et les prières à notre égard.

A mes frères et soeurs : Bienvenu NDEBA, ASSUMINI NDEBA, ALIMA SUMAILI, Constance, Jacqueline SUMAILI, Nathalie MWANVUA SUMAILI, Prudence NDEBA, Cyprien NDEBA, Innocent NDEBA, vos conseils et encouragements, vos prières et vos sacrifices pour moi m'ont permis d'être meilleur qu'avant et ont été un témoignage d'amour et de fraternité.

A tous mes cousins et à toutes mes cousines Julien KILIMUNDA, Willy KILIMUNDA, Yvette AKONKWA, FAILA KILIMUNDA, pour votre amour et attention portés en ma personne.

A mes amis et compagnons de lutte : MUBIKAY LUKELWA Richard, Chance SEDIRI, MULENGA NGONDO Danny, Tecla MULUNGA BWANJO, Valery MASHAGIRO, Emery KATAVALI, NTAKOBAJIRA MUNGANGA Papy, et tous les autres médecins stagiaires avec lesquels nous avons bataillé ; votre réconfort, vos remarques et sages conseils lors des moments difficiles de mes études.

A tous ceux que nous portons dans notre coeur qui n'ont pas été repris précédemment et qui, d'une manière ou d'une autre ont apporté leur pierre à cet édifice.

iii

TABLE DES MATIERES

DEDICACE i

REMERCIEMENTS ii

RESUME iii

ABSTRACT vii

TABLE DES MATIERES iii

INTRODUCTION 1

CHAPITRE I:GENERALITES 3

1. DEFINITION 3

2. RAPPEL ANATOMIQUE 3

2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE 3

2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE 4

2.3. VASCULARISATION 5

2.4. INNERVATION 6

3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE 7

3.1. ETIOLOGIES 7

3.2. MECANISMES 7

3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE 7

3.4. CLINIQUE 8

3.5. EVALUATION 9

3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 11

3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 12

3.8. TRAITEMENT 12

3.9. COMPLICATIONS 14

CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES 15

II.1. MATERIEL 15

II.1.1. Cadre d' étude 15

II.1.2. Population d'étude 16

II.1.3. L' échantillonnage 16

II.1.4. Critères de séléction 16

II.2. METHODE ET TECHNIQUES 17

II.2.1. Type et durée d' étude 17

II.2.2. Techniques de récolte des données 17

II.2.3. Les variables d' étude 17

II.2.4. Techniques d'analyse des resultats 17

iv

CHAPITRE III: RESULTATS 18

III.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES 18

1. LA FREQUENCE 18

2. LE SEXE 19

3. LA TRANCHE D'AGE 19

4. LA PROVENANCE 20

5. LA PROFESSION 20

III.2. CLINIQUE 21

6. LE MECANISME DE SURVENUE DE LA FRACTURE 21

7. LES CIRCONSTANCES D'APPARITION (ETIOLOGIES) 22

8. LE DELAI ENTRE LA SURVENUE DU TRAUMATISME ET LA CONSULTATION 22

9. LES LESIONS ASSOCIEES 23

10. LE SIEGE DU TRAIT DE FRACTURE 23

11. LE TYPE DU TRAIT DE FRACTURE 24

12. LA CLASSIFICATION DE GUSTILO-ANDERSON 24

13. LE COTE ATTEINT PAR LA FRACTURE 25

III.3. TRAITEMENT 25

14. LE TYPE DE TRAITEMENT 25

15. LE TYPE D'IMMOBILISATION DEFINITIVE 26

16. LA PREVENTION ANTITETANIQUE 26

17. LE TYPE DE TRAITEMENT MEDICAL 26

III.4. EVOLUTION 27

18. LA DUREE D'HOSPITALISATION 27

19. L'EVOLUTION AVEC OU SANS COMPLICATIONS 27

20. LE TYPE DES COMPLICATIONS 27

CHAPITRE IV : DISCUSSION DES RESULTATS 29

1. Fréquence 29

2. Le Sexe 29

3. L'Age 29

4. La Provenance 30

5. La Profession 30

6. Le Mécanisme 31

7. Les Circonstances d'apparition (Etiologie) 31

8. Le Délai entre la survenue de la fracture et la consultation 31

9. Les Lésions associées 32

10. Le Siège du trait de fracture 32

11. Le Type du trait de fracture 32

V

12. La Classification selon GUSTILO-ANDERSON 333

13. Le Côté atteint 333

14. Le Type de traitement 333

15. Le Type d'immobilisation 344

16. La Prévention antitétanique 344

17. Le Type de Traitement médical 344

18. Durée d'Hospitalisation 344

19. L'Evolution 355

20. Le Type des complications 355

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 366

BIBLIOGRAPHIE 388

ANNEXES 40

vi

RESUME

Les fractures ouvertes de deux os de la jambe représente environ le deux-tiers des fractures de la jambe et constitue une urgence traumatologique formelle.

Notre objectif est d'analyser les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes de 2 os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période du 1er Janvier au 31 Décembre 2015.

Au cours de ce travail, nous avons revue dans une étude rétrospective descriptive de 55 cas de fractures ouvertes de 2 os de la jambe sur 630 cas des traumatismes enregistrés et suivis dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période de notre étude, soit une fréquence de 11.4% des cas.

Après analyse documentaire et interprétation des résultats, il ressort ce qui suit :

- L'accident de trafic routier a été la cause la plus incriminée avec 80% des cas ; - La majorité de nos patients étaient de sexe masculin avec 69.1% des cas,

d'âge variant entre 21 et 40 ans à 50.9% et provenaient de la ville de Goma à

87.3%, dans le quartier Katindo avec 29.1% des cas ;

- Les conducteurs, plus particulièrement les motards (taximen motos) ont constitué la classe professionnelle la plus touchée avec 50.9% des cas ;

- Par un choc direct à 65.5%, 54.5% de nos patients ont présenté les fractures à traits simples ;

- 58.2% des cas ont bénéficié d'un traitement combiné chirurgical pour une réduction sanglante avec parage chirurgical et fixateur externe et orthopédique pour une immobilisation plâtrée ;

- 85.5% des cas ont favorablement évolué sans aucune complication ;

- La durée d'hospitalisation a été de 30 jours au plus à 83.6%.

Ainsi donc, une consultation et un diagnostic précoces, guidés par une radiographie standard de face et de profil, permettent d'assurer une prise en charge adéquate, d'où une évolution et un pronostic favorables dans le plus bref délai.

Mots-clés : Fractures ouvertes, Os de la jambe, Accident de trafic routier, traitement par fixateur externe et plâtre.

VII

ABSTRACT

Open fractures of two leg bones account for about two-third of the leg fractures and constitute a formal traumatology emergency.

Our objective is to analyze the epidemiological, clinical and therapeutic aspects of open fractures of two leg bones in the surgery department of the provincial hospital of North Kivu in the period from 1th January to 31 December 2015.

In this work, we reviewed in a retrospective descriptive study of 72 cases of open fractures of two leg bones, 55 of which were retained in 630 traumatized patients registered and monitored in the surgery department of the provincial hospital of North Kivu during our period of study, with a frequency of 11.4%.

After documentary analysis and interpretation of the results, it emerges that:

- The road traffic accident was the most incriminated cause with 80% of the cases;

- The majority of our patients were masculine sex with 69.1% of cases, aged between 21 and 40 years at 50.9% and comes from the city of Goma at 87.3%, in the Katindo district with 29.1% of cases;

- The drivers, particularly bikers (taximen motorcycles) were the most affected professional class with 50.9% of cases;

- By direct shock at 65.5%, 54.5% of our patients presented fractures with simple lines;

- 58.2% of the cases received combined surgical with an external fixator after

wound care and orthopedic treatment with a gypsum for immobilization; - 85.5% of cases have progressed without any complications;

- The duration of hospitalization was 30 days at most.

Thus, early consultation and diagnosis, guided by a standard x-ray of face and profile, make it possible to ensure adequate taking care, hence a favorable evolution and prognosis in the shortest possible time.

Keywords: open fractures, two leg bones, road traffic accident, treatment by wound care and gypsum immobilization.

1

INTRODUCTION

CADI J. et KRON B. ont dit que dans notre vie quotidienne, il y a un danger qui nous guette : celui des fractures ouvertes des os de la jambe et cela constitue un problème majeur du point de vue sanitaire et socio-économique : d'où la nécessité d'un diagnostic et d'une prise en charge précoces et efficaces [1].

Une fracture ouverte des os de la jambe est une solution de continuité du tibia et/ou du péroné, située entre trois travers des doigts en dessous de l'interligne du genou en haut et trois travers des doigts au-dessus de l'interligne tibio-tarsienne en bas, accompagnée d'une brèche de revêtement cutanéo-musculaire sus-jacent et mettant en contact les fragments osseux et le milieu ambiant (2J.

En effet, à ces jours, l'affluence des moyens de transports notamment : voitures, motos, vélos ; de l'avènement des guerres avec usage d'armes à feu et d'armes blanches ; mais aussi la pratique de certains sports, ont accru de façon spectaculaire la fréquence de ces fractures [3]. Eu égard à ceci, la médecine a mis au point des moyens thérapeutiques modernes efficaces pour faire face aux problèmes médicaux posés par elles (4J.

Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), dans le monde, on estime près de 1,2 millions de gens qui succombent chaque année suite aux accidents de trafic routier. Par contre, environ 50 millions s'en sortaient avec le problème de fractures ouvertes de deux os de la jambe (5J.

Aux Etats-Unis d'Amérique, MARIE P et Coll., dans un rapport mondial approuvé par l'OMS sur la prévention des traumatismes dus aux accidents de circulation signale que des efforts ont été fournis pour assurer une sécurité routière afin d'éviter les accidents des voies publiques. Dans ce pays, la fréquence des fractures ouvertes des os de la jambe est estimée à 12% des cas et ce sont les accidents de trafic routier qui en constituent la principale cause (6,7J.

En Europe, plus particulièrement en France, les fractures ouvertes des os de la jambe occupent le 1er rang de l'ensemble des traumatismes avec une fréquence estimée à près de 25% des cas des fractures de deux os de la jambe (6J.

En ce qui concerne les pays en voie de développement, plusieurs facteurs entrent en jeu et maintiennent une fréquence élevée des fractures ouvertes des os de la jambe, entre autres les accidents de trafic routier, les travaux domestiques, les exercices physiques et même l'insécurité grandissante qui bat son plein (8,9J.

En Afrique, plus précisément au Mali, il y a une étude qui a été effectuée dans les services de chirurgie orthopédique et traumatologique de l'hôpital GABRIEL TOURE en 2006 où les fractures ouvertes des os de la jambe avait occupé une première place avec un taux qui était situé entre 21 et 29% (10J.

En République Démocratique du Congo, une étude faite en 2006 par le professeur Docteur AHUKA ONALOGOMBE au centre médical évangélique de Nyankunde situé dans la Province d'Ituri, sur les traumatismes de la jambe, avait montré que sur 7405 cas d'opération de chirurgie majeure, 745 cas soit 10,06% ont concernés les fractures ouvertes de deux os de la jambe et dont la cause dominante était l'avènement des guerres à répétition dans cette région, mais aussi les accidents de trafic routier (11J.

2

En raison de l'importance attachée à ce segment corporel : la jambe ; servant dans la locomotion et la station débout avec ses os qui assurent le support du poids corporel et vu l'urgence thérapeutique que constitue une fracture ouverte des os de la jambe et le fait que peu d'études scientifiques sur les fractures ouvertes de deux os de la jambe ont été faites dans notre milieu, nous avons voulu faire ce travail rétrospectif sur les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe afin d'améliorer leur prise en charge dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu (HPNK).

Ce qui nous amène alors à nous poser la question suivante :

? Quels sont les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe ?

Pour répondre à cette question, nous nous sommes fixés comme objectif général :

Etudier les aspects épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période allant du 1er Janvier au 31 Décembre 2015 en fixant les objectifs spécifiques ci-après:

? Déterminer la fréquence des fractures ouvertes des os de la jambe du point de vue de l'âge, du sexe, de la provenance, de la profession, de l'étiologie, du caractère du trait de fracture, du type de traitement, de la durée d'hospitalisation et de l'évolution avec ou sans complication ;

? Etudier l'aspect clinique des fractures ouvertes des os de la jambe du point de l'étiologie, du mécanisme de survenue de la fracture, du délai entre fracture et consultation, des lésions associées, du siège et du type de la fracture ;

? Analyser la prise en charge de ces fractures quant au traitement et à l'évolution.

Nous nous sommes intéressés à ce sujet afin d'évaluer l'ampleur du problème lié à la fréquence élevée des fractures ouvertes de deux os de la jambe dans notre milieu mettant en danger la vie de la population. Cela permettra donc d'adopter une prise en charge adéquate et d'ouvrir ainsi un champ d'investigation pour tout chercheur qui mènera son étude sur les fractures ouvertes des os de la jambe.

Notre travail est délimité dans le temps sur une période allant du 1er janvier au 31 décembre 2015, soit une période d'une année et dans l'espace qui est l'hôpital provincial du Nord-Kivu.

Outre l'introduction, la conclusion et les recommandations, ce travail comprend quatres chapitres qui sont répartis comme suit :

-Chapitre prremier : Généralités

-Chapitre deuxième : Matériels et Méthodes

-Chapitre troisième : Résultats -Chapitre quatrième : Discussion

3

CHAPITRE II : GENERALITES

1. DEFINITION

Par définition, Une fracture ouverte des os de la jambe est une solution de continuité du tibia et/ou du péroné, située entre trois travers des doigts en dessous de l'articulation fémoro-tibiale en haut et trois travers des doigts au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne en bas, accompagnée d'une brèche de revêtement cutanéo-musculaire sus-jacent et mettant en contact les fragments osseux et le milieu ambiant (2J.

2. RAPPEL ANATOMIQUE

2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe comprend deux os qui sont le tibia et le péroné (12, 13, 14J.

2.1.1. LE TIBIA

Il est situé en dedans du péroné, dont il est séparé par l'espace interosseux. Son axe forme avec celui du fémur un angle ouvert en dehors. Il comporte un corps et deux extrémités :

? Corps : rétréci à sa partie moyenne, prismatique, triangulaire ; comprend trois faces et trois bords :

Faces : -Face interne : présente deux parties : supérieure et inférieure

-Face externe: présente deux parties : une partie supérieure déprimée

et une partie inférieure convexe
-Face postérieure : divisée en deux parties par la ligne oblique du tibia.

Bords : -Bord antérieur : c'est la crête du tibia contournée en S italique sous cutanée.

-Bord externe : c'est le bord interosseux bifurqué à sa partie inférieure. -Bord interne: donne insertion sur son tiers moyen au muscle soléaire.

? Extrémités : supérieure et inférieure :

? L'extrémité supérieure est volumineuse, allongée transversalement et présente à décrire deux tubérosités latérales : ce sont les tubérosités tibiales externe et interne dont les faces forment les cavités glénoïdes qui s'articulent les condyles fémoraux.

? A l'extrémité inférieure, nous avons le pilon tibial présentant cinq faces (antérieure, postérieure, externe, interne et inférieure). La face interne se prolonge en avant par la malléole interne qui présente deux faces (interne et externe), deux bords (antérieur et postérieur) et un sommet.

4

2.1.2. LE PERONÉ

Long et grêle, il présente un corps et deux extrémités (12, 13, 14J

? Le corps : est prismatique et triangulaire à la coupe, présente comme le tibia trois faces (externe, interne et postérieure) et trois bords (antérieur, externe et interne).

Faces : -Face externe : convexe en haut, déprimée à sa partie moyenne, divisée

en deux parties par une crête oblique en bas et en arrière.
-Face interne : divisée en deux champs interosseux où s'insère la membrane interosseuse.

-Face postérieure : étroite en haut et plus large en bas.

Bords : -Bord antérieur: tranchant et continu en bas avec le bord antérieur de la malléole interne

-Bord externe : saillant dans ses 2 /3 postérieurs

-Bord interne : marqué par sa partie moyenne.

? Les extrémités : il en existe deux :

-Extrémité supérieure : c'est la tête du péroné ; unie à la diaphyse par le col. C'est une saillie conique à base supérieure.

*A sa partie interne : une facette articulaire plane regardant en haut, en dedans et en avant. Elle s'articule avec la facette péronière tibiale ;

*A sa partie postéro-externe : une saillie rugueuse : l'apophyse styloïde.

-Extrémité inférieure : elle est plus longue, plus volumineuse et descend plus bas que la malléole interne. Elle est aplatie transversalement et présente donc deux faces (externe et interne), deux bords (antérieur et postérieur) et un sommet.

LES MOYENS D'UNION

· La capsule : elle ne s'éloigne du pourtour des surfaces articulaires qu'en haut et en avant au niveau de la facette tibiale.

· Les ligaments péronéo-tibiaux supérieurs : au nombre de deux (antérieur et postérieur) obliques et en dehors.

· Articulation péronéo-tibiale inférieure : c'est une amphiarthrose qui unit les extrémités inférieures du tibia et du péroné (1, 12, 13, 14J.

2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE

La jambe est divisée en trois loges : antérieure, externe et postérieure, séparées par les cloisons intermusculaires qui sont : les cloisons intermusculaires externe et antérieure (12, 13, 14, 15J.

2.2.1. LES MUSCLES DE LA LOGE ANTERIEURE

· Le jambier antérieur ;

· L'extenseur commun des orteils ;

· L'extenseur propre du gros orteil ;

· Le péronier antérieur ; Ce sont des muscles extenseurs.

5

2.2.2. LES MUSCLES DE LA LOGE EXTERNE

· Long péronier latéral ;

· Court péronier latéral.

2.2.3. LES MUSCLES DE LA LOGE POSTERIEURE Ils forment deux plans : profond et superficiel

· Plan profond : -le muscle poplité ;

-le jambier postérieur ;

-le long fléchisseur commun des orteils ;
-le long fléchisseur propre du gros orteil.

· Plan superficiel : -le plantaire grêle ; -les lombricaux ; -le triceps sural qui est composé de trois muscles : les deux jumeaux d'origine fémorale et le soléaire d'origine jambière.

2.3. VASCULARISATION

2.3.1. ARTERES

La vascularisation de la jambe est assurée par les branches terminales de l'artère poplitée qui sont :

· L'artère tibiale antérieure ;

· Le tronc tibio-péronier donnant l'artère tibiale postérieure et l'artère péronière. Qui constituent les trois axes du trépied jambier [12, 13, 14, 15, 16].

1) L'artère tibiale antérieure

C'est la branche de bifurcation antérieure de l'artère poplitée.

Elle commence dans la loge postérieure de la jambe à l'anneau du soléaire, gagne

la loge antérieure où elle rejoint son nerf satellite, se termine au coup-de-pied sous

le ligament annulaire en devenant l'artère pédieuse.

Ses branches collatérales sont :

-l'artère récurrente tibiale postérieure ;

- l'artère récurrente tibiale antérieure ;

-l' artère récurrente péronière postérieure ;

-l'artère récurrente péronière antérieure ;

-l `artère malléolaire interne ;

-l'artère malléolaire externe qui s'anastomose avec la péronière antérieure.

Sa branche terminale : c'est l'artère pédieuse.

2) Tronc tibio péronier

Branche postérieure de l'artère poplitée dont il poursuit après un court segment de 4 à 5 cm, bifurque à la partie supérieure de la loge postérieure de la jambe en artères tibiale postérieure et péronière.

Ses branches collatérales sont : les artères musculaires, l'artère du tibia, l'artère récurrente tibiale interne.

a) L'artère tibiale postérieure

Elle s'étend presque verticalement dans l'axe de la jambe : de la bifurcation du tronc tibio-péronier au canal calcanéen où elle se divise en artères plantaires interne et externe.

6

Ses branches collatérales:

Les rameaux nourriciers de l'artère malléolaire postéro-interne qui participent, au

cercle péri malléolaire interne.

Ses branches terminales sont:

Les artères plantaires externe et interne.

b) L'artère péronière

Plus volumineuse, elle nait à un niveau variable et chemine profondément dans la

loge postérieure de la jambe.

Ses branches collatérales :

Ce sont les artères nourricières, elles s'opposent aux artères tibiales qui sont

essentiellement des artères de passage pour le pied.

Ses branches terminales sont : L'artère péronière antérieure et L'artère péronière

postérieure.

Au total : un système anastomotique est réalisé à la jambe:

-Le cercle artériel inferieur du genou : constitué par les deux articulations inférieures

de la poplitée et les quatre artères récurrentes.

Il communique avec le cercle péri fémoral inférieur formant avec lui : le cercle péri-

articulaire du genou ;

- Le cercle péri malléolaire : qui communique avec les artères du pied.

2.3.2. VEINES

Il existe deux types de veines : les veines profondes et sous-cutanées (12, 13, 14J.

Veines profondes : Les branches sont homonymes des branches artérielles. Toutes ces veines sont pourvues de valves.

? Veines sous cutanées : Ce sont essentiellement les veines saphènes externe et interne.

? Veine saphène interne : Naît en avant de la malléole interne, de l'union de la veine marginale interne et de la veine plantaire interne superficielle. De plus, le système des perforantes réalise des communications avec les veines superficielles.

Rapport : A la jambe, elle longe le bord interne du tibia et elle est accompagnée par le nerf saphène interne.

? Veine saphène externe : Elle naît de l'union de la veine plantaire externe superficielle et de la veine marginale externe. Elle monte à la face postérieure de la jambe et se termine au niveau du creux poplité en se jetant dans la veine poplitée.

Rapport : A la jambe, elle est médiane, superficielle, puis aponévrotique.

2.4. INNERVATION

La jambe est innervée par les branches terminales du plexus sacré. Ce plexus étant constitué par la fusion du tronc lombo-sacré et les branches antérieures des premiers nerfs sacrés (12, 13, 14, 15, 16, 17J.

7

Le tronc lombo-sacré est aussi constitué par la fusion de la branche antérieure de L5 et de l'anastomose qu'elle reçoit de L4, il se fusionne à la branche antérieure de S1, au bord supérieur du pyramidal du bassin. La troisième vertèbre sacrée (S3) participe par sa branche inférieure au plexus honteux (17J.

Dans l' ensemble, le plexus sacré a la forme d'un triangle dont la base est représentée par les trous sacrés et dont le sommet se trouve à la grande échancrure sciatique.

Les branches terminales : -Nerf sciatique poplité interne qui provient de L4,L5,S1,S2 -Nerf sciatique poplité externe qui provient de L4,L5,S1,S2, S3 -Nerf grand sciatique qui constitue le vrai nerf de la jambe.

Les territoires sensitifs

Par division du nerf sciatique en sciatiques poplités externe et interne qui sont mixtes : - le nerf sciatique poplité externe innerve la face antéro-externe de la jambe

- le nerf sciatique poplité interne innerve la face postérieure de jambe (3J.

3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE

3.1. ETIOLOGIES

Elles sont dues à des :

· Accidents de trafic routier ;

· Accidents de sport ;

· Accidents de travail ;

· Accidents domestiques ;

· Blessures de guerre (18J.

3.2. MECANISMES

Nous avons essentiellement deux mécanismes : direct et indirect (19J.

? Direct : Ici, l' ouverture se fait de dehors en dedans. L'agent vulnérant étant à l'éxtérieur, il provoque la lésion de la peau et des parties molles, puis la lésion osseuse, apportant dans la plaie sa propre contamination.

? Indirect : Mais ici, l' ouverture se fait de dedans en dehors. Généralement ce sont des fractures à trait simple et c'est l' éxtrêmité proximale, qui, perforant la peau, est responsable de l'ouverture .

3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE

BEGEU T (19J, classifie les fractures des os de la jambe en deux groupes: les fractures simples et les fractures complexes.

3.3.1. FRACTURES SIMPLES Nous avons:

· Les fractures transversales ou obliques courtes : succédant à un traumatisme direct ou par flexion. Le trait de fracture siège à un niveau variable, de préférence au milieu de la diaphyse et le trait péronier est au même niveau que le trait tibial.

8

· Les fractures spiroïdes ou obliques longues : sont secondaires à un traumatisme indirect et de torsion externe le plus souvent, et plus rarement par

torsion interne.

3.3.2. FRACTURES COMPLEXES : Elles se divisent en :

· Fracture avec 3ème fragment : il existe deux types selon le mécanisme :

-Par flexion : est due à une force brutale agissant perpendiculairement sur l' axe de l' os. Le 3ème fragment mesurant 8 cm en moyenne, siège le plus souvent au niveau du tiers moyen et au tiers inférieur.

-Par torsion : le 3ème fragment mesure environ 10 à 16 cm. Il siège en règle à l' union du tiers moyen et du tiers inférieur de la diaphyse. Le déplacment est minime et le péroné est toujours fracturé.

· Les fractures bifocales : Deux traits de fracture existent sur le tibia et/ou sur le péroné. L'un est supérieur et l'autre est inférieur isolant entre eux un fragment intermédiaire. Ces fractures résultent d'un traumatisme violent et direct, et le plus souvent les traits de fracture sont transversaux ou obliques courts. Le trait supérieur siège le plus souvent au tiers supéieur en plein évasement du canal médullaire à une longueur variable de 5 à 20 cm et le dépacement est souvent important : ce sont des fractures instables.

· Les fractures comminutives ou fracas de la jambe : Ces fractures sont caractérisées par une comminution détruisant tout un segment cylindrique du

fut diaphysaire sur une hauteur plus ou moins grande (19].

Deux types de fractures comminutives s'opposent tant sur leur aspect anatomique que sur leur possibilité thérapeutique :

? Par torsion : résulte d'un traumatisme indirect, le contact entre les fragments est très large et souvent ceux-ci ont gardé pratiquement leur vascularisatin d'origine musculo-périostée.

? Par flexion : résulte d'un traumatisme direct souvent beaucoup plus grave. Dans la plupart des cas, il existe un trait fondamental associé à une comminution intéressant tout le segment.

3.4. CLINIQUE

Le diagnostic est le plus souvent évident devant un blessé qui se plaint de douleur, d'impotence fonctionnelle et une brèche de revêtement cutanéo-musculaire plus ou moins large d'un segment jambier (17,20].

3.4.1. INTERROGATOIRE : précise :

· L' heure du traumatisme ;

· Le mécanisme et son importance ;

· Les sièges des douleurs car une autre douleur oriente vers d'autres lésions associées ;

· Les antécédents du blessé.

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3.4.2. INSPECTION

Elle est essentielle car elle permet non seulement d'évaluer l'état musculo-cutané, mais aussi elle permet de mettre en évidence le siège de la fracture et le déplacement : une attitude fréquente est la rotation externe associée à un raccourcissement du membre.

Selon les cas, nous pouvons avoir :

· une angulation en varus dont le segment inférieur est en dedans ;

· une angulation en varus dont le segment inférieur est en dehors ;

· le flexum ;

· le recurvatum.

Figure 1 : Les déplacements élémentaires d'une fracture des os de la jambe [21].

A. Déplacement transversal ou « en baïonnette »

B. Déplacement angulaire ou « angulation »

C. Chevauchement

D. Déplacement - rotation ou « décalage »

3.4.3. PALPATION Il faut rechercher :

· Les pouls périphériques : pédieux et tibial postérieur ;

· Le déficit sensitif et/ou moteur en aval.

3.5. EVALUATION

Pour évaluer une fracture ouverte, on dispose de plusieurs classifications dont celle de CAUCHOIX et DUPARC [20,21,]. , GUSTILO-ANDERSON [20,21,22].et celle de l'AO (American Orthopedist) [21,22] sont les plus utilisées.

? Classification de l'AO

On distingue les fractures simples, les fractures à coin et les fractures complexes:

1. Fracture simple (type A) : terme employé pour caractériser une solution de continuité unilinéaire circonférentielle de la diaphyse. Une fracture simple est spiroïde, oblique ou transversale.

2. Fracture à coin (type B) : terme employé pour caractériser une fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires où, après réduction, il existe un secteur de contact direct entre les fragments principaux proximal et distal ; le coin de torsion ou de flexion peut être intact ou fragmenté.

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3. Fracture complexe (type C): terme employé pour caractériser une fracture à un ou plusieurs fragments intermédiaires où, après réduction, il n'existe aucun secteur de contact direct entre les fragments principaux proximal et distal ; une fracture complexe est spiroïde, segmentaire (= bifocale/étagée) ou irrégulière.

Les sous-groupes 1, 2 ou 3 dépendent du mécanisme [21,22].

? Classification de CAUCHOIX et DUPARC Elle est fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée.

Type 1 : il s'agit d'une lésion osseuse associée à une ouverture punctiforme ou d'une plaie peu étendue, sans décollement ni contusion dont la suture se fait sans tension.

Type 2 : il s'agit d'une lésion osseuse associée à une lésion cutanée qui présente un risque élevé de nécrose secondaire après la suture. Cette nécrose peut être due à :

? La suture sous tension d' une plaie

? Des plaies associées à des décollements

? Des plaies délimitant des lambeaux de vitalité incertaine.

Type 3 : il s'agit d'une perte de substance cutanée non suturable en regard ou à proximité du foyer de fracture.

NB : Cette classification a le mérite d'être simple mais n'a pas de

signification évolutive, et surtout ne tient pas compte des lésions de l'os et des parties molles autres que cutanée. [20,21,]

Cependant, MECHELANY, au cours de la guerre du LIBAN décrit un type IV et un type V pour les lésions d'écrasement liées à des plaies par projectiles de guerre [21,22].

Type 4 : destruction cutanée ne dépassant pas au niveau du foyer la moitié de la circonférence du membre.

Type 5 : destruction cutanée excédant la moitié de la circonférence du membre.

? Classification de GUSTILO et ANDERSON

Type 1 : ouverture cutanée inférieure à 1 cm. généralement l'ouverture se fait de dedans en dehors . Il existe une petite lésion des parties molles. La fracture est souvent simple, transversale ou oblique, courte avec petite comminution.

Type 2 : ouverture supérieure à 1 cm sans délabrement important ni de perte de substance cutanée . Il existe une légère comminution et une contamination modérée.

Type 3 : délabrement cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveux avec contamination majeure. L' ouverture se fait de dehors en dedans.

On a trois sous-types :

Elles sont exceptionnelles et touchent principalement le nerf sciatique poplité externe. Il faut y penser de principe devant une luxation péronéo-tibiale supérieure (16,17].

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A. La couverture du foyer de fracture des parties molles est convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une comminution importante de la fracture sans tenir compte de la plaie.

B. La fracture ouverte est associée à une lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles avec striping (écorchure) du périoste et exposition de l'os avec contamination massive et une comminution très importante due au traumatisme à haute énergie. Après parage, l'os reste exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.

C. La fracture ouverte est associée à une lésion artérielle qui nécessite une réparation mise à part le degré important des dégâts des parties molles.

Cette classification est plus complète et plus complèxe (20,21,22].

3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 3.6.1. LESIONS VASCULAIRES

Les fractures des os de la jambe restent les plus grandes pourvoyeuses de lésions vasculaires. Celles-ci surviennent généralement sur les fractures ouvertes (bifocale, comminutive, fracture avec troisième fragment). Il s'agit néanmoins d' une complication rare touchant moins de 2% des traumatismes du membre inférieur (19].

La constatation d'un syndrome ischémique aigu ou subaigu avec simple diminution du pouls exige un bilan angiographique en urgence, au-delà de 6 heures d'ischémie le pronostic du membre inférieur est gravement compromis. Une série de face sur clichés grand format type artériophlébographie s'avère généralement suffisante pour préciser le siège de la lésion (fémorale superficielle, poplitée, tibiale antérieure, tronc tibio-péronier, tibiale postérieure, péronière ou interosseuse). Des images que l'on est amené à décrire (arrêt brutal ou progressif , pseudo anévrisme, extravasation de produit de contraste, etc.) sont le reflet de lésion pénétrante par une esquille osseuse, ou de confusion par traumatisme contondant.

Le spasme artériel doit être interprété avec prudence . A distance du foyer de fracture, il reflète le plus souvent une compression par oedème ou hématome intramusculaire.

En regard du foyer de fracture, il peut être synonyme de lésion endartérielle et nécessiter une réparation chirurgicale. Les constatations per opératoires nous apprennent que ces lésions sont en fait largement plus étendues que ne le laisse prévoir le bilan angiographique et s'accompagnent volontiers d'une thrombose antérograde (16,19].

3.6.2. LESIONS NERVEUSES

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3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3.7.1. RADIOGRAPHIE STANDARD

En raison de l' impotence du blessé et du caractère souvent hyperalgique de ces fractures, le bilan radiologique sera réalisé sur une table d'os munie d'un Potter et équipée d' une suspension plafonnière (20J.

3.7.2. AUTRES EXAMENS

? Le scanner ;

? L' imagerie par résonnance magnétique (IRM) ;

? La biologie : prélèvement de pus et antibiogramme : Staphylococcus aureus est la bactérie la plus retrouvée (20J.

3.8. TRAITEMENT

C' est une urgence chirurgicale, la vie du sujet est menacée par les hémorragies d' abord et ensuite le processus infectieux dans la plaie (23J.

La conduite à tenir passe par la prévention antitétanique, le parage chirurgical soigneux, la couverture et l' immobilisation par le plâtre en attendant la guérison de la plaie ou par l' usage du fixateur externe dans certains cas (24J.La stratégie thérapeutique aura donc comme but :

· Lutter contre l'infection ;

· Amener la consolidation osseuse ; et

· Assurer la couverture cutanée. 3.8.1. LE PARAGE CHIRURICAL

· L' intervention s'effectue sous anésthésie générale ou loco-régionale ;

· faire une toilette à grande eau savonneuse de la plaie et les pourtours ;

· badigeonner à l'iode ou d' autres antiseptiques ;

· Isoler le champ opératoire avec du linge stérile ;

· Commencer par exciser tous les tissus dévitalisés car ils favorisent la reproduction microbienne.

En ce qui concerne le traitment des os , on ne retire que les esquilles libres non liées au périoste et les portions souillées.

Les fragments de taille moyenne et de grands fragments sont traités aux antiseptiques et antibiotiques disponibles car l'ablation de ces fragments peut entraîner une perte de substance avec raccourcissement et pseudarthrose (25J.

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3.8.2. COUVERTURE CUTANEE

Est un temps essentiel dans la prise en charge d'une fracture ouverte. Peut se faire de plusieurs manières:

· suture primaire sans tension;

· cicatrisation dirigée;

· greffes cutanées : - d'emblée: homogreffe- lambeau.

- secondaires.

Les indications dépendent de l'état cutané, du degré de souillure et de l'expérience du chirurgien (25J.

3.8.3. L' IMMOBILISATION

Après le parage on fait une traction trans-calcanéenne, sous contrôle radiographique par l'amplificateur de brillance puis on immobilise soit par :

? un plâtre cruro-pédieux fenestré en regard de la plaie ;

? une attelle postérieure et/ou une attelle antérieure ;

? une attelle en un pont ;

? Le fixateur externe : est essentiellement utilisé pour les lésions de type 3 de CAUCHOIX et DUPARC et pour les lésions très souillées.

Il permet une bonne immobilisation et à distance du foyer de fracture, mais son usage sera de très courte durée à cause du rique de surinfection (24J.

3.8.4. L' AMPUTATION EN URGENCE

L' indication d' une amputation en urgence se pose évidemment dans le stade III C de GUSTILO. Dans certains cas, le but de traitement qui est le sauvetage du membre n' apparaît ni raisonnable, ni réaliste et l' amputation ne doit alors pas être considérée comme un échec thérapeutique ; elle devient meme parfois le procédé électif qui donne les meilleurs resultats fonctionnels.

Les indications absolues représentées par les fractures entraînant une ischémie par lésion artérielle associée à une rupture complète du nerf tibial postérieur ou à des lésions majeures d'écrasmement datant de plus de 6 heures.

Les indications relatives naissent de l' association de l' ischémie et de plusieurs facteurs comme l'existence d' autres lésions majeures (polytraumatisme, lésions sévères du pied homolatéral) et des difficultés prévisibles de couverture et de reconstruction osseuse. L'âge, la profession, les habitudes de vie sont également des critères à prendre en considération.

NB : La surveillance clinique et radiologique sera rigoureuse afin de détecter un déplacement secondaire et le syndrôme des loges et une éventuelle suppuration (3,25J.

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3.9. COMPLICATIONS

3.9.1. COMPLICATIONS GENERALES Il peut s' agir d' un(e) :

· Etat de choc ;

· Embolie pulmonaire ;

· Thrombophlébite ;

· Sépticémie (26].

3.9.2. COMPLICATIONS LOCALES

Il peut s' agir de :

· Retard de consolation ;

· Infection des parties molles ;

· Pseudarthrose ;

· Cal vicieux ;

· Ostéite ;

· Gangrène (26,27].

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CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES II.1. MATERIEL

II.1.1. Cadre d' étude

Notre étude a été réalisée dans le service de chirurgie de l' hôpital provincial du Nord-Kivu. Nous avons choisi ce cadre compte tenu de son accessibilité ; cet hôpital se trouve dans la zone de santé de Goma, sur la route Goma-Sake, au quartier Les Volcans, dans la commune de Goma, province du Nord-Kivu, à l' Est de la RDC.

Cet hôpital est constitué des services suivants :

? chirurgie

? gynéco obstétrique

? pédiatrie

? médecine interne

Outre ces services, le service d'imagerie, le service d'ophtalmologie, le service de

stomatologie, le service de dermatologie, le service de Kinésithérapie, la buanderie,

le service de maintenance ainsi que les services administratifs.

L'hôpital fonctionne sous la direction du Médecin Directeur, qui travaille en équipe avec le Médecin Directeur Adjoint, le Médecin chef de staff, un Administrateur Gestionnaire chargé de finance, un administrateur Gestionnaire chargé du

personnel, un administrateur chargé du patrimoine, le Directeur de Nursing et un Secrétaire.

Sa capacité d'accueil est de 235 lits répartis dans ses différents services de la manière suivante :

· chirurgie : 34 lits

· médecine interne et isolement : 64 lits

· gynéco maternité : 44 lits

· clinique A : 16 lits

· clinique B : 20 lits

· pédiatrie : 57 lits, 13 berceaux et 8 couveuses.

Le service de chirurgie comprend :

Un bloc opératoire : complexe à plusieurs salles dont 2 salles d'opérations complètes, 2 vestiaires, une salle de stérilisation, un bureau, une salle de réveil (non utilisée), et des dépôts. Il est doté de plusieurs matériels tels que des concentrateurs d'oxygène, l'évier chirurgical, les armoires, des lampes scialytiques, des tables d'opération, un moniteur, un aspirateur, des tabourets, un brancard, des tables de MAYO, etc.

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Salles communes d'hospitalisation :

- Une pour les hommes

- Une autre pour les femmes

- Une salle semi-privée appelée « Réanimation »

Pour ceux-là qui le désirent, des chambres privées aux pavillons cliniques

Certains malades sont admis aux USI (Unités des Soins Intensifs) et en salle

de réveil selon les exigences de leur état de santé.

Ce service est dirigé par un chef de service et un adjoint, sous la supervision d'un

doyen du domaine (Patriarche), tous 3 médecins.

Le service de chirurgie de l'HPNK a une capacité d'accueil de 34 lits.

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"Je voudrais vivre pour étudier, non pas étudier pour vivre"   Francis Bacon